La resolución del brécol

“Esto significa un paso más en la humanización del sistema industrial americano”.
Robert Dallek. Profesor de Historia contemporánea. Boston University.

Para algunos la aprobación de la ley Obama ( Patient Protection and Affordable Care Act) le sitúa a éste en el selecto grupo de presidentes americanos que cambiaron realmente las cosas, un club selecto del que solo forman parte Roosvelt ( creador de la Seguridad Social), Johnson ( responsable de Medicaid) y Reagan ( ideólogo de los tiempos que corren , para quien el estado no era nunca la solución sino el problema). Truman, Nixon y Clinton ya intentaron avanzar en la cobertura sanitaria universal para los americanos, pero todos ellos fracasaron.
Si alguien sigue considerando que las innovaciones y reformas pueden aplicarse en cualquier lugar, no tiene más que echar un vistazo a la reforma americana que, observada por un europeo, parece tan incomprensible como el lenguaje de las nutrias.Por ejemplo, el hecho de que la discusión respecto a la constitucionalidad de la ley sanitaria se centrara en la cláusula del comercio de la Constitución americana, bajo cuya óptica la norma sería inconstitucional porque obligaría a los ciudadanos a participar activamente en una actividad comercial  que quizá no deseen (la compra de un seguro sanitario), según argumentaba el presidente del Supremo americano, John Roberts. Algo que, como se sabe, va en contra de los sacrosantos principios de la libertad individual. Sin embargo, el mismo presidente ( cuyo voto fue determinante en el veredicto final) considera que considerar el pago de un seguro privado como una tasa si sería legal y constitucional, puesto que entre las atribuciones del gobierno está precisamente la aprobación de tasas. De la misma forma que Capone acabó entre rejas por los problemas con el fisco (y no por sus asesinatos), la ley sanitaria de Obama  es legal por su carácter de tasa ( y no por la imperiosa necesidad de dar cobertura sanitaria a personas que no la tienen).
Resumiendo mucho la cuestión, podría decirse que la decisión de constitucionalidad de la ley ( Obamacare hablando coloquialmente) significará el primer paso en un largo camino hacia la cobertura sanitaria universal en Estados Unidos, algo con lo que hay mucha gente en Estados Unidos que no está de acuerdo, aunque un europeo no lo entienda.Una magnífica representación gráfica del New York Times aclaraba lo que eso representará en la próxima década: sin la ley 60 millones de americanos carecerían de cobertura sanitaria en 2022; con la ley solo 27 (33 millones de personas menos); sin ley Medicaid ( el sistema de provisión para pobres) cubriría a 32 millones en 2022, con ley a 49 millones.
Pero la ley Obama no solo supondrá beneficios para los que hoy en día no tienen seguro sino que dará al resto una seguridad que ahora tampoco tienen: porque tal y como están las cosas, como señalaba ayer Paul Krugman, está dentro de lo previsible que en los próximos años algunos de los que ahora disfrutan de seguro podrían quedar en el paro, no disponer de ingresos para pagar las pólizas o padecer enfermedades que ( en este momento) les privarían de poder acceder a un seguro. Porque ésta es otra de las consecuencias de la ley: la limitación a las compañías de la posibilidad de vetar la póliza o  incrementar su precio  por padecer ciertas enfermedades crónicas. Si alguien quiere comprobar la importancia de esto no tiene más que pasarse por una oficina de Asisa o Sanitas y comprobar las condiciones de la póliza si tiene más de 50 años y es diabético.
Obamacare por vez primera también supone poner el énfasis en la calidad de los servicios que en su cantidad, puesto que hasta ahora el sistema se fundamentaba en el perverso pago por acto que estaba llevando al sistema americano, con o sin reforma, a la ruina.
Pero no todo es una victoria de Obama en la decisión del Supremo americano. También por primera vez se restringen las prerrogativas del Gobierno Federal: hasta ahora cuando éste financiaba alguna actividad de los estados, lógicamente se reservaba el derecho a suspender la financiación en el caso de que aquellos no cumplieran sus compromisos. Pero en este caso, el Supremo limita la posibilidad de que el Gobierno federal pueda hacer esto con los estados que se nieguen a ampliar la cobertura de asegurados por Medicaid, y que inicialmente financiaría el Gobierno americano en el 100% de su coste durante los 3 primeros años, con  el compromiso de que los estados pasaran a financiar un 10% a partir de entonces. Restricción que puede convertir la ley en papel mojado en el caso de que los estados más recalcitrantes decidan no cooperar.
Obamacare recibió en los medios de comunicación americanos  el curioso nombre de Broccoli Mandate ( la resolución del brécol). Su fundamento es el siguiente: si el gobierno nos obliga a tener un seguro, ¿nos obligará también a comer uan determinada cantidad de brécol? Como diría Asterix,  están locos estos romanos.

 Fuente: New York Times, 29/06/2012

Agujeros negros

"Cuando despertó, el dinosaurio todavía estaba allí"

 Augusto Monterroso

Tengo el privilegio de estar en Panamá participando en un taller de formación destinado a capacitar a representantes de los países americanos de la Organización Panamericana de la Salud en la aplicación en su respectivos países del PCAT ( Primary Care Assessment Tools), impartido por James Macinko, el profesor de New York University que diseñó el instrumento junto a Barbara Starfield y Leiyu Shi en Johns Hopkins University. El PCAT es un instrumento que pretende analizar el nivel de logro de los atributos esenciales de la Atención Primaria ( accesibilidad, coordinación, longitudinalidad, integralidad de servicios, atención a la familia y a la comunidad) que en los años 90 definiera Barbara Starfield. Es un instrumento de exploración de la opinión sobre el funcionamiento de la atención primaria en un sistema sanitario; en ningún caso una medición exacta de su funcionamiento ( lo que por otra parte sería imposible) . Pero sí que permite disponer de una visión global a través de la valoración ( subjetiva, claro) de los diferentes protagonistas (existen cuatro versiones del cuestionario en función del foco de análisis: sistema sanitario, centros, proveedores y usuarios). 

Durante la última década nos hemos llenado la boca todos respecto a las excelencias de la atención primaria española, en competición por el absurdo título de ser la mejor del mundo en este terreno, ya que también lo somos en fútbol. Esa tendencia a "sacarnos en procesión" a nosotros mismos ha sido especialmente sonrojante en el caso de los responsables políticos de turno, que mientras hablan de la excelencia de la primaria, la ningunean permanentemente en sus prioridades y financiamiento. Para comprobarlo no hay más que ver el grado de cumplimiento de las (en su día) celebradas estrategias de AP XXI, seis años después de su publicación. 

Pero mi comentario no iba por esos derroteros, que son suficientemente obvios, sino más bien por el endémico agujero negro informativo que existe en este puntero país europeo. Cuando se revisan los cuestionarios del PCAT hay determinada información que resulta indispensable para poder tener una idea elemental de la situación de la atención primaria. Por ejemplo, algo tan simple como el porcentaje del presupuesto que destina a ella cada comunidad autónoma, además de su tendencia en el tiempo. Es difícil de explicar a alguien como James Macinko, que la mejor explotación de la información sobre distribución de presupuestos en atención primaria la realiza Juan Simó, un comprometido médico de familia desde su casa en Navarra ( no se pierdan su blog). 

Tampoco es posible saber, a nivel de estado y comparativamente por cada comunidad autónoma, datos tan básicos como el número de médicos que trabajan realmente en el primer nivel de atención ( no estoy hablando del número total de médicos del sistema sanitario), los ratios de pacientes por médico, o cuantos de ellos son especialistas en medicina de familia. Ni presenta nuestro Ministerio datos que entiendo complejos, como que porcentaje de la población española tiene cobertura sanitaria privada, o doble cobertura, y que nivel de heterogeneidad existe respecto a ello en las distintas comunidades autónomas; o excentricidades como el porcentaje de estudiantes de medicina o enfermería que rotan por centros de atención primaria en su formación, o cuales son las variedades de pago a los profesionales de atención primaria en cada comunidad (salario, capitación, incentivos, pago por desempeño).

Un usuario murciano ( por poner un ejemplo) que tuviera que mudarse a Aragón ( por poner otro ejemplo) no podría conocer de antemano si el centro de atención primaria más cercano abre los fines de semana, o cual es su horario de apertura, o que cartera de servicios tiene ( ¿quita un absceso, coloca un DIU, tiene grupos de pacientes diabéticos?).

Descartada ya la posibilidad de que supiéramos algún día cuanto dinero se gastó este país en historias electrónicas, al menos sería un consuelo conocer como se llama cada una ( nada fácil dada la imaginativa poesía con que se denominaron algunas), que grado de implantación tienen en sus territorios, o si permiten algún tipo de abordaje familiar (aunque se queden estupefactos los estudiantes de medicina de hoy en día, hubo un tiempo en que existían historias familiares que albergaban las individuales, pero ya se sabe que las familias , como los dinosaurios, desparecieron hace milenios). 

Pasan los años, se suceden los ministros, los triunfos futbolísticos y los fracasos económicos, y la capacidad de rendir cuentas de los políticos sanitarios permanece inalterable.Es posible que, al igual que en el cuento de Monterroso, si despertáramos dentro de cien años, el agujero negro de la información sanitaria española seguiría estando allí.

Elogio del generalista

SEIS MINUTOS (Trailer) from Josh Early on Vimeo.

“ Los generalistas son profesionales que están comprometidos con los pacientes como personas. Mantienen su responsabilidad con los pacientes a lo largo del tiempo, abordan múltiples cuestiones y ayudan a éstos a hacer juicios y tomar decisiones que son seguras para ellos y para el sistema. Si un profesional es generalista o no depende de su formación, su actitud , el ámbito de su práctica, y frecuentemente del escenario de su trabajo. Existe una diferencia entre ser generalista y utilizar habilidades del generalista”.
Prof. Amanda Howe. RCGP Honorary Secretary


Hoy día 26 de junio se estrena el trailer de Seis Minutos, una historia sobre médicos y personas, preciosa iniciativa de algunos de los más talentos que tiene la medicina de familia de este país, consistente en la producción de una película que aspira a hacer más visible la importancia del trabajo del médico de familia en nuestra sociedad. La película, como las grandes producciones del cine americano, se estrenará en otoño.
Es un proyecto financiado a través de las pequeñas aportaciones de mucha gente, sin respaldo industrial o del Ministerio de Cultura (el de Sanidad está a otras cosas). Que habla sobre una medicina basada en las personas.
Hoy también, se publica en Reino Unido “Generalismo médico: por qué importa una medicina de personas”, la respuesta formal del Royal Collage of General Practitioners británico ( ya quisiéramos tener algo así) a los trabajos de la Independent Commission on Generalism, creada en 2011 con el objetivo de analizar la contribución de los médicos generales al sistema sanitario. En el Resumen Ejecutivo del citado documento se señala la razón por la que los generalistas son relevantes en el sistema sanitario: porque están comprometidos contigo como persona.
Es interesante el énfasis en la palabra “generalismo”, algo de lo que durante estos últimos años ha acabado por considerarse en ciertos ámbitos como algo vergonzante, ansiosos como estábamos de pertenecer al distinguido grupo de los grandes “especialistas”.Pero, como se señala en el informe, ser expertos en las personas, en su integralidad, no es tarea fácil.  Exige un conocimiento, una actitud y un compromiso que va mucho más allá de las de un especialista en técnicas complejas.El “ethos” del generalista, sus valores nucleares, incluyen la empatía, el compromiso, el profesionalismo y la aceptación y el reconocimiento de los propios límites.
Por supuesto, para ejercer adecuadamente el trabajo de generalista se precisan ciertos condiciones previas según el informe británico.No son complejas, pero a menudo se ignoran: mayor formación, más tiempo para poder atender a los pacientes, un mayor acceso a pruebas diagnósticas, mayor comunicación con los especialistas. Algo que también se lleva años reclamando aquí con discreto éxito.
De la complejidad que entraña el concepto de “generalismo” es buena muestra esta aportación de Trisha Greenhalgh al citado informe:
“el conocimiento generalista se caracteriza por una perspectiva del todo más que de las parte, de relaciones y procesos más que de componentes y hechos;  algo que trata de decisiones sensatas y adaptadas al contexto sobre como y a que nivel ( individual, familiar, sistémico) debemos considerar un problema”. En el informe se señala al respecto precisamente la visión del generalismo como” medicina interpretativa”, que establece una relación que desde el principio y por definición está centrado en el individuo y como éste se enfrenta al mundo. En definitiva una perspectiva claramente biográfica asumida por un profesional que es experto en tratar con personas.
Seguirá habiendo gente que considere más complejo, moderno y elegante el trabajo de un superespecialista hospialario, de esos que saca cada telediario antes de los deportes. Sin embargo, dudo mucho  que Leonardo o Miguel Ángel aspirasen solamente a ser arquitectos o pintores. En esencia eran humanistas, es decir generalistas.

Público o privado: ¿que pruebas importan?

Según informaba hace unos días Acta Sanitaria, el Consejero de Sanidad de la comunidad de Madrid Javier Fernández Lasquetty “conocer la realidad es siempre necesario porque sirve para desterrar prejuicios y para anular dogmas , incluso en un país acostumbrado a discutir incluso los datos”, como decía Ortega. Dichas declaraciones las realizó el consejero en la inauguración de la jornada "Sanidad privada en la comunidad de Madrid: aportando valor”, en las que se informaba de que el 36% de los ciudadanos de la citada comunidad tienen un seguro privado, que más de las mitad de los hospitales son privados, y que a pesar de la crisis, el sector sanitario privado se encuentra en una  expansión imparable. Además , elogió el papel que viene realizando el IDIS (Instituto para el Desarrollo e Integración de la Sanidad), al que calificó de think tank ( (¿?)por su empeño de presentar datos necesarios para la sanidad.
Las actitudes y declaraciones del señor consejero  dejan pocas dudas sobre cual es el modelo horizonte de su gobierno.Pero si tan interesado está en conocer la realidad para desterrar prejuicios quizá podría serle útil leer una interesante revisión sistemática publicada haca unos días en PLoS en la que se compara el desempeño de sistemas públicos y privados en países de ingresos medio y bajos. La revisión está realizada por cinco investigadores ( Basu, Andrews, Kishore, Panjabi y Stuckler), procedentes de la Universidad de California,  London School of Hygiene and Tropical Medicine, Harvard Medical School y Cambridge University ( desconocemos si tendrían la consideración de thin tank por parte del Sr. Fernández Lasquetty).
No se centran en opiniones, sino en la revisión de de 1178 estudios revisados por pares de los que 102 cumplían los criterios de inclusión ( 55 empíricos, 13 metanálisis y el resto revisiones). Comienza analizando las limitaciones y dificultades de deslindar lo público de lo privado,  y organiza los resultados en cinco dimensiones de la OMS para evaluación de sistemas : calidad, resultados, rendición de cuentas, transparencia y regulación, justicia y equidad y eficiencia.
Los autores reconocen que habitualmente el debate entre lo público y lo privado se suele establecer desde posiciones ideológicas más que desde el frío análisis de los datos. Y sus conclusiones son contundentes: la información disponible no sustenta la opinión dominante de que el sector privado sea más eficiente, responsable, o efectiva que el sector público. Es más, el sector privado no solamente incumple más habitualmente los estándares médicos de buena práctica y tiene peores resultados clínicos, sino que además la supuesta gran fortaleza de lo privado ( la eficiencia) brilla por su ausencia: ésta es menor que en lo público, en buena medida debido a los incentivos perversos que habitualmente se emplean en este ámbito y que fomentan el uso de pruebas diagnósticas y tratamiento innecesarios. El sector público por su parte adolece de sus habituales deficiencias en cuanto a hospitalidad y disponibilidad de equipamientos, pero los resultados globales son significativamente favorables a este sector.
Así mismo, los autores destacan la tendencia bastante homogénea del sector privado a la opacidad, con renuencia a presentar información trasparente sobre sus resultados, algo sobre lo que también existen pruebas en los países de ingresos elevados .
Sin embargo, a pesar de todos estos datos desde el Fondo Monetario Internacional al Center for Global Development pasando por el todopoderoso World Bank recomiendan, incentivan y sobre todo presionan a los países de ingresos medios y bajos a aumentar el peso del sector privado, con la excusa de reducir la deuda de los gobiernos, y el argumento ( nunca demostrado) de la mejora  que aporta la mano invisible de los mercados.
Pero al margen de los resultados del informe hay algo siniestro que sobrevuela este asunto, y sobre el que también opinan los investigadores: la persistencia de instituciones que están modelando la estructura de los servicios sanitarios en la mayor parte del mundo ( FMI, Banco Mundial) en potenciar el sector privado en países con muy escasa capacidad de regulación y sin que existan pruebas suficientemente sólidas de su efectividad y eficiencia.
Podrá argumentarse que estudios como éste solo tienen validez en países pobres, pero si los resultados son tan evidentes en países con sistemas públicos endebles, ¿ como se puede defender el crecimiento del sector privado en aquellos sistemas donde el sistema nacional de salud lleva décadas demostrando su solvencia?
(Viñeta de El Roto  El País)

Revisitando la ley de cuidados inversos

Si la piedra dice que caerá al suelo si tu la arrojas al aire, créele.
Si el agua dice que te mojaras si te sumerges en ella, créele.
Si tu amiga te escribe que volverá,
no le creas: no es una ley de la naturaleza
Bertold Brecht

En artículo convertida ya en histórico Julian Tudor Hart, un “humilde” médico general galés , publicó en Lancet su famosa ley de cuidados inversos. En ella establecía que la disponibilidad de recibir atención médica adecuada era inversamente proporcional a las necesidades de la población atendida. Y esta ley se cumple aún más en aquellos lugares en que la atención sanitaria es más expuestas a las fuerzas del mercado, y menos donde se reduce esa exposición.
Ya lo dijo también Tudor Hart años después con una frase lapidaria: “no se puede confiar en los inversores privados para prestar servicios públicos. Si el mercado hubiera hecho las tareas mejor, nunca se hubiesen inventado los servicios públicos”.
La ley de cuidados inversos no es una ley natural, un destino ciego al que estamos sometidos por ser humanos y vivir en la Tierra. Como tampoco lo es el amor, en sus variadas manifestaciones. Es resultado de las acciones ( o más bien inacciones) de las políticas sanitarias que restringen el acceso a una atención adecuada.
Más de treinta años después de aquel trabajo, Tudor Hart en colaboración con otros cuatro investigadores del reino Unido ( Mercer, Guthrie, Furler y Watt) publicó ayer una editorial en el BMJ  en que analizan la citada ley a la luz del fenómeno creciente de la mutimorbilidad.
Multimorbilidad que, como señalan, no es la excepción sino la norma entre personas con enfermedades crónicas, lo que precisamente hace aún más difícil la supuesta efectividad de los modelos de atención a enfermedades crónicas basadas en enfoques de Disease Management. Algo que también pone de manifiesto el grupo escocés de Barnett y cols en un artículo recién aparecido en Lancet. Es un estudio transversal sobre 1.751.841 pacientes de  314 prácticas escocesas, en el que encuentran que más del 23% de los pacientes presentan multimorbilidad; y lo que es más interesante aún, el número absoluto de pacientes con ella es mayor en menores de 65 años que en los mayores de esa edad, poniendo en cuestión la idea de que la multimorbilidad sea un problema de gente anciana.
Su interpretación de los resultados debería llevar a analizar con detenimiento cierta iniciativas recibidas con un entusiasmo desmedido en nuestro sistema sanitario: “ nuestros hallazgos desafían el marco centrado en enfermedades aisladas que configuran buena parte de la organización sanitaria, la investigación médica y la educación médica”.
El trabajo aporta además otro resultado muy interesante: el inicio de la multimorbilidad es 15 años más temprano en personas que viven en áreas más deprivadas; y así mismo la presencia de enfermedad mental aumenta según aumenta el número de morbilidades, incrementándose aúno más, en áreas más deprivadas.
Como señalan Mercer y cols en el BMJ, más multimorbilidad en áreas deprimidas implica que la gente muera más joven, que su vida esté más llena de enfermedades, y que, en definitiva, presenten problemas mucho más complejos al médico general que les atiende.
El principal mecanismo causal de la ley de cuidados inversos es la falta de tiempo para poder atender a personas con tal nivel de complejidad y deprivación, que reduce las posibilidades de atención de los médicos y las expectativas de los pacientes. Tiempo  para escuchar, empatizar y atender a personas enfermas.Curiosamente ni la ley de cuidados inversos ni la escasez de tiempo para atender pacientes suele mencionarse en los informes sobre desigualdades en salud.
Un tiempo adecuado depende directamente de los recursos, en cuya asignación  los niveles de riqueza y deprivación deberían tener un peso fundamental. Por supuesto esta preocupación está ausente en la reciente norma para garantizar la sostenibilidad del sistema español. Ni existe en las prioridades de distribución de recursos de muchos servicios de salud. Se nos dirá que no lo pide Bruselas. Las leyes del FMI y el BCE tampoco establecen leyes naturales.

Las prioridades de Tony

El paciente  acude por presentar ocasionalmente dolor torácico al hacer ejercicio. Es fumador y bebedor habitual, con antecedentes familiares de cardiopatía isquémica. Lleva muchos años dirigiendo un floreciente negocio de gestión de residuos, en el que sustituyó a su padre, y al que le dedica la mayor parte de su tiempo. Está casado y tiene dos hijos. Las últimas preocupaciones, tanto laborales como familiares, le han acabado generando episodios cada vez más frecuentes y agobiantes de ansiedad, motivo por el que acude a una psicóloga desde hace meses. A la exploración presenta una presión arterial de  158/94 mm Hg, un índice de masa corporal de 33 Kg/m2 y un cuarto tono a la auscultación. En la analítica destaca la cifra de colesterol total ( 320 mg/dl) y de LDL ( 260 mg/dl). Por todo lo anterior, los diagnósticos (siguiendo el modelo orientado a la enfermedad), serían los de hipertensión , tabaquismo, hipercolesterolemia, consumo excesivo de alcohol y ataques de pánico, siendo preciso descartar la existencia de enfermedad coronaria. El tratamiento recomendado al paciente incluye modificar con urgencia sus factores de riesgo ( deshabituación tabáquica, reducción de la ingesta de alcohol, reducción de factores estresantes, aumento del ejercicio físico,…) iniciar tratamiento hipotensor con tiazidas y betabloqueantes, comenzar a tomar estatinas y derivar al cardiólogo para posteriores estudios. Los principales objetivos terapéuticos del médico son , por orden de prioridad, la prevención de la enfermedad cardiovascular (a través del control de la presión arterial, la reducción de los niveles de colesterol y el abandono del hábito tabáquico) y el tratamiento de sus crisis de pánico.
Según este planteamiento (centrado en la enfermedad, su etiquetado y manejo) de esta forma mejoraremos la salud y la satisfacción de nuestro paciente. Pero el paciente estudiado se llama Tony y se apellida Soprano, jefe de la familia DiMeo el más importante clan criminal del estado de Nueva Jersey. Y sus prioridades de tratamiento distan bastante de las establecidas por su eficiente médico. Es posible que mejorase la  salud de Don Tony en el caso de seguir las prudentes recomendaciones de su médico, pero no así la de éste, cuyo destino final sería probablemente el arcén de alguna carretera desierta de no atender  a las prioridades de intervención del Sr. Soprano.
Porque por la naturaleza de su negocio de residuos y su propia personalidad a Tony Soprano le preocupa mucho más que su nivel de colesterol y de presión arterial, mantener el negocio y su nivel de actividad física ( en el que el ejercicio ligado a escarmentar al prójimo de su mala conducta tiene un papel clave) y sobre todo sexual ( de importancia sobradamente conocida tras el nivel de burla que generaron en la “famiglia” los problemas de esa índole del tío Junior),  y que quizá pudieran verse dificultadas con alguno de los tratamientos recomendados por su médico. Para Tony, los objetivos de control de factores de riesgo y prevención de enfermedad coronaria son secundarios a los anteriores.
Ya se que se me dirá que cualquiera contraviene las preferencias de un capo mafioso, pero eso planteamiento conduce a la paradoja de que hay que ser mafioso para que tus preferencias como paciente puedan ser tenidas en cuenta.
La necesidad de identificar claramente las prioridades de los pacientes y actuar sobre ellos, y sustituir los modelos imperantes orientados hacia la enfermedad por otros integrados y adaptados individualmente a cada paciente ( Integrated, Individually Tailored Model) ya fueron brillantemente argumentados por Mari Tinetti y Terri Fried, dos investigadoras de Yale University  en el American Journal of Medicine hace unos años.
Una vez más la complejidad del ejercicio de la medicina frustra las expectativas de simplificación de los modelos de gestión, deseosos de convertir los sistemas sanitarios en un sector productivo más, y progresar en el camino de la estandarización de cualquier tipo de intervención clínica, como si ver pacientes fuera igual que montar lavadoras. Por desgracia las cosas no son tan sencillas y no siempre mejora de resultados en salud y satisfacción de los pacientes van de la mano, como muy bien ponían de manifiesto hace unos meses Fenton y colaboradores en un relevante trabajo en los Archives of Internal Medicine sobre una muestra representativa de más de 50.000 pacientes americanos, y en la que se llegaba a la conclusión de que mayores niveles de satisfacción de los pacientes se asociaba con menos visitas a urgencias pero con más ingresos, más coste y ( lo que es peor) más mortalidad.
Algo que deberían tener en cuenta los políticos sanitarios a la hora de establecer ( ellos también) sus prioridades, porque puede haber pacientes que sacrifiquen sus expectativas de salud a la gratificación inmediata, sin necesidad de ser mafiosos.
Sobre este tipo de dilemas, tan complejos como fascinantes, tuve la suerte de poder debatir, reflexionar y aprender en el recién concluido congreso de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria, dentro de la mesa organizada por el grupo de Comunicación y salud sobre Empoderamiento del paciente. El resto de la presentación está disponible aquí y en la web del congreso.

Rescatando una antigua canción

18/9/2012 t.v. flash on all dial-a-program services
This is an announcement from genetic control:
It is my sad duty to inform you of a four foot restriction on
Humanoid height.
Get’em out by Friday. Foxtrot. Genesis. 1973.

Foxtrot fue el cuarto disco de estudio de Genesis, cuando mejor engrasada estaba la formación del grupo de Peter Gabriel y Phil Collins. Se encontraban en plena fase de experimentación de aquel tipo de rock sinfónico y onírico, en el que sus conciertos se convertían a menudo en excéntricas representaciones teatrales. En el tercer surco de la cara A incluían una canción de más de 8 minutos, premonitoria de los tiempos que corren, llamada Get’em out by Friday ("el viernes tienen que estar fuera"). La canción era una crítica feroz a las prácticas existentes en Londres en los años 60, de explotación de modestos arrendatarios de viviendas por parte de especuladores sin escrúpulos. Curiosamente la canción finalizaba en el año 2012 (entonces se veía muy lejano), en el que Genetic Control, una compañía que se ha hecho con el poder, anuncia la reducción de la altura de la especie humana a la mitad, para de esta forma conseguir que quepan el doble de individuos en los mismos edificios.
Como en la canción de Genesis, también nosotros estamos sometidos a la avaricia ilimitada de otro tipo de especuladores ( llámense mercados, FMI o BCE), y nuestra particular forma de Genetic Control ( llámense administraciones) ha descubierto su manera de resolver el problema:  de momento lo que reducen es la altura del salario de los inquilinos, convirtiéndoles cada vez en más enanos. Incluso  con propuestas tan ocurrentes como la del  Señor Valderas de cortar más a los más altos ( …salarios), en una nueva forma de imposición tributaria, de lo más ingeniosa.
Llevamos ya unos cuantos años en que a los inquilinos se nos dice que “hemos vivido por encima de nuestras posibilidades”.No discuto que algo de verdad puede haber: yo confieso que me compré hace unos días la edición de lujo del disco de Richard Hawley ( 28 euros en vez de los 20 de la edición normal). Pero el siniestro sistema en que vivimos deja pocas oportunidades al exceso para el inquilino corriente: vive por encima de tus posibilidades y ya verás que pronto el banco te desahucia.
Sin embargo sí es fácil identificar quien ha vivido muy por encima de las suyas. Ayer España pedía formalmente un crédito de 100.000 millones (el 10% del PIB, por encima del gasto sanitario total del país) para rescatar a las entidades financieras españolas. El agujero declarado hasta la fecha corresponde fundamentalmente a cajas de ahorro ( Bankia, CaixaGalicia, Caixa Catalunya), dirigidas y utilizadas sin recato por los partidos políticos españoles. El déficit declarado por las anteriores es de cerca de 35.000 millones. Pero los responsables principales de ese desastre han sido los  dirigentes de los partidos políticos españoles. Los que colocaron al mando de las entidades a gente de sus partidos, como Rodrigo Rato, Narcis Serra o Hernández Moltó. Los que facilitaron el enriquecimiento desmesurado de los grandes banqueros. Los que las emplearon como instrumento para financiarse o financiar promesas con las que ganar elecciones. Los que nos convirtieron en el segundo país del mundo tras China en kilómetros de alta velocidad (cuando nunca fuimos la segunda potencia económica mundial). Los que iniciaron obras faraónicas en muchas  ciudades, sin que exista certeza de que se lleguen a acabar algún día. Los que construyeron un hospital en cada pueblo. Los que mantienen cinco agencias de evaluación de tecnologías, cuando los británicos solo tienen una.
La diferencia con el modesto inquilino podado es que en este caso nadie es responsable. Ningún partido tiene interés en hurgar mucho en la casa del vecino, sabiendo las vergüenzas que esconde.
Hace un año Peiró, Artells y Meneu publicaron en Gaceta Sanitaria un trabajo de “Identificación y priorización de actuaciones de mejora de la eficiencia en el Sistema Nacional de salud” . La primera medida priorizada por el grupo de expertos participante era  la de “convencernos de que no se puede mejorar la gestión sanitaria pública sin controlar la corrupción y la partitocracia”.
Hoy se anuncia la inminente llegada de los hombres de negro, aunque vengan con esmoquin, como decía ayer Vidal-Folch en el Pais. Es falso decir que eso no afectará a los modestos inquilinos, cada vez más “podados”. Nos espera en el mejor de los casos una década de penuria, quizá (lo peor de todo) una generación perdida, sin apenas futuro en su propio país.
De la misma forma que hace casi cuarenta años España se convirtió en una democracia sin violencia gracias una generación de políticos que supieron poner el interés colectivo por delante del partidista, el rescate solicitado ayer supone el fracaso de toda una generación política: los que nos gobernaron en esta última década, que sí que vivieron por encima de las posibilidades del país.

(Viñeta de El Roto en El País)

Jasón y Medea

Según cuenta Apolonio de Rodas en El viaje de los argonautas,  Jasón estaba destinado a reinar en Yolco, como legítimo heredero de su rey, Esón.  Pero fue su tío, Pelías el que usurpó el trono , mientras Jasón se educaba bajo la estricta disciplina del centauro Quirón. De todas formas, Pelías no las debía tener todas consigo porque acabó consultando al inevitable oráculo, quien le previno de los hombres con una sola sandalia. Años después, apareció por  Yolco un tipo enormemente atractivo, vestido de forma estrafalaria, que había perdido la sandalia en el camino: era Jasón reclamando el trono. Su tío, sin embargo, era hombre de rápidos reflejos: no le negó su reivindicación pero la condicionó a cumplir una misión imposible:robar el vellocino de oro, la piel dorada de un carnero alado, hijo del mismo Poseidón, y que custodiaban en la Cólquida dos enormes toros y una serpiente monstruosa. Jasón que no se arredraba ante nada, botó un barco ( Argos), reclutó al “dream team” de la época ( más de 50 héroes de lo más variado) e inició el largo viaje que tan bien describe Apolonio, lleno de pruebas a cual más complicada. Por supuesto consiguieron el vellocino, pero tal proeza hubiera sido imposible sin la inestimable colaboración de Medea, la sabia hechicera hija de Eetes, rey de la Cólquida, quien también se había enamorado perdidamente del buen Jasón. Medea no solo le aportó sus infalibles remedios, sino que además le ayudó a recuperar su trono, antes de retirarse a Corinto a consumar y consumir su tórrido amor.
El docente moderno comparte con Jasón la condena a tener que enfrentarse a todo tipos de desafíos, a cual más complejo: permanente cambio de las necesidades sociales en materia de educación, modificación radical de la forma en que los “nativos en la edad digital”  establecen sus redes de comunicación y adquieren información, inmediatez en el acceso al conocimiento, dispersión en la atención a tanto estímulo interesante… No es de extrañar que, cuando todo eso se compara con los sistemas que siguen imperando en materia de aprendizaje en las universidades y escuelas de formación continuada, se comprueba que la brecha entre lo que se aprende y lo que se debería aprender crece cada año de forma exponencial.
Hace un mes dos profesores de Stanford, Prober y Heath, publicaban en New England un artículo muy interesante sobre la necesidad de modificar radicalmente la forma de enseñanza en medicina: de poco sirven hoy las clases magistrales a las que asisten de forma sumisa y pasiva los estudiantes, y cuyos conocimiento pueden ser mucho más fácilmente accesible a través de los múltiples recursos educativos existentes hoy en Internet. Experiencias como la Khan Academy o TED son ejemplos de ello, en el que es posible enseñar mucho y bien en apenas 20 minutos.
A diferencia del anquilosamiento de las instituciones educativas, existen cada vez más experiencias de lo que Jane Hart llama el “aprendizaje informal”  que demuestran que hay otra forma de aprender. Una de ellas es Tekuidamos, la magnífica experiencia de aprendizaje colaborativo creada por Olga Navarro. El martes pasado tuve la suerte de participar en una de sus sesiones, en la que hablamos sobre los retos a los que se enfrenta el Jasón docente y los remedios que le puede aportar MEDEA. Porque además de ser la bruja amante de Jasón, MEDEA podría ser el acrónimo de Mirar, Elegir, Deliberar, Escribir, Entrenar, y Aplicar. Habilidades ausentes habitualmente de nuestras instituciones, pero con grandes posibilidades para aprender y, sobre todo, aplicar lo aprendido. El interesado en el debate puede revisarlo en diferido en la página de Tekuidamos, donde lo más sustancioso es seguir el chat de los asistentes. Ejemplo de lo que se aprende así, es el enlace que me envía Txema Campillo a la experiencia del grado en liderazgo Emprendedor e Innovación ( LEINN) de Mondragón, la primera titulación española sobre emprendizaje. Un magnífico ejemplo de la A de “aplicación”. En ella, siguiendo el modelo de la Timmi Academy finesa, el curriculo de la titulación consiste en crear un negocio “ de verdad”. Un amigo mío me había comentado hace unos meses la experiencia, en la que el aprobado o el suspenso es colectivo y depende de que realmente una empresa funcione. El 99% del aprendizaje depende de lo que se obtiene de analizar los errores. Un tipo de docencia que en la universidad clásica no existe.
Las instituciones académicas pueden seguir aposentadas en sus torres de marfil, acumulando sexenios . Pero sin la utilización de algunas de las artes de Medea, será muy difícil que el Jasón docente recupere el vellocino.
(Reproducción de Medea and Jason de Edmund Dulac)

Salir del barro tirándose del pelo

La razón por la que Europa es hoy lo que es ( aún a pesar de su retroceso), de que haya alcanzado unos niveles de libertad e igualdad desconocidos anteriormente, se debe a las ideas de un economista soviético de extrema izquierda llamado Preobrazhenski. Muestra una vez más del efecto mariposa, sin la victoria de sus planteamientos sobre los de Lenin al finalizar la 1ª Guerra Mundial, la Unión Soviética no hubiera podido pasar de ser un estado exclusivamente agrícola, a uno con un cierto sector industrial; y sin éste, hubiera sido imposible repeler primero, y vencer después ( en colaboración con el frente aliado) al ejército nazi. Eso al menos piensa Chang,  el autor del muy recomendable 23 cosas que no te cuentan sobre el capitalismo, obra a la que nos referíamos hace unos días.
Como los extremos se tocan, el enfoque de Preobrazhenski guarda muchos puntos en común con las políticas neoliberales que nos gobiernan: ambos creen que los excedentes deben concentrarse en las manos del los inversores ( sean el estado o los ricos). El pensamiento dominante hoy considera que la mejor manera de crear, e incluso repartir riqueza, es la de enriquecer aún más a los que ya son ricos, puesto que de esta forma éstos invertirán sus beneficios, generando puestos de trabajo de los que se beneficiarán los pobres; en otras palabras, lo mejor es dar a los ricos más trozo de tarta, porque así estos acabarán haciendo la tarta más grande. Esta política recibe el poético nombre de “economía  de la filtración descendente”, puesto que supone que de la riqueza generada “arriba” ( entre los ricos), algo acabará filtrándose a los de ”abajo” (los pobres).
Pero la idea de que los ricos utilizarán su excedente para invertir, y por lo tanto generar más riqueza y trabajo, no se ha visto refrendada por  los hechos, como se aprecia de manera evidente en estos días: los beneficios donde suelen quedarse es en los bolsillos privados, habiéndose multiplicado por 10 en los últimos 20 años el gradiente entre directivos y trabajadores en la mayor parte de las empresas occidentales. Pero además, como muy bien argumenta Chang, si se analiza desde una perspectiva histórica, fue en los periodos en que menos se aplicó el principio de la “economía de la filtración descendente” ( en los que los ricos debían redistribuir parte de las riquezas acumuladas mediante impuestos), aquellos en los que más crecimiento económico se obtuvo en el mundo: el periodo 1950-1973. Esta edad del oro del capitalismo coincide paradójicamente con la aparición del estado de bienestar que ahora se asalta. Sin embargo desde la crisis del petróleo de los 70, ha sido  el pensamiento decimonónico liberal el que ha ido imponiendo sus tesis, incluso en gobiernos aparentemente progresistas ( Blair fue un buen ejemplo): menos estado, menos impuesto para los ricos, menos prestaciones sociales, más desigualdad.
La relación entre desigualdad y salud está sobradamente  demostrada, siendo de hecho su principal determinante en una sociedad. Hace unos días Michael Marmot escribía en JAMA: “dada la relación entre la política económica y social y la salud , todos los ministros deberían verse a si mismos como ministros de salud”. Marmot pone el ejemplo del gradiente en esperanza de vida ( 17 años) existente en Londres entre diferentes zonas geográficas con muy distintas condiciones socioeconómicas: y estamos hablando de un país rico. Inequidades resultado, en sus propias palabras de “ acuerdos económicos injustos, pobres políticas y mal gobierno”. En definitiva, lo que padecemos hoy.
Wilkinson y Pickett señalaban en su The Spirit Level que el crecimiento del PIB es un deficiente indicador de la prosperidad de un país, puesto que la mayor parte de ésta depende precisamente de su capacidad de reducir las desigualdades sociales. Países como Alemania y Japón, con sistemas sociales muy distintos, tienen muchos menos problemas sociales que el Reino Unido o Estados Unidos precisamente porque la distancia relativa entre el 20% más rico y el 20% más pobre es mucho menor. En estos últimos, es precisamente la brecha entre ricos y pobres la causante de que haya más población reclusa, más problemas de salud mental o más mortalidad ( también entre los ricos).
Hace unos días escuché en una mesa redonda en la que participé el argumento de que los asistentes podían estar tranquilos respecto a la aprobación del Real Decreto Ley 16/2012 del actual gobierno español, porque no afectaba a ninguno de los ya presentes. Afectaban “ a otros”; los otros son los que no tienen derecho a la asistencia. Por ello no sobra recordar  las palabras de Bauman al respecto: “ es errónea la idea de que la búsqueda de la buena vida y la felicidad sea una actividad autorreferencial; que la esperanza de que uno puede  hacerlo solo, repitiendo la proeza del barón de Munchhausen  de zafarse del barro tirando de su propia peluca, es un error fatal que pone en entredicho la finalidad de la egolatría y el egococentrismo”.
Con la exclusión perdemos todos, incluso los ricos.

(Viñeta de El Roto en El País)