Abriendo la tijera

La OCDE ha difundido recientemente su informe sobre la evolución de las desigualdades en los países incluidos dentro de ella ( Divided we stand:why inequalities keeps rising). En la mayoría de ellos la desigualdad ha aumentado en los últimos 25 años y continua creciendo.
Sin embargo en España , siempre el alumno más torpe de la clase en los últimos años, los datos no son tan malos: aunque la desigualdad de ingresos en los hogares se mantienen cercana a la media de OCDE , algo por encima de Alemania o Francia, estamos bastante por debajo de países como Estados Unidos, Reino Unido, o nuestros queridos compañeros de pocilga Portugal y Grecia.
En contra de la tendencia dominante las desigualdades se redujeron en España desde los años 80 hasta hace precisamente dos años: cuando comenzaron los ajustes.
Al comenzar la crisis el ingreso medio del 10% de los que más ganan era en España de 38.000 euros, casi diez veces el ingreso medio del 10% que menos gana ( 3.500 euros). Aunque sigue pareciendo grande la brecha, en España se redujo cerca de un 20% desde 1994,lo contrario de lo que ocurrió en el resto de los países de la OCDE.
Entre las causas de este avance el informe cita algunas muy interesantes: el factor más importante es lógicamente el empleo, y de forma muy relevante el incremento de la tasa de empleo femenino, uno de los más altos en los últimos 25 años de estos países, y que lógicamente incrementa sustancialmente la renta media de los hogares.
Por otra parte, y frente a la idea dominante por algunas de nuestra élites, los peor remunerados entre nuestros compatriotas aumentaron el número total de horas trabajadas en comparación con los mejor remunerados ( que disminuyeron sus horas ligeramente), nuevamente en contra de la tendencia dominante en los países OCDE, en que el incremento de horas se realizó fundamentalmente a costa de los mejor remunerados.
En tercer lugar, durante estas casi tres décadas pasadas los ricos se comportaron de forma civilizada, de tal forma que el 1% de la población más rica incrementaron sus ingresos un 0.4% . Mientras tanto en el resto de los países, los muy ricos doblaron sus ingresos en el mismo periodo. En Estados Unidos, por ejemplo, la retribución media de un director ejecutivo es entre 300 y 400 veces superior a la del trabajador medio, según señala el profesor de Economía Política del Desarrollo Ha Joon Chang., ratio que en los años 60 era solo de 30 a 40 veces. Todo ello a pesar de ejemplos tan edificantes como la Directora General de la Caja de Ahorros del Mediterráneo, las retribuciones del Señor Rato y demás defensores del ahorro ajeno.
Por último, pero no menos importante que ninguno de los anteriores, el informe señala dos elementos imprescindibles para cerrar la tijera entre ricos y pobres: los impuestos por una parte, y las prestaciones sociales por otra. Entre los dos reducen una cuarta parte de la desigualdad. Los servicios públicos en España contribuyeron a reducir la desigualdad en cerca de un 20% , tendencia creciente en la última década ( a dieferncia del resto de países).
Por todo ello, si una sociedad quiere reducir el abismo que separa a los más ricos de los más pobres las soluciones parecen estar claras, al menos para la OCDE:
-    en primer lugar crear más y mejores empleos, con “buenas perspectivas profesionales”  es el camino más prometedor para ello. Junto a ello es imprescindible invertir en capital humano, desde la escuela elemental a la formación continuada.
-    El instrumento más directo para reducir la desigualdad es  la reforma de las políticas fiscales y de las prestaciones sociales. El informe dice textualmente: “La fracción cada vez mayor del ingreso que perciben los grupos de rentas más altas indica que estas personas tienen ahora una mayor capacidad tributaria. En este contexto, los gobiernos podrían reexaminar la función redistributiva de los impuestos a fin de velar por que los individuos más acaudalados satisfagan su parte correspondiente de la carga fiscal”.
-    El informe recomienda finalmente “garantizar la prestación de servicios públicos gratuitos y de alta calidad, tales como la educación , la salud y la atención a las familias”.
Como es fácil comprobar, la estrategia del gobierno español tutelado y controlado por el Memorando de Entendimiento de la troika va exactamente en dirección contraria a la recomendada por el informe de la OCDE, institución no sospechosa de bolchevique: disminución de puestos de trabajo, ausencia de inversión en formación, amnistía fiscal, recortes de prestaciones, privatización de servicios…
Por supuesto no nos queda más remedio como sociedad que apretar los dientes y aceptar que viviremos peor; pero podemos elegir si hacerlo abriendo aún más la brecha o cerrando la tijera de las diferencias.

Lobo Solitario y Tercera Luna

Los voluntarios que acudieron al laboratorio de neurociencias de Baylor College of Medicine no lo hacían por amor al arte. Su compromiso de pasar un buen rato dentro del tubo de la Resonancia Magnética Nuclear estaba incentivado con una cantidad variables de dólares, desde 30 a 300. Y antes de empezar fueron adecuadamente informados de que dicha cantidad sería generosamente aportada por dos galerías de arte: Lone Wolfe y Third Moon, dos nombres que juntos podrían titular una historia de amor entre indios cheyennes. A cada participante se le notificó cual de las dos galerías sufragaba su compensación. El objetivo era  evaluar cuadros de la historia de la pintura comprendidos entre el siglo XIII y el XX, desde los más realistas a los más abstractos. Ya metidos en el tubo debían pacientemente observar 60 reproducciones de cuadros. Cada uno de éstos tenía en la esquina superior derecha el logo de una de las dos galerías. Acabado el proceso, y con el alivio de salir del agujero, se les pedía que volvieran a revisar los 60 cuadros y calificaran en que medida les gustaba cada uno: desde no me gusta nada a me gusta mucho.
Este estudio, publicado por Harvey, Kirk, Denfield y Montague en The Journal of Neuroscience en 2010, obtenía unos resultados muy interesantes: los participantes daban resultados más favorables a las reproducciones que tenían en el ángulo superior el logo de la galería que les pagaba a cada ellos el incentivo por participar. Pero además, la presencia de dicho logo aumentaba la actividad en las zonas cerebrales relacionadas con el placer, especialmente el cortex prefrontal ventromedial , responsable de las generación de asociaciones y significado. Además, la magnitud de la activación cerebral en dicha zona era directamente proporcional a la magnitud del incentivo: era mucho mayor en los que cobraban 300 $ que en los que solo recibían 30.
El trabajo de Harvey y cols. es comentado en el último libro de Dan Ariely ( al que nos referíamos hace unos días) para ilustrar una de las principales causas de los conflictos de interés: nuestra inevitable tendencia a devolver favores. Predisposición de la que no somos en modo alguno conscientes (en el estudio comentado nadie consideraba que pudiera influirles en su percepción el logo de cada cuadro).
Ariely señala tres circunstancias en las que la necesidad de reciprocidad en los favores concedidos es más ostensible: la primera ( muy notable en Estados Unidos) es la actividad que realizan los “lobbies”  sobre los políticos profesionales, donde la mayor parte del tiempo los profesionales de la cuestión se dedican a generar sentimientos de obligación y culpa en los políticos que han recibido sus “desinteresadas” ayudas. El segundo, especialmente presente en estos últimos años, han sido los servicios financieros, en los que los sustanciosos bonos a final de año iban ligados a que los vendedores adquirieran aun visión distorsionada de la realidad sobre el valor de los productos financieros ( las comparecencias de ayer de la gran banca española brindan ejemplos, escasamente ejemplares, de ello).
El tercero, evidentemente, es el inteligente y cuidadoso trabajo de generación de “deudas inconscientes” que lleva décadas utilizando la empresa farmacéutica con todos los médicos. El trabajo de Harvey muestra bastante claramente lo lejos que estamos de la realidad cuando utilizamos expresiones del tipo de “aunque me paguen el congreso yo se perfectamente que debo recetar”.
Otro interesante trabajo de Cain, Lowenstein y Moore  (también comentado por Ariely) ilustra hasta que punto minusvaloramos la influencia de los intereses ocultos. Los participantes eran distribuidos en dos grupos, estimadores (pardillos) y consultores (listillos), que ayudaban a los primeros en la estimación. La diferencia entre los dos estribaba en que los segundos podían observar la jarra más tiempo y además sabían que la cantidad estaba comprendida entre 30 y 50$. En la primera fase del estudio, la media obtenida por los estimadores aconsejados fue de 16.5$. Cuando a los “listillos” se les pedía (sin que lo supieran los “pardillos” que sobrevalorasen la cantidad, la media de estimación subía a  20 $ ( si se pasaban mucho en su consejo los pardillos podían mosquearse). Pero cuando a los estimadores se les informaba de que  sus consejeros recibirían tanto más dinero cuanto más consiguiesen que se sobrevalorase la cifra, los pardillos infravaloraban el efecto (a penas subían en 2 $ el efecto debido al incentivo que recibían los “ listillos”).
Políticos y financieros están por méritos propios en el punto de mira de los causantes de la situación agónica que padecemos. Pero el que esté libre de pecado que tire la primera piedra. Los que han disfrutado durante años de viajes a destinos exóticos a costa de una “pequeña ayuda de la industria” deberían ser concientes de que ningún favor es gratuito. Y que la obligación que nos genera es mayor de lo que creemos.
(Paint from Federic Remington. )

El ahorro altruista

 (Publicado hoy en Diario Médico)



“Nos hemos liberado de la premisa de mediados del siglo XX de que el estado probablemente es la mejor solución para cualquier problema dado. Ahora tenemos que liberarnos de la noción opuesta: que el estado es, por definición y siempre, la peor de todas las opciones”

Tony Judt.


Los partidarios de profundizar en la privatización del sistema nacional de salud español no cejan en su empeño de convencernos de que lo hacen por nuestro bien. Es de agradecer siempre propósitos tan desinteresados, pero conviene no confundir a la opinión pública más de lo necesario.
Don José Ramón Rubio, Vicepresidente del Grupo Hospitalario privado Quirón (y nuevo presidente del IDIS (Instituto para el Desarrollo e Integración de la Sanidad) proponía el día 19 de julio en la portada de este periódico, la integración de los funcionarios autonómicos en MUFACE (en el caso de que aún no lo estén), con la altruista intención de ahorrar 1.000 millones de euros al sistema pública.
Y ya puesto a imaginar, el Sr. Rubio considera que el sistema público podría ahorrar aún otros 1.000 millones más (que redondas cuadran las cifras) si se aprobara una desgravación fiscal para la contratación de seguros privados en rentas inferiores a 30.000 euros. Lo que indirectamente incrementaría el número de pólizas en un 15%, sobre el 5% que ya crecieron este año, según él mismo reconoce en la entrevista.
El gasto sanitario público en España era del 73, 6% en 2009 (la OCDE no incluye en sus tablas aún información posterior): 10 puntos menos que Suecia o el Reino Unido (donde el proceso de privatización del NHS ya está en marcha) , y cerca de 13 puntos menos que Holanda (85.7%), Dinamarca ( 85.1%) o Noruega ( 85.6%), países que no pueden ser acusados de escasamente desarrollados. Sin embargo España, (que aspiraba a construir un estado de bienestar de influencia nórdica en los 80), ha disminuido el peso de lo público de un 85% en 1983 al 73.6% antes descrito, proceso al que han contribuido los diferentes gobiernos españoles de este periodo, sin distinción de signo. Desgravar seguros privados y aumentar el número de funcionarios en MUFACE no solo no haría más sostenible el sistema sanitario (como señala el Sr. Rubio), sino que reduciría aún más el porcentaje de gasto público en salud, quizá mirando a  horizontes como el del sistema americano, en el que menos de la mitad del gasto es público ( 48.2%).
Al margen de ello, la persistencia del modelo MUFACE sigue siendo la demostración de que el sistema sanitario español es inequitativo, permitiendo determinados privilegios de elección únicamente a ciertas élites, a menudo las que poseen un mayor grado de generación de opinión pública y publicada.  Con el agravante de que, además, el estado controla escasamente los procesos de selección adversa y derivación de casos graves al sistema sanitario público en algunas de dichas  aseguradoras privadas.
Si hubiera pruebas evidentes de que el sector privado es más eficiente y de mejor calidad que el  público la alternativa sería ampliar definitivamente el modelo MUFACE a toda la población española. Pero no es precisamente MUFACE un ejemplo de transparencia en cuanto a información sobre su desempeño (aunque bien es cierto que nuestro sistema sanitario es de los más oscuros de Europa).
En la literatura científica, sin embargo, alguna información reciente puede ser de interés. Hace unas semanas un grupo de cinco investigadores de las Universidades de California,, Harvard, Londres y Cambridge ( Basu et al, PLoS 2012) publicaron una revisión sistemática de  1178 estudios sobre comparación del desempeño entre sistemas públicos y privados en países de ingresos medios y bajos. Sus conclusiones son contundentes: la información disponible no sustenta la opinión dominante de que el sector privado sea más eficiente, responsable, o efectivo que el sector público. Es más, el sector privado no solamente incumple más habitualmente los estándares médicos de buena práctica y tiene peores resultados clínicos, sino que además la supuesta gran fortaleza de lo privado (la eficiencia) no está demostrada, entre otras razones debido a los incentivos perversos que habitualmente se emplean en este ámbito y que fomentan el uso de pruebas diagnósticas y tratamiento innecesarios. Los autores destacan así mismo la tendencia bastante homogénea del sector privado, en cualquier sistema, a la opacidad, con renuencia a presentar información trasparente sobre sus resultados. Si tan seguro están los defensores del modelo privado de asistencia de los claros beneficios de su modelo no tienen más que publicar sus pruebas. En PloS por ejemplo.

(Viñeta tomada del blog Post on Politics)

Prescindibles

“El método estoico de subvenir a nuestras necesidades suprimiendo nuestros deseos equivale a cortarse los dedos del pie para no tener más necesidad de zapatos”.
Jonathan Swift

En la descomunal discografía de Bruce Springsteen , The Ghost of Tom Joad parece una obra menor. Uno de sus discos más intimistas, apenas acompañado de guitarra y armónica, lejos de los triunfales discos con la E Street Band. Pero es una pequeña obra maestra inspirada en las Uvas de la Ira de John Steinbeck. Cuenta el crítico Robert Hilburn que el Boss presentó en Youngstown (una pequeña ciudad de Ohio brutalmente golpeada por el paro resultado del cierre de la acería de US Steel) la canción del mismo título con estas palabras: “esta canción es sobre los hombres y las mujeres que vivieron en esta ciudad y que construyeron este país. Es sobre la gente que dio sus hijos y sus hijas a las guerras y que luego fueron declarados prescindibles”.
Las medidas de ajuste del gobierno español incrementan cada semana el número de personas prescindibles: primero fueron los eventuales, a los que siguieron los interinos, para continuar con becarios o investigadores, a los que por desgracia seguirán muchos otros, hasta convertir este país en otro Youngstown, un pueblo llamado juventud en el que a los jóvenes solo se les invita a coger la maleta y salir fuera. Aunque lleven años ejerciendo su trabajo de médicos o de enfermeras con pleno éxito y satisfacción, aunque exista financiación en los proyectos de investigación  de los que son técnicos altamente cualificados para pagar sus exiguos salarios. Seguiremos cortando los dedos de los pies del que hablaba Swift hasta quedarnos en el muñón. Y después seguiremos piernas  arriba.
Tony Judt decía que “si queremos construir un futuro mejor debemos empezar por apreciar en toda su dimensión la facilidad con la que, incluso las democracias liberales más sólidas, pueden zozobrar”. Consideraba que para la mayoría de la gente la legitimidad y credibilidad de un sistema político descansa sobre el orden y la capacidad de que el futuro sea medianamente predecible. Si no existen instituciones fuertes en las que confíe la comunidad, o servicios fiables proporcionados por un sector público con la financiación adecuada, tendrán que buscarse lo que llamaba sustitutos “privados”. Y él creía que, por lo que se sabe de la II Guerra Mundial o la antigua Yugoslavia, ninguna sociedad está exenta de caer en pesadillas “hobbesianas” de violencia y atrocidad. Por ello la primera tarea de nuestros gobernantes debería ser recordar los logros del siglo XX y no actuar como si este siglo no hubiera existido nunca.
Según informaba el BMJ, en Reino Unido ya está en marcha el People’s Health Movement, un movimiento ciudadano para plantar cara a las reformas neoliberales que, también allí, asolan el país. No es el primer país que organiza una iniciativa de ese tipo.
La asamblea británica, celebrada en Nottingham la pasada semana, acordó apoyar lo que llaman “acciones creativas” para defender la salud como derecho fundamental y rescatar los sistemas sanitarios de los intereses corporativos. La asamblea la forman médicos, estudiantes, enfermeras, economistas, académicos, ambientalistas o defensores de los derechos sociales. En su opinión la crisis económica global y las reformas liberales que pretenden darle respuesta están sembrando el caos en la salud de las personas, el medio ambiente y la propia democracia, socavando trabajos, comunidades, y los propios sistemas de protección social.
Aunque uno de sus principales objetivos es salvar al NHS del proceso de privatización en que está inmerso, saben que no es un problema local. Consideran que pueden aprender y aportar a otras iniciativas existentes en otros países del mundo que padecen la misma agresión.
Como la gota malaya, va calando la idea de que “no hay alternativa” a la globalización y lo que Judt llamaba “ capitalismo global integrado”.Que es un proceso irreversible y natural y no una decisión humana más. Llegar a donde llegaron las sociedades europeas al final del siglo XX costó dos grandes guerras y un sinfín de sufrimiento. No estaría más hacerles ver cuales serían las consecuencias que tendría el imprudente desmantelamiento de esos logros.
(Viñeta de El Roto, hoy en el Pais)

El país que veía pasar los trenes

Margaret Thatcher presumía de no viajar nunca en tren. Quizá por eso impulsó tanto la privatización de la red de ferrocarriles británica. El que haya viajado en tren por Inglaterra en la última década puede hacerse una idea bastante aproximada de lo que significa la privatización de los servicios públicos.
Por si no quedaron claras las nuevas  medidas de autodestrucción del Estado (a la manera de los mensajes de Superagente 86 que se autodestruían en 20 segundos) adoptadas por el gobierno español y publicadas en el BOE del pasado sábado, hoy The Economist lo deja bien claro: España reducirá los derechos de los parados, bajará el salario de los funcionarios, retrasará la edad de jubilación, y privatizará trenes, aeropuertos y puertos. A Rajoy tampoco parece que le gusten los trenes.
En una ciudad mediana como la que vivo, sabemos bien lo que significa la competencia en los transportes de viajeros. Cuando desaparecieron las compañías aéreas que se llamaban “de bandera” nos convertimos en rehenes de los corsarios modernos, compañías que chantajean a las pequeñas ciudades, se llevan el dinero de las subvenciones y salen corriendo cuando las cifras no les cuadran. Por el camino engañan al incauto, entusiasmado por sus precios de escándalo, y que observa impotente como al precio inicial se le suma el del handling, la maleta ( solo una), o la tarjeta de embarque, a la espera de que se autorice por fin el poder llevar pasajeros de pie, como si fueran cerdos ( productores de jamón y no países de los considerados vagos).
Tony Judt en Algo va mal analiza el caso de los ferrocarriles como bien público esencial. Y señala que los trenes no se pueden poner en las vías esperando a ver cual funciona mejor o cual es más barato, como las mantequillas del supermercado. Trasladando el ejemplo que cuenta en su libro al contexto español, imagine usted que el gobierno autorizara a Mercadona a ejercer el monopolio durante 5 años de las ventas de supermercados de la región que se extiende entre Madrid y Salamanca, con instrucciones detalladas sobre que vender, a que precios, en que horarios . Eso sí , con la garantía de cubrir las pérdidas que tuviera Mercadona. Contado así parece absurdo, pero es una traslación literal de las condiciones bajo las que se regulaba el transporte privado por ferrocarril en Gran Bretaña desde la mitad de los noventa: “ una combinación de lo peor de del control monopolista del mercado, la interferencia estatal y el albur moral” en palabras de Judt. El resultado, como era de preveer, dista mucho de los supuestos beneficios que se prometieron cuando se tomó la decisión: el coste aumentó, la calidad disminuyó, el impacto ambiental fue grande, y más del 34% de la red de ferrocarriles cerró, en nombre del ahorro (que nunca se obtuvo) y la eficiencia.
Hace unos días revisábamos el falso dilema entre la equidad y la eficiencia al que nos quieren llevar los monaguillos del pensamiento único. Los trenes son un buen ejemplo de que la eficiencia no puede ser un fin en si mismo.
Un tren es un servicio social. La paradoja del transporte público, como tan lúcidamente señalaba Judt, es simplemente que cuanto mejor haga su trabajo, menos “eficiente” puede que sea. Ninguna compañía privada pondrá líneas a lugares poco habitados, aislados, lejanos, en los que no sea fácil “rentabilizar” su inversión. Solo lo puede hacer el estado. Y si éste claudica, se autodestruye, quizá habrá ganado algo de dinero ( que irá a parar posiblemente al bolsillo de los amigos que obtengan la concesión) pero al alto precio de desvertebrar el territorio, obligando a los ciudadanos de destinos poco “agraciados” a utilizar su coche o emigrar a una ciudad más rentable ( en términos de transporte). Está en manos de cada sociedad decidir si su meta es alcanzar el ahorro a cualquier precio o permitir la supervivencia de sus comunidades, aunque sean poco pobladas y lejanas.
Una cosa es haber permitido el absoluto despilfarro en trenes de alta velocidad a diestro y siniestro, generalmente con la finalidad última de llevar el AVE al pueblo de cada politicastro y otra bien distinta destruir la forma de integración de un país.
Como el protagonista de la novela de Simenon, aumentarán los pueblos que ven pasar los trenes sin que se detenga el suyo. Alguno a eso lo llaman progreso.

Todo este sufrimiento inútil

What shall we do, 

what shall we do with all this useless beauty?
All this useless beauty. Elvis Costello. 1996.

Elvis Costello publicó en 1995 este  magnífico disco  en el que reflexionaba sobre la inutilidad de la belleza, en un mundo en que el único valor parece ser la utilidad tangible.
El negociado del Señor Rajoy acaba de aprobar las medidas más duras de ajuste y recorte de las que se tiene recuerdo en un país sin soberanía llamado España. Carece de ella porque desde mayo de 2010 sus decisiones dejaron de ser autónomas, situación que fue agravándose hasta llegar a la intervención realizada por los prestamistas europeos ( la famosa troika formada por el FMI, el BCE y la Unión Europea) el pasado día 9 de junio y cuyas especificaciones conocimos esta semana con la publicación del Memorandum of Undertanding donde se regula las condiciones del rescate.
Vidal Folch explicaba muy claramente en El País por qué nos encontramos ante un rescate al Estado (recibido con inicial alborozo por el desaprensivo Rajoy), y no a su sistema bancario, recurso al que acaban acogiéndose aquellos países que agotaron la política monetaria ( el precio del dinero no puede bajara más) y la fiscal ( no se puede endeudar más aquel al que solo fían a un interés astronómico). Pero como le ocurría al imprudente Antonio en el Mercader de Venecia, el usurero prestamista no presta nunca de forma gratuita. Y no solo exige la devolución estricta del préstamo, sino que además , como Shylock, se adueña en cierta forma de la vida del deudor, ordenándole ( en ambos sentidos del término) lo que debe hacer. El Memorando de Entendimiento del Rescate español no solo establece las condiciones en materia bancaria que debe cumplir España sino también en el conjunto de su economía ( ver artículos 29 a 31).
No estaría mal el trato (aún a riesgo de perder la libra de carne) si la amputación sirviera para algo. Pero no servirá. El sufrimiento será inútil. Paul Krugman lo describía con claridad en su blog hace un par de días: de los tres grandes problemas que tiene España ( crisis bancaria, deuda soberana y competitividad) ninguno de los dos últimos mejorará con las medidas de recorte y austeridad. Como ocurrió con las recortes realizados en los dos últimos años, el posible ahorro derivado de las medidas aprobadas hoy (estimado en 65.000 millones  según una versión moderna del cuento de la lechera) serán devorados por el pago de intereses. Y así, mientras las cigarras del sur pagan intereses desorbitantes, las hormigas del norte de Europa ( Alemania, Holanda, Dinamarca, Austria) tendrán que devolver menos dinero del que pidieron, algo absolutamente inaudito en un mundo capitalista.
¿ Por qué entonces tanto sufrimiento inútil? El artículo 31 del Memorando señala claramente cuales son las reformas estructurales que debe acometer España sin dilación, las mismas que se impusieron al resto de “los países cerdos”, entre las que destacan tres: modificar el sistema fiscal ( no especifica en que dirección pero el conocido articulista liberal Xabier Sala i Martí aventura que en la dirección de aumentar el IVA y reducir los impuestos), implantar la reforma del mercado laboral ( ya conocemos en que sentido) y liberalizar los servicios profesionales. Como éste señala no debe olvidarse nunca que la liberalización de los servicios y la creación de un mercado único que garantice la competencia es un objetivo común de toda la Unión Europea. En este marco es evidente que las administraciones públicas no son de fiar, los funcionarios sobran y los servicios públicos se convierten en la diana principal de los misiles de la política liberal, convertida ya en la única alternativa existente.
Huelga por tanto devanarse el seso en medidas de ahorro en las administraciones, en reparto del sufrimiento entre los empleados públicos, en aumento de la eficiencia trabajando más horas. El objetivo no es otro que el de reducir los servicios públicos a la mínima expresión. La aprobación, también hoy, de la privatización del ferrocarril es otra buena muestra de por donde van los tiros.
Si alguien considera esto un delirio puede comprobar los efectos en el sistema sanitario de las decisiones de la Troika en nuestro querido vecino, gobernada ya desde hace un tiempo por los señores de negro. Esta semana se convocó la primera gran huelga de todos los gremios portugueses con el respaldo de la Asociación de Médicos portugueses y de los profesionales de enfermería. Como brillantemente escribía Tiago Villanueva en su blog del BMJ, el intervenido gobierno portugués ha decidido externalizar a proveedores privados 2 millones y medio de horas de trabajo, el equivalente a 1700 profesionales a tiempo completo. El único criterio de adjudicación era el bajo precio de los servicios médicos. La renovación de contratos al personal de enfermería se oferta a 3.96 euros /hora, por debajo de la tarifa de las empleadas de hogar.
Pasos en esa dirección son cada vez más evidentes en Valencia, Castilla la Mancha y Madrid.
Mi duda principal sin embargo es si aún tienen vigencia en este escenario términos como soberanía popular, democracia, estado de derecho. Y las consecuencias que ello implica.
(Viñeta de El Roto en El Pais)

House tenía razón

Acaba de publicarse en Estados Unidos The (honest) truth about dishonesty, el último libro del Dan Ariely, en el que analiza el conocimiento científico existente sobre la deshonestidad en la sociedad actual. Ariely es un conocido investigador sobre la irracionalidad en la toma de decisiones humanas, ahora en la Universidad de Duke. Ariely da la razón a House en su permanete cantinela de que el paciente siempre miente: todos mienten, todos hacemos trampas, y lo que es peor las trampas son una enfermedad contagiosa.
Decidió escribir el libro después de charlar con un amigo suyo, John Perry Barlow, que fue letrista de un grupo de rock hoy un poco olvidado, pero absolutamente irrepetible: the Grateful Dead. Barlow con el tiempo acabó siendo consultor de Enron, la primera de la larga lista de empresas del siglo XXI que llegaron a la cima y acabaron en  la ruina, llevándose por delante a unos cuantos miles de incautos que habían confiado en sus cuentas, avaladas en este caso por la siempre prestigiosa Arthur Andersen. Historia que se ha repetido tanto en esta pasada década que ha acabado siendo aburrida, si no fuera trágica. Lo que le sorprendió a Ariely fue que un amigo suyo, inteligente (aunque de juventud algo turbulenta), que conocía muy bien la compañía hubiera sido incapaz de reconocer ningún signo de alarma en lo que estaba pasando: esencialmente sobornos, trampas, maquillaje de cifras.
El profesor de Duke se embarca en la disección de la conducta deshonesta desde diferentes puntos de vista: el amaño y maquillaje de los datos, lo ciegos  que estamos ante nuestras verdaderas motivaciones, la forma en que nos engañamos a nosotros mismos...
Especialmente curioso es el capítulo que dedica a la trampa como enfermedad infecciosa. En el describe un curioso experimento realizado en Carnegie Mellon University que publicaron hace unos años en Psychological Science y que consistía fundamentalmente en resolver 20 problemas de cálculo matemático; a todos los participantes se les entregaba una hoja de ejercicios junto a un sobre con 10 dólares. Tras realizar el ejercicio los participantes debían quedarse con la cantidad correspondiente al número de ejercicios acertados y devolver el correspondiente a los ejercicios fallados.
Las respuestas del primer grupo (el control) eran chequeadas  tras finalizar el ejercicio; por lo tanto no podían hacer trampas. El segundo (el grupo de la "trituradora") debían chequear sus respuestas con una hoja de respuestas correctas y después destruir su ejercicio en una trituradora: podían por tanto mentir. El tercero, llamado grupo Madoff en honor de tan insigne prócer, tenía entre sus miembros a un “gancho” que a los dos minutos de comenzar el ejercicio (y por lo tanto sin tiempo material para haberlo realizado) gritaba en alto: “eh, profe ya he acabado”. A lo que el profesor respondía: “pues coge el dinero que te toque y vete”.Los que quisieran de este grupo podían repetir semejante comportamiento. 
No es difícil deducir que mientras la tasa de aciertos del grupo control fuera de 7/20, la del grupo de la trituradora fuera de 12/20 y la del grupo Madoff de 15/20. No solo la gente hace trampas si no tiene control, si no que lo hace aún más si el comportamiento que observa alrededor no castiga la trampa. Pero el grupo de investigadores tuvo la duda de si este comportamiento deleznable del grupo Madoff se debía a una simple decisión de coste beneficio ( no me pillan , por lo que me interesa mentir), o a que, dado que muchos se comportaban fraudulentamente, era socialmente aceptable comportarse así. Para ello incluyeron otros dos grupos: en uno de ellos (el grupo de la pregunta), uno de los participantes preguntaba: “profesor, entonces ¿podría decir que he respondido todas y coger todo el dinero?”. A lo que éste respondía: “haz lo que quieras”. En el otro, daban otra vuelta de tuerca, puesto que el que hacía las preguntas en alto, era un estudiante vestido con la camiseta de la universidad rival ( como si el que hiciera la pregunta en Barcelona llevara la camiseta del Madrid, vamos). En el primero de estos casos la tasa de aciertos fue de 10/20 (trampas, pero menos que en el grupo de la trituradora o que el Madoff) y en el de la camiseta rival de 9/20 ( casi como el grupo control).
Los investigadores sacan dos conclusiones: la trampa es contagiosa y aumenta si se observa que el comportamiento de los demás es tramposo, especialmente si es uno de los nuestros.
Tras observar la aprobación de las nuevas e imaginativas medidas del presidente del gobierno, uno comprueba una vez más que el vecino de la mesa de al lado de este experimento gigantesco que están haciendo con nosotros, hace continuamente trampas y nadie le pilla. Que lo que se quita a esos vagos perversos (trabajadores vulgares, funcionarios corruptos,  parados ociosos) se destina a tapar los agujeros de los brillantes banqueros, avispados consultores y entregados políticos. Tenía razón House, todo el mundo miente. Pero el problema es que la mentira es contagiosa.

Espantando a los espíritus con un fonendo

Rafa Bravo siempre dice en clase que el utiliza mucho más el ordenador que el fonendo para diagnosticar. Siempre pensé que era una de las habituales provocaciones de Rafa, pero como de costumbre, el tiempo y las evidencias, le van dando la razón.
Des Spence es un médico general escocés que escribe periódicamente en el BMJ. Esta semana hacía una somera revisión sobre el examen torácico al que catalogaba de “ mala medicina”.
Al igual que a él, creo que a todos los que nos gusta la clínica estuvimos en algún momento fascinados por esa técnica casi mágica que supone auscultar a un paciente, inspeccionar su tórax, percutir entre los espacios intercostales. Recuerdo especialmente uno de los adjuntos del servicios de medicina interna por el que rotábamos en el Hospital clínico de Madrid, famoso por sus inauditas capacidades de auscultación: según los más entusiastas era capaz de diagnosticar un tercer tono en una fibrilación auricular. Eso posiblemente fuera falso, pero lo que si pude comprobar en personas era como era capaz de auscultar mientras fumaba un puro a la vez… eran otros tiempos.
Spence señala una de las situaciones más cómicas y absurdas que ocurren en el proceso de aprendizaje de la medicina: cuando el jefe te dice ¿no escuchas un cuarto tono? ¿ y este soplo diastólico? Y tu no oyes absolutamente nada , pero por supuesto afirmas con convicción que si. O lo que es aún peor, cambiar los hallazgos exploratorios después de que pase el adjunto o se sepan los resultados de la placa de tórax. Una forma de hacer trampas de la que a menudo no somos conscientes.
El médico británico reconoce que habitualmente hacemos nuestro diagnóstico antes de tocar al paciente, y nuestras exploraciones son superficiales, en busca de la prueba que confirme nuestra tesis.
Existe muy pocas pruebas respecto a la efectividad de la exploración física, en este caso la auscultación cardiopulmonar. La mayor parte de los estudios, según Spence, son “antiguos, pequeños, realizados por médicos entusiastas y con una alta prevalencia de población hospitalaria" en la que es imposible establecer un ensayo randomizado. Por ejemplo, de los soplos auscultados, menos de la mitad tiene patología subyacente, y solo el 20% de los existentes son auscultados. Ante un derrame pleural una auscultación pulmonar básica y la existencia de matidez a la percusión puede tener algún valor, pero cosas como la transmisión de las vibraciones vocales, o la crepitación ( tan queridas) son muy poco fiables. En definitiva, parece que los signos clínicos torácicos son reliquias de tiempos pasado, cuando los pacientes se encontraban en estados tan avanzados de enfermedad que era casi inevitable descubrirlos. Si los pacientes presentan signos, casi inevitablemente tendrán síntomas por lo que en opinión de Spence el juicio diagnóstico debería basarse en los síntomas encontrados, independientemente de los hallazgos exploratorios .
Estos tienen su razón de ser, pero esta no es otra que la “imposición de manos”, el efecto confortador que tiene el simple hecho de tocar a un paciente .
Spence acaba su artículo de forma casi lapidaria:
“ La enseñanza clínica clásica es dogmática y errónea., con el potencial añadido de favorecer el error diagnóstico. Es mala medicina porque muy pocos son lo suficientemente honrados como para admitir que la pieza central de nuestro aprendizaje está rota”.
No se si me atrevería a ser tan categórico, pero cuando uno escucha lo que siguen contando en clase los afamados cátedros de las facultades de medicina española, me refuerza en la idea de que la enseñanza de esta disciplina en España está mucho más cerca de las prácticas chamánicas que de la medicina moderna. En vez de espantar a los espíritus con una maraca, parece que los espantamos con un fonendo.

El falso dilema entre equidad y eficiencia

And now cold charity's unwelcome dole
Was insufficient to support the pair;
And they would perish rather than would bear
The law's stern slavery, and the insolent stare
With which law loves to rend the poor man's soul--
The bitter scorn, the spirit-sinking noise
Of heartless mirth which women, men, and boys
Wake in this scene of legal misery.
A tale of society as it is.From Facts,1811.
Percy Bishee Shelley.


Richard Horton, el siempre incisivo director de The Lancet se preguntaba en su editorial de esta semana, a raíz de la aprobación del Obamacare:" la cuestión más preocupante es, ¿ por qué una de las naciones más avanzadas cultural y científicamente del mundo ha sido siempre tan reticente a aceptar la cobertura sanitaria universal?"
Horton se contesta a si mismo al  considerar que el error que tuvieron sus principales defensores al plantear la cuestión ( Clinton, Obama) fue planearla desde un punto de vista económico ( el crecimiento excesivo de los costes, la ineficiencia del sistema) y no moral; en definitiva, un legítimo derecho de cualquier ciudadano de un país tan rico como el americano. El director de Lancet hace una disección muy interesante de las diferentes acepciones de la palabra “libertad”, mantra de los neoliberales de todo el mundo, y que sintetiza en la diferencia que existe entre “liberty” y “ freedom”.
Liberty fue precisamente un término acuñado en la época de la guerra de independencia americana, un alto ideal construido en la época del romanticismo de Stuart Mill y Percy Shelley. Para éste la libertad solo podría entenderse desde una aceptación plena del igualitarismo, en la que los privilegios de la aristocracia británica del XIX deberían ser abolidos. The Lancet, como señala Horton , nació con ese fin, el de facilitar que cualquier médico por humilde que fuera y aislado que estuviera, tuviera acceso al mejor conocimiento disponible.
Sin embargo, para Horton “liberty” degeneró en “freedom”, otra manera de entender la libertad, no como aspiración a la igualdad, sino como el estar libre de cualquier interferencia o injerencia en los asuntos de uno; de hecho la principal argumentación contra la ley de Obama era precisamente la aberración que para algunos supone “obligar” a nadie a contratar un seguro o pagar un impuesto. Hasta el punto que aquellos que defienden el viejo principio del “igualitarismo”, incluso en un interés común como es la salud, son considerados cada vez más como amenazas para los principios fundamentales sobre los que se fundaron los Estados Unidos.
¿ Por qué es tan importante lo que decidan los americanos respecto a la cobertura universal? Pues ni más ni menos que por la tremenda influencia que tienen. Horton señala que el dinero que éstos destinan a ayuda sanitaria internacional es mucho mayor que el del Banco Mundial o el Fondo Global ( en 2.011 los Estados Unidos financiaron el 27% del gasto global en salud). Por eso no es baladí el modelo de sistema sanitario que defienden, y que durante todos estos años ha sido el contrario del universalismo, algunos de cuyos efectos se han visto por vez primera también en países desarrollados como Reino Unido y España.
En este sentido, conviene aclarar los términos para no equivocarnos, lo que hacen espléndidamente (además de Horton)  Reidpath, Olafsdottir, Pokherel y Alotey en el BMC, desmontando otra falacia comúnmente admitida: que la equidad y la eficiencia son mutuamente incompatibles y que elegir una es sacrificar a la otra. Y que, por lo tanto, como la eficiencia se ha convertido en otro de los dogmas del liberalismo de nuevo cuño, la equidad es insostenible.
Sin embargo,como muy bien señalan Reidpath et al, la eficiencia no es un resultado ( outcome) de los sistemas sanitarios; la equidad en cambio si lo puede ( y para algunos debería ) ser. Porque la eficiencia simplemente establece una relación entre inputs y outputs, un término que no procede de la economía ,sino de la física y su principio de la transformación de la energía calorífica en mecánica; porque no toda la primera produce la segunda y no toda la segunda se transforma en trabajo útil. Es asombroso que una interesante idea de medición de la producción y la transformación material haya tenido tanto éxito a la hora de definir el fundamento de los sistemas sanitarios.
En éstos son numerosos los “resultados” que pueden obtenerse, y lo que es más importante, priorizarse. Y esto último es una cuestión de juicio, de prioridad, de elección.El grupo de Reidpath plantea el debate, no en términos de elección entre equidad y eficiencia, sino en la decisión colectiva sobre cual de las siguientes tres opciones preferimos:
1.- El enfoque tradicional: alcanzar las mayores ganancias en salud para un determinado nivel de imputs, sin tener en cuenta si éstos se concentran en un solo grupo social
2.- El enfoque alternativo: adquirir la forma más equitativa de distribución de la salud para un nivel determinado de ingresos
3.- Un balance entre equidad y ganancias en salud: adquirir un balance adecuado entre las máximas ganancias en salud para un nivel determinado de imputs, pero con la limitación de conseguirlo con una distribución justa entre los diferentes grupos sociales.
El Real Decreto Ley  español 16/2012 y sus exclusiones al derecho de aseguramiento creo que son ejemplos evidentes del primer tipo. El debate está en que tipo de alternativa queremos como sociedad.