Mascarillas: más ciencia y menos autoritarismo de experto

Hace dos días se publicó en los Annals of Internal Medicine un ensayo clínico aleatorizado sobre la efectividad de la recomendación del uso de mascarillas  añadido a otras medidas de salud pública.

Por su interés, traducimos el comentario que hacen al respecto Carl Henegan y Tom Jefferson del Centre for Evidence Based Medicine (CEBM) de la universidad de Oxford:

“¿Sirven las máscarillas? A principios de este año el gobierno británico decidió que las mascarillas podrían jugar un papel significativo en la detención la COVID 19, para lo cual se estableció su uso obligatorio en determinados lugares públicos. Pero, ¿están sustentadas estas medidas en la evidencia científica?

Ayer se publicó por fin un ensayo clínico reiteradamente retrasado en Dinamarca que espera responder a esta cuestión.El llamado “Danmask-19 trial” fue realizado en primavera con más de 3000 participantes, cuando no había indicación de llevar mascarilla pero sí estaban en marcha otras medidas de salud pública. La principal diferencia con otros estudios sobre mascarillas estriba en que éste es un ensayo aleatorizado  controlado, el estudio científico de mayor calidad.

Alrededor de la mitad de los participantes en el ensayo recibieron 50 mascarillas quirúrgicas desechables , a los que se indicó que deberían sustituirlas cada ocho horas. Al cabo de un mes  se realizó a los participantes un estudio que incluía PCR, determinación de anticuerpos y test de flujo lateral, comparando los resultados con los de los participantes que no habían utilizado mascarillas.

Al final, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los que portaban mascarillas y los que no cuando fueron afectados por la COVID 19.1,8% de los que llevaban mascarillas acabaron infectados por COVID 19 frente 2,1% del grupo control.Como resultado, parece que cualquier efecto que las mascarillas pudieran tener en la prevención de la difusión comunitaria de la enfermedad , de existir, sería muy pequeño.

Por supuesto no todas las personas emplean las mascarillas adecuadamente. Solo el 46% de los que participaron en el ensayo portando mascarillas reconocieron que lo hacían de acuerdo a las normas. Pero incluso los que utilizaban las mascarillas “exactamente como se indicaba”  no presentaban diferencia en los resultados: un 2% de este grupo fueron también infectados.

En relación con el uso de mascarillas parece que aún existe escaso estudios de adecuada calidad respecto a su utilidad para prevenir enfermedades transmitidas por vía aérea. Los resultados del Danmask-19 trial se asemejan a los resultados de otros estudios realizados con pacientes con cuadros gripales.Otros 9 ensayos realizados para evaluar la eficacia del uso de las mascarillas ( dos realizados en trabajadores sanitarios y 9 analizando la transmisión comunitaria) encontraron que dichas mascarillas tuvieron escaso efecto en contagiarse de la gripe o no.

Pero en conjunto, existe una preocupante falta de pruebas robustas respecto al efecto del uso de mascarillas en la COVID 19. Se han realizado únicamente tres ensayos comunitarios en la presente pandemia comparando el uso de mascarillas con diferentes alternativas: uno en Guinea-Bisau, otro en India y este tercero en Dinamarca. El bajo número de estudios sobre ele efecto de diferentes intervenciones en la prevención de la difusión de COVID 19 ( un aspecto de vital importancia) sugiere que hay una absoluta falta de interés de los gobiernos en aplicar realmente los fundamentos de la medicina basada en pruebas. Lo que contrasta sobremanera con las ingentes sumas de dinero mpleados en 2relaciones boutique” con consultoras que asesoran a los gobiernos.

El único ensayo que ha demostrado la efectividad de la mascarilla para detener enfermedades de transmisión aérea han sido estudios observacionales que observan a las personas que habitualmente usan mascarillas, en lugar de intentar comparar con un grupo control.Estos estudios incluyen los realizados en el Lejano Oriente durante la epidemia de SARS CoV 1 de 2003,los cuales mostraron que las mascarillas podrían funcionar especialmente si eran empleadas por trabajadores sanitarios y pacientes acompañadas de un lavado estricto de manos.

Pero lo estudios observacionales son susceptibles a un sesgo de recuerdo: en el pico de la pandemia no mucha gente podrá recordar si y cuando utilizaron mascarilla y cuanto estaban distanciados de otras personas. La falta de asignación aleatoria de mascarillas puede también “confundir” los resultados y podría no tener en consideración los efectos estacionales. Un estudio observacional reciente tuvo que ser retirado cuando el descenso reportado en las tasas de infección en el verano se revirtieron cuando fue afectado por el efecto estacional y las tasas volvieron a incrementarse.

Por esta razón, grandes ensayos aleatorizados como el reciente de Dinamarca son tan importantes si queremos entender realmente el efecto de medidas como el uso de mascarillas. Muchos argumentan que es demasiado complicado esperar al resultado de ensayos randomizados pero Danmask 19 ha demostrado que este tipo de estudios son más que factibles.

Y ahora que disponemos de investigación científica rigurosa en la que confiar, la evidencia demuestra que usar mascarillas en la comunidad no reduce significativamente las tasas de infección”.

Leamos otro comentario al estudio. Otra opinión bien autorizada, la de Vinay Prasad, autor del imprescindible Medical Reversal, quien en MedPage Today analiza el ensayo. Para él lo que demuestra éste es que es posible hacer buenos ensayos aleatorizados sobre las medidas no farmacológicas  empleadas para la COVID-19 y que son “más necesarios que nunca”. Máxime cuando ridículamente el apoyo o no al uso de mascarilla ha acabado convirtiéndose en una prueba de la orientación política. Incluso llega a señalar que algunos defensores a ultranza del uso de mascarillas han cuestionado la publicación de trabajos de este tipo porque ¡“podría disminuir el entusiasmo sobre el uso de mascarillas”¡ La imbecilidad humano, como se ve, no tiene límites.

Como escribe Prasad, la mascarilla no es el paracaídas. Su efecto, en el mejor de los casos, no pasa de modesto. De hecho, y aunque en España exista una persecución intelectual y casi física al que ose cuestionar la orden totalitaria del empleo de mascarilla hasta en la cima más solitaria del territorio, son muchos los países en que el empleo de la misma no es obligatorio en espacios abiertos y mientras se pueda mantener una distancia social adecuada.

En opinión de Prasad el trabajo danés no responde definitivamente a la pregunta pero es útil, está bien hecho, y sería urgentemente necesario que este tipo de estudios proliferaran. De hecho urge realizar, en su opinión, “Cluster randomized Trial” que evalúen diferentes estrategias sobre uso, como las siguientes: ¿ha disminuido la transmisión de la SARS CoV 2 en países donde: 1) se insta a la población a usar mascarilla porque es una cosa patriótica hacerlo, 2) se aconseja hacerlo porque protege a los demás. 3) se aconseja usarla y se distribuye una caja a cada hogar. 4) se aconseja en espacios interiores pero no exteriores y 5) las autoridades no se pronuncian.

Así funciona la ciencia “de verdad”. No la ciencia de supuestos expertos, charlatanes de feria que llenan los espacios televisivos como lo llenaban antes los artistas de First dates, basados en opiniones, barruntos u ocurrencias. Es muy poco lo que sabemos sobre las medidas puestas en marcha por los gobiernos sobre la pandemia. Por eso  urge la buena ciencia. Y hasta entonces preferiría no ser multado o detenido por intervenciones de eficacia cuando menos dudosa.

Vidas frente a vidas

“El requisito fundamental de toda buena medida de salud pública es una estimación cuidadosa de sus ventajas y desventajas, tanto para los individuos como para la comunidad, de forma que sólo deberían ser implantadas cuando hay un desequilibrio evidente hacia las ventajas".

Gordon Smith

Paseando por mi ciudad, Albolote, en la provincia hoy en día más castigada por la pandemia de España, mientras circulo con miedo por no disponer del salvoconducto adecuado para ir a hacer una fotocopia, temeroso de la patrulla de policía local, nacional o civil que pueda detenerme, molestarme y multarme, me entero de que el dueño de uno de mis bares preferidos se ha suicidado: era un tipo malencarado, ducho en el arte de practicar ese estilo de vida llamado “malafollá”, pero que me hacía disfrutar con las tapas que ofrecía, siempre las mismas pero siempre deliciosas. No pudo aguantar más confinamientos, cuarentenas, reglamentaciones y deudas, y decidió quitarse de en medio. Y mientras tanto escucho a los políticos, epidemiólogos y expertos habituales en la radio, quienes tras el escaso éxito de sus toques de queda, confinamientos perimetrales y autonómicos, se disponen a enmascarar una vez más su incompetencia amenazando con el confinamiento domiciliario y total, la vuelta a los balcones, la persecución de los díscolos. Y me ha hecho pensar en el falso y espúreo dilema entre salud y economía, en la tergiversación del asunto que supone primar la reducción de cifras por encima de todo, ignorando que todo está entrelazado: vida y salud, salud y subsistencia, solvencia y contacto. Y recordé la reflexión sabia de George David Smith ,(el profesor de epidemiología de la Universidad de Bristol de uno de cuyos clarividentes trabajos hablábamos hace unos días) que a continuación traduzco:

"El dilema “vidas versus economía” es inútil; no es principalmente la economía y los empleos los que se ven mermados por los confinamientos totales o parciales, sino que lo que sufre es la riqueza casi inimaginable de la vida en todos sus dominios. Somos seres sociales, y los confinamientos nos despojan de una gran parte de esa sociabilidad.

Por lo tanto, no debemos pensar en vidas frente a la economía, deberíamos enmarcar esto como vidas frente a vidas, como escribió Ramesh Thakur con respecto al covid en India.

Piense en los abuelos que no vieron a sus nietos en persona durante meses, la cantidad de nuevas relaciones que no comenzaron, el número de amistades que se han distanciado inevitablemente, y multiplique para cada uno de estos casos el ingente número de personas afectadas.

Piense en el futuro inmediato y a largo plazo de los niños cuya educación ha sido arrojada, irreversiblemente para muchos, al caos. Piensa en cómo se ha reducido o desaparecido todo aquello que disfrutas, las bromas sobre el partido de anoche o lo increíble que se ha vuelto ese argumento.

Piense en los cafés, salas de concierto, pequeñas empresas de todo tipo, pubs, librerías y tiendas de discos, restaurantes, tiendas de deportes, cualquier aspecto  que valore, y que ve permanentemente cerrados mientras camina por su ciudad.

Piense en las personas que mueren solas (y de forma obligatoria), y como pasan ahora las horas los seres queridos que fueron excluidos de ese proceso de despedida

Piensa en tu peor experiencia de soledad e imagina que se extiende hacia atrás y hacia adelante en el tiempo, hasta que simplemente se convierte en el proceso de cómo pasar el tiempo.

Pero, sobre todo, piense en qué es lo que más valora y disfruta, y que se ha visto limitado por el confinamiento total o parcial, y compártelo, para que podamos tener un amplio compendio de lo que necesitamos poner en el lado del débito en el cálculo de "vidas contra vidas".

Las consecuencias adversas recaen especialmente en aquellos con menos recursos. Por el contrario, los que disponen de casas con muchas habitaciones y espacio por residente, con jardines u otro espacio al aire libre, con recursos económicos que puedan amortiguar la adversidad, en condiciones en las que es posible escolarizar a sus hijos en sus hogares, quienes pueden trabajar - y trabajar cómodamente - desde casa, quienes no dependen del transporte público y quienes no están limitados por arduas responsabilidades de cuidado, generalmente encontrarán considerablemente más fácil adaptarse al confinamiento total o parcial.

El hedonismo no es una ciencia exacta: los aspectos de la vida que más importan son completamente individuales, y por lo tanto sopesar si la reducción del riesgo es preferible a las limitaciones de la vida diferirá entre individuos y grupos. Los más influyentes en política provienen en gran medida de aquellos con antecedentes privilegiados, que han resistido condiciones de encierro en circunstancias más favorables, lo que se verá reflejado en lo que decidan decirnos sobre cómo deberíamos todos - de hecho tenemos que – comportarnos.

Oímos hablar de "salvar vidas o salvar la economía", pero al final no "salvas vidas"; todos morimos, en el mejor de los casos retrasas las muertes. Dado que la mayoría de las personas no llegan a los 90 en Reino Unido, es sorprendente que n el mayor número de muertes por covid 19 en mujeres en el Reino Unido ocurra en aquellas con más de 90 años.

Necesitamos evaluar la gama completa de consecuencias adversas de la infección por SARS-CoV-2; de hecho, deberíamos contar los efectos prolongados y las secuelas de COVID 19  y todos los resultados adversos, no solo los años de vidas perdidas debido a las muertes por covid. Y debemos también contar la carga creciente de daños a la salud no relacionados con el covid, como consecuencia de las restricciones impuestas, y también debemos considerar la gama completa y el volumen masivo de las pérdidas en la vida de los vivos. Porque para muchos, el objetivo de la vida es más que simplemente años vividos y riesgos evitados.

Como nos recuerda Bernard-Henri Lévy “una vida no es una vida si es meramente vida”. No escuchemos más sobre la interminable palabrería de "vidas contra la economía"; esto es mucho más serio que eso: lo que enfrentamos es la ponderación de vidas contra vidas.

Finalmente, no deberíamos estar en la situación en la que nos encontramos: las intervenciones de salud pública nunca deberían implementarse sin antes considerar la gama completa de sus posibles consecuencias".

Violencia estructural

El Consejero de Sanidad de la Comunidad de Madrid (España) declaró hace unos días que la situación de la pandemia en Madrid se debe a las vacaciones que tomaron los profesionales sanitarios durante el mes de agosto.

Aprovechando las prerrogativas que establece el estado de alarma establecido por el “progresista” gobierno de la nación y apoyado por la mayoría de fuerzas políticas, la Orden de 8 de noviembre de 2020 de la Junta de Andalucía establece nuevas medidas sobre recursos humanos y medios para la gestión de la crisis del Covid-19 en el Servicio Andaluz de Salud. En él se declara que en virtud del citado estado de alarma “las autoridades autonómicas puedan imponer (sic) en su ámbito territorial la realización de las prestaciones personales obligatorias que resulten imprescindibles en el ámbito de sus sistemas sanitarios y sociosanitarios para responder a la situación de emergencia sanitaria que motiva la aprobación del propio real decreto”.

En él se establece que “ Cuando las circunstancias concretas que concurran en un determinado centro sanitario imposibiliten el mantenimiento de la asistencia sanitaria a la población con los recursos humanos disponibles, las disposiciones relativas a jornada de trabajo, periodos de descanso y disfrute de vacaciones reglamentarias podrán ser transitoriamente suspendidas por el Gerente del Centro “. También “podrán quedar sin efecto las limitaciones relativas a la duración de la jornada, al régimen de trabajo a turnos y a los periodos mínimos de descanso diario y semanal, contenidas en la normativa vigente”. La Gerencia del Distrito Sanitario de Atención Primaria, Hospitales, Áreas de Gestión Sanitaria y Centros de Transfusión, Tejidos y Células podrán asignar al personal de los centros sanitarios funciones o tareas distintas a las correspondientes a su puesto de trabajo, categoría o especialidad, dentro de su grupo de clasificación”  y así mismo “El personal del Servicio Andaluz de Salud podrá ser adscrito temporalmente a puestos de trabajo que, como consecuencia de la situación epidémica, se hallen coyunturalmente desatendidos, aunque estén ubicados en unidad o centro sanitario distintos al de su destino…”. Los criterios para determinar quien sufre estas medidas son esencialmente de antigüedad, como en el ejército, modelo de referencia implícito en la respuesta ante la pandemia ( puesto que estamos en guerra con un enemigo invisible deberemos comportarnos como soldados).

Este tipo de normativa en cualquier caso no es una iniciativa propia de la Junta de Andalucía, sino que simplemente hace efectivo en este territorio el ignominioso Real Decreto Ley 19/2020 promulgado por el gobierno de España, el de Pedro Sánchez y Pablo Iglesias, y que modifica unilateral y radicalmente las reglas del juego que gobiernan el ejercicio clínico en España y del que ya hablamos en su momento.

Atrás quedaron aquellas llamadas a aplaudir a los sanitarios durante el primer pico por parte de los gobiernos del país, uno de los actos más hipócritas y ridículos que se recuerdan.  Hipócritas porque cuando tuvieron la oportunidad de actuar reconociendo realmente el trabajo de los profesionales sanitarios, los gobiernos de toda índole y signo se limitaron a mantener la situación de grave deterioro estructural del sistema sanitario, sin refuerzo real de los servicios sanitarios con el argumento  de que “no se encontraban médicos ni enfermeras”. Prefirieron dedicar parte de los fondos COVID-19 a las televisiones autonómicas ( como TV3 o Canal Sur). No es cierto que falten profesionales: lo que faltan son condiciones laborales dignas, que el Real Decreto Ley 19/2020 empeora aún más.

Esta no es una situación nueva: como tantos otros problemas del sistema sanitario español tiene raíces profundas: la política de recursos humanos responde a un modelo establecido  desde la dictadura donde los profesionales sanitarios son , en palabras de Juan Simó “petróleo barato”: todos los gobiernos desde 1978 han promovido la existencia de un excedente de profesionales que permitiera mantener los salarios más bajos de la Unión Europea puesto que siempre habría alguien dispuesto a cubrir el puesto del que renuncia. Un sistema donde el acceso a la plaza estable ha sido empleada como instrumento político, demorando su convocatoria hasta en décadas para mantener a la mayor proporción posible de profesionales en situación provisional, convocándolas antes de los procesos electorales y dilatando años su resolución: todos los partidos han participado de la misma miserable estrategia.

La falta de ampliación de plantillas, los sueldos bajos, la situación precaria se palía con aumento de días de vacaciones, que siempre suponen sobrecarga para el resto de compañeros puesto que nunca se suple. Esas vacaciones que luego se utilizan como causa de la catastrófica situación de la pandemia.

La política de recursos humanos en España es violencia estructural que acaba por entenderse como natural: Imposición, prestaciones sanitarias obligatorias, suspensión de permisos, limitación de los periodos de descanso, asignación de tareas diferentes a aquellas para las que está habilitado o trabajo en lugares diferentes al que especifica su contrato…. Aquí están las claves que orientan la estrategia española para afrontar la pandemia. Y se extrañan de que seamos el país de Europa que peor está gestionando la crisis.