¿Está acabando la tecnología con la medicina? Apostilla a una conversación con Abel Novoa

El comentario final de Abel Novoa en su largo, denso, y extraordinario post sigue dándome vueltas por el cerebro, por lo que no me queda más remedio que intentar vaciar el absceso cerebral que generó.

Escribe Abel: “¿Está acabando la tecnología con la medicina? Depende. Si hay profesionales reflexivos y democracia del conocimiento, será algo más difícil que la tecnociencia acabe con la medicina”.

La cuestión es compleja, puesto que, en mi opinión, supone nadar contracorriente, incluso subvertir los propios principios de lo que clásicamente ha definido la innovación y su forma de difusión.

En su Difusión de Innovaciones, Everett Rogers definió una taxonomía del comportamiento de las personas frente a una innovación que se convirtió en clásica (va representada en el gráfico adjunto). La distribución de los individuos frente a a la adopción de la innovación dibuja una curva de distribución normal.

En el extremos izquierdo figura el reducido grupo de los “innovadores”: apenas representan el 3%; se caracterizan por su audacia. Siempre preocupados por probar lo nuevo, lo diferente e incluso extraño, juegan un papel de porteros en el flujo de ideas en un sistema ( eso escribe Rogers, al menos)

A continuación de ellos, los adoptadores precoces suponen ya cerca del 15% de las organizaciones y juegan un papel crítico: a él suelen pertenecer los líderes de opinión de la profesión; mucho más integrados socialmente que los “frikis” innovadores influyen con su conducta lo que realizarán los demás,  a la manera de los ñus en la migración al Masai Mara.

La mayoría precoz (35% aproximadamente) es fundamentalmente deliberativa, y se piensa mucho antes de hacer ningún cambio y adoptar una nueva idea. Cumplen la máxima de Alexander Pope: “ no ser el primero en ensayar lo nuevo, ni el último en dejar lo viejo detrás”.

Los escépticos de la mayoría tardía deben , como Santo Tomás, meter el dedo en la llaga para confirmar que existe. Sólo cambian cuando se ven obligados a hacerlo

Los “laggards” tienen una difícil traducción: podría ser la de rezagados pero mi amigo José Francisco García Gutiérrez los denominaba “samueles”, una denominación injusta y ofensiva para todos los samueles que son cualquier cosa menos rezagados. La elección de tal nombre veía motivada porque el que siempre se opinía todo en su centro de salud así se llamaba.

Los “laggards” son minoritarios, y a menudo las organizaciones se obsesionan con ellos, basado en la errónea idea de que todos los miembros de la misma deben comulgar con cualquier planteamiento que se pretenda implantar. Tal y como señala la teoría sobre innovaciones , la mejor actitud con este tipo de comportamientos es dejarles vivir en paz, procurando a la vez que su resistencia no impida los avances del grupo.

Pero volviendo a las preguntas de Novoa: el problema aparece cuando, por primera vez, lo que se pretende es conseguir un cambio, diseminar una idea, hacer triunfar una innovación que va contra la misma naturaleza de lo que , tradicionalmente, se ha considerado una innovación.

Lo que se pretende es precisamente lo contrario, conseguir que triunfe una “innovación” que a lo que aspira es a salvaguardar a la medicina de su “colonización” e incluso destrucción por la propia tecnología ( en el sentido en que la describe Novoa).

No es tarea fácil. Y subvierte los propios fundamentos de la clasificación de Rogers. Porque en este caso los innovadores ( como Novoa) serían los que defienden la recuperación de una clase de medicina libre de la mediatización tecnológica, lejana paradójicamente a la adopción inmediata de cualquier “innovación”. Y los “laggards” no serían los que se oponen a la adpción de cualquier novedad ( diagnóstica, terapéutica, tecnológica en definitiva) sino más bien al contrario, los que precisamente se sitúan como los primeros que abrazan cualquier nuevo “gadget”.

Quizá la clave de la cuestión está una vez más en los adoptadores precoces, los líderes de opinión de nuestra profesión. Y ahí es donde está la clave de la cuestión. Muchos de los líderes de opinión de la medicina familiar y la Atención Primaria sufren una curiosa forma de síndrome de Estocolmo consistente en pretender diferenciarse de los especialistas de hospital mimetizando su comportamiento: la contaminación por el enfoque centrado en enfermedades y no en enfermos, por exigir permanentemente el acceso a la última tecnología como medio de mejorar su capacidad de resolución, o de prescribir los fármacos de última generación ( para no ser menos que sus colegas hospitalarios) son mayoritarias entre los que determinan, con su comportamiento y opinión, lo que luego aplican las dos mayorías, la precoz y la tardía.

La medicina de familia podría encontrar parte de su lugar perdido convirtiéndose en la punta de lanza de una innovación paradójica: una innovación “anti-innovativa”, la de controlar la aplicación desmedida de ésta.

Por eso la respuesta es, en definitiva, la que decía Abel: dependerá de la victoria o derrota de profesionales reflexivos.

¿Está acabando la tecnología con la medicina? Una conversación con Abel Novoa

"Somos normales porque no nos hacen suficienntes pruebas"

Pter Skrabanek

Siempre me gustó mucho la definición de Tecnología que formuló Everett M. Rogers: “  Tecnología es cualquier diseño para una acción instrumental que reduce la incertidumbre en la relación entre causa y efecto implicada en la consecución de un resultado que se pretende alcanzar”. Es decir implica hablar de instrumentos, incertidumbre y fines. Al solicitar una radiografía de tórax ante un paciente con tos, en cuya auscultación se escuchan crepitantes en la base derecha del tórax, reducimos la incertidumbre sobre la posible causa que origina tal efecto (la tos).

Para el que no le conozca Rogers fue un sociólogo americano que escribió probablemente el libro más influyente sobre Difusión de Innovaciones, resultado de más de cinco décadas de observación y estudio que se iniciaron con sus trabajos sobre el comportamiento de los campesinos americanos a mitad del siglo anterior.

Aplicando la definición de Rogers la escucha y el interrogatorio de un médico con suficientes conocimientos y experiencias (base de la intuición como ya escribió Herbert Simon) sería sin duda  una tecnología especialmente poderosa puesto que reduce la incertidumbre de causa a efecto a un coste muy bajo. Por supuesto, como ocurre con cualquier tecnología, no está libre de cometer errores: puede no detectar la causa real del problema, equivocarse en su identificación, o dar como existente lo que no existe (un falso positivo). Como cualquier otra tecnología, sin duda, pero con la capacidad añadida de integrar (siempre que tenga el conocimiento, la sensibilidad y el tiempo) los valores y preocupaciones del paciente en el abordaje de su problema: si es suficientemente competente podrá reducir las incertidumbres de éste y orientar su decisión final de la forma que mejor equilibre sus aspiraciones de resolución, seguridad y confort. Si aceptamos por tanto esa acepción de tecnología un médico bien cualificado es un recurso sumamente valioso.

En este sentido, como bien comentas Abel, creo que la primera victoria para este nuevo estado de cosas ha sido la del lenguaje, al excluir del concepto de tecnología todo aquello que no sea un artefacto, un instrumento, un artilugio. En definitiva convirtiendo a la “medicina tecno-científica” en sinónimo de medicina. Las palabras determinan nuestro pensamiento, y siguiendo lo que tan bien explicas a través del texto de Toulmin, es más que evidente que la medicina de las últimas décadas fue moldeada a través de la severa infección producida en ella por dos agente patógenos sumamente virulentos: la guerra y la industria. Estrategia y táctica, proceso  y producto, parasitaron la práctica de un trabajo para el cual la mejor metáfora nunca puede ser la máquina y sus componentes. Hubiera sido más adecuado sin duda, como señalan en Edgeware Zimmerman,Lindberg y Plsek emplear el cuerpo humano y su homeostasis como metáfora , pero a nadie interesaba algo tan complejo, puesto que el empleo sistemático de la máquina en la organización del sistema, la organización y el encuentro clínico establecería sinergias interesantes con otros sectores en las que esa metáfora es de uso obligado. Es decir, una suplantación de su antiguo entorno, la naturaleza, como bien comentas citando a Ellul,. Completamente de acuerdo por ello  en esa usurpación  y que lleva a ubicar definitavemente a la medicina en la técnica, hasta el punto que “sólo” interesa la medicina en su dimensión técnica como demuestran cada días los grandes comunicadores ( y manipuladores) de los medios de comunicación, los ministros y consejeros de todo signo y por todo ello las propias demandas de la sociedad.

Estableces como criterio clave para dirimir la verdad o falsedad de una intervención su funcionalidad. ¿Funciona? Te preguntas. Pero, ¿respecto a que?

En Disease, Diagnosis and Dollards, el profesor de UCLA , Robert Kaplan señala la existencia de enormes caladeros de enfermedades no diagnosticadas en las poblaciones humanas, que pueden ser atrapadas  a través del anzuelo de biomarcadores (colesterol presión arterial, glucemia,..) y próximamente de marcadores genéticos. Su “captura” (como si fueran atunes rojos) tendría sentido si ello  aumentara la calidad o la cantidad de vida; no es así.

Han conseguido convertir la enfermedad en un artefacto de dos posiciones:on/off como si fuera el amplificador de mi equipo de música: o se tiene o no tiene, y si se tiene la ideología tecnológica obliga a intervenir; es inevitable porque forma parte de su naturaleza.

Sin embargo como señala Kaplan las enfermedades son procesos, que evolucionan a lo largo del tiempo. En la mayor parte de las ocasiones comienzan bastante tiempo antes de su diagnóstico, antes de dar la cara y que nos apercibamos de su posible existencia.En otras ocasiones estará ahí aletargada como una culebra en invierno, y nunca seremos conscientes de su existencia porque nunca afectará nuestra vida.Es muy interesante un viejo trabajo de Black y Welch en New England en el que resumían los porcentajes de personas muertas en Estados Unidos por cáncer de mama, próstata o tiroides y  su correlato en lo relativo a hallazgos de dichos procesos neoplásicos encontrados en autopsias: 3% e mujeres morían por cáncer de mama en Estados Unidos, otro 3% de hombres por cáncer de próstata y solo 0.1% por cáncer de tiroides. En los resultados de autopsias de un gran número de americanos que murieron por otras causas, se encontró que muchos de ellos tenían ahí agazapado, cual culebras hibernantes, diferentes tipos de cáncer que nunca dieron la cara: nada menos que en un 39% dde las autopsias aparecieron cánceres de mama, 46% de próstata y en 100% de personas con 70 años cánceres de tiroides.

La insaciable maquinaria tecnológica funciona como esas nuevas máquinas que venden a domicilio y te muestran la enorme cantidad de bichos y ácaros que residen en tu colchón.Cuanto más busquemos más encontraremos. Otra cuestión es que eso sirva para mejorarnos la vida.

En ese sentido, y volviendo al principio, no cabe duda de que tode este armamento tecnológico reducirá nuestra incertidumbre respecto a los “defectos" que esconde nuestro cuerpo. Pero por el contrario la incrementará respecto a que tenemos que hacer ante tal descubrimiento, generando de nuevo mucha más incertidumbre. Por lo  que desde ese punto de vista dista de ser una buena tecnología. No nos soluciona la vida, nos la complica.

Un abrazo amigo.

Medir la vida

El entusiasmo de nuestra sociedad por la tecnología y la ciencia no tiene límite. Rellena las páginas de los periódicos (en especial cuando el verano deja hueco a otro tipo de noticias) así como los minutos de los telediarios previos a los deportes. No hay consejero o ministro que no sucumba a las gracias y beneficios con las que le tientan los grandes científicos y superespecialistas de sus grandes centros tecnológicos, los últimos en notar los efectos de los recortes presupuestarios, puesto que el “avance científico” vende, y con ello se ganan elecciones.

Dentro de las grandes innovaciones del mundo que viene, la capacidad de las nuevas tecnologías para monitorizar permanentemente nuestro estado de salud, para anticiparse a las enfermedades antes de que aparezcan es una de las que genera mayor fervor. Apple, siempre a la vanguardia, ya da información pormenorizada para controlar nuestros parámetros desde   el “alfonsete”. Ya está disponible, por ejemplo un detector de biomarcadores del desarrollo de Alzheimer que permiten anticiparla diez años antes de que comiencen los síntomas. Health Tell, una compañía de la Arizona State University ha desarrollado Inmunosignature, “inmunofirmas” que nos permiten detectar anticipadamente diferentes enfermedades infecciosas o neoplásicas a través de la detección de anticuerpos. Owlstone Nanotech ha desarrollado un test del aliento para el cáncer de pulmón sin los riesgos de someterse a radiación a través de Tomografías. Zephyr Technology pone a nuestro alcance la posibilidad de monitorizar nuestros signos vitales a través de parches que miden la frecuencia cardiaca o respiratoria, la actividad y postura o el electrocardiograma.

Todos ellos generan el mismo mecanismo infernal: el nuevo test genera una oleada de publicidad y noticias en los medios; esto genera la necesidad de desarrollar nuevas pruebas que incrementan aparentemente  la prevalencia de las enfermedades que dicen detectar, lo que incrementa el temor a padecerlas , lo que alimenta la necesidad de desarrollar nuevos test. La estrategia comercial es perfecta. Desde el punto de vista individual si el resultado es negativo se genera una gran sensación de alivio ( “no tengo Alzheimer, sida, cáncer, arritmias…); si es positivo, “menos mal que me lo han detectado a tiempo”.

Hoffman y Gilbert Welch analizan en el BMJ estas cuatro pruebas como ejemplo de la política de venta de nuevos test diagnósticos de las industrias tecnológicas de la salud: revisan sus características, la evidencia que las sustenta ( prácticamente inexistente si hablamos de resultados), sus riesgos y costes. Aunque todas ellas hablan de los enormes ahorros potenciales del gasto en los sistemas sanitarios que acarreará su implantación generalizada, a la vez todas ellas establecen unos objetivos de beneficio escandalosos: Grand View Research estima que las ventas por test del aliento para cáncer de pulmón alcancen los 11.400 millones de dólares en 2024; Qualcom Life considerq eu, habida cuenta de que existen 300 millones de personas entre Europa y Estados Unidos con al menos una enfermedad crónica, y más de 800 en el mundo es probable que al menos el 25% de ellas podrían beneficiarse de la monitorización de sus parámetros en el domicilio; los 45 millones de personas mayores de 65 años que residen en Estados Unidos y tiene por tanto riesgo potencial de Alzheimer podrían generar un beneficio de más de 3000 millones de dólares. El mercado global del llamado M health , o dispositivos móviles para la salud aumentará sus ventas más de 10 veces en el periodo 2012-2018 según estos autores.

Para ellos en sistemas sanitarios regulados, como aún es el español, cualquier tipo de nueva prueba diagnóstica debería ser rigurosamente evaluada antes de ser aprobada., y sus productores deberían especificar pormenorizadamente cuales son los supuestos beneficios, riesgos, falsos positivos y coste de sus artilugios. Puesto que se aducirá que los ensayos clínicos llevan mucho tiempo y los pacientes no pueden esperar, se considera imprescindible disponer de evaluadores rigurosos independientes de la industria. Y éstos deberían responder esencialmente a tres preguntas: ¿realmente la prueba identifica de forma fiable un problema que preocupa a los ciudadanos? ¿Pueden reducirse al mínimo los riesgos potenciales? Y la pregunta final: ¿Qué pasa con los que no resultan beneficiados por la prueba?

Para Hoffman y Gilbert Welch debemos solucionar los problemas reales de las personas, pero no crearles otros nuevos.

Si los responsables políticos de este país de verdad están preocupados por la sostenibilidad del sistema, deberían comenzar por tomarse en serio de  una vez el problema de la medicalización creciente e insostenible de la sociedad. De lo contrario, no habrá más futuro que el que diseñen compañías únicamente preocupadas en aumentar sus beneficios.