Círculos viciosos

Se dice siempre que el sistema sanitario americano es uno de los que cuentan con una atención primaria más débil en el conjunto de los países desarrollados. A mucha distancia de la atención primaria de nuestro "excelente" sistema sanitario ( calificado así nuevamente por la Sra. Ministra de Sanidad y Políticas Sociales en el último número de marzo-junio de la revista Eidon). Tal vez por tener un sistema sanitario tan mejorable, a ellos les preocupan cosas a las que nosotros apenas prestamos atención, posiblemente por tener completamente resueltas. Por ejemplo,si la gente acude en primer lugar a su médico de familia  o lo hace a los servicios de urgencia. Por ejemplo, que grado de estrés  tienen los médicos de atención primaria americanos.( y cuales pudieran ser las causas).

El New York Times comentaba ayer martes un trabajo de un grupo de investigadores de Emory University y RAND Corporation publicado hace unos días en Health Affairs, en el que analizan el lugar en que se produce el primer contacto de los ciudadanos americanos con el sistema sanitario, uno de los atributos esencuales de la atención primaria: solo en un 42% de la 354 millones de visitas anuales se realiza con un "médico de atención primaria". En un ¡22%¡ se realiza directamente con los servicios de urgencia por problemas tan banales como fiebre o tos. Como señala el artículo " muchos pacientes consideran que la puerta de urgencia es un buen sitio donde buscar atención cuando uno está enfermo. A menudo no pueden conseguir la atención, cuando lo necesitan, del médico de familia.". Como señala el NYT, por mucho que se insista en que el eje de la reforma tenga que sustentarse en la Atención Primaria ( lo que se está intentando en Estados Unidos y en el Reino Unido, mientras nosotros seguimos encantados de habernos conocido), eso es insuficiente si la Primaria es incapaz de responder a una demanda desbordada. Según el New York Times , el hecho de que la atención se centre en las urgencias produce un enorme despilfarro para un sistema ya con recursos claramente insuficientes

El segundo ejemplo, procede de un trabajo publicado por Johannes Siegrist ( del New eEgland Research Institutes) en el Social Science & Medicine de hace poco más de un mes. Comparan el nivel de estrés relacionado con el trabajo entre médicos de atención primaraia de tres países: Estados Unidos, reino Unido y Alemania: Éstos últimos son los que tiene un mayor nivel de estrés; los británicos los que menos. Pero tal vez más interesante que esto es el hecho de que encuentran una relación inversamente proporcional entre nivel de estrés y grado de autonomía profesional  en los tres países: aspectos tan elementales como poder ordenar determinados test diagnósticos, poder perder el tiempo necesario con los pacientes , o disponer de un cupo adecuado de ellos , son aspectos que determinan claramente el nivel de estrés que tiene un médico de atención primaria.

La cuestión de la asistencia a pacientes en sociedades cada vez más complejas y exigentes dista de ser un asunto sencillo. Sobrecargas asistenciales que generan médicos cada vez más estresados ( y rechazo creciente a ese tipo de trabajo por parte de las nuevas generaciones ), y pacientes que buscan otras maneras ( aunque sean mucho menos eficientes ) de recibir atención , son un problema cada vez más acuciante en los sistemas  sanitarios.

No estaría mal comenzar a saber cual es la situación al respecto en nuestro sistema ...auque siga siendo tan "excelente", como dice la Ministra.

Autonomía, maestría, propósito

Comentábamos hace unos días el trabajo de Helen Lester, profesora de Atención Primaria ( ¿para cuando aqui?), en el NHR School for Primary Care Research en Manchester, relativo a los efectos que supone retirar incentivos a determinados objetivos en materia de desempeño clínico: analizando lo ocurrido en un periodo de diez años ( 1997 a 2007) en 35 práctica clínicas que atendían a algo más de dos millones y medio de pacientes, se comprobó que cuando los incentivos económicos desaparecían , el desempeño en los indicadores ligados a incentivación ( el llamado pay for performance) disminuía en un 3% anual, en el caso del cribado para retinopatía diabética, y 1.6% anual, en el caso del cribado del cáncer de cervix.

Dan Pink es un conocido experto en análisis de empresa, columnista regular en el New York Times o en Daily Telegraph, habitual colaborador de  Wired y Harvard Business Review. Obtuvo un gran éxito con  su Drive, libro en el que repasaba el estado del arte de los últimos 50 años en materia de motivación. Lleva  más de seis meses en la lista del New York Times.

Por su parte la Royal Society for encouragement of Arts, Manufactures and Commerce (RSA) en su campaña "21 Century Enlightment" ha desarrollado un brillante software para transmitir ideas a partir de dibujos y caricaturas grabados en video y reproducidos a velocidad rápida.

La unión de ambos talentos ( Pink & RSA) produce una interesante reflecxión, en apenas 10 minutos ,de lo que se sabe sobre la motivación  humana. Y aporta conclusiones interesantes: los incentivos financieros funcionan para tareas repetitivas y mecánicas ( no hay que olvidar que clicar una casilla en una historia electrónica, lo que se hace con muchos indicadores clínicos, lo es), pero en cambio no funciona para tareas creativas .

Como dice Pink, la ciencia es un poquito freaky. De ella se deduce, que en el fondo, no somos tan manipulables y predecibles como podríamos creer. En varios estudios del MIT en los que se pagaba a los estudiantes por hacer determianadas tareas, se conseguía mayor rendimiento con dinero si las tareas eran mecánicas o repetitivas ( memorizar listas de números, resolver puzzles,), es decir cunado se requerían habilidades cognitivas rudimentarias. El palo y la zanahoria sirve en estos casos, pero parece que SOLO en estos casos.

La mala noticia es que en el resto de los casos ( cuando el reto al que nos enfrentamos es complejo, y requiere imaginación y creatividad)  el dinero no es suficiente.. Pero la buena noticia es que  los instrumentos a los que hay que recurrir no son costosos, ni  especialmente complejos,: en estos casos lo que funciona es algo tan sencillo como la Autonomía ( el deseo de ser autodirigido y tener margen de maniobra para hacer el trabajo), el dominio de la disciplina ( la aspiración a hacer cada vez mejor las cosas y contribuir a la mejora de algo casi siempre por el simple placer de hacerlo) y el tener claro el propósito por el que hacemos las cosas ( y que no es solamente el de ganar  más dinero).

No parece difícil de hacer. Pero ninguna institución trabaja en serio en ello.

Dioses y corazones.

Acaba de cumplir 70 años.
Sale del quirófano braceando,
estirado y ufano. Dios."
Una noche en la vida de Dios.
Jesús Rodríguez. El Pais Semanal.13 de junio de 2009.

El Dios de la cita no es el del Antiguo ni el del Nuevo Trestamento. Y tampoco es el Clapton de los 70, el que compuso Layla , tras robarle la novia a George Harrison. Se llama Enrique Moreno, afamado cirujano ganador del Premio Príncipie de Asturias, quien afirma que "la cirugía es una locomotora que tira del tren de la medicina". Y posiblemente sea cierto, si nos atenemos al espacio que dedica El Pais a dicho reportaje, donde las fotos están incluso más trabajadas que las que se dedican en el mismo número al reportaje fotográfico de Elsa Pataky, a la que el Dr. Moreno "roba" además la portada. El artículo es muy recomendable como ejemplo de panegírico: "...Moreno tiene un genio jupiterino oculta tras su estricta educación de diplomático centroeuropeo...¿Cuando descansa? A ratos, como los buenos periodistas".
La importancia de los transplantes es abrumadora: según el texto 5000 personas aguardan un transplante en España. Es indiscutible la importancia de su problema y la cantidad de dramas personales que se esconden tras ellos. Pero. ¿ es este el corazón del sistema sanitario?
Aunque se me ocurren un gran número de médicos de cabecera que podrían ocupar la portada de El Pais Semanal con tantos o más méritos que el Dr. Moreno, posiblemente esao nunca ocurra.Me imagino la inevitable réplica: ¡Ya están llorando los de Primaria¡ Y es verdad. Pero la cuestión es que la atención primaria parece que está llorando en todas partes. En el último mes han aparecido en tres revistas especialmente relevantes ( JAMA, Annals of Internal Medicine y el British Journal of General Practice), tres artículos de reflexión sobre la situación de la Atención Primaria en sistemas sanitarios diferentes: "la AP está en vía muerta", señala Richard Baron en JAMA; "el fracaso de la Atención primaria: una diatriba desde las trincheras" titula el suyo David Norenberg en los Annals. Pero, por hoy me quedo con el editorial de Iona Heath, la brillante médico general londinense, recíen nombrada Presidenta del Royal College of General Practitioners. En él se responde a la dispicente pregunta que hacía Tony Delamothe , editor del BMJ respecto a la Primaria: "en el contexto del actual clima político y financiero, "¿es prudente la defensa de la atención primaria invocando a su sensible corazón (warm fuzzy heart) latiendo lejos en su caja negra, lejos del estrecho escrutinio de todos salvo de sus adeptos?". Heath contesta de foma tan sencilla como elegante: "el problema es que ese sensible corazón es la esencia de la atención primaria, aquello que determina lo que ésta realmente es". Los médicos generales diariamente, argumenta Heath, se enfrentan a pacientes muy diferentes e indiferenciados, sin diagnosticar y a menudo indiagnosticables, enfermos y sufrientes. La retórica contemporánea enfatiza la importancia de "la atención centrada en el paciente y sin embargo el corazón de la atención sanitaria no es un paciente aislado sino una serie de relaciones humanas únicas entre un paciente único y un profesional único. Es decir, ese corazón sensible tan poco valorado y que nunca sale en las portadas. Si esto va de dioses, me quedo con Clapton.