El publireportaje del New England

Cuando comencé mi residencia hace ya muchos años, mi tutor, Santiago Aréchaga, sin duda el mejor clínico que he conocido, me recomendó leer cada semana el número correspondiente del New England. Ël así lo hacía, revista a la que estaba suscrito personalmente como hacían muchos médicos entonces. Desde entonces sigo revisando cada año todos los números de la revista para hacer el número anual de “El último año en gestión” que me encarga cada año la revista AMF. Por desgracia el número de artículos sobre Atención Primaria van menguando cada año, pero ha seguido siendo una referencia para la actualización en medicina.

Cuando en el último número vi el título de “Hantavirus: lecciones aprendidas sobre seguridad y solidaridad” inmediatamente me fui a él con la expectativa de encontrar actualizaciones científicas sobre el brote de dicha infección acaecida en la última primavera boreal. En este blog he escrito aquí, aquí y aquí sobre la ausencia de pruebas científicas suficientemente contrastadas para afirmar que la transmisión entre humanos es un mecanismo de transmisión habitual hasta el punto de justificar un despliegue de medios como el realizado ante el brote en el MV Hondius.

También como he comentado varias veces el hantavirus es sobradamente conocido en Chile y Argentina, especialmente en el sur de ambos países, donde habitualmente aconsejan a los turistas del hemisferio norte amantes de experiencias en la naturaleza, de la necesidad de extremar las precauciones en los paseos por bosques y senderos, especialmente los más tupidos, puesto que ahí es donde se encuentran los aerosoles procedentes de las excretas del ratón colilargo en donde se encuentra el virus que infecta al inhalarlos. Y te recuerdan que la infección por hantavirus no es ninguna broma teniendo una mortalidad elevada. Pero no existen pruebas suficientemente sólidas de que exista una transmisión entre humanos, lo cual tiene además un correlato epidemiológico bastante coherente: si realmente la transmisión entre humanos fuera una vía de transmisión habitual el número de casos de Chile ( donde se producen la mayor parte de casos de infección por virus de los Andes ANDV ) sería mucho mayor de los 49 casos producidos en el país hasta septiembre de este año. Aunque es cierto que el número de casos es ya mayor que el del año pasado, se encuentra aun lejos de años como 2019 (70) 0 2017 (91). Y entre las causas que se manejan se encuentra muy probablemente los cambios del comportamiento del ratón consecuencia del cambio climático y probablemente de su mayor cercanía a núcleos de población, como señala Carlos Becerra, secretario del Colegio de Médicos de Chile.

El número de casos producidos en el crucero de lujo a 31 de julio era de 12 casos confirmados , 1 caso probables y 3 muertes, los mismos existentes a 2 de mayo de 2026.

Desgraciadamente en la “perspective” del New England no se encuentra información adicional, pruebas que demuestren la transmisión humana ( en lugar de la probable infección por la habitual vía de infección por aerosoles del virus procedente de excretas) o cualquier otro aspecto esperable en una revista científica del prestigio del NEJM. Por ejemplo, una exposición pública del coste que tuvo la intervención. Lo que hay en Hantavirus-Lessons learned about security and Solidarity ni tan siquiera tiene el interés para ser publicado en la sección de noticias de dicha revista, y por supuesto nunca hubiera sido publicado por New England si sus autores no ocuparan el cargo que ocupan. Cumple en cambio los criterios de un Publireportaje, donde en lugar de la propaganda de un fármaco (como ocurría antiguamente en determinadas revistas) se describen publicitariamente las supuestas bondades de la gestión de una situación de salud pública de la mano de sus responsables. Cuesta además imaginar a ambos “autores” escribiendo borradores, subiendo a la plataforma de New England el manuscrito, y respondiendo a los comentarios de los editores, por lo que la sombra de la sospecha del ghostwriting por alguno de sus servidores está bien presente.

En cualquier caso, entre la Inteligencia Artificial capaz ya de escribir artículos enteros sin medios fiables de detección, los criterios arbitrarios a la hora de aceptar o rechazar un trabajo y la sumisión cada vez más escandalosa al poder ( o los poderes),  el fin del conocimiento científico a través de revistas está cada vez más cerca.

Imagen: El Roto en El pais

Hantavirus: ciencia y desmesura

El Hantavirus es bien conocido en Chile y Argentina, especialmente en las zonas cercanas a la cordillera de los Andes. En Chile el número de casos osciló entre 2015 y 2024 entre 29 (2024) y 91 (2017), con una tasa de incidencia entre 0,1 y 0,5 por cien mil habitantes. Poco prevalente, por tanto, pero con una letalidad media del 24%; este año se han producido ya 28 casos, habiendo aumentado la letalidad al 36% con diez fallecimientos. En la Región donde vivo (los Lagos) en lo que llevamos de año se han notificado 6 casos de los cuales han fallecido 3. El síndrome cardiopulmonar por hantavirus (SCPH) (una de las dos enfermedades que produce el virus) es por tanto una enfermedad muy severa. Sin embargo, cada vez que se produce un caso no se ven escafandras y trajes de protección, ni los responsables ministeriales dan ruedas de prensa ante la gravedad de la situación, ni los  políticos de una región prohíben la entrada a los conciudadanos de aquella donde apareció el caso.

A pesar de que la ANDV del virus (Hantavirus strain Andes virus), solo aparece en Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Paraguay, Panamá o Uruguay, ningún medio de comunicación consulta a los expertos de éstos países, que son los que tienen más experiencia en el tema, prefiriendo los “expertos de cabecera habituales” que aparecen en dichos medios cada vez que hay un brote.

Tampoco la OMS (en sus solemnes ruedas de prensa) recurre a expertos latinoamericanos, prefiriendo a los “sabios habituales” europeos o norteamericanos, una demostración más del sesgo implícito de desprecio a los países que no son los que “verdaderamente saben”.

Desde la primera vez que llegué a Chile hace ya muchos años me advirtieron de que era importante tener cuidado con el ratón colilargo (Oligoryzomys longicaudatus), reservorio del ANDV. Especialmente con una actividad aparentemente tan inocua como dar un paseo por el campo, aún más a primera hora de la mañana. Uno no imagina que haciendo algo tan inocente, pueda ocurrirle algo. Sin embargo, las excretas nocturnas del ratón colilargo (un animal simpático que se mueve dando saltitos como un cangurito) generan aerosoles que, en el amanecer especialmente, asciende en los caminos, especialmente si son muy tupidos, siendo inhalados por el paseante que se aventura por esos territorios. Junto a ello, el ratón colilargo vive y excreta especialmente en todo tipo de lugar cerrado en dichas zonas, como bodegas, graneros o cabañas. Como ejemplo, los factores de exposición relacionados con adquirir la infección por hantavirus en el 2026, corresponden en Chile a ser residente de sector rural, trabajador agrícola y/o forestal y realizar excursiones al aire libre. Una vez contagiado por el ANDV la situación es de extrema urgencia, puesto que requerirá muy a menudo ventilación mecánica e incluso ECMO.

Medios de comunicación y la propia OMS han insistido en que ésta es la única cepa capaz de transmitirse entre personas, de donde viene toda la parafernalia de los últimos días. Se remiten con frecuencia al trabajo de Martinez et al publicado en New England en 2020 sobre la posible transmisión a través de tres personas que participaron en eventos multitudinarios ocurrido en Argentina en 2018-9. El artículo llega incluso a ser reproducido ayer por El Mundo con vistosa infografía, y uno de sus autores (eso sí, investigador del Monte Sinaí) fue entrevistado a toda página en el diario El País. El argumento de la transmisión persona a persona ha llevado a interpretar todos los posibles contagios  del crucero MV Hondius como causados por el caso 0, el hombre sudafricano que fue el primero en fallecer, sin tener en cuenta que dadas las características de la expedición y el elevado periodo de incubación de la enfermedad (hasta 8 semanas), los escasos casos confirmados ( 7 hasta la fecha en un barco con 147 personas a bordo) podrían haberse producido por contagio de los aerosoles del ratón en alguna de sus excursiones, para cuya confirmación se precisaría una detallada revisión epidemiológica de los recorridos de todos y cada uno de ellos. Porque no sólo podrían haberse contagiado en las zonas cordilleranas, sino incluso en cualquier lugar de Argentina, puesto que el aumento de los casos en la zona del gran Buenos Aires de los últimos años ha podido ser consecuencia de la migración de esta fauna derivada de los brutales incendios forestales ocurridos en los últimos años en Argentina y Chile.

Es un mantra recurrente utilizado por políticos, periodistas, y expertos mundiales recurrir a la expresión de que sus decisiones se basan en la evidencia científica. Pero, ¿qué evidencia?

En 2022, un grupo de investigadores liderados por Joao Toledo, de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), publicó una revisión sistemática de la literatura  en el Journal of Infectious Disease sobre la transmisión persona-persona de la cepa andina del hantavirus. Sus resultados fueron los siguientes: “ 22 estudios cumplieron los criterios de inclusión. No fue posible realizar un metaanálisis debido a la heterogeneidad. Con la excepción de un estudio de cohorte prospectivo sobre el virus de la androstenediona (VHAN) en Chile, que presentaba un riesgo de sesgo grave, la evidencia de los estudios comparativos (el nivel de evidencia más sólido disponible) no respalda la transmisión de la infección por hantavirus de persona a persona. Los estudios no comparativos, con un riesgo de sesgo considerado como crítico, sugieren que la transmisión de VHAN podría ser posible”. La conclusión fue la siguiente:” El conjunto de la evidencia no respalda la afirmación de la transmisión de VHAN de persona a persona. Se necesitan estudios de cohorte y de casos y controles bien diseñados que controlen la co-exposición a roedores para fundamentar las recomendaciones de salud pública”. Entre los artículos incluidos en la revisión se encontraba el famoso trabajo de Martinez et al de New England. Ésta fue la valoración del mismo por parte de Toledo et al: “a pesar de las limitaciones conocidas en las investigaciones de casos (sin un grupo de control adecuado), algunos autores han formulado afirmaciones bastante alarmantes, como la existencia de "superpropagadores", término que actualmente está de moda debido a la pandemia Covid 2019, pero que también se utilizó para brotes causados ​​por el virus del Ébola, el coronavirus del síndrome respiratorio de Oriente Medio y el del síndrome respiratorio agudo grave; todos virus cuya transmisión de persona a persona está comprobada y que presentan modos de transmisión combinados. Este no es el caso del hantavirus, según el conocimiento actual y los datos disponibles. Los autores del artículo sobre "superpropagadores" investigaron un grupo de 34 casos y afirman que los 33 casos derivados del caso índice se debieron a la transmisión de persona a persona, pero no consideran explicaciones alternativas para los casos. No parece haberse realizado ninguna investigación sobre la posible co-exposición a las excretas/secreciones de roedores infectados en el ambiente, y la posibilidad de exposición ambiental ni siquiera se considera como una posible limitación del estudio. Además, a pesar del hallazgo de Ferres et al. en Chile de que la infección por contacto interpersonal es rara y solo se encontró entre parientes cercanos en su estudio (9 de los cuales eran parejas casadas o que convivían), Martínez y colegas incluso sugieren que cruzarse de camino al baño en una fiesta sin contacto físico fue suficiente para provocar la transmisión. Sin embargo, no se explica por qué la persona sentada junto al caso índice febril no se infectó, ni las otras más de 6 personas sentadas a menos de un metro de distancia en la fiesta”.

Por lo tanto, la transmisión entre personas es al menos, discutida, fundamentalmente por la escasa calidad de los estudios realizados hasta la fecha.

¿Por qué esta referencia que cuestiona la hipótesis de que esté demostrada la transmisión entre personas no se menciona? Incluso en el artículo  del BMJ (Hantavirus: what you need to know), al que ya hemos respondido, no se hace referencia al mismo. 

¿Quién establece qué evidencias sirven y cuales no? Para impulsar la loable intención de OMS de mejorar la confianza en la ciencia y luchar contra la desinformación, primero habrá que saber cómo vamos a determinar cuál es la evidencia. Y en este caso no parece que esté sobre la mesa toda la evidencia disponible. 

Desde el famoso artículo del New England de Martinez (de 2020 sobre un brote de 2018) no han aparecido nuevas evidencias determinantes de la transmisión entre personas. En el caso de producirse, los estudios que hasta ahora apoyan esta vía de transmisión sostienen que la transmisión sería consecuencia de contactos muy cercanos, generalmente de convivientes con relaciones muy estrechas, puesto que la vía de transmisión sería en este caso la saliva. En todo caso, el riesgo de transmisión humana sería muy bajo: si realmente  fuera más alta, la incidencia de casos en países como Chile no sería de 0,5 por 100.000. 

En cualquier caso, y aceptando la hipótesis de la transmisión humana difícilmente se justifica el inmenso gasto que ha supuesto en todo el mundo la gestión de la crisis del MV Hondius, la alarme generada a la población, y por supuesto las respuestas histéricas de presidentes como el de Canarias y sus teorías de “ratones nadadores”. El problema de no responder de forma adecuada a la verdadera magnitud de un  riesgo es que, cuando aparezca un riesgo real, quizá no se valore adecuadamente. En definitiva, el viejo cuento del mentiroso y el lobo.

El retorno del replicante ( y II)

“Lástima que ella no pueda vivir…pero, ¿Quién vive”?

Gaff. Blade Runner.1982.

Con esta pregunta que dirige el oscuro Gaff a Rick Deckard después de perdonarle la vida a Rachael, la replicante de la que éste se ha enamorado, acababa Blade Runner.

Un clásico de la historia del cine, adaptación de ¿Sueñas los androides con ovejas eléctricas?, un cuento de Phillip K. Dick en que Deckard, un policía que se comporta más bien como un asesino a sueldo, “retira” de la circulación a los replicantes a los que encuentra, guiado por la codicia que le permitiría disponer del dinero suficiente para comprarse algún animal verdadero.

Si, como da a suponer Harari en Nature, es previsible que pronto Uber y el gremio del taxi dejarán de discutir por ser ambos redundantes al ser sustituidos por algoritmos inteligentes, cabe pensar que los replicantes de Blade Runner estén mucho más cerca de lo que creemos, bien a través de cibortos variados (humanos con partes mecánicas) o mediante automatismos cada vez más humanos, algoritmos tan evolucionados que un buen día podrán tal vez disponer de conciencia. La singularidad está cerca, escribía el delirante Kurzweil hace una década. Para Harari no queda tanto para que eso sea posible.

¿Delirio? ¿Ciencia-ficción? Puede ser.  Norman Spinrad en Ciberpunk imaginaba hace unas décadas un futuro en que el humano sería colonizado por miembros protésicos, o modificación de la estructura corporal a través de la cirugía plástica. Nada de eso nos extraña hoy.

Aunque los cinco replicantes Nexus-6, el modelo más evolucionado, llegan a la Tierra en busca de su creador para reclamar más tiempo de vida, aspiran en definitiva a disponer del único rasgo que aún les impide ser plenamente humanos: la compasión y el amor. Y no hay mejor demostración de lo cerca que están de ello que las últimas secuencias de la película, donde el poderoso Roy Batty salva la vida de su implacable perseguidor.

Philip K Dick pretendía con su novela, como él mismo indica, diferenciar al ser humano del androide, la máquina inteligente. Pero el androide era para él una metáfora de las personas que son humanas pero no se comportan como tales, las que carecen precisamente de compasión, amor, en definitiva humanidad.

Si es así, en lugar de indignarnos como los colegas ingleses por un futuro como el que plantea Harari en el que los médicos de familia, los generalistas, serán redundantes (quizá incluso amenazados por un ejecutor sin escrúpulos como Deckard),  estaría bien preguntarnos si en cierta forma no seremos ya nosotros también replicantes, autómatas muchos menos evolucionados que los Nexus-6, incapaces de mover un dedo ante la destrucción de nuestra forma de vida, cómodos como estamos en nuestras madrigueras, aunque seamos perfectamente conscientes de que para los que nos sustituirán no existe el futuro.

Jesús Alonso sostiene en su ensayo sobre Blade Runner que ser humano es una tarea, no una herencia. Posiblemente en un futuro no muy lejano a los pacientes les importará poco si su médico de familia es replicante o es humano. Sí les preocupará, y mucho, si se comporta, sea el que sea, con humanidad. Para él, Roy Batty es demasiado humano, porque ha aprendido a serlo. 
El proceso de deshumanización de la profesión médica y de los médicos de familia en particular es su mayor amenaza; es difícil imaginar que no sean necesarios, como dice Harari, si ejercen con intensidad su verdadera humanidad. En ese sentido, abdicar de la obligación moral de oponerse a su propia devaluación, a convertirse en autómatas intercambiables, a asumir la carga que le exige el amo (aunque vaya en detrimento de su propia humanidad) , es el primer signo de alarma de nuestra degradación a replicantes. Pero de baja estofa, no Nexus-6.

“No sé por qué me salvo la vida. Quizá en esos momentos amaba la vida más de lo que la había amado nunca. No solo su vida: la vida de todos, mi vida. Todo lo que él quería eran las mismas respuestas que todos buscamos: de dónde vengo, a donde voy, cuánto tiempo me queda…Todo lo que podía hacer era sentarme y verle morir”

Deckard, Blade Runner.

10:23. Homeopathy: there’s nothing in it

¿Por qué los farmacéuticos venden productos homeopáticos? Este es el título de una “personal view” publicada hoy en el BMJ por Fred Cavalier, médico general londinense, que durante años mantuvo una columna de información médica en The Independent. En él comenta: "Creo que los farmacéuticos que venden productos homeopáticos deberían hacer un poco de introspección. Se que todos tenemos que ganarnos nuestro pan, pero me impresiona que una cajita de píldoras de sucrosa/lactosa se quieran hacer pasar por “productos médicos.”

Como bien señala Cavalier , desconocemos el poder de autocuración que el ser humano esconde, posiblemente enorme, pero quizá mejor que dar dosis indetectables de determinadas sustancias con el peregrino argumento de que es eficaz para sanar determinadas enfermedades, sería simplemente no dar nada en absoluto.

Aunque todo esto sea evidente, la capacidad que tienen los partidarios de dicha supercherías de difundir sus mensajes no puede ser desdeñada. Hace menos de un año un diario con pretensión de serio como el Pais  otorgaba en un reportaje el beneficio de la duda a las teorías homeopáticas. Segñún dicha noticia, fuentes de la Agencia Española del Medicamento hablaban respecto a los productos homeopáticos como de " medicamentos de eficacia demostrada "y hasta la Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria recomendaba este tipo de "reme-dios "para 30 patologías diferentes. Por no hablar de las extrañas costumbres en materia de pulseras mágicas de significados políticos, desde Aristegui a la hija de Juan Carlos, pasando ( nada menos) que por la actual ministra de sanidad, quien predica con el ejemplo. Las razones que esgrimen son contundentes: "a mi me funcionan".

Para rebatir tanto desatino el primer fin de semana de febrero está convocada el 10:23 Challenge, tras el éxito de la campaña 10:23 de 2010.

¿Qué es el 10:23 Challenge?. Pues  10 países, y  más de 23 ciudades en las que se convoca a los ciudadanos a protestar del timo homeopático ingiriendo una sobredosis de productos homeópatas. Con la absoluta seguridad de que no va a pasar nada. En España hay convocatorias en Madrid, Barcelona, Zaragoza y Gijón.

Cuando los gobiernos y las autoridades, tentados por su adicción a complacer a los ciudadanos a toda costa, flaquean en sus decisiones sobre lo que un sistema sanitario debe proteger y sufragar, y lo que debe combatir, no está de más ayudarle.

PD: Cavalier recomenda este excelente tutorial para los interesados en las bondades de la homeopatía.