Instituciones de-moralizadas

 “The direction a profession takes is determined, in part, by its participants.
If it becomes dominated by people with inappropriate aims,
it may be corrupted to the point where it is unrecognizable”
Practical Wisdom. Barry Schwartz & Kenneth Sharpe.2010.

En este blog hemos hablado en repetidas ocasiones sobre los efectos adversos que encierran los sistemas de incentivación. No hay consejería de salud que no haya implantado el suyo, siempre con la convicción de que el propio es el mejor, convicción sustentada en pálpitos, corazonadas o barruntos, porque en ningún caso su implantación se acompaña de sistemas paralelos de evaluación de sus resultados.
Fuera de aquí, sin embargo, las dudas crecen: no solo respecto a los efectos adversos evidentes que encierran, sino incluso respecto a su supuesta efectividad. A dos estudios fundamentales sobre la materia, el del grupo de Martin Roland en New England y al de la experiencia de Kaiser Permamente en el BMJ, se une ahora el de la Escuela de Salud Pública de Harvard, publicado hace unos días en New England.
El análisis es muy oportuno, puesto que entre las medidas que pretende implantar la reforma de Obama (The Affordable Care Act), en plena batalla campal en el Supremo americano, se incluye extender el sistema de Pay for Performance ( pago por desempeño) a todos los hospitales americanos.
Pero las pruebas sobre su efectividad para mejorar los resultados de salud de los pacientes son muy débiles. Allí los centros de Medicare y Medicaid implantaron hace años el HQID ( Hospital Quality Incentive Demostration), que parecía haber conseguido modestas mejoras en el proceso de atención. Sin embargo los dos estudios que evaluaron resultados en salud de los pacientes al cabo de tres años de programa no encontraron ningún efecto sobre la mortalidad de los pacientes. Ahora el grupo de Harvard evalúa los resultados en salud a largo plazo: comparan resultados de los 252 hospitales que participan en el Premier HQID con 3363 hospitales que actúan como control. Examinaron la mortalidad a 30 días, entre 2003 y 2009, de más de 6 millones de pacientes con infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca, o neumonía o a los que se insertó un CABG (coronary-artery bypass grafting) con el objetivo de responder a tres preguntas: ¿disminuye la mortalidad por las causas citadas en los pacientes atendidos en los hospitales que siguen el programa de incentivos HQID? ; si eso fuera así, ¿los beneficios serían mayores en las condiciones clínicas ligadas a incentivos? , y por último, ¿fueron los beneficios del sistema de incentivos mayor en los hospitales con mayor margen de mejora para aumentar la calidad de sus resultados?
La respuesta a las tres preguntas es que no existen pruebas de que se mejoren los resultados debido a la implantación de dicho sistema de pago por desempeño.
Precisamente en la misma línea, Loewenstein, Volpp y Asch (de las universidades de Carnegie Mellon y Wharton en Pennsylvania)  publicaban anteayer en JAMA un artículo de análisis sobre Incentivos en salud. Como señalan, el problema es que la asunción de la economía convencional de que los individuos son “maximizadores” que responden rápida y directamente a cambios producidos en sus sistemas de incentivación es demasiado simple.Las aportaciones de la economía del comportamiento demuestran que los individuos no se comportan a menudo de forma tan racional como sería previsible y que su comportamiento depende tanto de factores individuales, como del contexto en que se producen. Recomiendan por lo tanto que el diseño y  la implantación de sistemas de incentivos consideren como responden las personas a éstos y en qué circunstancias.
Por supuesto, una consideración semejante no está  contemplada en nuestro sistema. Sistema que están convirtiendo la práctica clínica en muchas ocasiones, en un simple proceso de cumplimentación de indicadores, de revisión de listados de pacientes con casillas incompletas: en el mejor de los casos con llamadas posteriores a los pacientes para que vengan a hacerse ”lo que nos falta para cobrar” y en el peor, con la simple falsificación de los datos ausentes. Como señala Schwartz  el futuro de las profesiones están determinado por la conducta de sus componentes. Cuando a buena parte de la profesión médica no parece preocupar en modo alguno las perversiones de los sistemas de incentivos, cuando basamos la buena o mala práctica en indicadores y no en el ejemplo de lo que es la buena práctica profesional, el horizonte de convertir nuestras organizaciones en instituciones de-moralizadas ( sin moral), es cada vez más cercano.  

(Viñeta de El Roto en el Pais)

¿Resultado o Proceso?

Time is a lion when you are a lamb
The years see the best of intentions and greed
they come without shame, they'll leave you with some
Men become old 
when their hurt becomes need, 
but time is a lover and your time is young


Time is a lion.  
Civilians
Joe Henry.

A vueltas con la felicidad, se ha publicado en el TED, la conferencia que impartió en el foro danés de Arbejdsglæde ( algo así como " Disfrutar trabajando"), el profesor de la Universidad de Columbia Srikumar Rao. El profesor Rao fue profesor en Columbia Business School y en Berkeley, siendo un experto en creatividad y liderazgo.

Y como todos los gurús en la materia, se pregunta sobre qué es lo que hay que hacer para ser más felices.Y paradójicamente la respuesta es... que no hay que hacer nada. El problema es que , en su opinión, estamos programados para ser infelices.

La base de ese aprendizaje malévolo es lo que él llama el modelo If...Then.  Es decir si yo tuviera, fuera , ganara, viviera, dominara, ...esto, eso o aquello,.entonces yo sería feliz. En definitiva, un modelo mental de logro, centrado en la consecución de algo: dinero, influencia, prestigio, sexo, amor..Entre unos y otros solo diferimos en el foco de nuestro deseo. Siempre la ansiedad de las expectativas. Pero luego las expectativas no se corresponden con la realidad. 

Ya veíamos hace unos días  a propósito de la conferencia de Kahneman que no se encuentra la  correlación que suponíamos entre más salario ( por encima de una cierta cantidad) y más experiencia de felicidad. 

A diferencia de estas expectativas,Rao comenta que, al recordar aquellas situaciones en las que uno se sintió feliz,generalmente se comprueba que suelen son momentos en los que simplemente aceptamos  las cosas como fueron, sin pedirle valores añadidos.

La orientación a resultados, otra de las modas de nuestro tiempo, no suele tener en cuenta el hecho de que buena parte del resultado al que aspiramos puede estar fuera de nuestro control. Y sin embargo, solemos interpretar éste en términos de éxito o fracaso: "si consigo la meta, he  triunfado, y si no, he fallado.

Para Rao, la alternativa sería invertir más en el propio proceso y no tanto en el resultado. Centrarse en la tarea que uno está haciendo, procurar  hacerla lo mejor posible, y disfrutar al máximo de ello.

Es inevitable caer en un cierto escepticismo cuando se escuchan estas cosas. Es verdad que ,además, abordan cuestiones resbaladizas, de muy dificil investigación. Pero cuando los modelos de evaluación de las organizaciones y del desempeño de sus profesionales se orienta tanto a los resultados finales, de muy dificil medida y con tal cantidad de factores que intervienen en los mismos, puede estar bien ser prudente, y pensar en las bondades de hacer bien lo que cada día toque. Sin muchas más aspiraciones. 

Lennon decía que "Life is what happens to you while you're busy making other plans". Para Henry "mientras que tu eres un cordero el tiempo es un león". Al final saben más los cantantes que los dirigentes.