Aprendiendo en el Máster

Desde hace ahora cuatro años en el Máster de salud Pública y Gestión sanitaria /Europubhealth de nuestra escuela venimos utilizando los blogs como un recurso formativo más. No solo mediante la revisión y análisis de los valiosos y múltiples recursos existentes hoy en día en la blogosfera, sino directamente, mediante la elaboración propia de bitácoras por parte de los propios participantes en el curso.
El blog puede ser un instrumento sumamente útil para analizar y sintetizar información compleja, para expresar de forma sucinta y argumentada la propia opinión sobre un tema, para perfeccionar las habilidades de escritura y expresión.
Además, y como comentamos hace unos días con la iniciativa de Dueño de mi salud, por parte de los estudiantes de medicina de Granada, permiten dar voz a los que ,si fuera por los poderes establecidos , seguirían sin tenerlo.
Mientras Universidades como Stanford, Oxford o el MIT incorporan los blogs como otro recurso educativo más, permitiendo una participación de los estudiantes cada vez más activa en los procesos de discusión, las facultades de medicina española ( con honrosas excepciones) siguen empleando sus sistemas tradicionales de enseñanza, tan anticuados como inefectivos.
Ya dimos cuenta en algún momento de los blogs de las promociones del año 2009 ( Glasnost, Dialoblogs, Congestionadas o Indigestión) y 2010 ( GPS,Gestiocriticos, Salud, dinero y amor o  GAS blog ). 

Desde hace poco más de un mes llevan publicando sus entradas los cuatro blogs de este año. Los temas tratados abarcan desde la salud laboral ( El Papiro de Nesmenau), la asistencia a catástrofes ( Después de la tormenta) , la ética ( ¿Hipócrates o hipócritas?) o las fronteras de la  gestión ( La locura nunca tuvo maestro)
Éste último publicaba hace un par de días una interesante revisión del tema del micro Management: esa tendencia insoportable de los jefes a inmiscuirse continuamente en el trabajo de sus subordinados. Como comentan ellos:
"Part of being a good manager, one often lost on those of the micro variety, is listening. Managers fail to listen when they forget their employees have important insights – and people who don’t feel listened to become disengaged".
Todos tenemos mucho que enseñar…Y mucho que aprender.

El efecto Betty Ford ( updated)

En la jornada con los estudiantes de hace unos días comentamos el conocido efecto “Betty Ford”, de permanente influencia en el sistema sanitario. Betty Ford fue la primera dama durante el mandato de Gerald Ford, entre 1974 y 1977. Ford había sustituido a Nixon el único presidente de la historia de los Estados Unidos que tuvo que renunciar al cargo. Betty Ford fue tal vez la mujer más activa como primera dama al nivel de Eleanor Roosevelt o Hillary Clinton. En 1974, solo unas semanas después de la llegada al poder de su marido, fue diagnosticada de un cáncer de mama debido a la cual fue mastectomizada. Betty Ford no solo hizo pública su enfermedad, psino que participó en las campañas de sensibilización a favor del screening, puestas en marcha por el National Cancer Institute y la American Cancer Society. A raíz de ello muchas mujeres que nunca se habían hecho una mamografía comenzaron a hacérsela. De hecho los datos del SEER ( Surveillance Epidemiology And End Results ) de aquellos años  muestran un curioso pico en nuevos diagnósticos,, que se considera resultado del citado efecto. Sin embargo, este aumento no se acompañó de ninguna disminución en el número de muertes por 100.000 mujeres.
En estos últimos meses hemos tenido una actualización local de dicho efecto. Primero fue Esperanza Aguirre la que hizo público su diagnóstico  su tratamiento en un hospital público ( las elecciones están cerca), y su casi inmediata incorporación de nuevo a la vida pública. Aguirre hizo  “un llamamiento a todos los ciudadanos, hombres y mujeres, pero muy especialmente a las mujeres para que se hagan las revisiones periódicas porque el cáncer cursa sin síntomas muchas veces así que cuando uno no hace prevención lo coge tarde". Si influencia ha incrementado sensiblemente , según parece , las peticiones de mamografía en la comunidad de Madrid.
Días después era Uxue Barkos, de Nafarroa Bai, quien también hacía público el mismo diagnóstico, animando a seguir los protocolos de prevención al respecto.
Lo que demuestra una vez más que son a menudo las figuras mediáticas ( en este caso políticas) las que determinan buena parte de las intervenciones sanitarias.
Pero deseando la mejor de las suertes a ambas políticas, la situación clínica de Aguirre y Barkos podría tener otras alternativas de evolución diferentes de la que comentan en la prensa: por ejemplo, podría ocurrir que el pronóstico de sus procesos sea el mismo que el que hubieran tenido de ser diagnosticadas cuando aparecieran los síntomas ( y no a través del screening) .  O bien que dicho diagnóstico hubiera sido innecesario ( puesto que en ocasiones bastantes casos de cáncer de mama regresan espontáneamente). En las dos situaciones previas se hubiera evitado, además, la angustia de un diagnóstico con tanta connotación de gravedad.
Pero también existe una tercera opción. Por desgracia la historia puede no haber concluido, y podrían también morir de la enfermedad aunque hayan seguido los programas de cribado.
Este supuesto teórico está basado en el trabajo de H Gilbert Welch , Lisa M Schwartz y Steven Woloshin ( profesores del Dartmouth  Institute for Health Policy and Clinical Practice), publicado a principios de año con el título de Overdiagnosed  ( Making people sick in the pursuit of health) , libro de obligada lectura para el que quiera saber a donde nos está llevando la obsesión por prevenir enfermedades. Welch es uno de los mayores expertos mundiales en el tema del screening, muchos de cuyos trabajos están publicados en JAMA o New England además de ser colaborador habitual de New York Times o Washington Post.
Como concluía una revisión sistemática de la Cochrane , por cada 2000 mujeres invitadas a hacerse mamografías anuales durante 10 años  se evitará una muerte por cáncer de mama, pero diez mujeres sanas serán sobre diagnosticadas, lo que resultará en seis tumorectomías y cuatro mastectomías innecesarias, además de que 200 de las 2000  sufrirán daños psicológicos significativos, secundarios a las pruebas de confirmación por anomalías  detectadas en la mamografía. Por todo ello, nada menos que Iona Heath , presidenta del Royal College of General Practitioner publicó en el BMJ un artículo sobre el cribado de cáncer de mama con el ´título de “It is not wrong to say no”. 

En España no se está contando la información completa sobre un tema tan importante.

Estudiantes que enseñan más que sus maestros

El fin de semana invitaba a quedarse al sol, disfrutando del primer fin de semana de primavera. Sin embargo cerca de cien estudiantes de medicina de la Universidad de Granada lo dedicaron a hablar de Medicalización, sobrediagnóstico, copago o inteligencia sanitaria, acompañados de gente como Juan Irigoyen, Jesús Ambel, Fermín Quesada, Juan Gervas o Javier Padilla. La Jornada llevaba por título Dueño de Mi salud , y la organizaba el IFMSA Granada
Una demostración más de que las cosas no son tan negras como las pintan, y de que hay muchos jóvenes con inteligencia y entusiasmo más que sobrados para poder cambiar las cosas. 
Tengo la suficiente experiencia en congresos para reconocer el valor que esa presencia supone: aún recuerdo un reciente congreso de ese tipo de sociedades científicas que compiten a “ver quien la tiene más larga” ( la lista de inscripciones) , en el que de los tres mil inscritos apenas llegaban a docena y media las asistentes a la mesa estelar de la mañana. O bien otra coincidente con un partido de la selección española de fútbol, en que había cinco asistentes ( la Jornada Dueño de mi salud también coincidía con el España-Chequia, pero la asistencia fue bien distinta).
En algún momento habrá que empezar a preguntarse en serio para qué sirven los congresos, y si podemos seguir permitiéndonos esa peculiar forma de turismo. En buena parte de ellos a inscripción puede valer 500 euros y nadie la paga de su bolsillo; en esta jornada en cambio,  la inscripción valía 5 euros, y se la pagó cada uno. En definitiva , eventos como Dueño de mi salud son demostraciones prácticas de como hacer que una reunión profesional sea interesante y útil,sin derrochar dinero, algo de lo que deberíamos aprender todos.
Por eso es particularmente sorprendente que la Facultad de Medicina no considere de suficiente interés una jornada que fue ideada, organizada y gestionada por sus propios estudiantes.Hasta el punto de que tengan que acabar realizándola en la sede de una asociación de vecinos.
En un momento de la Jornada un participante preguntó que cual era la razón de que este tipo de cuestiones no se explicaran en la carrera.Por si sirve de ilustración al respecto ,hace nada menos que una década, el grupo de Michael Yedidia de la Universidad de Nueva York publicó en JAMA un interesante trabajo sobre la necesidad de que los médicos se formaran en nuevas competencias profesionales para afrontar los desafíos de este nuevo siglo. Se señalaba lpor ejemplo  la necesidad de adquirir  habilidades en epidemiología clínica, gestión del tiempo, análisis costoefectividad, satisfacción del paciente ( y del médico), o trabajo en equipo. Incluso algunas han quedado tal vez desfasadas por nuevas necesidades que han surgido en esta nueva década ( por ejemplo el papel de las redes sociales y los instrumentos 2.0). La universidad española  , en cambio, sigue haciendo simplemente pequeños ajustes en currículos del siglo XIX, ignorando los problemas que se van a encontrar los estudiantes en cuanto salgan de sus aulas.
En los últimos años, los decanos de medicina españoles mostraron su gran satisfacción por haber conseguido que se mantuviera la duración de la carrera en seis años a pesar de la entrada en vigor del Espacio Europeo de Educación Superior.Fuera de aquí, en cambio, las cosas van a otro ritmo:  hace  tres años se publicó un editorial en el Canadian Medical Association Journal con el título de Is it time for another medical curriculum revolution? en el que los editores, tras analizar una revisión sistemática sobre la efectividad de la enseñanza basada en problemas, planteaban la posibilidad de reducir el tiempo de duración del grado de medicina de ¡4 a 3 años¡, puesto que las universidades que empleaban solo tres años ( como McMaster) tenían resultados similares de aprendizaje que las de 4 ( y a un coste sensiblemente menor).
No siempre todo es cuestión de tamaño…ni de duración.

(Fotografía tomada de la página de IFMSA Granada)

Dueño de mi salud: Una jornada especial

Mañana comienzan en Granada unas Jornadas sumamente especiales. No está prevista su inauguración por ministra  o consejero alguno, tampoco habrá stand de la industria farmacéutica regalando baratijas ,ni desplazamiento en autobús desde lujosos hoteles  a la sede del congreso; eso sí se han ampliado las plazas en el albergue.

Es una iniciativa de un grupo entusiasta de estudiantes de medicina de Granada con la ideas mucho más claras, sobre lo que hay que analizar y discutir, que muchos de los que trabajamos en el sistema sanitario y sus jardines.

En su estupendo blog ( tan joven como ellos, pero lleno de comentarios interesantes) se puede uno hacer una idea de su inteligencia e imaginación.

Personalmente me llama la atención que una iniciativa de este tipo, desde dentro de la propia universidad ( ¿hay algo más universitario que sus alumnos?), haya tenido que sufrir un rosario de de negociaciones para encontrar un lugar adecuado en el que poder celebrarlas. Tener que acabarlas en la Asociación de vecinos de Pajaritos ( lo que demustra la sensibilidad de esta asociación y del barrio al que representan) ,debería poner la cara roja a más de uno. Creo que en domingo se celebran también algunos mítines de los partidos políticos  que nos gobiernan, y no parece que en esos casos haya mayores dificultades de ubicación. Tampoco creo que hubiera habido mayor problema en abrir las puertas de los centros oficiales en el caso de celebrarse un simposio sobre avances genómicos con la presencia de políticos e investigadores de "reconocido prestigio" y un buen patrocinio industrial , aunque fuera en domingo.

En cualquier caso, antes de empezar ya han triunfado.Con gente así ¿quien teme al futuro?

PD. Como muestra de la sensibilidad de la propia Universidad para la solicitud de acreditación de la jornada merece la pena leer los comentarios de su blog.

Riesgos radiactivos: unos mejores que otros

La sobrecogedora tragedia ocurrida hace una semana en Japón pone de manifiesto una vez más la pretenciosa soberbia de la raza humana, que sigue sin reconocer lo vulnerable que es: exigimos una seguridad absoluta para todo y para todos, a ser posible sin pagar precio. El Tsunami y sus consecuencias es otro buen ejemplo de lo que Thaleb llamaría Cisnes Grises, es decir aquello de lo que no conocemos completamente sus propiedades y sobre lo que es imposible elaborar cálculos precisos.
Ayer los alumnos de nuestro Máster realizaron una excelente revisión de la catástrofe y sus consecuencias, en el que una vez más se pone de manifiesto las diferencias culturales que nos separan: mientras los japoneses parecen subordinar sus intereses personales a los colectivos, colaborando en la medida de cada cual al abordaje de la tragedia, los occidentales llaman precipitadamente al repliegue de sus ciudadanos, sea cual sea su riesgo.
El Ministerio de Sanidad español, siempre “ a la última”, acaba de editar un “protocolo” ( ¡como no¡))  de actuación para las personas procedentes de Japón, entre las que se incluye por supuesto el acudir a los servicios sanitarios ante la más mínima molestia que sufran. Mientras redactaban el protocolo debieron pensar que quizá todo ello alarmara más a la población , por lo que paralelamente informan de que “ningún español habría resultado severamente contaminado en el entorno de la central japonesa”.
Para tranquilizar a la población aclaran en cualquier caso que "todos los seres humanos estamos expuestos a unos pequeños niveles de radiación natural a diario”…
Bueno, no tan pequeños. Es sobradamente conocido desde hace años (por ejemplo, en la revisión de David Brenner y Eric Hall en New England del año 2007 sobre la exposición a la radiación de los TACs), que la exposición a la radiación en solo dos o tres pruebas de este tipo, somete al sujeto a una radiación equivalente a la que sufrieron las personas supervivientes en Hiroshima, cuando los americanos lanzaron la bomba atómica.
El último diciembre, el grupo de Brigitte Baumann publicaba un interesante trabajo en los Annals of Emergency Medicine sobre las percepciones de 1168 pacientes que acudieron a servicios de emergencia respecto al TAC, sus indicaciones y riesgos.
Evaluaban el conocimiento previo respecto a los riesgos de la exposición radiológica analizando el nivel de acuerdo a dos afirmaciones: “ el riesgo de recibir dos o tres exploraciones es similar al de haber sufrido los efectos de la bomba de Hiroshima “ y “recibir al menos 2 TACS incrementa el riesgo de sufrir cáncer a lo largo de la vida”.
Las dos son afirmaciones sustentadas en estudios científicos (se calcula que alrededor del 2% de los cáncer en Estados Unidos podrían ser atribuibles a haber sufrido exploraciones a través de TAC) . Sin embargo solo el 13% estaba de acuerdo con la primera afirmación y el 45% con la segunda.
Hay cosas que no se saben y otras que no se quieren saber. Posiblemente como consecuencia de las posibles molestias que puedan sufrir los españoles residentes en Japón se llevarán de regalo algún que otro TAC. Pero este tipo de radiación no parece que preocupe mucho al Ministerio. Ya se sabe que la ciencia es siempre intrínsecamente buena.

Foto. Reuters. Viñeta de El Roto en El Pais de hoy

El contexto favorece al generalista

  " El cerebro ante la falta de incertidumbre, se ofende".
  " El cerebro ante el exceso de incertidumbre, se frustra".
  " Un especialista solo tiene  futuro en entornos de baja incertidumbre"
   " El especialista menos regresivo es el especialista en la incertidumbre, es decir el generalista"
 " Lo más cierto de este mundo es que el mundo es incierto".

(A más como menos por qué. 
Si la naturaleza es la respuesta, ¿cual es la pregunta?).
Jorge Wagensberg.

... es el momento del generalista
(Post de Atención Primaria : Doce meses, doce causas).
(Fotografía: Raquel Gómez Bravo y María Gómez Bravo sobre una idea de Clara Benedicto)

Pensar.Esperar.Observar

The meaning of “first do no harm” has changed for us.

We feel that “ doing everything” is the best practice and the way to prevent harm,
and we believe that it will shelter us from blame.

Sean Palfrey. NEJM 2011

Aunque parezca artilugio de cuentos de brujas, la "bola de cristal" existe. Aunque mejor sería hablar de diferentes tipos de bolas ( Radiografía simple, ecografía, TAC, RMN, PET), a través de las cuales el mago del cuento de Mathers  y compañía es capaz de escudriñar el futuro que espera al angustiado sujeto que acude a verlo buscando juicios certeros . No hay mago que se precie, sin su bola, como nunca hubo pistolero en el oeste sin buen revólver colgando del cinto.

Enormes entusiasmos despiertan las nuevas bolas: ejemplo reciente es este “gran descubrimiento” (del que ya hablaremos) de unos investigadores del CSIC ,y la empresa Oncovisión (por supuesto) que andan encantados de haberse conocido.

Pero ninguna “bola” es inocua. Hoy publica el BMJ un interesante artículo de un grupo de investigadores británicos  (al que además dedica el comentario de la directora de la revista) sobre el riesgo que supone la exposición radiológica y como minimizarlo.

Hablan del hecho de que , no solo para la fase del diagnóstico, sino para casi cualquier seguimiento, y en especial para cribados de todo tipo, se emplean de forma rutinaria las pruebas radiológicas: el uso de TAC se ha doblado en Reino Unido en la última década, en Estados Unidos ha aumentado 20 veces en los últimos 20 años y se calcula que el 15% de la radiación total recibida por la población británica procede de radiación de uso médico ( ya sabemos que España para este tipo de información forma parte de los países a oscuras desde el principio de los tiempos).

Pero radiar no es inocuo: una simple mamografía supone una radiación equivalente a 100 radiografías, un TAC de abdomen a 400 y una coronariografía con CT a 800. Los riesgos potenciales por recibir este tipo de radiaciones no son despreciables, especialmente en grupos vulnerables  ( el riesgo potencial asociado a recibir un TAC en un niño de desarrollar un cáncer fatal es de 1 entre mil).

Precisamente sobre la atención clínica a niños escribía Sean Palfrey en el New England hace diez días también, preocupado por la creciente tendencia al uso indiscriminado de test en el proceso diagnóstico. Como señala Palfrey “ no toleramos la incertidumbre, no queremos que nada malo suceda , por lo que sobrediagnosticamos y sobretratamos a nuestros pacientes –y a nosotros mismos... Empleamos procedimientos  porque están disponibles simplemente, antes de que su utilidad y seguridad y coste beneficio hayan sido establecidos”

En su opinión, resulta imprescindible redescubrir el valor del juicio clínico y re-aprender que constituye la parte nuclear de la buena medicina. Se necesita enseñar a la sociedad ( y a sus medios de comunicación) que más medicina no es mejor medicina. El estudio del grupo de Davies en el British da buenas orientaciones al respecto:

-Revise las circunstancia de cada caso y la necesidad real de la prueba

-Analice que aporta ésta realmente, respecto a la información que ya tiene o puede conseguir de forma menos dañina

-Explique a los pacientes los beneficios y riesgos del test ( el ejemplo del número equivalente de radiografías puede ser útil)

- Acuerde un plan alternativo de intervención con el paciente

Thinking,waiting and watching ( pensar, esperar, observar). Como señala Palfrey estas ( y no el uso y abuso de pruebas) deberían ser las competencias nucleares del aprendizaje de un buen médico

Reino Unido mejora su calidad (España no sabe, no contesta).

No deja de ser paradójico que buena parte de los programas, estrategias o planes en materia de calidad carezcan de un adecuado sistema de evaluación, y de los consiguientes resultados sobre la efectividad de los mismos, cuando uno de los elementos esenciales de cualquier círculo de mejora es el control ( la “C” o “S”  del famoso círculo de Deming y Shewart).
Por mucho que aspiremos a ser uno de los mejores sistemas sanitarios del mundo, nos queda mucho camino por recorrer en materia de algo tan indispensable como investigación en servicios, transparencia y rendición de cuentas, dominada la agenda por la mera propaganda política.
Buen ejemplo de la distancia entre “ellos” ( los que lo hacen ) y “nosotros” ( los que no lo hacemos) es la publicación de dos estudios en el BMJ por un nutrido grupo de investigadores británicos ,respecto a la evaluación del impacto de un programa de Seguridad del paciente (Safety patient Initiative o SPI), liderada nada menos que por el prestigioso Institute for Healthcare Improvement de Don Berwick,  y el correspondiente editorial en la revista firmado por Peter Pronovost, Sean Berenholtz y Laura Morlock.
El grupo de investigación  responsable de los dos estudios está formado por epidemiólogos, bioestadísticas, sociólogos,  y clínicos. Evalúan 9 hospitales que participaban en el programa citado comparándoles con otros 9 hospitales que hacen de control. Realizan evaluaciones cuanti y cualitativas  tanto a nivel organizacional, como respecto a los resultados clínicos en los pacientes.
El diseño es un diseño controlado antes después, a los que se añaden ¡cinco¡ subestudios: una encuesta de actitudes de los profesionales, la revisión de las historias clínicas de los pacientes quirúrgicos y de alto riesgo respiratorio , la evaluación indirecta de la higiene  de manos a través de la medición del uso de materiales destinados al efecto, y medidas diversas de resultados. Por si fuera poco realizan un análisis del “estado del arte” .
¿Resultados? La buena noticia es que hay pruebas robustas de que la calidad y la seguridad  está mejorando en el Reino Unido, al menos en sus hospitales, como señala contundentemente Pronovost en el editorial. La mala noticia es que no se sabe por qué. Porque el SPI ( Safer Patient Initiative) no obtiene ningún efecto adicional discernible del obtenido en los hospitales del grupo control (algo que no se hubiera sabido de no disponer de controles, por cierto). Para Pronovost, Berenholtz y Morlock  esto no es sorprendente, puesto que la iniciativa no está sustentada en los fundamentos teóricos del cambio organizacional: aspiran a implantar 43 intervenciones (cuando la mayor parte de los hospitales tendrían dificultades en implantar ni siquiera tres), es una iniciativa “top-down”, (en la que los clínicos apenas se sienten partícipes), , no se priorizan áreas de intervención con desempeño deficiente,  las medidas propuestas no están basadas en pruebas sólidas y no existe pilotaje de las intervenciones. Entonces, ¿por qué se mejora? Posiblemente porque las políticas generalizadas en todo el NHS destinadas a fomentar prácticas seguras ( sin necesidad de programas específicos) o a la emergencia de un consenso profesional implícito sobre algunos procedimientos clínicos está generando un cambio global en el sistema.
Para los editores los relevantes trabajos del grupo de A Benning ( no confundir con la gran Annette Benning) aportan otras dos importantes lecciones : Primera, los estudios en materia de seguridad y calidad precisan de diseño robustos. Segunda,  la ciencia de la mejora continua de la calidad difiere de la investigación básica y clínica: necesita de los aportes procedentes de clínicos, sociólogos e investigadores en servicios, y precisa del empleo de métodos mixtos  de diseños complejos.
Mientras tanto, aquí seguimos montando unidades, lanzando proyectos y organizando congresos sin evaluar apenas lo que hacemos. Y sobre todo, sin saber la rentabilidad que tiene el dinero que gastamos en ellos.

La política del miedo

"Let not our habbling dreams affrights our souls;
Conscience is but a word that cowards use,
Devis’d at first to keep the string in awe"
(“Que no turben nuestro ánimo sueños pueriles,
pues la conciencia es una palabra para uso de cobardes,
inventada en principio para sujetar a los fuertes”)
Ricardo III. Acto V, Escena III. W. Shakespeare

Ricardo III representa perfectamente el paradigma de la maldad. Aunque Shakespeare fue un experto en malvados, nadie hay tan depravado en su obra como Ricardo. Capaz de decir, tras seducir a Lady  Anne, sonriéndose: “ Yo que he matado a su esposo y a su padre, logro cogerla en el momento de odio más implacable de su corazón con maldiciones en su boca y lágrimas en sus ojos…y sin amigo que amparen mi causa , a no ser el diablo en persona…aún la conquisto”. Ricardo llega a ser rey y mantienen su trono eliminando a cualquiera, ya sea niño o adulto, que se ponga por delante. Construye un reino de temor ( “no tiene más amigos que los que lo son por miedo”, dice Blount). El temor es un arma poderosa.
La siempre lúcida Iona Heath, presidente del Royal College of General Practitioner,  escribía hace una semana una columna en el BMJ con el título de “la Política del temor”, referida a la reciente historia del Reino Unido, pero cuyas reflexiones podrían ser también perfectamente aplicables a España. Iona relata las incongruencias admitidas por Toni Blair con absoluto desparpajo, relativas a la guerra de Irak: sus “inexactitudes” se debían simplemente a que estaba "hablando políticamente”. Hablar políticamente parece haberse convertido en una licencia para distorsionar la verdad. El Oxford English Dictionary define una persona política como “ en sentido siniestro, alguien astutamente intrigante, artero conspirador o intrigante”. Los actuales derroteros de la política están volviendo a poner de actualidad una definición que parecía obsoleta.
La campaña de Irak estaba promovida desde el temor. Las reformas de Cameron actualmente en el Reino Unido respecto al NHS, siguen la misma senda. Según él éste se encuentra muy por detrás en resultados en salud que otros países de Europa, algo refutado por investigadores tan prestigiosos como el economista del  Kings Fund, John Appleby: al margen de que la comparación entre sistemas sanitarios sea siempre muy cuestionable ( incluso para decir que “el nuestro es uno de los mejores del mundo”,como suelen decir todas las autoridades políticas sanitarias españolas), es preciso tener en cuenta la evolución de lo evaluado a lo largo del tiempo, y en ese sentido habría que tener en cuenta la magnitud la reducción de la brecha que realizó el Reino Unido en los últimos años, precisamente con ese NHS.
En España, de forma insidiosa ,se va instalando la idea de que la situación es muy grave, de que el sistema sanitario no es sostenible, y de que, inevitablemente, habrá que ir haciendo sacrificios cada vez mayores: primero fue que la falta de dinero para suplir a los médicos de atención primaria ( lo que se acaba aceptando como inevitable, a pesar de que sí lo hay para otros gastos, mucho más discutibles), después se introduce en la agenda la posible necesidad de aumentar los copagos, aunque sea en forma de bonificaciones a los que son “buenos” y no gastan ( para que la gente vaya asumiendo lo que le espera), o se va dando por inevitable la oportunidad de aumentar la provisión privada de los servicios, sea de forma directa ( mediante la introducción de proveedores privados mucho más “eficientes”) o de forma indirecta ( favoreciendo la desgravación fiscal de los que contraten seguros privads) . Por supuesto nadie parece reparar en que España si que es el primero en el ranking del fraude fiscal en Europa, algo que todos damos por perfectamente entendible cuando vamos al dentista o al abogado ( ¡pobres profesiones perseguidas¡), algo que ningún partido político pretende abordar en serio.
Pero incluso aceptando las reglas del juego de los mercados, las cosas no necesariamente tienen por qué ser así. Heath menciona un aspecto que suele ser silenciado, tanto allí como aquí: los acuerdos del GATS (General Agreement on Trade in Services)  de la WTO ( Organización Mundial del Comercio) son de aplicación a todos los sectores salvo a los servicios ofertados en el ejercicio de la autoridad gubernamental , entre los que se incluyen salud y educación, que pueden ser prestados en condiciones no sujetas al mercado, como ocurre en Gales y Escocia. Allí lo ignoraron los laboristas y parece que los conservadores seguirán la senda., como posiblemente ocurra aquí también.
En los dos últimos años se ha ido instalando de forma progresiva pero inexorable , la idea de que el futuro que nos espera ( como países y como sistemas sanitarios) es ominoso, y que la única alternativa para sobrevivir es renunciar a muchas de las conquistas ( que no privilegios) obtenidos a lo largo de décadas. En definitiva, parece que el trabajo de generación de miedo se está haciendo perfectamente.
Heath señala que  “ los seres humanos viven sus vidas con la carga del miedo de lo que traiga el futuro; la tarea de los médicos es, tanto como sea posible, reducir esa carga puesto que el temor y la ansiedad son, por si mismas, causas de significativo sufrimiento y enfermedad”. Los  médicos también deberían tener la responsabilidad de refutar las afirmaciones políticas engañosas.

Ganó Prescrire

La revista francesa Prescrire es un ejemplo mundial de independencia y ciencia, uno de los mejores boletines que podemos utilizar para formarnos un juicio sobre los medicamentos, su utilidad y su mejor forma de uso.

Prescrire ha terminado en los tribunales por la demanda del laboratorio Astellas Pharma, que juzgaba inadmisible la crítica a la ampliación de indicaciones del tacrolimus tópico, en la dermatitis atópica. Dicho medicamento es un potente inmunosupresor que requiere un uso prudente pues se ha asociado a cáncer de piel y linfomas, entre otros efectos adversos. Prescrire desaconsejaba su utilización en la prevención del eccema atópico ya que la relación beneficio-riesgo es desfavorable.

El triunfo legal de Prescrire no elimina “los efectos secundarios” de tal política de demandas, que sobre todo pretende acallar discrepancias y críticas científicas “en origen”. Es decir, lograr la autocensura y limitar la libertad e independencia científica hasta tal punto que se publiquen sólo comentarios favorables o neutrales respecto a la utilidad, mejor uso y seguridad de los medicamentos.

Los medicamentos tienen un campo de honor en el tratamiento de las enfermedades y de los problemas de salud, y sin ellos la vida sería muy distinta, a peor. Pero tan malo sería la falta como es el exceso de medicamentos, por cuanto no existe el medicamento sin efectos adversos.

Es imposible utilizar un medicamento sin que se produzcan al tiempo beneficios y daños, y el equilibrio es muchas veces sutil (y desconocido frecuentemente en los nuevos medicamentos). Por ello los profesionales y estudiantes sanitarios precisamos de revistas como Prescrire que analicen con independencia el beneficio-riesgo de los medicamentos, solos o asociados, en la indicación principal y en otras indicaciones, y en pacientes con una y con múltiples enfermedades.

Por todo ello rechazamos de plano la política de demandas judiciales que pretenden limitar o evitar la libertad de crítica científica. En España ya tuvimos un ejemplo que también terminó con el triunfo de la independencia (el caso Merck contra Laporte), pero no basta con lograr la absolución judicial pues el fondo de la cuestión no es ni la multa ni la cárcel sino la seguridad de los pacientes y el beneficio social.

(Iniciativa conjunto de diferentes blogs españoles sobre medicina, salud y sanidad)