El triunfo de las ideas zombies

"Seguimos quizá más que nunca gobernados por una “doctrina económica zombi”. ¿Por qué?

Seguramente parte de la respuesta resida en que la gente que debería haber tratado de dar muerte a las ideas zombis ha intentado transigir con ellas en vez de matarlas."
Paul Krugman, El pais 26 de diciembre de 2010.

 

John Quiggin es un economista australiano que se reconoce a si mismo “socialdemócrata” ( ¿pasa algo?). En este 2010 que agoniza ( en todos los sentidos incluido el económico), publicó un interesante libro sobre lo ocurrido tras el inicio de la última gran crisis económica. Se titula “ Zombie economics: how Dead Ideas still walk among us”. En él analiza las razones por las cuales las ideas que nos han llevado a la situación catastrófica en la que nos encontramos, lejos de desaparecer , siguen más vivas que nunca. Como comentaba Paul Krugman en el New York Times ( traducción el el Pais del pasado domingo) en relación con este libro, “los fundamentalistas del libre mercado se han equivocado en todo, pero ahora dominan la escena política más aplastantemente que nunca”.
Las ideas zombies campan también por sus respetos en el mundo sanitario.  Ya señalaba Costas Lombardia en el Pais sobre los nulos beneficios que va a suponer para los madrileños medidas como el establecimiento del área única, con la que se aumentará presumiblemente el coste administrativo, no mejorará la eficiencia ( ¿Quién va a cerrar los hospitales perdedores en ese proceso de elección) y la mayor parte de los pacientes seguirán acudiendo a su hospital de referencia “de toda la vida”.
Pero aún más preocupante que esta idea zombie es la aceptación del modelo de PFI ( Private Finance Initiative ) como “ingeniosa” fórmula de construir hospitales a diestro y siniestro utilizando la llamada iniciativa privada, idea zombie ampliamente extendida en los territorios PP y en algunos de los PSOE.
Allyson Pollock ( Universidad de Edimburgo) y David Price ( Universidad de Londres) publicaban la semana pasada en el BMJ  un demoledor editorial respecto a lo que está suponiendo el modelo PFI en el Reino Unido., modelo que ya había sido definido por el antiguo director del BMJ Richard Smith como “ pérfida idiocia financiera” en 1999. Las consecuencias para el NHS son evidentes: la capacidad de los hospitales ingleses disminuyó en  73882 camas ( casi un tercio) del periodo 92-3 al 2009-10., incrementándose consecuentemente los niveles de ocupación por encima del 85%, algo que no es un índice de eficiencia sino de clara amenaza a la seguridad clínica ( cuando se darán cuenta de que la atención a los pacientes es diferente de la atención a los automóviles) .
La propia Cámara de los Comunes ( A través del Public Account Committee) señalaba recientemente que el sistema PFI es cada vez menos costeable. Los bancos que originaron la crisis han aumentado la tasa de interés entre un 20 y 30%  a proyectos de PFI desde el inicio de la misma. Esto supondrá (según el citado comité)  un aumento de un billón de libras  al precio inicial del contrato, a pagar en 30 años, para los 35 nuevos proyectos de PFI aprobados en 2009.¿Quien pagará ese dinero? Los contribuyentes, por supuesto, gente holgazana y derrochadora.
 Lo que eso va a suponer para el NHS es imposible de preveer. El coste para el periodo 2010-11 de todos los pagos ligados a  PFIs del sector público alcanzará los 8.6 billones de libras; se prevé que el compromiso para los próximos 25 años llegará a 210 billones.
En definitiva, el gobierno británico ( mejor dicho los contribuyentes británicos) recapitalizan bancos ( RBS o Llooyds Banking Group) por valor de 37 billones de libras, con lo que transfiere los riesgos de estos bancos al propio contribuyente. Esos mismos bancos dan préstamos a los PFIs. negociando y alcanzando condiciones de salvaguarda  de su inversión, francamente ventajosas. Como se concluye en la editorial, la genialidad de la fórmula PFI estriba en desviar fondos públicos del interés público al privado proporcionando beneficios garantizados a sus patrocinadores en tiempos de austeridad. En definitiva estamos ante la tormenta perfecta económica.
Es comprensible que en España la derecha y su creciente red mediática abrace con entusiasmo estos modelos que tantos beneficios les reportan. Por el contrario la supuesta izquierda española  tolera, cuando no utiliza, este tipo de fórmulas que la experiencia inglesa ya dice a donde lleva. El problema, como señalan tanto Quiggin como Krugman, aparece cuando se renuncia a las ideas propias, algo a lo que nunca renuncia la derecha. Como bien dice el premio Nobel de Economía  “ cuando uno hace eso los zombies acaban comiéndote el cerebro”, y muy posiblemente también la economía”

Viñeta de El Roto. El Pais, 18 de diciembre de 2010 

Estrategías avícolas para estar al día

David Sackett en un trabajo ya clásico comentaba hace 20 años que un internista debería leer 17 artículos al día para estar al tanto de lo publicado en su campo. En 2010 y en un ámbito tan reducido como es el de el diagnostico por imagen de enfermedades cardiacas, un residente debería leer 40 papeles al día , cinco días a la semana, durante 13 años para ponerse al día, comprobando con desesperación el día que consiguiera su objetivo que se han generado otros 82000 papeles relevantes, según cuentan Fraser y Dunham en el BMJ. Un nuevo ejemplo del problema de Sísifo.

Y encima, a pesar de esa avalancha de información, al menos una pregunta de las que se plantean en todas y cada una de las consultas de un médico no tienen respuesta. Lo que Muir Gray llamaba la “paradoja de la información”.

¿Qué hacer ante esta amenaza brutal?

En un editorial del BMJ Richard Smith despliega 5 estrategias posibles:

1.- La de la paloma: caracterizada por picotear sin orden y concierto aquí a allá: ir a algún congreso mastodóntico, asistir a algún curso, seguir algunas guías, e incluso confiar en la información de los visitadores. En caso de dudas, se consulta al colega más cercano.

2.- La estrategias del búho. Justo la contraria, y la menos frecuente. Para fieles de la religión “evidente”. A través de los encuentros con los pacientes identifican preguntas que posteriormente son rastreadas, analizadas y sintetizadas siguiendo los cánones de los maestros evidentes.. El problema es que casi nadie tiene ni tantas habilidades investigadoras ni tanto tiempo.

3.- La estrategia del grajo.

Parecido al de la paloma pero con algo más de refinamiento, puesto que de vez en cuando recurren a alguna de las fuentes refinadas del conocimiento evidente ( Cochrane, Clinical Evidence, TRIP,…)Por desgracia esta estrategia está llena de agujeros ( a menudo no existe evidencia para lo que buscamos), y si existe sirve de poco en pacientes con comorbilidad ( la mayor parte de los que se atienden)

4.- La estrategia inhumana. Para algunos expertos la tarea de practicar la medicina en nuestros tiempos es inhumana, y por tanto imposible de realizar sin la ayuda de máquinas que le mastiquen a uno la información ( ejemplo, UpToDate)

Si no se siente reflejado por ninguna de las anteriores siempre puede recurrir a la estrategia por defecto, es decir

5.- La estrategia del avestruz, es decir ignorar olímpicamente el torrente de información diaria.

¿Solución? Smith se imagina cuando, una vez muerto, llegue al cielo y le pregunte a Dios: "Señor, ¿ Se resolverá algún día el problema de la sobrecarga de información? Y Dios responderá, “Seguro, Smith,  pero no lo verán mis ojos.” 

Fotografía: fotograma de "Los pájaros" de A. Hichcock

Santa Claus is coming to town

La navidad para el aficionado a las revistas médicas comienza cuando el British saca su número anual dedicado a excentricidades, algunas de cuyas primicias ya hemos ido comentando.
En esta ocasión son de destacar varios estudios que suponen adelantos considerables en el conocimiento humano, y que dejan en evidencia a tanto mamarracho dedicado a biologías moleculares y otras hierbas tóxicas.
Por ejemplo, Solomon y pandilla , comparan el flujo urinario de residentes de UCI y de los pacientes a los que atienden. Y oliguria, tienen tanto los  unos como  los otros. La conclusión es inevitable: para los residentes de UCI, manejar el balance de fluidos de uno mismo es más difícil que manejar el de sus pacientes. Por lo que se recomienda beber más agua de lo que acostumbran, a riesgo de acabar  si no, en daño renal grave. No es ninguna broma el tema.
No menos importante es el asunto de las vibraciones fantasmas que todos notamos cuando dejamos el móvil en silencio. En una trabajo de Rothberg y amigos , se encuesta a 176 médicos de un hospital de Springfield: el 68% habían notado esas vibraciones fantasmas ( ¡un 13% diariamente¡) que acaban por desquiciar a cualquiera. Algo a tener en cuenta, cuando en la consulta uno abusa de esta técnica, y anda a la espera de la última parida que le entra por el Twitter.
La tendencia creciente entre los amantes de la bicicleta a comprarse bicis cada vez más caras, sustituyendo las clásicas de hierro por las hiperpijas de carbono, no parece que sirvan para ganar tiempo. Un estudio realizado en Sheffield demuestra que no hay una diferencia significativa de tiempo para realizar el mismo trayecto empleando un tipo de bicicleta u otro. En definitiva puede ser mucho más costo-efectivo que los ciclistas reduzcan su propio peso a que se lo hagan perder a su bici, como concluyen sabiamente los investigadores.
También hay lugar en el número para avances inimaginables en gastreenterología y nutrición. Por ejemplo, si te gusta la fondue de queso, procura no beber demasiado , porque si lo haces no harás la digestión en la vida ( algo que ya intuía el saber popular)..Heinrich y colegarios lo demuestran con un ensayo randomizado cruzado. Los fundamentalistas de la salud pública, acabarán pidiendo alcoholemias en domicilios sospechosos de haber comprado queso suizo.
Hemos de felicitarnos también por haber salido de dudas sobre dos temas sobre los que había mucha incertidumbre: por un lado, que si duermes poco al día siguiente tienes un careto tan nefasto que puede en poner en riesgo tu credibilidad como médico respetable. Por otro lado se comprueba definitivamente que  la idea de que los daneses son capaces de absorber el alcohol por los pies no deja de ser un mito, según se deduce de un estudio autoexperimental, empleando una buena cantidad de vodka.
Además de enterarnos de que la mayor parte de los asesinos de las novelas de Agatha Christie son médicos ( por algo será) , y plantear el enigma de por qué la mayor parte de nuevos fármacos comeinzan por X o Z,   tal vez la mayor aportación al conocimiento mundial pueda ser un tremendo trabajo que realizan en un hospital de Belfast, en Irlanda del Norte. Es un estudio observacional en que analizan las conductas en materia de conducción y aparcamiento de 103 médicos: su objetivo es determinar si los hábitos de aparcamiento y las habilidades correspondientes están relacionadas con una determinada especialidad , y si el tipo de conducta predominante en un medico recien graduado pudiera predecir la especialidad que eligirá en el futuro.
Las conclusiones confirman nuestros peores temores: la forma de aproximarse a la barrera del aparcamiento es distinta según especialidades ( pero no según sexo, la respuesta fácil). Los que menos tardan en aparcar son los cirujanos (68 segundos) seguidos de los anestesistas  ( 82) y radiólogos (86). ¿los que más tardan? Los generalistas, claro. (112  de media).Hasta para esto tienen que hacer un diagnóstico diferencial los tipos. Una prueba más de que en medicina general todo lleva su tiempo.
Feliz Navidad.

Cinco artículos de noviembre

La cuestión de revisar la bibliografía se está convirtiendo ya en una tarea sobrehumana , de tanto y tan interesante que se publica cada mes.
Paradójicamente el pasado mes de noviembre la historia electrónica y sus aplicaciones parecieron suscitar el interés de algunas de las grandes revistas, pero desde diferentes puntos de vista.
No ocultamos en este blog nuestra debilidad por Trisha Greenhalgh y sus investigaciones, que tan a menudo cuestionan la moda dominante. Lleva una línea sumamente interesante en relación con la evidencia respecto a las  historias clínicas electrónicas. En el BMJ publica un trabajo respecto a la adopción o abandono de registros electrónicos personales, evaluando el proceso de toma de decisiones  y la implementación en las organizaciones del NHS,a través de un método mixto, empleando un estudio de caso multinivel ( Greenhalgh es una experta en el empleo de metodologías cualitativas para el análisis de instrumentos organizativos). Como es habitual los políticos sanitarios de turno esperaban que la historia clínica electrónica personal ( Health Space)  llevaría al empoderamiento de los pacientes, personalizaría la atención, disminuiría los costes , mejoraría la calidad de los datos y ( por supuesto) la disponibilidad de la información. Pero a pesar de los beneficios que podría tener a priori los pacientes lo perciben como un instrumento que ni es útil ni fácil de usar y que responde escasamente a sus expectativas. Menos de 100 de 30000 pacientes mostraron interés en ello. La conclusión es demoledora: a menos que este tipo de registros se alineen claramente con las actitudes y necesidades de los pacientes por un lado, y las rutinas organizativas e incentivos existentes para los clínicos por otro, las posibilidades de abandono o escasa adopción son grandes.
Por si no fuera suficiente, otro trabajo , también en el BMJ, que analiza el proceso de implantación de la historia clínica electrónica en los hospitales del Reino Unido, de un grupo de investigadores de diferentes instituciones ( Universidad de Edimburgo, Universidad de Londres, London School of Economics, Universidad de Nottingham, Imperial College y Burton Hospital NHS Foundation Trust) , concluye que este proceso es inevitablemente largo, muy complejo, y requiere tanto flexibilidad como una cuidadosa adaptación local.
Al otro lado del Atlántico las dudas no son menores. La implantación de registros electrónicos cuenta con la dificultad añadida de que allí no existe “papa estado” para financiar el proceso. Es interesante leer una magnífica editorial de los Annals of Internal Medicine que dice cosas como ésta: “la historia electrónica debería ser utilizada como un instrumento para sustentar la curiosidad clínica y el pensamiento crítico en lugar de un medio para expedir información clínica sin sentido…¿Queremos que los historiadores médicos del siglo XXIII se pregunten por qué los médicos de nuestra época  rellenaban los registros clínicos de documentación repetitiva e irrelevante? Michael Barr, el editorialista, alerta sobre los peligros del “corta y pega” del que tanto se abusa en este tipo de registros, y cuestiona el creciente uso de planillas automatizadas, generados automáticamente, muy fáciles de cumplimentar , pero que implican el riesgo a dejar de escribir verdaderas historias clínicas, “narraciones” de una dolencia.
Pero no todo son artículos sobre el “lado oscuro” de la tecnología aplicada a la información clínica. Bellón en Atención Primaria pone de manifiesto las posibilidades inmensas que suponen las bases de datos poblacionales alimentadas con los registros de los médicos generales, como por ejemplo es el caso de los General Practce Research Database ( GPRD), en los que todo el mundo se beneficia: los generalistas con un informe periódico de su práctica además de un pequeño incentivo, y los investigadores con un enorme arsenal de información explotable. No es de extrañar que acudan a él investigadores de dentro y fuera del Reino Unido, que posteriormente aportan un importante conocimiento publicado en revistas con alto factor de impacto
Buen ejemplo es el trabajo de un grupo de investigadores españoles  de Zaragoza que publicaron en New England usando THIN ( otra base de datos alimentada con registros de GPs) un análisis sobre la relación entre uso de anticomiciales y riesgo de intentos suicidas.
Con este tipo de ejemplos , uno se pregunta lo mismo que respecto al AVE:
¿Cómo un país que no es la primera potencia mundial puede ser la primera en alta velocidad? ¿Son los demás tontos?
¿Cómo es que aquí es tan fácil implantar historias clínicas electrónicas y es tan complicado fuera?
Y por último ¿Por qué podemos explotar  las bases de datos inglesas y no las españolas?

La cama de Procrustes

"¿Qué es el cerebro humano sino un palimpsesto inmenso y natural? Mi cerebro es un palimpsesto y el tuyo también, lector. Innumerables capas de ideas, imágenes y sentimientos han caído sucesivamente sobre vuestro cerebro, con tanta suavidad como la luz. Han crecido de forma que cada una de ellas ha parecido que sepultaba la anterior. Pero, en realidad, ninguna ha muerto."

Los paraísos artificiales. Charles Baudelaire.

Comentaba Tahleb en su Cisne Negro que con cada recuerdo cambiamos la historia. Algo que había intuido Baudelaire más de cien años antes. Reinterpretamos, y lo que aún es más impresionante, inventamos nuestros recuerdos a la luz de nuestras experiencias presentes. Necesitamos narraciones para integrar lo vivido, para dar sentido a lo que en realidad  no dejan de ser sucesos aleatorios , en cierta forma absurdos. Como Shakespeare decía en Macbeth “ La vida es un cuento contado por un idiota llena de ruido y furia y que nada significa”. Para evitar esta angustia inventamos historias, nos narramos cuentos, escribimos blogs…
Según Thaleb teorizar es la opción que utiliza nuestro cerebro por defecto. Lo difícil es no inventar un cuento, una causa que justifique los efectos. Como él dice “ a nuestro cerebro le resulta imposible ver nada en estado puro sin alguna fuente de interpretación”.
Cuestiones tan literarias están siendo investigadas con resultados sumamente interesantes por un grupo de psicólogos de Deusto, que intentan avanzar en el conoicmiento de por qué tendemos a creernos tanta superchería, tanta pseudociencia que venden cada día medios de comunicación y personajes desahogados de variado pelaje ( de esos que lo mismo venden Ceregumil que pulseras magnéticas).
En un trabajo publicado en el British Journal of Psychology presentan los resultados de un curioso experimento: reclutan por Internet a 108 sujetos y les proporcionan información sobre una enfermedad imaginaria ( el síndrome de Lindsey) y un posible remedio para la misma , aún más imaginario (Batarim).A todos los sujetos de estudio se les cuentan cien casos de pacientes aquejados de la supuesta enfermedad, uno tras otro. Con cada caso, hay dos datos que nunca faltan: si los síntomas mejoraron y si tomaba o no Batarim. A la mitad de los individuos se les dijo que 80 de los 100 pacientes habían recibido la medicación y 20 no. Y la otra mitad de ellos recibió la información inversa ( 20 pacientes de los 100 habían recibido la medicación y 80 no).
En cualquier caso los dos grupos recibieron la misma información respecto a la tasa de restablecimiento, que era del 80% en los dos grupos.
Una vez narrados los 100 casos se preguntó a los individuos sobre la efectividad del Batarim. Todos creyeron que algún efecto tenía (prueba de lo fácil que es confundir causas y efectos). Pero tenían una idea mucho más cercana a la realidad los sujetos  del grupo al que se notificó que solo 20 de los 100 pacientes habían tomado la medicación, posiblemente porque pudieron intuir que había un alto porcentaje de pacientes que se habían recuperado espontáneamente. Por tanto, transmitir que ante determinadas dolencias o enfermedades a menudo los pacientes se curan solos (de la gripe al dolor de espalda) quizá podría facilitar un conocimiento más exacto por parte de los ciudadanos de que cosas funcionan y cuales no.
En definitiva, cuando se asocian resultados probables ( resolución espontánea) y uso habitual de un remedio ( sea farmacológico o simplemente animista) no es difícil que acabemos construyendo una relación de causalidad, con la que nuestro cerebro se sienta satisfecho, pero que no deja de ser una simple ilusión.
Como señala el excelente Bad Science este trabajo es una muestra más de cómo es posible manipular la forma en que las personas construyen sus historias ( y por tanto a la larga sus creencias) solo en función de cómo se presentan los datos.
Por cierto, Thaleb acaba de publicar un librito de aforismos (The bed of Procrustes). Procrustes o Damastes es una figura de la mitología griega, ladrón y bribón que tenía la extraña manía de dar de cenar opíparamente a sus invitados y a continuación hacerles dormir en una siniestra cama: si eran más pequeños que ésta , les estiraba; si eran mayores le cortaba lo que sobraba. También nosotros acortamos o alargamos los hechos para que cuadren con nuestra”cama “ mental. ¿ O no?

Malos tiempos para el Sr Claus

Uno de los grandes beneficios olvidados del sistema de registro del NHS es que cualquiera, por excéntrico que sea su estilo de vida, tiene un médico general. Los Médicos Generales son relativistas desde el punto de vista moral, poco inclinados a emitir juicios y optimistas con respecto a las conductas autodestructivas de la gente. Los políticos, otros profesionales y el gran público nos critican por no obligar a la gente a adoptar estilos de vida saludables, pero nosotros miramos a largo plazo: trabajamos en escala de tiempo que se mide en décadas , y necesitamos desarrollar relaciones con pacientes complejos, gradualmente
Quentin Shaw. BMJ 2010;341:c6782

Quentin Shaw es  médico general en Stirchley Medical Practice en Reino Unido. Entre los pacientes de su distinguido cupo, tal vez el más conocido sea Nicholas S Claus. El Sr Claus tiene un trabajo peculiar, y el año pasado estuvo inmerso en una agria polémica, cuando fundamentalistas de la salud cuestionaron el hecho de que un individuo de su fenotipo ( gordo, con sospechas evidentes de hábitos etílicos y consumo de comoda basura), pudiera ser un ejemplo para los niños, que le idolatran en el mundo entero por su absurda costumbre de regalar cosas.
El Dr Shaw no ha podio resistir más y por su evidente implicación en el caso, y tras solicitar el correspondiente “consentimiento informado” al Sr Claus, consultarlo con sus colegas y su organización profesional, ha salido al paso en el British para rebatir aseveraciones claramente erróneas.
Este excepcional, aunque justificado, desvelo del secreto profesional, nos permite conocer aspectos interesantes de la atención médica del Sr Claus. Como por ejemplo, que ha tenido (hasta que llegó a confiar en su Médicos de cabecera) un consumo impulsivo e impaciente de los servicios públicos británicos; que buscaba los días en que la consulta estaba ocupada por residentes e incluso estudiantes para ser atendido, sabiendo que su timidez y escasa experiencia les impediría afear su deplorable conducta de seguir comiendo dulces y chupitainas, beber whiskey y no hacer nada de deporte.
El caso del Sr Claus ha sido reiteradamente utilizado en las sesiones clínicas como ejemplo de paciente furioso, demandante o ejemplo de los conflictos de interés que supone para cualquier médico, tener un paciente con una desaforada tendencia a regalar cosas.
Su historia clínica es propia de un varón de su profesión: tuvo una extraña sepsis por Streptococo rudolfus a raíz de una mordedura de reno; dejó de fumar a regañadientes en el 94, padece de dolores crónicos de espalda , bebe más de la cuenta y en su lista de problemas se incluyen también obesidad, diabetes e hipertensión. Mal asunto.
Anda preocupado por la entrada en vigor de la European Working Time Directive ( que altera gravemente la rotación de sus residentes de "duendes"), y reconoce que sigue trabajando porque no tiene ninguna seguridad en poder percibir la pensión (aunque supere evidentemente los 80 años).
Pero hay dos cosas especialmente que le sacan de quicio: la obsesión de los políticos por asegurar a los “jóvenes clientes” (nueva denominación que odia especialmente), que tienen derecho e a recibir regalos independientemente de su conducta, y la introducción de las reglas del mercado en su trabajo, con la finalidad  de hacerlo más eficiente. Esto último implica ser considerado como un servidor público ( en vez de un benefactor voluntario), introducir la competencia de proveedores privados ( suponemos que bajo fórmulas de PFI) e incluso ser incentivado por cumplimiento de objetivos. No es extraño que su salud mental empiece a resentirse.
Al Dr Shaw, su médico, le ha llevado veinte años ganarse la confianza del Sr Claus para mejorar sus hábitos. Esperemos que las innovaciones gestoras no la destruyan.

El BMJ comienza a largar sus excéntricos trabajos navideños, una de cuyas muestras es éste. AEsto si es Navidad y no la del Corte inglés

(Imagen tomada del artículo de Shaw)

¿El Ojo Rojo de Sauron?

Un Anillo para gobernarlos a todos. 
Un Anillo para encontrarlos,
un Anillo para atraerlos a todos
y atarlos en las tinieblas
en la Tierra de Mordor
donde se extienden las Sombras.
El Señor de los Anillos. JRR Tolkien.

El pasado 7 de noviembre, comprobé con perplejidad que la emisora menos vaticanista sobre el papel (cadena SER) dedicaba más de una hora a la retransmisión en directo del espectáculo ofrecido por Ratzinger , algo que no hizo en cambio con el último concierto de U2 en Sevilla (para predicadores prefiero, sin duda, a Bono "el listo"). Quise enviar mi modesta protesta, esa que sabes que nunca se publicará, pero que tranquiliza la conciencia. Mi sorpresa fue que el mediador entre la cadena SER y yo para este tipo de intervenciones es…Facebook.Si no me identifico como usuario de Facebook, no opino.
Apenas hay programa ya de radio o televisión que no tenga “su Facebook” como plataforma de interacción. Y en el entorno sanitario la penetración de Facebook es también creciente: en el estudio que hizo nuestro grupo de Internet y Salud, dirigido por Clara Bermudez, Facebook era el segundo recurso más empleado por los hospitales españoles, solo superado por disponer de una propia página web.
Hace unas semanas acudí a la fiesta de cumpleaños de un viejo amigo (por edad y antigüedad de la amistad). Alguien en un momento dado hace una foto al grupo del que formo parte. Semanas después compruebo que está colgada en el muro de Facebook de un tercero. No era una foto comprometedora (afortunadamente), pero no tengo claro que quiera que fotos que pertenecen a mi vida personal, sean de conocimiento y dominio público.
Podrá argumentarse que son los inconvenientes que hay que pagar por disfrutar de las innumerables ventajas de los instrumentos de lo que se dio en llamar la web 2.0. Pero ese tipo de “peajes” no lo pago con Blogger,Twitter o Gmail. Que cualquiera pueda dar difusión generalizada a información que no solo le afecta a él.
Más de 500 millones de personas tienen perfil en Facebook. A pesar de la explosión de su uso en América y más recientemente en Europa es Asia el continente que está experimentando un crecimiento más brutal en el último año. En Estados Unidos al menos los usuarios de Facebook  dedican a éste al menos 15 minutos diarios; más que a Google. No es de extrañar entonces que ,para algunos, Facebook no solo acabará a muy corto plazo siendo bastante más grande que Google, sino que “Facebook será LA Red”.
Es conocido que tanto empresas como escuelas universitarias usan ocasionalmente las consultas al Facebook de los candidatos para la toma de decisiones en los procesos de selección, consecuencias no precisamente favorables para algunos de ellos. Hace una semanas hablábamos del interesante trabajo de McDonald y colaboradores en Medical Education en el que un tercio de los médicos estudiados en Nueva Zelanda, con perfil en Factbook, tenían accesible en éste información comprometedora para su imagen ante cualquier usuario que visitara su página ( incluidos, lógicamente, sus pacientes).
Muchos interrogantes que causan tanta inquietud como desconfianza. Me preocupa que Sauron sepa permanentemente lo que hacemos. Pero más aún, que a la Tierra Media no parezca importarle mucho.

Cinco artículos de Octubre de 2010

Con tantas cosas que comentar en este último mes, la revisión de la bibliografía quedó algo apartada. Pero no olvidada. Aquí están cinco interesantes referencias de octubre último.
El artículo especial de Atención Primaria firmado por Santiago Alvarez Moreno es realmente “especial”. En "Crisis en la medicina de familia: una perspectiva bioética desde la práctica diaria," plantea los elementos nucleares de la atención primaria y resalta la necesidad de reformular y radicalizar los principios que guían la especialidad ( en el buen sentido de "radical ", aquello ligado a la raíz). Tres elementos desde su punto de vista identifican la crisis: la disminución progresiva de médicos que eligen la especialidad, la disminución de médicos de familia en los sistemas sanitarios y la frustración profesional de éstos. Señala 7 grandes problemas éticos, y al plantear los cursos extremos de acción, formula una afirmación para grabar sobre piedra: “ La medicina de familia contiene la paradoja de que lo específico suyo es precisamente ser generalista”. Se necesita una reivindicación de la importancia del buen generalista, lo que fueron  buena parte de aquellos que hicieron avanzar al mundo ( con Leonardo como evidente referencia).
Cuando andábamos bastante tranquilos tras identificar el principal problema que aqueja a nuestro sistema ( y que aparentemente no es otro que los pacientes crónicos) el British Journal of General Practice publica un interesante editorial sobre la atención a los agudos en Reino Unido, tras la publicación de una revisión sobre el asunto del Kings Fund. Más de 2/3 de los 280 millones de consultas allí son debidas a problemas agudos ( ¿En que quedamos entonces, son los agudos o los crónicos la clave en el crecimiento del gasto?). En cualquier caso, parece que también en este tipo de enfermos las cosas dejan bastante que desear: si tiramos la manta hacia arriba ( los agudos) se nos quedan los pies fríos, y si la bajamos para taparnos los pies ( los crónicos) quedan al aire los problemas de los agudos. Tal vez el problema sea global y los que están mal atendidos son simplemente los enfermos. 
Cada vez que se estudia científicamente la efectividad de las innovaciones en materia  de historia clínica, uno queda bastante deprimido. En el Quality and Safety Health Care, el grupo australiano de Henry Ko publica una revisión sistemática sobre los “ patient-held medical records”, es decir la generación de una copia en papel para los pacientes. Comparando la efectividad de éstos frente a la atención clásica en pacientes crónicos, tanto en relación con la mejora de resultados clínicos como de satisfacción de los pacientes, no se encuentra un claro beneficio de la introducción de este tipo de registros. Bien es cierto también que los estudios existentes son escasos , necesitándose más trabajos complementarios
Es casi universal la utilización de encuestas de satisfacción de los pacientes para evaluar el desempeño del sistema sanitario, de forma especial el de sus médicos. El Reino Unido no es una excepción. Por eso es interesante echar un vistazo al trabajo del grupo de Chris Salisbury de la Universidad de Bristol en el BMJ: explora si los cuestionarios a pacientes lo que reflejan es diferencias entre práctica, medicos o pacientes, algo  a tener en cuenta , ya que de ello podría depender la valoración ( e incluso la incentivación) de dichos centros y médicos. Revisan 9 Primary Care Trust (  el modelo mayoritario de organización hasta la llegada de los conservadores), 27 prácticas, 150 médicos y 4573 pacientes. Las preguntas sobre experiencias de los pacientes   discriminan mejor entre prácticas que las preguntas sobre satisfacción general. Las encuestas de satisfacción de los pacientes no discriminan  entre médicos, puesto que la mayor parte de la variación del desempeño reportado, se debe más a diferencias entre pacientes atendidos así como al error aleatorio, que a diferencias en el ejercicio de los médicos.
Y aunque se ha comentado suficientemente en la blogosfera, sin duda merece la pena leer el interesante trabajo de Ray Moynihan en el BMJ en que describe la creación de una enfermedad, la disfunción sexual femenina: es indudable que necesitamos conocer cada vez más precisamente los riesgos y beneficios de las intervenciones, pero también cada vez más acerca de la naturaleza y extensión de las condiciones sobre las que se interviene.

Premios 2010 a las actividades de Medicalización de la Sociedad

Se acaba el año y llega el momento de recordar lo ocurrido durante el mismo, señalando lo bueno y ¿por qué no? lo malo, aquello que hubiera sido mejor que no hubiera sucedido. 

En este sentido, y con tanto sentido del humor , como capacidad crítica,  NoGracias y Farmacriticxs han instituido premios amargos y dulces sobre medicalización e invención de enfermedades (disease mongering) como forma de promover una cultura de promoción de la vida sana y de la medicina apropiada.
Los premios amargos (acíbar) señalan aquello más llamativo y que hubiéramos deseado no sucediera, aquello que nos avergüenza como profesionales sanitarios y estudiantes de medicina.
Los premios dulces (miel) marcan aquello que nos anima y da esperanza tanto por promover la mejor salud y el buen uso de los recursos como por limitar el daño de la medicalización.

PREMIOS 2010 AMARGOS (ACÍBAR):

1/ Actividad más peligrosa. Parlamento Europeo (información directa de la industria al paciente),

2/ Persona más irresponsable. Margaret Chan (gestión de la gripe A),

3/ Campaña más absurda. Sanitas (“voy al médico porque no me pasa nada”),

4/ Vídeo más irrelevante y equívoco. Pink Energy (autoexploración de mamas)

5/ Frase más irrepetible. “Volvería a hacer lo mismo”, de Trinidad Jiménez.


PREMIOS 2010 DULCES (MIEL):

1/ Actividad más racional. GripeyCalma (calma, tranquilidad, hechos y ciencia ante la gripe A),

2/ Persona más responsable. Carlos Álvarez Dardet (moratoria vacuna contra el virus del papiloma humano),

3/ Campaña más racional. La permanente actividad de la revista feminista Mujer y Salud, MyS, (cribados y vacunas),

4/ Vídeo más relevante y oportuno. “Campanas por la gripe A” (entrevista con Teresa Forcades, por Alicia Ninou, Alish),

5/ Frase más repetible. “La profesión médica está en crisis e intoxicada por los departamentos de marketing de los laboratorios”, de Ray Moynihan.

 Chiste de El Roto. Diario el Pais.

Mientras hay muerte, hay esperanza

As in nearly all deaths, there was no single cause, but the dominant factor was a lack of political or philosophical leadership in the new era after 1985, when 20th century concepts of socialism died also.  Motivation and leadership are central: not only their motive power, but also their social direction.  However, you are a new generation.  You will recover from the disillusion and demoralisation of your parents.  Where there’s death, there’s hope.
Research for primary generalists.
Julian Tudor Hart. Bolonia. 2009.

Ayer algunos tuvimos la suerte de poder escuchar en Sevilla a Tudor Hart, alguien que contribuyó definitivamente a convertir el ejercicio de la medicina general en una profesión digna y ejemplar, a través simplemente de su ejemplo vital. Tiene 83 años y una lucidez prodigiosa: “Tengan cuidado con invitar a personas mayores: tenemos mucho que decir y poco tiempo para decirlo”, comenzó diciendo. En un discurso lleno de referencias históricas a lo que ha significado el servicio nacional de salud en el Reino Unido, de las razones por la que debe defenderse y protegerse, Hart recordó la importancia y esfuerzo que requiere trabajar de médico general: “la asistencia durante toda la vida implica un incremento colosal de la carga de trabajo y su intensidad“.
En el debate, al preguntarle una médico de familia su opinión respecto a consultas de 5 minutos, Hart se refirió a las conocidas pruebas científicas existentes ( Sackett entre otros) de que el 80% de la información necesaria para el diagnóstico se obtiene simplemente  escuchando al paciente: “ Consultas de cinco minutos son más propias de atención veterinaria que de atención médica. Supone tratar a las personas como si fueran ganado…Siento ser tan brutal”, concluyó.
Corren malos tiempos para la medicina general en todo el mundo. Stephan Schwartz reflexionaba hace poco en el Huffington Post sobre la situación de los médicos de familia americanos: al margen de lo escasamente atractivo que puede ser para un estudiante americano especializarse como médico de familia (cuando su sueldo puede ser una cuarta parta del de un especialista quirúrgico ), la mayor frustración procede del exceso de burocracia y papeleo, la presión de las agendas repletas, con ¡solo quince minutos¡ para cada paciente, y siempre con la impresión de que se te escapó algo cen cada consulta. Es creciente allí la preocupación de  que las consultas del médico de familia acaben siendo poco más que dispensarios de medicamentos ( además, para enfermedades imaginarias).
Problemas no muy diferentes de los que existen aquí: Rafa Bravo lleva semanas relatando la grave devaluación del trabajo y las funciones de los médicos de familia tras la entrada en vigor del área única en Madrid. El FOCAP en Cataluña alertaba también respecto a la creciente pérdida de fuerza de la atención primaria.

Por mucho que la nueva ministra (con gran experiencia en la materia que tiene entre manos), prometa una conferencia sobre atención primaria que solucionará los problemas, el mantenimiento año tras año de los problemas clave de ésta, la devaluación y difuminación de la misma en gerencias únicas y modelos de atención a enfermedades liderados por especialistas, no permite ser muy optimistas, pese a los mensajes tranquilizadores de los representantes de los médicos de familia. Posiblemente , como decía Tudor Hart en Bolonia, formamos parte de una generación desilusionada y desmotivada que un día creyó que una reforma de la atención primaria era posible. Ese sueño murió en buena parte. El silencio de los corderos (del que habla también Rafa Bravo ) lo representa. Pero , como  dice Hart , en esa muerte hay también esperanza: la de los que hoy están acabando su residencia y tienen todo el futuro por ganar. Porque, como bien dijo el maestro, "los objetivos de nuestra vida se forjan en nuestra juventud”.

¿Están sirviendo para algo las estrategias de seguridad?

La “píldora roja” de los últimos post ponía de relieve la necesidad de conocer para que están sirviendo el dinero empleado en costosas iniciativas de mejora de la calidad. La joya de la corona en los últimos tiempos sobre el tema lo representan las estrategias de Seguridad del Paciente.
Hace algo más de 10 años el Instituto de Medicina americano publicaba su famoso informe To Err is Human, revelando que los errores médicos causa más de 98000 muertes al año y más de un millón de daños, solo en Estados Unidos. El informe significó una poderosa llamada de atención sobre el funcionamiento de los sistemas sanitarios, y originó un aluvión de iniciativas destinadas a mejorar la seguridad de los pacientes (con el consiguiente “desembarco” en las organizaciones de especialistas en la materia ).
Uno de los lugares en que más y mejores esfuerzos se han realizado en Estados Unidos desde entonces sobre este tema es el estado de North Carolina ( con una tasa del adscripción de sus hospitales en campañas de mejora de la seguridad del 96%, frente a la media nacional del 78%).
Por eso llama especialmente la atención un excelente trabajo publicado en el último New England, del que también se hacía eco el New York Times el pasado fin de semana. El grupo de Landrigan et al realizaron un estudio retrospectivo de una muestra estratificada de 10 hospitales del citado estado, revisando 2341 admisiones (100 por trimestre) entre 2002 y 2007, tanto utilizando revisores internos como externos. Identifican 588 daños (¡25 por cada 100 admisiones¡). Pero, lo que es peor, encuentran que los daños permanecen estables, con escasas pruebas de que se haya reducido sustancialmente la tasa de daños en estos 6 años analizados.
Los autores consideran que a pasear de los esfuerzos económicos y de comunicación realizados por buena parte de los gobiernos occidentales el grado de implantación de práctica clínicas seguras sigue siendo muy modesto: la gente sigue sin lavarse las manos, los residentes siguen trabajando más horas de las razonables, por poner dos prosaicos ejemplos. Desde el punto de vista gestor, la mayor parte de los centros siguen empleando sistemas de notificación voluntaria a pesar de las pruebas de que éstos últimos son poco adecuados. Recomiendan por tanto, una estrategia fiable de medición de la seguridad, para saber cuales de las medidas presuntamente orientadas a mejorar la seguridad son de verdad efectivas.
Son múltiples las estrategias  en nuestro país destinadas a mejorar la seguridad de los pacientes españoles. Pero me resulta difícil imaginar que estudios de este tipo ( que pueden implicar el que se ponga en cuestión iniciativas, unidades y recursos empleados) puedan realizarse en nuestro medio.

El caso de la píldora roja (2ª parte).

Por si no fueran suficientes los argumentos de Brook que citábamos ayer, otro grupo lleno de pesos pesados en la materia ( Fan, Laupacis, Pronovost, Guyatt y Needham) publican esta semana,también en JAMA, una serie de recomendaciones sobre “Como usar un artículo sobre Mejora de la Calidad”, dentro de la clásica serie, siempre recomendable, de User’s Guide to the  Medical literature.
Parten del hecho de que las publicaciones en el campo de la Mejora continua de la calidad representan una literatura heterogénea, en el que son muchos más frecuentes los informes sobre experiencias locales, con un alto riesgo de sesgos, que los experimentos rigurosamente diseñados. Para los autores, la existencia de trabajos de baja calidad podría ser aceptable si no se pretendiera diseminar intervenciones locales a otros entornos distintos. Sin embargo -escriben- “cuando el aparente beneficio de una intervención está ampliamente publicitado, hallazgos espurios pueden resultar en daños, pobre uso de recursos limitados o ambos. Por consiguiente, la mayor parte de los estudios de Mejora Continua deben ser rigurosamente diseñados, conducidos y evaluados”.
Por desgracia, el proceso normal de implantación de innovaciones en esta materia dista mucho de seguir estas recomendaciones. Las organizaciones sanitaria están expuestas a "agentes infecciosos "de alto nivel de transmisibilidad ,procedentes del entorno de la calidad industrial. Intervenciones implantadas en estos entornos son aceptadas con entusiasmo en los servicios sanitarios a menudo con el único argumento de que está funcionando en tal y cual empresa (sobre lo que, sin embargo, no existen pruebas). Ya sean modelos de certificación como ISO, sistemas de gestión de la calidad tipo EFQM o sistematización de procesos de todas y cada una de las actividades realizadas en un medio sanitario ( por complejas que sean) , acaban por implantarse sin apenas valoración de la evidencia científica que la sustenta ( es decir , publicada siguiendo los requisitos que en cambio si se piden, y con razón, a la hora de introducir un nuevo fármaco en el mercado).  Por otra parte, desconocemos los costes que tienen la mayor parte de las intervenciones para la mejora de la calidad, así como del  importante volumen de  equipos  y profesionales responsables de la gestión de la calidad en las organizaciones sanitarias.
Por todo ello no estaría de más , antes de introducir cualquier “novedad” en esta materia en nuestros servicios, revisar los criterios que proponen Fan y colaboradores. Es decir:
-    ¿Son los resultados sobre la intervención válidos? ¿Fueron randomizados los pacientes? Y si no fue así , ¿emplearon los investigadores diseños alternativos que minimizan sesgos y daños?
-    ¿Cuáles fueron los resultados obtenidos? ¿De que magnitud y precisión fueron los efectos de la intervención de mejora de la calidad?
-    ¿Cómo podría aplicar los resultados?. Si el estudio se centra en un proceso de atención, ¿Cuál fue la calidad de las pruebas de que el proceso mejore realmente los resultados relevantes para el paciente?

En tiempos tan difíciles como los que por desgracia quedan por delante, se debería ser  muy riguroso con la selección de las prestaciones que ofrece el sistema, o la adecuación al conocimiento existente de las intervenciones clínicas que realizan los profesionales. Pero también con las “innovaciones organizativas” que continuamente se introducen en los servicios.
Tal vez por ello, no estaría mal emplear dos sencillas preguntas ante la noticia de  cualquier innovación que se proponga implantar:
-    ¿Existen pruebas de que la innovación funciona? ¿Son aplicables en nuestro medio?.
-    Y si no es así, ¿se va a pilotar o evaluar la experiencia de alguna forma?

Si el silencio es la respuesta, uno ya sabe a que atenerse.

El caso de la píldora roja ( 1ª parte)

Imagine el siguiente escenario: un paciente, aquejado de una enfermedad crónica, acude al médico. Tiene la mala fortuna de caer en las manos de un ex-gestor sanitario, que lleva veinte años alejado de la consulta, pero que es uno de los afectados por el "juego de las sillas", ocurrido recientemente con la nueva zonificación sanitaria en Madrid, y que le obliga a reincorporarse a su antigua plaza. El médico ex-gestor no sabe bien qué recetar, por lo que recurre a un colega. Éste le cuenta que  para ese tipo de padecimientos  suele ir bien recetar unas píldoras rojas ovales, que llevan estampado el número de "250 mg". El sufrido ex-gestor rebusca en el botiquín (es tarde y las farmacias cercanas están ya cerradas), pero no encuentra las ansiadas píldoras rojas ovales de 250. Eso sí: hay unas, muy parecidas,  también rojas, pero son cuadradas y de “100 mg” . El médico ex gestor,  supone que ésta es una diferencia más bien estética, y le manda a casa con las pastillas cuadradas. Una semana después, el paciente insiste en que está igual, aunque acaba confesando que por las mañana quizá esté algo mejor. El ex-gestor, eufórico, manda el caso a una reputada revista científica con el título de "píldoras rojas mejoran síntomas matutinos en pacientes con enfermedades crónicas". No solo se publica, sino que genera una animada polémica que lleva a realizar incluso un ensayo clínico randomizado, cuyos resultados (obviamente) no demuestran que la píldora roja mejore nada. Los científicos, siempre inasequibles al desaliento, caen en la cuenta de que la clave posiblemente no esté en el color, sino en la forma o quizá en el número ( a más pastillas, seguro que más efecto).
"Sustituyan pacientes por problemas de calidad y el escenario arriba presentado reflejará el estado de la ciencia para promover la traslación de las pruebas de la investigación científica a la práctica clínica".
Este ejemplo ( con ciertas licencias personales)  se describía en un magnífico artículo en Health Affairs en 2005, escrito por dos de los expertos en Medicina Basada en pruebas más reputados del panorama ( Kaveh Shojania y Jeremy Grimshaw ), y en el que señalaban que actividades comparables, sin soporte científico alguno, suceden rutinariamente en la investigación e implantación en materia de "Mejora continua de la calidad". El trabajo resumía el conocimiento existente, establecía una completa sistemática para la revisión de trabajos científicos en materia de calidad, y planteaban tres preguntas:
-¿desconocen los responsables sanitarios el estado del arte sobre Calidad o bien lo conocen, pero no están de acuerdo con los estudios existentes?
-¿Tienen sistemas de soporte insuficientes para trasladar el conocimiento existente?
- ¿Son inadecuados tal vez los sistemas de incentivación para su aplicación?
Cinco años después parece que nadie leyó a Shojania Y Grimshaw.Y tal vez por eso, Robert Brook,  de RAND Corporation, ha publicado en JAMA un comentario demoledor  muy recientemente con el inequívoco título de “ El fin del movimiento de Mejora continua de la calidad”, en el que dice cosas tan ilustrativas como las siguientes:
-    Más de 40 años después de su inicio no está claro que ha conseguido el citado movimiento.
-    Se sabe muy poco del volumen de inversión realizado destinado a mejorar la calidad y cual ha sido su resultado
-    Existe muy poca información sobre que mecanismos destinados a mejora la calidad funcionan, en especial en comparación con otros procedimientos.
-    Son muy raros los artículos sobre calidad que incluyen medidas de los costes que suponen las citadas intervenciones .
Y Brooks propone diferenciar entre niveles de calidad aportan un buen valor , y “la mejor calidad disponible”, que podría producir una pequeña mejora pero  a un enorme coste. En esta carrera desaforada por ser todos los más “excelentes” no estaría de más reflexionar por recomendaciones tan sensatas.
Y en este escenario económico tan sombrío, tampoco estaría de más a la hora de hacer recortes, ( y antes de pensar en introducir copagos, reducir presupuestos de personal o suplentes,) revisar para que están sirviendo tantas direcciones generales, unidades o departamentos de calidad en todos y cada uno de los servicios de salud ( Ministerio incluido).
En cualquier caso, parece imprescindible que las “evidencias” y su aplicación no solo afecten a fármacos, sino también a la propia gestión sanitaria. Hablaremos mañana de ello.

Polvos, lodos y vacunas

“La vía comercializadora por la que se ha conducido el NHS está degradando a la población a la que sirve, al hacer que pasen a ser consumidores preocupados  sólo por lo que les apetece, en lugar de ciudadanos que tienden a asumir su condición de coproductores”
Julian Tudor Hart. 
La economía política de la sanidad.

Hace menos de una semana el grupo de Heyman y colaboradores de la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres, analizaban en Lancet  las posibilidades de erradicación del sarampión, algo de lo que se lleva hablando desde hace 40 años. La cuestionada OMS, lo establecía como objetivo para el no tan lejano 2020. Para Heyman, cualquier objetivo de erradicación de enfermedades prevenibles a través de vacunas debería venir de la mano de fortalecer la inmunización rutinaria, específicamente en el ámbito de la atención primaria, tal y como señalaba la resolución de la World Health Assembly ya en 1988.
Lo cual tiene su justificación, habida cuenta de que aquellas regiones en las que se ha certificado la interrupción de la transmisión de virus, como los poliovirus ( Europa, América y el Pacífico Occidental) han sido aquellas en las que la  cobertura vacunal media, mediante servicios de inmunización rutinaria   aumentó significativamente ( para el caso de la DPT era del 78% en 1988  en esas regiones, mientras que en el resto era del 59%, diferencia que aún persistía en 2000).
Viene esto a colación en relación con un problema local de mi ciudad, Granada, que ya hemos comentado, pero que tal vez pueda tener una dimensión creciente si crecen los aficionados a los movimientos antivacunación que existen en otros países.
El elevado porcentaje de padres de esta última tendencia existentes en un determinado colegio público de Granada, ha acabado originando un problema de salud pública, no solo por la declaración de un número creciente de casos de sarampión, sino por la decisión de la Delegación de salud de  llevar el caso ante los tribunales. Asunto complejo éticamente y cuyo abordaje obliga inevitablemente a tomar decisiones impopulares por parte de las administraciones, como magníficamente explica Pablo Simón en su blog.

Posiblemente nadie esté exento de responsabilidad ante un problema de estas características. Ya señalaba Tudor Hart la importancia de aclarar si el servicio sanitario es un servicio público  de una sociedad, o un bien de consumo, como el de los televisores de plasma. Los entusiastas mensajes políticos de que uno puede y debe elegir continuamente, que todo es discutible y opinable, inevitablemente conduce a la idea de que uno puede tomar cualquier decisión en materia de salud, aunque sus decisiones perjudiquen a la sociedad de la que forma parte. Tudor Hart señalaba que “no hay que olvidar que lo que identificaba al NHS como tal era el hecho de que su producto era potencialmente en términos de incremento de salud de la población y no como actuaciones diversas que adquieren consumidores individuales".
La inmunidad de rebaño en una población no es algo negociable o discutible, si el objetivo último es erradicar enfermedades capaces de producir daño, e incluso muerte ( a no ser que uno piense que el virus del sarampión también tiene derechos protegidos por la constitución).
Las decisiones muy cuestionables tomadas por las instituciones sanitarias oficiales en los últimos años en esta materia respecto a otro tipo de vacunas ( desde el virus del papiloma humano a la gripe) , unida a la increíble ausencia de un calendario vacunal único en el mismo país (al haberse introducido este tema también en la lucha de mercado político) ha erosionado también la confianza en la credibilidad de las instituciones por parte de los ciudadanos respecto a este tema. Y por último el papel de "Pilatos" de ciertos profesionales sanitarios,que se lavan las manos ante el problema y desdramatizan la importancia de la vacunación ( ignorando los efectos que tiene para la comunidad) acaban de contribuir a la confusión reinante.
De aquellos polvos, estos lodos. Y los que vendrán si seguimos igual.

Carpe diem: ¿las primeras evidencias?

'So in general, sir, would you say you were happy, unhappy or just a little bit depressed?
(Tomado de Daily Mail,16 nov 2010)

En estos tiempos oscuros, en los que Irlanda acaba de aceptar ser rescatado económicamente por el Sr. Scrooge y sus secuaces, la felicidad ( paradójicamente) sigue estando muy de moda. Tal vez como medida de despiste colectivo, investigadores de postín, divulgadores variados y políticos emergentes colocan a la felicidad entre los temas prioritarios de debate. Hace unos días el nuevo premier británico, David Cameron, pocos días después de anunciar el mayor recorte en el estado de bienestar británico desde 1950, proponía incluir a la felicidad en los aspectos analizados por el Office of National Statistics, posiblemente con información de retorno ya en la próxima primavera.

En esa línea, dos reputados psicólogos de Harvard, Matthew A. Killingsworth y  Daniel Gilbert ( el autor de unos clásicos divulgativos sobre el tema, Stumbling on Happiness) publicaban en Science la semana pasada un interesante trabajo sobre la percepción de la felicidad de 2250 adultos, eso si, usuarios habituales de i Phone:  como señala en su reciente libro In pursuit of happiness Derek Bok, el Iphone y los antidepresivos son los modernos equivalentes del soma de Goerge Orwelll en 1984).

Pues bien, los investigadores de Harvard, utilizando una aplicación específica para iPhone, encuestan a lo largo del día (hasta un máximo de tres veces, pactado previamente ), a los sujetos de estudio para conocer tres aspectos:

- el grado de felicidad que en ese momento tienen: "¿ que bien te sientes hoy en una escala de 1(muy mal)  a 100 ( muy bien?)".

- El tipo de actividad que estaban realizando ( " ¿qué estás haciendo en este momento?", entre un listado de 22 actividades, que incluían desde trabajar, ver la televisión o hacer el amor.

- Si estaban pensando en ese momento en la tarea que tenían entre manos o bien andaban prepocupados mirando al pasado o al futuro (  "¿estás pensando en ste momento en algo diferente de lo que estás haciendo?"

La tasa de respuestas, en una media de 50 peticiones de información, fue del 83%.En 45% de la ocsaiones la gente tenía " la cabeza a pájaros", es decir, andaba pensando en otra cosa., ya fueran fueran placenteras ( 43%) , neutras ( 31%) o desgradables ( 27%).

La única actividad donde la concentración en el asunto era alta ,era mientras andaban haciendo el amor , pero incluso un 30% de los tipos ni por esas ( también sería interesante conocer qué explicaciones darían a sus parejas cuando conestaran al iPhone en semejante trance)

Las personas que tenían la cabeza en otra cosa de la que estaban haciendo ( fuera desgradable o placentera) tenían un nivel más bajo de felicidad percibida que las que "estaban en lo que estaban ".

Como señalaban los autores " a human mind is a wandering mind, and a wandering mind is an unhappy mind'.Con lo que en cierta forma, la enorme cola de filósofos, pensadores y charlatantes ( que de todo hay) que recomendaron a lo largo de los siglos el centrarse en el momento, parece que tenían razón. 

Las limitaciones del estudio son múltiples, algunas señaladas en el trabajo: desde el sesgo del respondiente como en cualquier encuesta, al uso de un artilugio tan poco representativo de la población general como son los juguetes de Apple. También debe estar uno bastante predispuesto a estos temas para participar en un estudio de estas características. Pese a todo lo han publicado en Science. Imagino que no lo habrán enviado a nuestras revistas más "impactantes" ( tipo Gaceta o Medicina Clínica), porque lo hubieran rechazado por las limitaciones metodologicas y falta de seriedad evidentes.

Pero en cualquier caso, y al margen del interés que evidentemente tiene profundizar en el conocimiento de lo que nos hace la vida más agradable, el uso por primera vez a gran escala de los teléfonos inteligentes, abre interesantes perspectivas de investigación, otra línea para la que las redes sociales e instrumentos 2.0 pueden dar insospechados frutos.

Si alguien tiene interés en participar en el estudio, puede animarse a consultar la siguiente página.

Al final tenía razón James Taylor:
The secret of life is enjoying the passage of time
Any fool can do it
There ain't nothing to it
Nobody knows how we got to
The top of the hill
But since we're on our way down
We might as well enjoy the ride
Secret of life. James Taylor.1977            

Manifiesto Abla.

Come senators, congressmen
Please heed the call
Don't stand in the doorway
Don't block up the hall
For he that gets hurt
Will be he who has stalled
There's a battle outside ragin'.
It'll soon shake your windows
And rattle your walls
For the times they are a-changin'.
The times they are a-changin'. Bob Dylan


Ya lo decía Dylan: cuando los tiempos cambian ( y cambian cada vez más a menudo) no conviene ignorar su llamada.
El encuentro de Abla  de hace quince días supone un primer paso para cambiar ciertas cosas.
Aquí se puede encontrar su manifesto y aquí como contactar con ellos.

Si bebes, no twitees

Brian Vartabedian es pediatra digestivo en el Hospital infantil de Tejas. Es también el autor de uno de los blogs de mayor seguimiento en Estados Unidos, 33 charts.
En su blog publica, de vez en cuando, recomendaciones esquemáticas sobre diferentes aspectos relativos al uso de las redes sociales. Hace unos días, por ejemplo, escribía sobre las maneras de mantener una conducta lo más profesional posible en estos entornos: recordar que todo el mundo puede estar observando lo que escribes ( colgas, pacientes, jefes, hasta madres ) es una de ellas. Y por ello pensar con detenimiento lo que se escribe , huyendo de los impulsos viscerales puede ser útil; como él dice, después de beber no conviene twitear: a la mañana siguiente puedes arrepentirte de lo escrito.
Pueden parecer exageraciones gringas, pero ya comentamos hace apenas dos meses el interesante trabajo aparecido en Medical Education , en el que se encuestaba a 338 médicos neozelandeses recién licenciados, de los cuales el 65% poseían perfil de Facebook, un cuarto de los cuales no utilizaban las condiciones de privacidad establecidas, con lo que permitían el acceso a cualquier persona, de información privada de los médicos encuestados, no siempre la más recomendable ( por ejemplo, fotografías personales  bebiendo alegremente o en ocasiones alegremente borrachos), cuando no francamente comprometedora ( como la de unos tipos que formaban parte de una curiosa sociedad llamada “ Pervertidos Unidos”).
Hace poco más de un año también comentamos  otro interesante trabajo del Canadian Medical Association Journal en el que se alertaba sobre los peligros que podía tener para el mantenimiento de la confidencialidad ( y con ello de la confianza entre médicos y pacientes) ,la publicación de experiencias clínicas demasiado explícitas y que podrían permitir conocer la identidad de determinados pacientes.
Hace un par de días, el propio Vartabedian recomendaba seguir ciertas rutinas para no acabar engullido por las redes sociales, limitando el tiempo de uso a solo 30 minutos al día , mediante la inevitable renuncia a seguir todos los estímulos que pasan por nuestra puerta virtual. En su propuesta incluía meter en tu reader un número muy limitado de blogs de máxima confianza ( 5 , como mucho 10), seguir a solo a 50( máximo 100) tipos inteligentes en Twitter, escribir post de menos de 250 palabras ( yo ya me he pasado), utilizar Cinchcast ( que permite hacer micropodcasting de 5 minutos) y, por supuesto actualizar tu Facebook en caso de que lo tengas.
Posiblemente no seamos conscientes,todo lo que sería deseable, de lo que escribimos  Pero tal vez lo seamos aún menos de lo que tan alegremente mostramos y tal vez no quisiéramos.

Las reflexiones de un dinosaurio

Solo family practice: 
I may be going the way of the dinosaur, 
but I'm not dead yet.

 Lema del blog de Lucy Hornstein , 

"Musings of a Dinosaur" 

Érase una vez una chica que quería ser médico. Sus padres, que eran tan inteligentes como ella, respondieron: ¡eso es estupendo¡. Y esperaron que cambiara de idea. Pero nunca lo hizo. Y ya decidida a estudiar la carrera, empezó a pensar en que campo de la medicina podría especializarse, para lo cual consultó un sinfín de libros: tal vez la cirugía, por qué no la interna, hasta que un buen día una prediluviana serie de televisión llamada "Marcus Welby, MD" ( algo tan lejano para los menores de cincuenta años como la cuádrigas romanas) la hizo decidirse por la medicina de familia, con lo que todos los argumentos respecto a la supuesta inteligencia de la chica se vinieron abajo.

Así comienza (en una traducción un poco libre) el libro "Declarations of a dinosaur: 10 rules that I've learned as a  family doctor",de Lucy E Hornstein, la dinosaurio. El hecho de que su especialidad se encuentre en verdadero peligro de extinción, la lleva a considerar ( con argumentos de bastante enjundia) que sus similitudes con los dinosaurios son notables. Hornstein manifiesta una frustración creciente por las compañías aseguradoras, los especialistas y los pacientes insensatos.

Pero el dinosaurio es un dinosaurio moderno, porque Hornstein mantienen un magnífico blog lleno de anécdotas y chascarrillos , además de colaborar periódicamente en uno de los blogs de referencia del otro lado del Atlántico: Kevin MD.

Anteayer sin ir más lejos. publicaba en él un estupendo post con el contundente título de " es una falacia que los cuidados preventivos  ahorren costes". Algo que se conoce desde hace tiempo, como comentamos en su día en este blog , pero que es sistemáticamente ignorado por  muchos responsables políticos o expertos de todo tipo. Muy recientemente Antares Consulting en su  informe "Sostenibilidad financiera del sistema sanitario proponía 10 medidas estructurales para afrontar las causas del crecimiento del gasto", entre los que no podían faltar las dos propuestas de moda que se repiten a manera de mantra: desarrollar el modelo de atención a crónicos, e invertir decididamente en prevención y promoción. Dos medidas sobre las que no hay demostración científica de su efectividad o eficiencia, y en las que la presión para el uso de medicamentos de eficacia discutible es más que evidente, como tan bien han señalado recientemente Vicente Baos y Rafa Bravo a propósito del la publicación de la sospechosa guía de Osteoporosis publicada nada menos por el Ministerio de Sanidad y Políticas Sociales y la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Cataluña,y que cuestiona en buena medida su independencia.

Por todo ello no estaría mal echar un vistazo a otras 10 reglas , en este caso las de una humilde médico de familia que se limita a ver pacientes:

1.-  El arte de la medicina consiste en entretener a los pacientes mientras la naturaleza sigue su curso.

2.-  Es imposible conseguir que un paciente asintomático se sienta mejor.

3.- La urgencia de un test es inversamente proporcional al coeficiente de inteligencia del administrativo de la compañía aseguradora que firma la autorización ( no olvidar que las aseguradoras son una de las "bestias negras" de Hornstein).

4.- No hay cura para la estupidez.

5.- Las cosas malas realmente le pasan a las personas buenas.

6.- Cuanto mejor sea el cirujano, más reacio será a operar.

7.- Parte A: tiene que ser divertido.

     Parte B: si no lo es, aplicar la Parte A.

8.- La  mitad de lo que se cuenta en las facultades de medicina es falso, pero no sabemos cual es cada mitad.

9.- Una pobre planificación por tu parte no implica que sea una urgencia para mi.

10.- Una mala idea mantenida por mucha gente durante mucho tiempo...sigue siendo una mala idea.

¿Como piensan los médicos?

- Desdémona. ¿qué pasa?
- Othello. Ese pañuelo que yo tanto quería y que te di, tu se lo diste a Cassio.
-Desdémona. No, por mi vida y mi alma: manda a buscarle y pregúntale.
-Othello. Dulce alma, ten cuidado, ten cuidado con el perjurio: estás en tu lecho de muerte.
-Desdémona. Sí, pero no para morir todavía.
- Othello. En seguida, así que confiesa francamente tu pecado, pues el negar cada punto con juramento no puede alejar ni estrangular la recia convicción con que gimo. Vas a morir.
- Desdémona. El cielo tenga misericordia de mi.
- Othello. Amén, digo.
Othello ( Escena II.Acto V). William Shakespeare.
(traducción de JM Valverde)

Si hay una encarnación literaria del mal casi absoluto es Iago, alférez de Othello, y cuya sed de destrucción le lleva a tejer una taimada estratagema para acabar con la felicidad y la vida de su señor. Éste, envenenado su cerebro por las insidias de Iago, rechaza cualquier demostración que ponga en cuestión la supuesta traición de su amada Desdémona. Es refractario a la argumentación lógica una vez que la idea de la infidelidad entró en su cabeza.

Daniel Kahneman, viejo conocido de este blog ganó el premio del banco de Suecia ( también llamado Nobel) de Economía por sus investigaciones referentes a la toma de decisiones en condiciones de incertidumbre, algo que es especialmente habitual en (casi) cualquier actividad de la vida humana, pero de forma especial en economía. No haber tenido en consideración que buena parte de nuestras decisiones no son racionales, posiblemente esté entre las causas de la actual situación económica. 

Desde los trabajos de Kahneman y Tverski en los 70 se sabe que todos utilizamos dos tipos de sistemas cognitivos: el sistema II es lento, requiere esfuerzo, está deliberadamente bajo control: es racional. Por el contrario, el sistema I es rápido, automático, apenas requiere esfuerzo , es dificil de controlar : es intuitivo. A menudo el empleo de este sistema se realiza mediante heurísticos, una especie de atajos mentales, que nos permiten tomar decisiones rápidas. Auqnue hay descritos cerca de 40 , los tres más conocidos son el de disponibilidad ( la tendencia a sobrevalorar las probabilidades de diagnósticos que ocurrieron recientemente, reciben atención mediática o tienen peor pronóstico)) , el de representatividad ( sobreestimar porbabilidad de enfermedades raras porque el paciente tiene hallazgos caracteríticos de la misma) y el anclaje  (anchoring) , es decir el ajuste de la información que vamos incorporando al proceos diagnóstico para confirmar nuestra hipótesis inicial, y mediante el cual rechazamos lo que no coincide con ella e incorporamos lo que si lo hace.  Othello estuvo condenado a luchar contra su anclaje por confirmar que Desdémona le era infiel, con nulos resultados.

Los heurísticos existen por algo: mejoran la eficiencia del procesamiento de la información. Pero tienen un coste: a menudo nos llevan a cometer errores de los que apenas somos conscientes. Por eso es tan importante investigar y aprender en que forma empleamos los heurísticos.

El grupo de investigación de Silvia Mamade y colaboradores de la Universidad Erasmus de Rotterdam, publicaron recientemente en JAMA un precioso trabajo sobre el procedimiento de razonamiento clínico de residentes de medicina interna de primer y segundo año y su relación con la precisión de sus diagnósticos. Para ello realizaron un estudio experimental en el que participaron 36 residentes ( 18 de primer año y 18 de segundo) a los que se sometía a la siguiente prueba: inicialmente debían evaluar  ocho casos clínicos; posteriormente debían evaluar otros ocho casos, de forma rápida, cuatro de los cuales tenían características muy similares a cuatro de los analizados en la primera fase ( aunque el diagnóstico correcto era diferente). En una tercera fase, debían volver a analizar estos  cuatro casos últimos (en los que el diagnóstico diferencial era más importante )pero con un proceso más detenido de reflexión.

¿Resultados? Los residentes de primer año emplean mucho más a  menudo el proceso de reflexión diagnóstica sosegada ( para aclararnos,  el sistema II de Kahneman). Los residentes más experimentados ( los de segundo año) emplean mucho más a menudo el heurístico de disponibilidad (  ( el sistema I). Los R1 son mucho más lentos. Pero los R2 cometen más errores, precisamente por el empleo de heurísticos con mayor frecuencia. Es dificil encontrar el equilibrio razonable esntre ser preciso y ser suficientemente rápido tomando decisiones.

El artículo suscita un editorial igual de interesante en la revista. Para los editores es imprescindible aumentar el conocmiento sobre la forma en que piensan los médicos.Seguimos sin saber mucho de ello. Y sigue sin ser una prioridad para las agencias de financiación de la investigación, absortas con las células madre.

Pronóstico estable ( dentro de la gravedad)

Miguel Angel Mañez se hace eco hoy en su excepcional Salud con Cosas  del estudio realizado por Eroski sobre satisfacción en Atención Primaria ( hasta las cadenas de supermercados se preocupan ya por ello). No es solo una encuesta sino que también comprueban los equipamientos y los tiempos reales de espera y atención, cronómetro en mano , en 18 provincias.

Los resultados son bastantes deprimentes. De 2006 a 2010 los tiempos cronometrados por pacientes siguen estacionados en 10 ( algo consiguió en su momento la Plataforma 10 Minutos por lo que se ve), pero hay provincias en las que el tiempo por paciente ha disminuido significativamente, en ocasiones a cifras tan preocupantes como 6 minutos ( Valencia o Córdoba). El retraso para entrar en consulta se mantienen constante en 15 minutos, lo que puede parecer una cifra inaceptable para algunos, pero desde luego puedo confirmar personalmente que yo espero bastante más a mi peluquero ( y nadie protesta, los parroquianos entienden que hay cosas que llevan su tiempo.) Y quien dice el peluquero dice el banco, el taller, o la simple panadería ( en especial los fines de semana).

Aunque se me puede acusar de reiterativo no puedo evitar citar al profesor de Atención Primaria y Medicina Comunitaria de la Universidad de San Francisco, Thomas Bodenheimer, quien considera de todo punto inadmisible que una consulta de un médico de familia pueda durar "solo" 15 minutos. No estamos hablando de una cuestión menor, que no tenga repercusiones relevantes sobre los pacientes y la atención que reciben. Todo el mundo comprende ( incluidos los responsables  políticos del país) que un cirujano pueda tardar 12 horas en realizar una intervención quirúrgica compleja. Se considera incluso muestra de calidad sanitaria. Pero no ocurre lo mismo en Atención Primaria por lo que se ve . Y las consecuencias de estos tiempos pírricos de atención no son menores.

Pérez-Cárceles et al publicaron en Atención primaria un trabajo muy interesante en que describían el tipo y profundidad de la información que proporcionaban los médicos de familia en el procesos de atención, y lo relacionaban con las condiciones en que realizan al atención: a mayor número de tarjetas sanitarias adscritas, menor grado de información se proporcionaba al paciente sobre diagnóstico, tratamiento o pronóstico.

En la misma revista ,Juan Simó, uno de los médicos que sin abandonar sus obligaciones en la trinchera más y mejor investiga sobre aspectos de gestión ( entre ellos la escasa financiación destinada a Atención Primaria en todo el estado), publica otro trabajo excelente en el que analiza la relación entre algunas características de la prescripción (importe, intensidad y calidad) y el tamaño de los cupos . Y se aportan pruebas e indicios suficientes para considerar que los pacientes activos de los cupos más numerosos podrían estar infradiagnosticados e infratratados de procesos tan importantes como diabetes o hipertensión.

Por último, en un número del Bristish Journal of General Practice de este año, Marcinowicz et al publicaban otro interesante estudio cualitativo en que analizaban la percepción de la comunicación no verbal de los médicos por parte de los pacientes, aspecto clave en la forma en que los pacientes valoran a sus médicos y establecen la relación de confianza ( o no) con ellos. Este artículo generó un editorial aún más interesante de la revista que llevaba el subtítulo de " mira al paciente antes de mirar al ordenador", y en el que se alertaba del artefacto tan importante que supone este elemento para la comunicación no verbal y en el que se recomendaba encarecidamente utilizar tres medidas:

- postponer de forma deliberada el uso del ordenador hasta que el paciente haya expresado su problema.

- Esperar el momento oportuno antes de tomar notas.

- Hacer explícito ante el paciente cuando se escucha solamente, y cuando se escribe en el ordenador, precisamente para no interrumpir la comunicación no verbal, tan importante o más que la verbal, y que en condiciones de conflcito de mensaje, es la que elige el paciente como cierta.

¿Alguien cree que todo ello es posible realizarlo con seis o siete minutos de consulta?

¿Es eso menos importante que esperar quince minutos para entrar?

Foto: fotograma de la pelicula La Maladie de Sachs