El cambio en el sistema sanitario comienza por cambiar nuestra manera de pensar

La calidad de los sistemas sanitarios está congelada en el tiempo: cerca de un tercio del gasto sanitario es despilfarro, los efectos adversos siguen afectando a uno de cada 10 pacientes, y solo el 60% de las decisiones clínicas (en el mejor de los casos) tienen fundamento científico. Así comienza el primer artículo de la serie que comenzó hace un par de semanas el BMJ sobre la Mejora de la calidad en los servicios sanitarios. A pesar de esos resultados pírricos, todos los procesos de cambio en los servicios sanitarios, todas las estrategias en materia de calidad que se aplican año tras año siguen cometiendo el mismo pecado original: considerar que la atención sanitaria es similar a cualquier otro sector industrial, donde la metáfora de la máquina y la cadena de producción debe ser la referencia a seguir.Y así, ya se llamen procesos de certificación, procesos integrados, metodologías six sigma o lean , todas las estrategias en materia de calidad siguen fracasando estrepitosamente año tras año.

Los sistemas sanitarios son los modelos organizativos humanos más complejos que existen: no hay nada que se le aproxime ni de lejos, esencialmente porque se basan en interacciones infinitas de personas, no de objetos. En este primer artículo de la serie Jeffrey Braithwaite, profesor del Insstitute of Healthcare Innovation australiano, vuelve a predicar en el desierto con la idea de que los sistemas sanitarios son sistemas adaptativos complejos, algo que ya describieron hace más de 20 años gente como Sweeney, Plsek o Greenhalgh. Solo cambiando la manera de pensar conseguiremos cambiar algo: los sistema sanitarios son sistemas no lineales (las mismas causas no siempre producen los mismos efectos), no deterministas (el futuro no está condicionado por el pasado) y enormemente sensibles a las condiciones iniciales ( el famoso aleteo de una mariposa en Brasil puede generar un tornado en Texas como hermosamente formuló Lorentz).

Y es precisamente por eso, por su complejidad, por lo que las estrategias “de arriba abajo”, las grandes ocurrencias del nuevo equipo con responsabilidad sanitaria, muy pocas veces funcionan. Y no lo hacen porque, como señala Braithwaite, los actores principales de los sistemas sanitarios ( médicos y pacientes) tienden a resistirse a cualquier cambio que venga impuesto, en el que ellos no hayan tenido una participación activa. Y cuando no les queda más remedio, porque la resistencia tiene un coste alto, simplemente hacen trampas ( “me engañarás en el sueldo pero no en el horario”). El profesor australiano alerta frente a las estrategias de moda a la hora de hacer cambios: embrollar aún más las reglas multiplicándolas, reorganizar las “cajitas” de las historias clínicas, introducir nuevos indicadores de desempeño.. Veremos cuanto tarda el nuevo gobierno español en dar a conocer sus grandes medidas innovadoras para cambiar el sistema sanitario español, fruto de la brillantez cerebral del nuevo “cerebro”.

Braithwaite da algunos claves (muchas ya conocidas en la teoría de los sistemas adaptativos complejos) sobre lo que habría que hacer para que cualquier proceso de cambio tuviera algunas opciones de éxito:

-primero de todo centrarse en lo que pasa en “la mina”, el tajo, la trinchera de la consulta o la cama; el sistema no se cambia con más tecnologías sofisticadas, planes de relumbrón,más regulaciones y normas.

-Segundo, cualquier mejora significativa será siempre local, a partir de las redes e interacciones entre pacientes y profesionales concretos. Las grandes estrategias y estandarizaciones suelen fracasar.

-Tercero, reconocer que en la inmensa mayoría de las ocasiones el trabajo clínico es adecuado y se basa en la propia capacidad de adaptación de los profesionales; habría que pensar más atención a lo que hacen bien y por qué , y no tanto a lo que hacen mal ( una aplicación del concepto de “activo” a la calidad).

-Cuarto,todas las experiencias de éxito en servicios sanitarios comparten ciertos principios: comienzan a pequeña escala y se van extendiendo ( el radicalismo selectivo del que hablaba Ortún),convierten los datos en inteligencia, huyen del modelo del “héroe solitario” y , de verdad, piensan en el paciente.

-Quinto, son modestos en sus objetivos, puesto que las grandes reformas nunca funcionan.

- Sexto, reconocen la complejidad del sistema sanitario y entienden que el cambio es siempre impredecible, implica un gran esfuerzo y lleva tiempo.

Estas dos últimas deberían ser la regla del algodón ante el advenimiento de cualquier nuevo cargo sanitario: ¿Es modesto en sus fines? ¿Reconoce que esto no va a ser fácil? ¿ Advierte de que llevará tiempo? ¿ No vende motos?

Sólo si cumple todos los criterios merece una oportunidad. Si no es así tendremos ante nosotros el milésimo charlatán de feria ( cuando no vendedor de pulseras PowerBalance)

El Arte de no hacer nada

“Nuestro tiempo piensa en términos de “saber como hacerlo” incluso donde no hay nada que deba ser hecho”

Karl Jaspers

Con esta cita del filósofo alemán comenzaba una disertación de Iona Heath en el congreso de WONCA sobre el “arte y la ciencia de la medicina general y la medicina de familia” celebrado en Wenen en 2012. La presente era, de “hacer sin pensar”, nos obliga a hacer continuamente cosas, sin pararnos a pensar en lo que hacemos, algo que no podemos hacer porque no tenemos tiempo. 

Heath cita a uno de loa padres de la física cuántica, Erwin Schroedinger que señalaba: “ en una búsqueda honrada del conocimiento bastante a menudo tienes que aceptar la ignorancia por un periodo indefinido. La constancia en hacer frente a este requerimiento, más aún apreciarlo como un estímulo y un indicador para futuras búsquedas, es una disposición natural e indispensable en la mente de un científico”.

Para Iona la pausa es indispensable en algo tan repleto de incertidumbre e ignorancia como es el ejercicio de la medicina general. Por ello en medicina, el arte de no hacer nada es ( contra lo que pudiera parecer) activo, considerado y deliberado. Un antídoto contra la presión por hacer, que se fundamenta en la aplicación de ciertas artes que requieren juicio, sabiduría e incluso belleza: escucha y atención, reflexión, espera, capacidad de ser testigo y prevenir el daño.

El arte de escuchar y atender no se enseña en la universidad, apenas se practica en la residencia y por supuesto no existe para los modelos de incentivación y acreditación existentes. No es un arte fácil: citando a la poeta escocesa Kathlee Jamie , Heath lo asimila al arte de observar pájaros: “esto es lo que quiero aprender: prestar atención, pero no analizar. Calmar a esa parte de mi cerebro que está vociferando por dios, ¿Qué es esto?”. Es decir “no hacer nada, simplemente estar abierto al paciente, prestarle atención, no empezar a diagnosticar demasiado pronto. “ Por desgracia algo propio de otra época, en la que la necesidad de introducir rápidamente al paciente en el corral de la estratificación de crónicos adecuada aún no existía..

Si escuchar es un arte del pasado para el que no hay tiempo, para la reflexión ni tan siquiera hay espacio. La perversión de la Medicina basada en pruebas , y sus múltiples protocolos, guías y algoritmos  han conseguido que no necesitemos pensar, porque aparentemente alguien ya hizo ese trabajo por nosotros. Pero si  el pensamiento es "el diálogo del alma consigo misma" (como decía Platón), necesitamos parar para pensar: para reflexionar sobre si el paciente necesita realmente la etiqueta del diagnóstico ( como nos fuerzan a hacer cualquiera de los modelos de organización vigentes), si esa etiqueta supondrá una ayuda real,  sobre que clase de cuidado necesitarán , en que intensidad, en que momento y en que lugar.

Esperar y ver  es (como escribía el poeta neozelandés Glen Colquhoun) el método más sofisticado de diagnóstico para la Dra Heath. Pero se precisa mucho coraje para ir contracorriente, en una sociedad en que exige soluciones inmediatas. Como exige  coraje simplemente estar presente ante el paciente, dar fe, ser testigo, acompañar, consolar, … todas ellas actitudes que no figuran en ningún sistema de semáforos que se encienden según vamos tecleando en el ordenador. Heath cita a uno de sus poetas favoritos , el polaco Zbigniew Herbert, quien escribió:

“Nuestra propia libertad y en gran medida nuestra realidad depende de la exactitud con la que somos capaces de percibir el sufrimiento a nuestro alrededor, soportar ser testigo de ello, y ser capaces de revolverse contra todo ello”. Porque la abogacía por los que sufren y son oprimidos, engañados, humillados , forma parte también de las obligaciones del médico de familia, aunque no figuren en ningún contrato programa.

Lo que el antropólogo americano Arthur Kleinman definía como “empathic witnessing”: "el compromiso existencial para estar con la persona enferma y facilitarle la construcción de una narrativa de su enfermedad, que le permita dar sentido y valor a su experiencia. Lo que constituye el núcleo moral del hecho de ser médico y de la experiencia de la enfermedad”

Prevenir el daño es la última cualidad del arte de no hacer nada. Iona Heath recuerda las palabras de Vladimir Nabokov : “una cosa hermosa de la humanidad es que , a veces, uno no sabe hacer las cosas bien, pero sabe siempre cuando se ha equivocado”.

Para ella, no hacer nada , en ese sentido, es preferible a hacer algo que es inapropiado: como sacar conclusiones precipitadas, etiquetar prematuramente a un paciente, medicalizar la adversidad consustancial a la vida humana o prescribir tratamientos fútiles e inútiles.

No hacer nada es un arte, hoy olvidado y menospreciado. Un arte en las antípodas de ser un simple espectador de la tragedia humana

Diez propuestas desde el lado soleado

 

1 Ejercer la prudencia. Menos es más.Comenzando por la lista del Top 5 a realizar en atención primaria publicadas en los Archives of Internal Medicine:
 -    no realizar ninguna técnica de imagen para dolor lumbar en las primeras 6 semanas, salvo que presente  signos neurológicos.
-    No prescribir de forma rutinaria antibióticos en sinusitis leve o moderada a menos que los síntomas duren más de 7 días o empeoren tras una mejoría inicial.
-    No pedir ECG  o cualquier otra prueba de screening cardiológico en pacientes asintomáticos.
-    No solicitar citología  a mujeres menores de 21 años o mujeres histerectomizadas por enfermedades benignas.
-    No utilizar cribado con DEXA para osteoporosis en mujeres menores de 65 años u hombres menores de 70 sin factores de riesgo.
Lista que se complementa perfectamente con los 24 Principios para una Prescripción Prudente publicados en la misma revista, y que fueron desarrolladas de forma magistral por el grupo Iniciativa para una Prescripción Prudente (IPP).

2 Replantearse la idoneidad de realizar cribados en personas sanas.
Los resultados publicados este año respecto a la efectividad, coste-efectividad y sobrediagnóstico de pruebas tan utilizadas como el screening de cáncer de mama, próstata o respecto a la prevención primaria de la cardiopatía isquémica, ponen seriamente en cuestión la necesidad de seguir recomendando ciertas intervenciones que sistemáticamente se han venido realizando.

3 Reducir la polimedicación especialmente en personas ancianas.
Tal vez utilizando algoritmos como el que recomendaban Garfinkel y Mangin, también en los Archives. Aunque para una visión en profundidad del tema nada mejor que leer el magnífico Polimedicación  y salud de Villafaina y  Gavilán.

4 Más medicina no es mejor medicina
BMJ dedicó un número este año a analizar los graves riegos del uso indiscriminado de la radiología ya conocida desde los trabajos de Brenner y Hall en NEJM en 2007 . El grupo de Davies en el BMJ recomendaba:
-Revise las circunstancia de cada caso y la necesidad real de la prueba
-Analice que aporta ésta realmente, respecto a la información que ya tiene o puede conseguir de forma menos dañina
-Explique a los pacientes los beneficios y riesgos del test
- Acuerde un plan alternativo de intervención con el paciente

5 Escuchar.
Sobre su importancia escribieron Levinson y Pizzo en JAMA, no solo respecto a la satisfacción con la atención recibida, sino en relación con los propios resultados clínicos. La escucha activa requiere que los médicos escuchen a los pacientes contar la historia de sus padecimientos y como les afectan.

6. Tocar.
Martin Winckler ( la Enfermedad de Sachs), se hacía esta pregunta en su blog: ¿por qué los médicos no nos tocan?. No parece que sean actos superfluos. Como  señalaba, los médicos a partir de una queja, recogen signos que permiten dar un sentido a sus síntomas. El grupo de Borrell analizaba en el European Journal of General Practice  la habilidad de médicos de familia para detectar un signo físico (la hepatomegalia) en una paciente estandarizada. Se necesita mucha más investigación de este tipo, pero por desgracia no figura entre las prioridades de las agencias de investigación

7. Cuando oigas cascos piensa en caballos…pero no olvides las cebras
Pocas cosas hay más complejas que diagnosticar bien. O mejor aún manejar adecuadamente la queja de un paciente (que no siempre implica llegar a un diagnóstico)
Segal comentaba en su blog que el diagnóstico diferencial se inicia en el momento en que el paciente entra en la consulta, observando su manera de entrar, su forma de andar,  de saludar El viejo proverbio dice: “Cuando oigas cascos piensa en caballos”. Está bien hacerlo. Pero, por desgracia, a veces el ruido lo producen las cebras.
Y aunque casi siempre los cisnes sean blancos, la forma de demostrarlo es buscar cisnes negros.

8. Practicar el arte de no hacer nada.
Aunque como comentaba Melguizo, más que no hacer nada lo que se necesita es saber esperar (watchful waiting).Pensar, esperar, observar deberían ser las competencias nucleares del aprendizaje de un buen médico ( Palfrey, New England Journal of Medicine).

9. Aprender de los errores
La Dra Stuebe descubrió en NEJM de que existen evidencias de nivel IV, lo que ella llama “Anécdotas adversas”. El nivel I de evidencia debería complementarse con nuestra experiencia previa, fundamentalmente basada en los errores cometidos. Es indispensable generar un entorno que permita recordar, no ignorar, lo que hicimos mal 

10.- Sentir.
Tradeway comentaba en el NEJM que la compasión es una habilidad que debe ser aprendida de la misma forma que el correcto examen clínico: aprender qué tenemos que  hacer con los sentimientos de los pacientes, pero también con nuestros propios sentimientos cuando estamos con ellos. Como confesaba en Lancet Adam Trosterman (uno de los médicos de emergencias  en Nueva York durante el 11/S) ¿Cómo podemos cuidar a los pacientes si olvidamos incluso pensar sobre lo que sentimos?

Para todo esto se necesita tiempo. Atender pocos pacientes en la consulta privada es señal de distinción; en la pública es muestra de ineficiencia.

El secreto está en la constancia

En 1985 la Fundación Rockefeller publicó un relevante informe titulado Good Health at low cost. Se pretendía responder con él a una pregunta crucial: ¿por qué hay países en desarrollo que alcanzan buenos resultados en salud y otros no, teniendo similares niveles de ingresos? Veinticinco años después  Balabanova, McKee y Mills, un grupo de investigadores de la London School of Hygiene and Tropical Medicine (LSHTM), acaba de publicar una nueva actualización de dicho informe, en que vuelven a hacerse la misma pregunta, estudiando en profundidad cinco países.
Su trabajo no es solo de gran interés  para los estudiosos de las reformas sanitarias de los llamados países “en desarrollo” , sino que permite también analizar si los factores que determinan mejores resultados en salud en dichos países, son también claves en los llamados países “ desarrollados”. Según señalaba ayer en The Guardian  Martin McKee, uno de los más prestigiosos investigadores sobre servicios de salud, la respuesta es claramente afirmativa. De hecho, las actuales reformas de Cameron en el Reino Unido posiblemente estén abocadas al fracaso precisamente por ignorar dichas claves.
¿Y cuales son los factores críticos de éxito para que un sistema consiga buenos resultados? Al margen de que en todos ellos se apostó por fortalecer la atención primaria ( otra prueba más, por si fuera necesario) el factor más importante de todo es…la continuidad. Los sistemas sanitarios,  son sistema adaptativos complejos, y por ello requieren recursos que lleva tiempo producir, incluyen instituciones que lleva tiempo cambiar y personas a las que lleva tiempo aprender. Y que además están profundamente condicionados por lo que se ha hecho hasta entonces, la llamada dependencia de senda. En sus propias palabras:  “los sistema sanitarios no pueden cambiarse de la noche a la mañana, y aquellos que creen que pueden hacerlo mediante algún tipo de “big bang” se están engañando a sí mismos”.
Es decir, justamente lo contrario que se lleva haciendo en nuestro sistema sanitario en las últimas décadas, en el que cada cambio de ministro o consejero de turno suele implicar el replanteamiento completo de lo que hizo el anterior, aunque sea del mismo partido. De forma que a los profesionales cada cuatro años se les cambia sistemáticamente de prioridad ( de la competencia a la cooperación, de la calidad total a la gestión clínica, de la gestión por procesos a la atención a crónicos, de la gestión por competencias a la dirección por objetivos, de los institutos a las áreas integradas…) dejándoles “exhaustos de tanto cambio”, como señalaba el antiguo trabajo del BMJ sobre las causas de infelicidad entre los médicos.
Junto a la imprescindible necesidad de “continuidad” el trabajo de los investigadores de la LSHTM señala otras tres “Cs” esenciales : Capacitación de  individuos e instituciones, adecuación al Contexto en que se realizan, y  Catalizar los procesos de cambio ( aprovechando las ventanas de oportunidad que se presenten). Y en materia de capacitación, para que un sistema sanitario alcance buenos resultados  no solo se necesitan líderes, sino fundamentalmente…burócratas. Sí, los apestados funcionarios, perseguidos como las ratas por los economistas del Banco Central Europeo y el Fondo Monetario Internacional, esa pandilla de vagos que llegan tarde y se van pronto, son indispensables para que las cosas cambien. Porque ellos son los que las cambian. Y de hecho aquellos países que no las tengan deberían crear burocracias profesionales y estables si quieren construir un sistema sanitario exitoso.
Todo parece indicar que 2012 será un año de importantes cambios en la política sanitaria de este país. Volveremos a inventar la rueda. Se considerará que todo lo hecho hasta ahora es anticuado e ineficiente. Aparecerán en el horizonte nuevos (o nuevas )"timoneles", que ellos sí que sabrán lo que hay que hacer (entre otras cosas reducir el número y sueldo de funcionarios inútiles.) Es decir, todo lo contrario de lo que lleva a los sistemas sanitarios al éxito. Y que no es otra cosa que disponer de profesionales e instituciones competentes, ser constante en las líneas emprendidas y tener muy en cuenta que no todos los cambios son posibles en cualquier contexto.

La cama de Procrustes

"¿Qué es el cerebro humano sino un palimpsesto inmenso y natural? Mi cerebro es un palimpsesto y el tuyo también, lector. Innumerables capas de ideas, imágenes y sentimientos han caído sucesivamente sobre vuestro cerebro, con tanta suavidad como la luz. Han crecido de forma que cada una de ellas ha parecido que sepultaba la anterior. Pero, en realidad, ninguna ha muerto."

Los paraísos artificiales. Charles Baudelaire.

Comentaba Tahleb en su Cisne Negro que con cada recuerdo cambiamos la historia. Algo que había intuido Baudelaire más de cien años antes. Reinterpretamos, y lo que aún es más impresionante, inventamos nuestros recuerdos a la luz de nuestras experiencias presentes. Necesitamos narraciones para integrar lo vivido, para dar sentido a lo que en realidad  no dejan de ser sucesos aleatorios , en cierta forma absurdos. Como Shakespeare decía en Macbeth “ La vida es un cuento contado por un idiota llena de ruido y furia y que nada significa”. Para evitar esta angustia inventamos historias, nos narramos cuentos, escribimos blogs…
Según Thaleb teorizar es la opción que utiliza nuestro cerebro por defecto. Lo difícil es no inventar un cuento, una causa que justifique los efectos. Como él dice “ a nuestro cerebro le resulta imposible ver nada en estado puro sin alguna fuente de interpretación”.
Cuestiones tan literarias están siendo investigadas con resultados sumamente interesantes por un grupo de psicólogos de Deusto, que intentan avanzar en el conoicmiento de por qué tendemos a creernos tanta superchería, tanta pseudociencia que venden cada día medios de comunicación y personajes desahogados de variado pelaje ( de esos que lo mismo venden Ceregumil que pulseras magnéticas).
En un trabajo publicado en el British Journal of Psychology presentan los resultados de un curioso experimento: reclutan por Internet a 108 sujetos y les proporcionan información sobre una enfermedad imaginaria ( el síndrome de Lindsey) y un posible remedio para la misma , aún más imaginario (Batarim).A todos los sujetos de estudio se les cuentan cien casos de pacientes aquejados de la supuesta enfermedad, uno tras otro. Con cada caso, hay dos datos que nunca faltan: si los síntomas mejoraron y si tomaba o no Batarim. A la mitad de los individuos se les dijo que 80 de los 100 pacientes habían recibido la medicación y 20 no. Y la otra mitad de ellos recibió la información inversa ( 20 pacientes de los 100 habían recibido la medicación y 80 no).
En cualquier caso los dos grupos recibieron la misma información respecto a la tasa de restablecimiento, que era del 80% en los dos grupos.
Una vez narrados los 100 casos se preguntó a los individuos sobre la efectividad del Batarim. Todos creyeron que algún efecto tenía (prueba de lo fácil que es confundir causas y efectos). Pero tenían una idea mucho más cercana a la realidad los sujetos  del grupo al que se notificó que solo 20 de los 100 pacientes habían tomado la medicación, posiblemente porque pudieron intuir que había un alto porcentaje de pacientes que se habían recuperado espontáneamente. Por tanto, transmitir que ante determinadas dolencias o enfermedades a menudo los pacientes se curan solos (de la gripe al dolor de espalda) quizá podría facilitar un conocimiento más exacto por parte de los ciudadanos de que cosas funcionan y cuales no.
En definitiva, cuando se asocian resultados probables ( resolución espontánea) y uso habitual de un remedio ( sea farmacológico o simplemente animista) no es difícil que acabemos construyendo una relación de causalidad, con la que nuestro cerebro se sienta satisfecho, pero que no deja de ser una simple ilusión.
Como señala el excelente Bad Science este trabajo es una muestra más de cómo es posible manipular la forma en que las personas construyen sus historias ( y por tanto a la larga sus creencias) solo en función de cómo se presentan los datos.
Por cierto, Thaleb acaba de publicar un librito de aforismos (The bed of Procrustes). Procrustes o Damastes es una figura de la mitología griega, ladrón y bribón que tenía la extraña manía de dar de cenar opíparamente a sus invitados y a continuación hacerles dormir en una siniestra cama: si eran más pequeños que ésta , les estiraba; si eran mayores le cortaba lo que sobraba. También nosotros acortamos o alargamos los hechos para que cuadren con nuestra”cama “ mental. ¿ O no?

Metáforas

Utilizamos mucho más de lo que creemos las metáforas para explicar la realidad que nos rodea, las organizaciones a las que pertenecemos. Como señala Zimmerman, en Edgeware, explorar las similitudes y diferencias entre dos cosas, nos permite ver las situaciones de otra forma, y encontrar a veces las claves para mejorarlas. Las organizaciones sanitarias han utilizado tradicionalmente dos metáforas fundamentales: una es la máquina y otra es el ejército. Lo increíble no es que se usaran alguna vez , sino que siguen siendo el paradigma que subyace en  los modelos de organización que tenemos, aunque no estén explícitos.
Los modelos de organización sanitaria se han encontrado siempre cómodos reproduciendo las cadenas de mando militares: gerente ( general), director médico (coronel), jefe de servicio ( comandante), jefe de sección ( teniente), adjunto ( sargento), residente (recluta). Entre éstos, por supuesto se reprodujeron también las castas ( nunca será lo mismo un R4 que un R1), como tan bien contaba Shem en La Casa de Dios.

La gran moda de esta última década en materia de mejora de la calidad ha sido la gestión por procesos, que parte de la premisa de que la organización sanitaria puede ser gestionada como si fuera la cadena de montaje de la Toyota: propietario del proceso, cliente, límite de entrada, input, output, requerimientos de calidad...

En la columna que mantiene desde hace diez años en el BMJ ( Ouside the box), donde analiza el sistema sanitario "saliéndose del marco", Trisha Greenhalgh publica esta semana un comentario interesante sobre las metáforas médicas: " la crisis griega se extiende como el virus de Ébola ( simil), mientras que los mercados americanos se tambalean como las torres gemelas ( alegoría)".
A menudo nuestras metáforas son especialmente negativas ( "la suelta de globos metastásica", " la invasión" del cáncer por nuestro organismo, a la que tan aficionadas son las abuelascon aquello de  " le dijeron que no había nada que hacer porque estaba invadida"). Greenhalgh hace referencia a un editorial del British Journal of Ophthalmology, en el que Damato proponía utilizar nuevas metáforas al hablar de nuestras intervenciones ,sin tantos tintes negativos como las que habitualmente utilizamos.
Uno de los mayores expertos en gestión del cambio posiblemente sea Gareth Norman. En su libro Images of Organization proponía el empleo de nuevas metáforas para referirse a las organizaciones humanas. nuestras organizaciones sanitarias ( sean hospitales o centros de salud, universidades o escuelas) se asemejan mucho más al cuerpo humano, a un órgano, o simplemente a un hormiguero que a una máquina, por moderna y tecnológica que sea. Como lo es internet, como lo son nuestras relaciones humanas.
También necesitamos cambiar nuestras metáforas.
Aunque para metáforas casi perfectas las de El Roto.

La tiranía de lo que puede ser medido (1)

"Los clínicos estamos obsesionados con controlar la incertidumbre y obtener datos objetivos pensando que de esta manera lo sabemos todo. Puede que sí, pero tambien es posible que no entendamos nada de lo que le ocurre al paciente"
Miguel Melguizo ( Comentario al último post)

Entre los beneficios que tiene participar en un Máster entre diferentes instituciones europeas (Europubhealth), uno de los más evidentes es de poder compartir un par de meses cada año con profesores invitados de diferentes instituciones del mundo. Estos días tenemos la suerte de contar entre nosotros con Adolfo Rubistein. Adolfo es muy conocido dentro de la medicina de familia: además de ser Jefe de servicio y profesor de Medicina de Familia y Salud Pública del Hospital Italiano de Buenos Aires, donde también dirige el Instituto de Efectividad Clínica, es actualmente el presidente regional para Iberoamérica de la de la sección De América de Wonca ( Organización Mundial de Médicos de Familia). Acaba de publicar un magnífico trabajo con Iona Heath, Kurt Stange y Mieke Van Driel en el BMJ sobre la cuestión de la calidad en atención primaria. Y por lo que se ve, las preocupaciones respecto a lo que están representando los modelos de medición del desempeño de la atención primaria a partir de determinados indicadores de atención a enfermedades son bastante más generalizadas de lo que parece.
En los últimos años casi todos los sistemas sanitarios han desarrollados modelos de indicadores de desempeño ( performance indicators) que definen lo que es una atención médica de calidad. De inspiración claramente hospitalaria, a menudo reducen la complejidad de la atención a la medición de lo que es más sencillo medir. El Reino Unido ha sido una de las vanguardias en la materia, que ahora toman la forma de los Quality and Outcomes Framework (QOF).
Pero los pacientes que acuden a atención primaria tienen múltiples problemas ( físicos pero también psiquicos o sociales) que intreaccionan entre sí. Heath, Rubistein & al. consideran imprescindible reconocer la complejidad inherente a la atención primaria, a la que también nos hemos referido otras veces. Desde su punto de vista es preciso equilibrar los elementos biotécnicos con los biográficos, evaluando tanto las tareas "verticales" ( el manejo de enfermedades agudas o crónicas, la atención a actividades preventivas), con las funciones "horizontales" de personalización o priorización en la atención a las personas, de las que no sólo se benefician éstas sino también las familias y comunidades de las que forman parte.La generalizada preocupación por la variabilidad de la práctica médica debería tener también en cuenta, segun los autores, que a veces esta también refleja la diferencia justificada entre pacientes distintos con necesidades específicas.
No reconocer las características específicas de la atención primaria, y la gran diferencia que existe entre el trabajo realizado en este nivel asistencial y el realizado en los hospitales es devaluar la utilidad que puede tener una atención primaria de verdadera "calidad". Medir lo más fácil de medir puede llevarnos a creer que nuestros servicios son buenos o malos sin ninguna base real.

(1: G.Povar. Med Care 1995)