Cisnes Negros

(Publicado en Diario Médico el 29 de junio)

“Tratamos las ideas 
como si fueran propiedades,
 por lo que nos será difícil 
desprendernos de ellas”.

Nassim Nicholas Taleb

 

 

Hasta el descubrimiento de Australia la comunidad científica creía que todo los Cisnes eran blancos. Y hasta el Día de Acción de Gracias, todos los pavos creen que los seres humanos son intrínsecamente bondadosos, solamente preocupados en su alimentación y cuidado. Pero en Australia se comprobó que algunos cisnes podían ser negros, de la misma forma que el pavo comprueba que todo su mundo previsible y seguro puede desaparecer en un solo día.
Estuvo estos días en Madrid Nassim Taleb, en el mercadillo de gurús llamado ExpoManagement ,una especie de Rock in Río de la gestión. Y al igual que en éste tenemos desde Miley Cyrus hasta Neil Young, por la feria del Management aparecen desde charlatanes de circo  a pensadores interesantes.
Taleb definió el Cisne Negro como  un suceso caracterizado por tres atributos: ser una rareza, producir un impacto tremendo, y generar todo tipo de explicaciones a posteriori, metáfora del concepto filosófico de la inducción, que ya planteaba Hume en el siglo XVIII. La crisis en la que estamos (y de la que no salimos) es en buena medida un cisne negro. Como lo es la repentina irrupción de un volcán de nombre impronunciable en Islandia, capaz de alterar el transporte aéreo y las actividades comerciales en los próximos veinte años.
Buena parte de la historia de la humanidad se explica por la irrupción de unos pocos cisnes negros, sucesos que nadie pensó que pudieran producirse. Clay Shirky comentaba ( Here Comes Everybody, Penguin,2008),  que hace cincuenta años la gente imaginaba el siglo XXI lleno de coches voladores, pero en cambio, el mundo tal y como lo conocemos, es hijo de la píldora contraceptiva (que permitió la emancipación definitiva de la mujer) y el descubrimiento del microchip ( que generó posteriormente  la aparición de Internet). Dos cisnes negros. Buena parte de las decisiones que condicionan nuestra vida lo son: desde la oferta de trabajo que nunca habíamos pensado al amigo que descubrimos accidentalmente, de la persona de la que nos enamoramos, a la enfermedad que nos arruina la vida. 
Taleb en 2007  anticipaba lo que se venía encima (no en vano fue analista financiero): “tendremos menos crisis pero serán más graves. El apagón que se produjo en el noreste de los Estados Unidos en agosto de 2003, con su consiguiente caos es un ejemplo perfecto de lo que podría ocurrir si uno de los grandes bancos se fuera a pique hoy mismo”. Pero, a pesar de su clarividencia, considera que uno de los mayores engaños a los que nos somete nuestra mente es el de pensar que el mundo en que vivimos es más comprensible, más explicable y previsible de lo  que en realidad es. Sobreestimamos lo que sabemos e infravaloramos la incertidumbre, comprimiendo la variedad de estados inciertos. El pasado y sus razones no nos sirve para explicar el futuro.
Nunca llegaremos a conocer lo desconocido, lo que nos deparará el futuro en los próximos años;  por eso son tan poco creíbles  las previsiones de políticos y analistas, modificando cada semana la previsión que hicieron la semana anterior.
No estaría de más, por tanto,un poco de humildad; como dice Taleb, responder sencillamente “no se que va a pasar”, en vez de jugar a ser adivinos. Nuestra forma tradicional de ver las cosas consiste en centrarse en lo corriente y después ocuparse de las rarezas. Pero tal vez deberíamos tomar como punto de partida lo excepcional, y tratar lo corriente como algo subordinado. E intentar imaginar, no qué es lo que va a pasar, sino como podrían afectarnos los cambios, que consecuencias tendrían, basando nuestras decisiones un poco más en ello.
El simple hecho de estar vivos es un elemento de extraordinaria suerte, una ocurrencia del azar de proporciones monumentales, “una mota de polvo junto a un planeta del tamaño de la Tierra”, en palabras de Taleb. También nosotros somos Cisnes negros. Hay que aprovecharlo.

Cinco artículos de mayo

Sospechábamos que el uso indiscriminado de antibióticos no era bueno, pero ahora una revisión sistemática con metanálisis nos lo confirma . En el BMJ Costelloe et al publican su trabajo de revisión de 24 estudios sobre prescripción de antibióticos y aparición de resistencias en atención primaria. En prescripciones efectuadas para infecciones de tracto respiratorio y urinario, el efecto es lógicamente mayor en el primer mes, pero persiste más allá de un año. Como bien señalan en sus conclusiones el problema no es solamente la creación de  resistencias, sino permitir que aparezcan las condiciones necesarias para fomentar el uso de antibióticos de segunda línea. Ahora que se habla tanto de copago, no estaría de más  revisar el inmenso margen de mejora que tenemos con tantas prescripciones que hacemos ( a nosostro mismos incluso) ,por ese catarrito al que no le vendría nada mal un antibiótico.

Pogach y Aron publican un comentario en JAMA con el ilustrativo título de " Balancing hypoglucemia and glycemic control. Apublic health approach for insulin safety". Parece que la cuestión del tratamiento de la daibetes ya no solo es un problema de la medicina individual. Los autores insisten en la creciente evidencia  ( a través de ensayos randomizados y estudios observacionales) de que la hipoglucemia severa es frecuente, aumenta la morbilidad y el uso de servicios y puede ser una amenaza real para la supervivencia. Así mismo señalan que a menudo el riesgo se ignora en las guías de práctica, los protocolos y los indicadores clínicos. A tener muy en cuenta ante la proliferación de indicadores de " buen control glucémico" con Hb Glicosiladas cada vez más bajas. 

Por su parte Lester y pandilla demuestran en el BMJ que si establecemos incentivos financieros para la consecución de determiaados indicadores clínicos, si se retiran los incentivos los indicadores empeoran claramente. Es decir, dime como me pagas y te diré como me comporto. Realizan un análisis longitudinal de 35 prácticas pertenecientes a la "brillante" Kaiser Permanente en el periodo 1997-2007. Evaluan anualmente los niveles de HB Glicosilada < 8, la PA sistólica menor de 140, el cribado de cáncer de cervix y el de retinopatía diabética. Y todos los avances producidos mientras se incentivaba el indicador ,retroceden cuando se deja de pagar.

Por desgracia es muy poco frecuente encontrar en las revistas españolas evaluaciones sobre los isntrumentos de gestión que habitualmente se emplean en los diferentes servicios de salud. Y aún es más excepcional que los resultados contradigan el habitual " botafumeiro" oficial de aparente demostración de la bondad de los instrumentos. Por eso es especialmente valioso el trabajo de Jesús Rey y Ana Clavería en Cad Aten primaria, en el que analizan el documento para el traslado del Acuerdo de gestión de 2010 a los servicios asistenciales en el SERGAS que determinan los objetivos ligados a la productividad variable. Para los autores el documento tiene demasiadas limitaciones como para ser asumido: falta de información que dificulta la medición de los objetivos, indicadores perversos o mal definidos, escaso peso de aspectos clave como la formación, la investigación, la comunicación o la satisfacción de los pacientes.Semejante osadía no podía quedar impune y le ha costado el puesto a Ana Clavería, como comenta Juan Gervas en su Mirador. País.

A propósito de Gervas, su magnífico trabajo de análisis sobre la pandemia de Gripe A,  proporciona una visión exhaustiva de lo que fue la gestión de una crisis que ahora critican hasta los mismos que entonces la apoyaban ciegamente. 

Riesgo y responsabilidad

Por desgracia, la noticia de la semana fue la brutal muerte de trece personas, arrolladas por un tren en la estación de Casteldefells, en Barcelona. Siempre es triste la muerte, y más cuando se produce de forma absurda, en personas jóvenes, en una noche que iba a ser de fiesta.

Son entendibles las opiniones de los familiares, su rabia contra la realidad que les privó de la gente querida, sus reclamaciones buscando causas que eximieran de responsabilidad a sus hijos, padres o amigos. 

Pero, aunque esta vez la realidad es muy evidente,  una vez más medios y políticos perseveran en su habitual tendencia a  escudriñar cualquier resquicio para eximir de responsabilidad a los ciudadanos.

Cualquier persona sabe que atravesar las vías del tren, máxime si se debe descender a las mismas y volver a trepar por el andén, es un riesgo evidente. De vez en cuando no me queda más remedio que hacerlo, en pasos a nivel sin barrera cuando monto en bici . Y se que tengo un riesgo, que se me puede quedar enganchada la zapatilla o la rueda, o cualquier otra circunstancia absurda que te haga cambiar de barrio. Pero no se me ocurre pensar que la culpa de ello pudiera ser del maquinista, de la RENFE, o del Ministerio.

En la tragedia de Casteldefells rápidamente se buscó el nivel de alcoholemia del maquinista ( como si fuera eso la causa de que una persona atraviese una vía), se sospecha de la lentitud de la administración en que cercanías y rápidos circulen por la misma vía ( como si un cercanías fuera inocuo), o la llegada siete minutos después de un retén de vigilantes ( asumiendo implícitamente que necesitamos que alguien nos vigile para evitar hacer lo que está mal). 

El Conseller de Política Territorial y Obras Públicas, Joaquim Nadal , decía en la SER que no se podía adjetivar de imprudentes a los fallecidos, aunque poco después reconocía que atravesar la vía de un tren siempre es una imprudencia. es decir, era una imprudencia lo que hicieron, pero ellos no fueron imprudentes. La obsesión por emplear un lenguaje correcto, que no hiera a nadie, está llevando a perder la perspectiva de la realidad: ya no se sabe que se quiere decir, ni para que sirve hablar si al final no decimos nada.

La vida es esencialmente riesgo. Muchas de las personas que más he admirado murieron por jugar con ese riesgo, privándonos de su talento o de su compañía. Eran imprudentes, y a la vez extraordinarios. La imprudencia es una forma de catalogar un comportamiento, no un insulto.

Una de las personas que más ha jugado con el riesgo, que ha sido durante buena parte de su vida muy imprudente y que, por fortuna, siempre cayó del lado de la vida en sus paseos por el filo de la navaja es Marianne Faithfull, a la que seguimos disfrutando con sus canciones y sus recitales de los sonetos de Shakespeare. Es curioso que al final de la entrevista que publica hoy el Pais con ella, la periodista insiste en darle la habitual tabarra respecto a los males que produce el tabaco. Como si alguien que "caminó en el lado salvaje" no lo supiera.

Vivir es valorar los riesgos a los que nos enfrentamos y tomar decisiones. No siempre las decisiones son racionales, ni son acertadas, ni están libre de consecuencias, a veces terribles. Eso hace preciosa y magnífica a la vida.

Aspirar y reclamar la seguridad total, considerar a los ciudadanos incapaces de tener ninguna responsabilidad en sus actos, les convierte en niños de guardería o en discapacitados mentales. No se que es peor.

Necesidades o deseos

"Una de las pocas ventajas que tiene tener setenta años 
es que ahora tengo suficiente experiencia 
de las teóricas crisis, 
como para comprender que todas, 
salvo una pocas,
son imaginarias"

Julian Tudor Hart. 
La economía política de la sanidad.2006.

Nada más lejos de mi intención cuestionar la existencia de una crisis que ha estado a punto de meternos en suspensión de pagos (si algunos rumores son ciertos) y de momento nos han bajado los sueldos a (casi) todos.

Pero en tiempos de tormenta, siempre es bueno volver a los clásicos, y don Julian siempre ilumina.

Una de las cosas que llama la atención de la situación actual es lo rápido que pueden suceder cosas que hasta ayer eran impensables: los que negaron la crisis toman medidas radicales ( parece que bajo control remoto), los partidarios de medidas radicales votan en contra de ellas, y al final  tienen que ser los catalanes ( apesar de su fama de insolidarios) los que salven al  país de la debacle.

En cuestión sanitaria, parace que había un buen puñado de emboscados, diligentemente dispuestos a sacar del cajón lo que hasta hace poco era muy incorrecto, políticamente hablando. Y , por arte de prestidigitación, comienzan a aparecer ( sin apenas contestación) facturas sombra, reducciones de salarios generalizadas, incitaciones al copago ( aunque sea en forma de globo sonda)  y llamadas al sector privado para revitalizar el sistema.

Pero no aparece ningún tipo de medidas que den respuesta a  lo que de verdad son los problemas estructurales del sistema sanitario español: ni reforma fiscal ni persecución del fraude ( curiosa en un gobierno aparentemente socialdemócrata como decía Javier Rey ), ni modificación en los opacos sistemas de financiación de los partidos ( como proponen Ortún y Bernal en un excelente artículo sobre sostenibilidad y calidad en el SNS en  Gaceta Sanitaria) , ni medidas para revertir la falta de gobierno y cohesión en el sistema (con el consiguiente riesgo de acabar en diecisiete sistemas sanitarios balcánicos), ni profesionalización de la gestión por ningún lado, ni instrumentos que permitan evaluar y rendir cuentas...Desde diferentes puntos de vista Luis Angel Oteo ( de la Escuela Nacional de Sanidad), Javier Rey  y los citados Ortún y Bernal han publicado interesantes reflexiones sobre la materia.

Como bien dice Ortún " tenemos "un buen sistema con mal pronóstico". Además de los problemas citados sigue sin acometerse una reforma  profesional siempre pendiente, seguimos tolerando niveles de variabilidad en la práctica clínica sonrojantes ( como se encarga de demostrar cada informe de los Atlas de Variabilidad) y continuamos utilizando medicamentos absolutamente ienefectivos. Y lo que es peor, la triada formada por  industria imaginativa,  políticos cegados por sus expectativas electorales y   profesionales irreflexivos está convirtiendo casi cualquier problema de la vida en una enfermedad médica. 

Tal vez esa sea una de las preguntas fundamentales para saber si nuetrso sistema será sostenible en el futuro. Si se orienta a satisfacer necesidades o deseos. Si mantienen su objetivo de  "solamente" aliviar el sufrimiento y prolongar la vida, o aspira a responder al hedonismo de la población. Tudor Hart dice en su libro: " la competencia está degradando a la población a la que sirve , al hacer que pasen a ser consumidores preocupados por lo que les apetece, en lugar de ciudadanos que tendían a asumir su situación de coproductores de su salud" Como bien dice  "la transformación de la vida en un artículo de consumo representa una amenaza para la civilización". 

Parece que nadie le escucha

El poder de la mirada

And talking' from experience I know how he would feel
Waking up and finding that his one love wasn't real
But the age of truth will soon appear, Aquarius arrives
A man's a man who looks a man right between the eyes 
  
 Right between the eyes. Graham Nash

Aunque todos los servicios de salud del mundo insisten en la importancia del ordenador en la consulta, parece que hay instrumentos antiguos, mucho más rudimentarios que, a pesar de todos los avances tecnológicos ,siguen siendo determinantes. Como el simple hecho de mirar la gente a los ojos.

Tres investigadores polacos, publicaron recientemente un interesante artículo en el British Journal of General Practice, en una evaluación de la comunicación no verbal , a través del análisis en profundidad de treinta y seis pacientes procedentes de nueve consultas de médicos de familia.Para los pacientes era fundamental establecer contacto no verbal con sus médicos, especialmente  a través del contacto visual, el tono de voz y las expresiones faciales.

Silverman y Kinnersley comentaban en el editorial de la revista que la informatización generalizada de las consultas de los médicos generales británicos, y la importancia del registro de las actividades realizadas con los pacientes para la percepción de incentivos ( el sistema de pago por desempeño establecido en el llamado Quality and Outcomes Framework ) ha disminuido el interés y la dedicación de los médicos por construir alianzas sólidas con los pacientes, a pesar de que, en cambio, la importancia de la formación en comunicación con los pacientes se ha incrementado en la formación de grado y postgrado.

En ese sentido Heath consideraba que no mirar a los pacientes disminuía la fluidez con la que los pacientes describían sus problemas,y aumentaba la pérdida de información relevante en el encuentro.Al respecto proponía medidas concretas para evitarlo: 

- postponer deliberadamente el registro en la historia hasta que el paciente haya acabado de exponer su problema.

- Esperar el momento adecuado para consultar los registros.

-Separar el momento de la escucha del registro, para estructurar ante el paciente la consulta, incluso esperando si es posible a que el paciente haya salido de la misma.

La comunicación no verbal es esencial para transmitir emociones, actitudes, afectos, que permiten construir una relación basada en la confianza. Como ya planteó Hall en 1995 cuando no coinciden la comunicación verbal con la no verbal, los pacientes tienden a creer en llo que perciben a través de ésta. Aspectos habitualmente minusvalorados como el mirar a los ojos, asentir cuando se está siguiendo una explicación o mantener una posición de escucha están relacionadas con la satisfacción del paciente, la adecuada  comprensión del problema y la detección precoz de problemas emocionales.

Se puede ser buen médico sinn historia electrónica, pero no se puede serlo sin mirar a los ojos de los pacientes.

Blogs como Haikus

"Este camino

ya nadie lo recorre

salvo el crepúsculo"

Matsuo Basso.

Un haiku impone a las palabras un determinado orden , una secuencia que no puede vulnerarse.Tres versos de cinco, siete y cinco sílabas. Si no se cumple no es un Haiku. Es una especie de pastor de las palabras, que las mete en un corral cercado. Para Meg Hourihan los weblogs son los haikus que enmarcan nuestras ideas, la información que obtenemos, las redes sociales que construimos, como la araña que  teje su tela.

Para ella, lo que  define a los autores de blogs es la forma en que escriben sobre el mundo, sobre lo que les pasa.

Hourihan sabe de lo que habla. Ahora trabaja para O'Reilly, la empresa de Tim O'Reilly el inventor del concepto de web 2.0, repetido ahora hasta la náusea. Pero Hourihan fue cofundadora y Directora de Pyra, la empresa que creó Blogger antes de que fuera comprada por Google. Ahora es consultora independiente y mantiene Megnut, su blog personal.

En el lejano año de 2002 ya decía: "como blogueros estamos en el medio de una evolución de la comunicación. Lo que es importante es que hemos encontrado un medio libre de las limitaciones físicas de las páginas, de la intrusión de los editores,de los retrasos de los tediosos sistemas de publicación....lo que decimos no es tan importante como la posibilidad de tener una forma de poder decirlo". Lo mismo que decía Scott Bradner, el gurú de Harvard, de otra manera: " The internet means you don't have to convince anyone else that something is a good idea before you trying it".

Comentábamos en el último  post que la valoración de la influencia de los blogs oscila entre el extremo de la negación y el extremo de la exageración. Pero para Neil Seeman, según publicaba The Economist, los recursos web 2.0 · reinventan la forma de identificar líderes de opinión y explotar la innovación disruptiva".  El mismo informe de The Economist señalaba ya hace un año que " la aportación de un cirujano bloguero fiable tiene ahora en términos de mejora de la atención  quirúrgica un impacto mucho más inmediato que un ensayo tipo peer review publicado en una revista prestigiosa"

Clay Shirky en su magnífico  Here Comes Everybody: The power of organizing without organizations" señalaba:  "actividades que previamente quedaban escondidas bajo las alfombras están viendo ahora la luz. Los instrumentos de las redes sociales proporcionan una nueva alternativa: acciones por grupos estructurados de forma laxa, operando son dirección gerencial, y fuera de las motivaciones de beneficio".  Y, en su opinión, estas actividades sin organización están experimentando un crecimiento "sin precedentes".

Shirky identifica en su libro tres actividades básicas de las Organizaciones sin organización: compartir, colaborar y construir. La blogosfera sanitaria ha demostrado su capacidad para la primera y también para la segunda ( de la cual es  ejemplo Gripe A: ante todo mucha calma). como brillantemente expuso en el Congreso de la Blogosfera Migual Angel Mañez. El desafío está en comprobar si es también capaz de construir.

Si los blogs son la respuesta ¿cuales son las preguntas?

Recién llegado de I Congreso de la Blogosfera sanitaria, asunto que me ha tenido entretenido en los últimos días, deberé pasar por un proceso de digestión de lo escuchado a manera de boa que se acaba de tragar a un labrador: cerca de quinientos inscritos, dos salas paralelas de comunicaciones a pleno rendimiento, alguna sesión parecida al PechaKicha, tres plenarios de blogstorming.

Al margen del análisis en si de lo que puede representar hoy la blogosfera, algo parece evidente, y es el hecho de que hay mucha creatividad ahí fuera, tal vez insuficientemente aprovechada.

Si nos atenemos a la respuesta de la prensa clásica, los blogs son especies evolutivas, que pueden considerarse en cierta forma, especies infecciosas, a la manera de  virus bacteriófagos, que suscita bastante alarma en el ecosistema informativo. Los blogs generan hoy respuestas 

claramente contrapuestas. Para los “negacionistas” ( entre los que se encuentran de forma distinguida medios de comunicación e instituciones), los blogs son un fenómeno inexistente: no aparecen en las noticias, no se utilizan como fuentes, no se conocen en las organizaciones; para los entusiastas como  Jeff Jarvis, en cambio ( autor de Buzzmachine y del fenómeno editorial de ¿ Y como lo haría Google?), los blogs serán un elemento indiscutible en el futuro próximo; de hecho, según él,  ya son utilizadas más frecuentemente como fuente de información  por los americanos que los medios tradicionales.

Jorge Wagensberg analizaba las claves que rigen la naturaleza en su extraordinario libro de “ Si la naturaleza es la respuesta, ¿Cuál es la pregunta?. Me permití parafrasearle en la reunión de ayer, porque creo que los blogs son respuestas a algo, si no fuera así posiblemente no hubieran aparecido.

Y al margen de la consideración que cada uno tenga sobre los blogs, no sería prudente ignorar las condiciones que han permitido su generación. Y que desde mi punto de vista tienen  que ver con dos hechos fundamentales: por un lado la existencia de necesidades insatisfechas entre los profesionales: de información ( más información y presentada de otra forma), de independencia en los que la generan, de credibilidad de los actores ( organizaciones, medios clásicos de información, industria). De hecho, el estudio sobre Confianza de la Fundació Laporte y la Escuela de Salud Pública de Harvard señalaba que entre las profesiones que generaban menor confianza en nuestro país estaban políticos, periodistas, y la banca , que son , por otra parte, las profesiones que dirigen el mundo.

En segundo lugar, la unión de las nuevas redes sociales con los instrumentos 2.0 han permitido que germine el talento oculto, la esperanza para la revolución educativa que señalaba Robinson en el último post. Ha dado voz a los que nunca antes la pudieron tener ( estudiantes y residentes incluidos), y ha permitido que la pasión por hacer algo que encanta ( otra condición clave de Robinson) genere cada vez más conocimiento inteligente y útil.

Cuando se recurre a nuevos instrumentos porque los clásicos no dan respuesta, sería bueno que las organizaciones clásicas reflexionaran sobre el asunto.  Nadie duda de que seguirán existiendo,.pero como especie evolutiva que son, habrán de adaptarse a la existencia de nuevas formas de participación social ,a menudo incómodas, porque hablan de lo que no queremos escuchar. Eso también es irreversible.

El granjero y la educación

 " The dogmas of the quiet past are inadequate to the stormy present
The occasion is piled high with difficulty and we must rise with the occasion. 
As our case is new, so must think anew and act anew
we must disenthrall ourselves and then we shall save our country "
Abraham Lincoln 1862.

Hace unas semanas comentábamos la importancia de las matáforas a la hora de construir los marcos de interpretación de nuestras organizaciones. En su última intervención en los TED, Ken Robinson, uno de los mejores divulgadores sobre educación y creatividad (desde mi humilde punto de vista), insiste en la necesidad de cambiar de modelos en materia educativa. Y también parece que en este terreno la metáfora mecanicista de la cadena de producción tampoco funciona.

Por si no fuera suficiente con una , para Robinson existe una segunda crisis climática, con los mismos orígenes, el mismo grado de severidad y que habría que afrontar con la misma urgencia. Pero en este caso la crisis no es de recursos naturales, sino de recursos humanos, basada en el desperdicio que hacemos de nuestro talento. Pero no del talento de los que son invitados como gurús reputados a dar charlas en el TED, sino el talento de la gente corriente, de esa gente que pasa  la vida creyendo que no tiene talento para nada, que no encuentra placer alguno en lo que hacen, esperando cada día que llegue el fin de semana. 

Y en el hecho de que sean minoría aquellos que viven su trabajo como una pasión influye de manera determinante el modelo educativo actual que, para Robinson, aleja a las personas de sus talentos naturales.

No hay que mirar muy lejos para comprobar que todos los sistemas educativos están en pleno proceso de reforma. La entrada en vigor del Espacio Europeo de Educación Superior ( el marco de Bolonia que llaman algunos) nos afecta de lleno, como bien comprobamos en nuestra escuela. 

Pero, como dice Robinson , tal vez no necesitemos simplemente una simple evolución, sino más bien una revolución, del sistema educativo. Para él, éste es un modelo fast food de educación, que al igual que la comida basura perjudica nuestro cuerpo ,empobrece nuestra mente.

Seguimos creyendo que la vida sucede de una forma lineal ( de una causa deviene siempre el mismo efecto). Pero la vida es compleja, y nuestras organizaciones humanas cumplen perfectamente las principios básicos de los sistemas adaptativos complejos ( leyes sencillas, sensibilidad a las condiciones iniciales, retroalimentación, no linealidad) .
El florecimiento humano, para Robinson,  no es un proceso mecanico sino orgánico. Y tal vez por ello sea mucho más adecuado la agricultura como modelo  y el granjero como metáfora  ( los educadores, al igual que aquellos, deberían establecer las condiciones para que el talento florezca, más que insertar a los alumnos en la cadena de montaje)

El mayor obstáculo siempre para el cambio es lo que él llama " la tiranía del sentido común", ese argumento tan habitualmente utilizado  de que " no se puede hacer de otra forma, porque siempre se ha hecho así".

Las comunidades depnden de que existan diversidad de talentos, no de que exista una única definición y concepción de lo que es la habilidad. En tiempos tan tormentosos como los actuales ( auqneu por la cita de Lincoln parece que en todas las épocas cocieron habas) esto puede ser especialmente importante.

Los médicos generales más influyentes

Hubo una época, hace ya tiempo, en que discutía con mis amigos, si existían actores o actrices que justificaban pagar la entrada, independientemente de la película que protagonizaran; gente que era tan buena que aunque la película no lo fuera, merecería la pena pasar por taquilla. Y la había: desde el Gran Leboski (Jeff Bridges) a Christopher Walken , de Paul Newman a Morgan Freeman, de Debra Winger a Emma Thompson.

Como no debería dejar de escucharse el último disco de Neil Young ( aunque sea tan raro como el útlimo) ,el del gruñón Van Morrison o el del extraño Paul Weller.

Buscando un dato de uno de mis GPs ( general practitioners) favoritos, John Howie, el veterano profesor de la Universidad de Edimburgo, encuentro en la página de PULSE ( 50 years at the heart of general practice), el listado de los cincuenta GPs que dieron forma ( o la darán en el futuro) a la Medicina general en el Reino Unido.

Tal vez el problema sea mi adicción compulsiva a hacer listas ( a la que doy rienda suelta en la Cara Ve). Y reconozco que todas las clasificicaciones son odiosas, porque a menudo " pueden ser todos los que están" pero por desgracia " no están todos los que son".

Pero me gusta comprobar que el GPs más influyente del pasado es Julian Tudor Hart, y que en ella están algunos de los generalistas de los que más he aprendido ( generalmente en las impagables páginas del BMJ o del BJGP), gente como Iona Heath, o Martin Roland, como Trisha Greenhalgh o Mike Pringle, como David Morrell o el mismo Howie.

Pero lo más interesante de la página es que diferencia los GPs que dieron forma al la medicina general, los que la dan ahora ,y los que posiblemente la den en el futuro. No es un senado de momias, sino de gente que también determinarán la Medicina del futuro

Al margen de analizar la teórica utilidad que podria tener una iniciativa semjante en nuestro país ( en el que también tenemos gente que dio forma y la dará en el futuro a la medicina de familia), siempre es un recurso valioso para el que empieza saber donde están los clásicos, para no perderse sus trabajos ( aunque estén en una mala película)

Aunque los clásicos apenas sobrepasen los veinte años.

(Ilustración procedente  de la web de Julian Tudor Hart a partir de un dibujo de él mismo)

Bauman

“El infierno de los vivos no es algo por venir;
hay uno, el que ya existe aquí, 
el infierno que habitamos todos los días,
que formamos estando juntos.
Hay dos maneras de no sufrirlo.
La primera es fácil para muchos: 
aceptar el infierno y volverse parte de él
hasta el punto de dejar de verlo.
La segunda es riesgosa 
y exige atención y aprendizaje continuos:
Buscar y saber quien y qué en medio del  infierno, 
no es infierno,y hacer que dure, y dejarle espacios. 
Las ciudades invisibles.
Italo Calvino.1972.

El merecido reconocimiento otorgado con la concesión del premio Príncipe de Asturias de Comunicación y Humanidades, hace unos días, a Alain Touraine y Zigmunt Bauman, prestigia al premio más que a sus premiados, como suele ocurrir con los buenos premios.
Por ello puede ser una buena oportunidad de que ambos pensadores sean más y mejor conocidos en nuestro país, muy necesitado de reflexiones inteligentes, alejadas de las habituales expresiones de entusiasmos superficiales, construidos a través de tópicos y frases hechas.
Nos hemos referidos a Bauman en diferentes post de este blog, puesto que el profesor polaco afincado en Leeds, ha analizado con especial lucidez algunos de los principales aspectos clave en la sociedad actual: el miedo, la necesidad de seguridad, el papel de las ciudades, el crecimiento del individualismo…
Tal vez una de sus más acertados hallazgos ha sido la insistencia en el concepto de liquidez de la sociedades modernas: no la liquidez económica, sino la victoria del carácter líquido de buena parte de los fenómenos humanos, desde el tiempo o el trabajo, a las organizaciones o el amor.
Como él dice, “ las formas sociales  ya no pueden mantener su forma por más tiempo, porque se descomponen y se derriten antes de que se cuente con el tiempo necesario para asumirlas…y dada su breve esperanza de vida, no pueden servir como marcos de referencia para las acciones humanas y para las estrategias a largo plazo”. No disponemos de marcos porque son demasiado efímeros, por que la nueva gran virtud es el olvido del pasado lo más rápido posible, por lo que es más rentable contratar gente nuevas, sin recuerdos que desaprender que los profesionales con experiencia que arrastran las rémoras de lo que un día fue referencia, pero hoy ya está obsoleto.
En el último capítulo de uno de sus libros más importantes “ Tiempos líquidos. Vivir en una época de incertidumbre”, Bauman realiza una brillante comparación de los tres arquetipos históricos en busca de utopías: el guardabosques ( propio de la época premoderna, donde su preocupación fundamental estriba en mantener el orden natural del bosque sin procurar cambio alguno), el jardinero ( el creador de utopía por antonomasia, representada por el jardín, modelo hacia el que orientar los esfuerzos y el trabajo) y el cazador ( modelo del individualismo actual en que solo preocupa cobrar pieza en este momento , aunque eso signifique quedarnos sin piezas en el futuro). Bauman concluye con la magnífica cita de Calvino ( a quien tanto debe este blog) , haciendo una desesperada llamada a los que aún creen que en medio del infierno hay cosas que no lo son , y que deben cuidarse y hacer que duren. Aunque para ello haya que luchar contra los que creen que la única alternativa  es adaptarse cuanto antes a ese infierno y seguir cazando piezas.

Agradecimiento

Nada más regresar de República Dominicana, y a través de lectores de este blog, me entero de que éste ha sido galardonado con uno de los premios de la III Edición de " Favoritos en la red" que organiza anualmente Diario Médico.

Lo cierto es que en este caso no me sobran palabras ( uno de los defectos que encuentran en mi blog los alumnos del Máster), sino que más bien me faltan. Baste decir que para mi es un honor haber obtenido un premio semejante, especialmente por el hecho de la cantidad de blogs en materia sanitaria que existen en España, magníficos  tanto en la forma, como en el fondo  en cómo lo cuentan y en lo que cuentan.

Mi mayor agradecimiento a Diario Médico, no solo por haberme otorgado el premio, sino por su apoyo continuado . Y por supuesto  a todos los que han seguido o siguen estos comentarios.

Una de las lecciones que he aprendido a lo largo de unos cuantos años de dar clase ,es que los cursos, y en especial la calidad y el resultado de los mismos, depende en su mayor parte de los asistentes al mismo, y no tanto del profesor. Con el mismo docente, los mismos contenidos, hasta los mismos chascarrillos, hay cursos espléndidos y cursos horribles. Cuando hablamos de un ámbito de conocimiento donde casi todo es discutible ( como es el caso de la Gestión sanitaria), y en donde uno de los mayores tesoros es la propia experiencia de los participantes, es la aportación de éstos lo que inclina la balanza hacia uno u otro lado.

Si este blog tiene algún interés, sin duda alguna es por las personas que lo viene siguiendo desde hace tiempo, y que aportan su propio conocimiento, así como por todos aquellos compañeros y amigos de mis blogs vecinos que me han enseñado buena parte de lo que  he podido aprender. Gracias.