La ampliación del cribado del cáncer de mama: ¿basado en criterios científicos?

El Ministerio de Sanidad español aprobó la semana pasada la ampliación del cribado por cáncer de mama desde los 45 años a los 74 años. El Ministerio está dirigido por profesionales muy capacitados, sin duda, que además defienden con vehemencia la importancia de basar en la ciencia sus decisiones, por lo que era esperable que una decisión semejante tuviera un inequívoco respaldo científico.

Sin duda los expertos ministeriales conocen (desde los ya antiguos trabajos de Welch, Schwartz y Woloshin) , que no todas las células cancerosas crecen, ni que todas ellas causan enfermedad o muerte: mientras algunas tienen un crecimiento tan rápido que incluso con mamografías anuales no da tiempo a detectarlas entre la realización de una y la siguiente, en otras ocasiones el crecimiento es tan lento que la persona puede morir de cualquier cosa antes de que esas células se repliquen. Y sin duda los expertos ministeriales saben que no es lo mismo el riesgo que supone la aparición de algún síntoma (un cambio en la piel o en el pezón, un dolor no usual) que un hallazgo casual en una prueba en una persona asintomática.

Escribía Petr Skrabanek que “estamos sanos porque no nos hacen suficientes pruebas”. Si escudriñáramos con intensidad nuestros cuerpos encontraríamos todo tipo de anomalías y espantos que, afortunadamente, pasan desapercibidos porque estamos distraídos viviendo. Yo imagino que nuestros expertos ministeriales conocen sobradamente el trabajo en autopsias en Detroit en donde se describe que existía cáncer de próstata en un 45% de las autopsias de hombres en su cincuentena, y más del 70% en sus sesenta y tantos. Si se hubiera intensificado el esfuerzo para detectar esos cánceres ocultos, mediante determinaciones de PSA, ecografías y biopsias, el precio a pagar no es pequeño: hasta en un tercio de ellas podrían acabar en incontinencias urinarias o disfunciones eréctiles, que quizá haya que poner en la balanza de beneficios y riesgos.

Aciertan sin duda los expertos ministeriales al considerar, como sus asesores de la Asociación Española contra el Cáncer, (AECC) que el cribado aumentará la detección de tumores, que inevitablemente vendrá acompañada del aumento de cirugías, quimioterapias y radioterapias. Incluso argumentan que se reducirá el porcentaje de muertes, algo inevitable si se mantiene estable el numerador de las defunciones y se aumenta el denominador de los casos identificados (obviando que un número no menor de éstos nunca hubieran producido síntomas).

Pero sorprende un poco que expertos tan cualificados no hayan contemplado que esos supuestos beneficios tienen su lado más oscuro, en forma de sobrediagnóstico entre un 10 y un 30% de los casos. Sorprende que no valoren el trabajo de Ilana Richman que identifica un sobrediagnóstico del 30% en mujeres mayores de 70 que podría llegar al 54% en edades por encima de 80. Sorprende que menosprecien que dicho sobrediagnóstico genera pruebas innecesarias, en ocasiones cirugías mutilantes y en cualquier caso importantes niveles de ansiedad o depresión ante la incertidumbre de un diagnóstico de cáncer.

Una ampliación del cribado poblacional ( que no individual ante la circunstancia concreta de un paciente), por los efectos adversos que genera y el coste que supone debería venir adecuadamente acompañado de la determinación de cual es su impacto real en la mortalidad por todas las causas. No se encuentra este dato esencial en la justificación del mismo; en su lugar, según informa El País, la Comisión de Salud Pública (toda ella formada por grandes expertos) argumenta que cerca de un 10% de los casos de cáncer de mama aparecen en menores de 50 años. Nadie lo duda, la cuestión es si ese es el dato clave para ampliar el cribado.

También resulta algo extraño ignorar que los metanálisis sobre el cribado de cáncer de próstata , colon y mama (tan del interés de nuestras sociedades de AP) apenas demuestran que las poblaciones sometidas vivan más.

En la noticia de la ampliación se reconoce que no hay un completo consenso sobre el tema, debido a que frente a los supuestos beneficios hay también riesgos en forma de efectos de la radiación o de la detección de falsos positivos. Incluso uno de los expertos consultados, el Dr. López Jiménez de la AACC, reconoce que “no está claro que los cribados mejoren las estadísticas de mortalidad en las franjas en que se amplía, en especial en las más jóvenes”. Otra experta partidaria de la ampliación de la edad (Dª Isabel Echaverría de la Sociedad Española de Oncología Médica)  aporta una opinión de peso: “sigue sin haber pruebas concluyentes de que un aumento de los cribados mejore la mortalidad, pero es posible que sí”…Es posible que sí…. Sin duda un argumento sólidamente científico.

Desde hace décadas se conoce bien cual es la pirámide que construye la evidencia científica. Los informes, por muy acreditados que estén quienes lo realicen , no estuvieron nunca en la cima de la pirámide. El Ministerio español, sin embargo, se basa en el informe de RedETS, en donde cumple 14 de los 17 criterios. Y hasta el propio informe reconoce que la ampliación tan solo cumple parcialmente los criterios de reducción de morbi-mortalidad y el ratio beneficio-riesgo. Curioso, cuando son los criterios fundamentales que justifican un cribado.

Sí que consideran los expertos ministeriales que la razón de que haya comunidades autónomas ampliado sus edades cribado es una razón de peso para ampliarlos en todas. Sorprende que a los decisores políticos expertos del Ministerio de Sanidad español aprueben en cualquier caso la ampliación con una argumentación científica tan cuestionable.

Quizá por ello haya que pensar que en la decisión final ministerial hay otros criterios más determinantes. Lo cual no está mal, simplemente hay que ser honestos con las argumentaciones.

El Ministerio y sus expertos reconocieron como interlocutora a una paciente aquejada de cáncer de mama, que emprendió una campaña de recogida de firmas para solicitar la ampliación del cribado. Sin duda es una opinión muy respetable, con un alto grado de implicación personal; la duda es si a partir de ahora las decisiones de inclusión de servicios en la cartera de prestaciones del Sistema Nacional de Salud se va a realizar en función de la opinión ciudadana, de encuestas de opinión, de manifestaciones populares o de recogidas de firmas. El cliente siempre tiene razón es un excelente lema para el Corte Inglés, pero no para un sistema sanitario público. No deja de ser llamativo que la única vez que la Sra ministra Mónica García haya sido valorada positivamente por el diario El Mundo (tan favorable a la privatización del sistema) haya sido al aprobar esta medida.

Por ello es sorprendente que aparentes defensores de sistemas de salud públicos basados en la solidaridad entre clases sociales y generaciones, sigan abrazando principios que son propios del mercado,  de la consideración de que éste debería determinar qué se presta y qué no. Todos los sistemas de salud pretenden mejorar la salud, usando con eficiencia los recursos limitados y mejorando la experiencia del paciente. El problema está en que ningún sistema puede alcanzar los tres objetivos a la vez. Y la base de los sistemas solidarios es que si hay que elegir entre salud y satisfacción , la salud va primero. Porque no todo cabe, ni hay recursos para todo. Ampliar el cribado supondrá inevitablemente que personas que sí necesitan una mamografía urgente porque tienen alteraciones o síntomas tengan que esperar en listas de espera anónimas por falta de recursos, en especial profesionales con capacidad de atender su problema.

El Ministerio destinará 534 millones a la iniciativa hasta 2029. Al igual que con las amenazas de epidemias recientes, su priorización define lo que se considera importante y lo que no lo es. Es una decisión legítima. Pero demuestra claramente la importancia real que se da a cada necesidad. De poco sirven declaraciones grandilocuentes de que la Atención primaria es el eje de los sistemas sanitarios en reuniones internacionales si a la hora de la verdad la financiación va siempre para otro lado.

"Se buscan miles de voluntarios para un experimento que pretende salvar millones de vidas": ¿noticia o ejemplo publicitario de la mercantilización de la salud?

 “ La mejor medicina preventiva no llega vía administración de pastillas para bajar el colesterol; se consigue prestando atención a los hallazgos epidemiológicos relativos a que las inequidades en salud empeoran la salud de cada uno de nosotros…. Un político hace años decidió que el NHS debería dejar de ser un “Servicio Nacional de la Enfermedad”, pero eso precisamente es lo que necesitamos ser. Paremos ya de discriminar a la gente enferma”

The patient paradox. Margaret McCartney.2012

 Siguiendo con el fomento por parte del diario El Pais del mercadeo de la salud, sólo un día después del artículo sobre cribados, publicaban como noticia un anuncio publicitario con el título de “Se buscan miles de voluntarios para un experimento que pretende salvar millones de vidas”. No informaban de ningún descubrimiento, ni el resultado de ningún estudio, sino simplemente de“la búsqueda activa de ciudadanos” para un ensayo clínico. Ensayos como éste se proponen cada año por cientos, y sin embargo no merecen ser publicados como noticia por un medio de la repercusión de El País. Eso sí, éste está dirigido por el Sr. Valentín Fuster, gurú de las enfermedades cardiovasculares y su tratamiento farmacológico, y por el laboratorio Novo Nordisk, fabricante del fármaco Ozempic.

El artículo es una perfecta muestra del sesgo publicitario en el rentable mercado de la salud. En primer lugar, por el estilo melodramático: “La ecografista Virginia Mass suelta una frase lapidaria mientras desliza su sonda por el cuello del volunarios: Lo importante es la carótida interna que va directa al cerebro” (¡¡¡). “El participante recibe una dosis pulverizada de nitroglicerina debajo de la lengua, para dilatar esos vasos sanguíneos. Tranquilo te va a explotar , bromea el cardiólogo Carlos Pérez en la boca del túnel de la máquina en que se introduce al voluntario. La enfermera Pilar Hernández le inyecta 60 mililitros de un tinte inocuo a base de yodo en las venas” (salvo que sea alérgico al yodo, claro).

En segundo lugar, a la manera de Indiana Jones en el Templo Maldito, el artículo se inicia con la búsqueda de un tesoro perdido: “Los cardiólogos Borja Ibañez y Valentín Fuster, del Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares (CNIC) buscan 8.000 personas voluntarias para intentar encontrar la cura de la arterioesclerosis…el resultado de su experimento puede salvar millones de vidas”. Propósitos loables, como tantos buenas intenciones y propósitos de tantos buenos investigadores que no tienen la influencia del Sr Fuster, que no sólo no reciben la publicidad de El Pais , sino tampoco de ninguna agencia de financiación de la investigación. Las condiciones para participar en el ensayo son claras: se buscan sanos (“tener entre 18 y 69 años y no ser consciente de padecer ninguna enfermedad cardiovascular”). Lo que se pretende es que a un grupo de voluntarios se le administre “une intervención precoz y agresiva” basada en el deporte , alimentación sana y la administración diaria de rosuvastatina, y al otro grupo de voluntarios la atención habitual por sus “médicos de atención primaria”. En su extraordinario libro Tha Patient paradox, la médico general británica Margaret McCartney describía muy bien cómo la gente sana constituye el “gran sueño del marketing sanitario”. A través de él las personas son convertidas en pacientes, lo que siempre supone un coste (para el sistema y los pacientes). Como ella escribía “sobretratamos a los sanos e infratratamos a los enfermos. Todo el mundo pierde”. Porque además del coste económico, ninguna intervención médica es inocua, y las estatinas tienen también efectos adversos, algunos graves que el artículo evidentemente obvia.

En 2010 en su documento estratégico hacia la cobertura universal en salud, la Organización Mundial de la Salud dibujó un cubo en que representaba los ejes de acción para alcanzar servicios sanitarios de calidad para una población. Esos tres ejes son el porcentaje de la población existente en un país que queremos que reciba ese servicio, la contribución del gasto de bolsillo que cada individuo deberá aportar y el renago de servicios que el sistema ofrecerá. Algunos países , de la mano de sus dirigentes, eligen todos los servicios pero sólo para aquellos que puedan permitírselo ( ejemplo, Estados Unidos). Los que pretendan tener un sistema de salud capaz de dar servicios equitativos para toda su población con el menor copago posible inevitablemente deberán restringir el rango de sus servicios. En un sistema universal NO TODO CABE. Ya lo escribió con su brillantez habitual Julian Tudor Hart: “No hay modo de asumir todas las demandas de atención concebidas en un mercado de consumidores. La competencia está degradando a la población a la que sirve el NHS , al hacer que pasen a ser consumidores preocupados por lo que les apetece, en lugar de ciudadanos que tendían a asumir su situación de coproductores de su salud”.

Ahí es donde la contradicción de El Pais es manifiesta. Los que consideramos que un sistema nacional de salud es la mejor alternativa existente para abordar los problemas de salud de una población podemos compartir sus denuncias de la mercantilización de la misma en el hospital de Torrejón. Pero es escasamente creíble cuando, a la vez, fomenta descaradamente en cada noticia de salud, una mercantilización tan evidente de la misma, que lleva a engatusar a la sociedad con remedios tan discutibles como inviables. Ningún país del mundo podrá garantizar a sus ciudadanos todos los servicios que la industria tecnológica de la salud es capaz de diseñar. Como el mismo diario reconocía en su noticia sobre los cribados, fomentar éstos en población sana inevitablemente generará listas de espera de años para los verdaderamente enfermos. Que impedirán que las mujeres con un nódulo palpable en la mama sean atendidas a tiempo, que a un paciente con rectorragia le sea practicada una colonoscopia mañana.

Todo no cabe. Y habida cuenta de ello comenzar por atender bien y a tiempo a los verdaderamente enfermos debería ser la primera prioridad de un verdadero sistema integral de salud. Lo contrario es engañar a la gente.

El mercado de la sobrevaloración de la salud

En el último número de Babelia del pasado sábado 27 de diciembre de 2025 le preguntaban a la filósofa Marina Garcés qué consideraba que estaba socialmente sobrevalorado en el momento actual. Para Garcés estaba claro: “ en estos momentos la salud. Es el nuevo mercado”

No es cualquier persona quien así opina, sino una de las voces más lúcidas de la sociedad española. Pero en el mismo periódico, El Pais, uno de los medios más sibilinamente implicados en el desarrollo de ese mercado del que hablaba Garcés, dos noticias venían a fomentar esa sobrevaloración de la salud.

La primera aparecía en El País del 26 de diciembre firmada por Jessica Mouzo y Oriol Güell y lleva por título “la crisis de los cribados pone en jaque la estrategia contra el cáncer”. En dicho artículo el cribado de los diferentes tipos de cáncer no se plantea como un medio para alcanzar un fin ( que debería ser reducir la mortalidad) sino como un fin en sí mismo, que está siendo obstaculizado en su desarrollo nada menos que por la propia evidencia científica: “La razón de que no haya más cribados es la dificultad de establecer con la evidencia científica disponible que el plan realmente mejore la salud de la población”. Pese a este pequeño detalle, según el artículo, Trujillo, coordinador del proyecto Cassandra sobre el cribado del cáncer de pulmón (una voz objetiva como se ve), se muestra optimista sobre el desarrollo de los cribados a pesar de la crisis de gestión del cribado de cáncer de mama en Andalucía: “Quizás pueda dificultar la implementación o el arranque de otros programas. Puede que tengamos que solucionar detalles (sic) con cribados ya consolidados, pero mejorar esos no debería frenar el arranque de otros”. Nadie debería frenar los cribados, por tanto, aunque la evidencia sobre su efectividad sea muy débil, aunque su eficiencia sea más que discutible, aunque contribuye a aumentar las listas de espera de los pacientes que sí tienen un problema grave. Y para ello nada mejor que fomentar la demanda ciudadana. Señala también el artículo:” A principios de noviembre una mujer diagnosticada con cáncer de mama metastásico a los 43 años empezó a recoger firmas para ampliar la edad del cribado de este tumor a los 40-el chequeo bienal suele empezar a los 50. La petición suma ya más de 55.000 apoyos, pero la decisión de ampliar o no la edad de un cribado es un asunto extremadamente complejo…”. ¿Qué quieren sugerir los periodistas? ¿Tal vez que a partir de ahora las intervenciones médicas deban ser establecidas por sufragio popular? ¿Cuántas firmas serían suficientes para aprobar el uso de un procedimiento, aunque no exista ninguna evidencia de su utilidad? ¿Por qué no someter a referéndum el empleo sistemático de Resonancias Magnéticas para catarros de vías altas? ¿O un neurocirujano en cada pueblo?

En el debate sobre la deficiente gestión de las citas y seguimiento para cribados en Andalucía ( que no es un problema exclusivo del cribado, sino de la gestión integral de procesos y procedimientos en el sistema) nadie osó discutir el procedimiento en sí. Todas las autoridades sanitarias de cualquier signo político abundaron en un tono sensiblero con el argumento de que los cribados “salvan vidas”, frase de alto impacto y escaso sentido, puesto que en el mejor de los casos retrasarían muertes. Lo que no es el caso de la mayor parte de los cribados: En 2023 Bretthauer et al publicaron en el JAMA Internal Medicine una revisión sistemática con metanálisis sobre la estimación del tiempo de vida ganado con los cribados de cáncer. Su conclusión fue la siguiente.”  Los hallazgos de este metanálisis sugieren que la evidencia actual no respalda la afirmación de que las pruebas comunes de detección del cáncer salvan vidas al prolongar la vida, excepto posiblemente la detección del cáncer colorrectal con sigmoidoscopia, que podría prolongar la vida aproximadamente tres meses”.

En la información sobre el cribado se parte de una base: no es discutible la bondad de los mismos, independientemente de la evidencia científica al respecto.  Hace ya muchos años Jorgensen publicó en BMJuna revisión sobre la información que se daba en diferentes países europeos en los folletos sobre cribado del cáncer de mama. En ninguno se mencionaba efectos adversos alguno; las cosas se han mantenido así desde entonces.

Sería deseable que los periodistas de El País en teoría especializados en noticias de salud, los expertos en cribados y los políticos sanitarios leyeran el magnífico libro de Margaret O’Sullivan de La era del diagnóstico ( incluso está traducido al español). En él señala que los programas de cribado se introducen en los sistemas sanitarios sin ninguno de los rígidos requerimientos al que cualquier fármaco ha de enfrentarse, dando por hecho que los cribados son buenos por definición. Por ignorancia o deliberado desprecio, todos ellos pasan por alto que el cáncer ni es homogéneo, ni todas las células cancerosas se comportan igual: en un estudio realizado en Detroit sobre autopsias de hombres que murieron de causas diferentes al cáncer de próstata se observó que en un 45% de dichas autopsias existían hallazgos de cáncer de próstata temprano en hombres mayores de 50 años, y de un 70% en mayores de 60 años. Dado que el riesgo de cáncer de próstata en Estados Unidos es de un 13%, ello significa que la mayor parte de los cánceres de próstata encontrados en las autopsias eran hallazgos causales (incidentalomas) que nunca causarían problemas de salud a las personas en que se existían. Existe, por tanto, como señala O’Sullivan una gran diferencia entre los cánceres encontrados en un programa de cribado y aquellos detectados en una auto-exploración o que causen síntomas. Éstos últimos, señala, son los que manifiestan signos de crecimiento. Al no diferenciar estas dos formas de cáncer los programas de cribado actúan ante todos los tipos de cáncer detectados de la misma forma: como si todos fueran a progresar, interviniendo ante ellos agresivamente. Los efectos adversos, inevitables en la terapia oncológica, son especialmente graves si el cáncer no hubiera progresado nunca. Por ejemplo, la cirugía prostática ante la sospecha de un cáncer produce disfunción eréctil en uno de cada tres hombres sometidos a ellos. Por ejemplo, por cada 2000 mujeres sometidas a un programa de cribado por cáncer de mama se evitará una muerte prematura, pero 10 de ellas serán sometidas innecesariamente a tratamientos oncológicos que nunca hubieran necesitado, es decir mastectomías, radioterapia o quimioterapia, según la revisión Cochrane. Y más del 50% de las mujeres sometidas a cirugía de la mama sufren experiencias negativas en su autoimagen y sexualidad. Se considera que un 30% de los cánceres detectados en un programa de cribado son sobrediagnóstico, uno de cada 6 en el cáncer de próstata.

Interesantes también las opiniones del artículo de El Pais sobre la detección. Castells, director médico del Clinic en Barcelona, señala que es más beneficios ampliar el cribado de los 70 a los 75 años porque allí la incidencia de colon es mayor… Por supuesto, la incidencia de cáncer es mayor con la edad como hemos visto antes, y por supuesto cuanto más cribado hagamos más será la incidencia. Pero esto iba en teoría no de detectar más sino de evitar muertes prematuras. Y como señala O’Sullivan tratar a personas que nunca necesitarían tratamiento sin duda aumentaría las cifras de supervivencia y por supuesto la satisfacción del paciente, al sentirse muy afortunados por tratarse de un cáncer aunque nunca les hubiera producido problema alguno (hablaremos de ello en el próximo post).

Sin embargo, lo que necesitamos saber es cuales el el impacto en la mortalidad global de las personas sometidas a cribado de este tipo de problemas. Y a este respecto ya hemos comentado el metanálisis de Bretthauer en que evaluaba el impacto global de los programas de cribado de cáncer que incluía próstata, mama y colon, en un total de 2 millones de personas no demostró evidencia de aumento de supervivencia salvo en el de colon en que aumentó 110 días.

No se trata de deslegitimar los cribados de manera radical. Simplemente de reconocer que, como cualquier otra intervención médica, tiene beneficios y daños. Un programa de cribado , para O’Sullivan, debería prevenir los cánceres en estadios avanzados de la enfermedad, evitar muertes por cáncer y por supuesto reducir la mortalidad global. Y esta información debería ser conocida por medios de comunicación, políticos y la sociedad en su conjunto.

Salvo que de la mano del buenismo de querer salvar vidas lo que estemos haciendo es fomentar el mercado. En este caso de la prevención, que también existe.

En el próximo post hablaremos de la segunda muestra de promoción mercantilista de El país de los últimos días y las contradicciones que supone para la defensa de un sistema público.

La paradoja del cribado de cáncer: sobre por qué se mantienen intervenciones costosas, dañinas y sin fundamento

 

 En casi la totalidad de los sistemas sanitarios del mundo y de buena parte de los organismos internacionales la afirmación de que prevenir es mejor que curar, y de que las actividades preventivas salvan vidas se ha convertido en un dogma incontrovertible. Sin embargo, no sólo se sabe desde hace años que dicha aseveración no está basada en pruebas suficientemente sólidas, sino  que los daños que implican a menudo (sobrediagnóstico, daños, sobretratamiento) se ignoran  en una curiosa manera de utilizar las evidencias por parte de instituciones, profesionales, sociedades científicas, medios de comunicación y organizaciones de pacientes: la evidencia se ensalza cuando va a favor de nuestras hipótesis y se oculta cuando las cuestionan. Cuando no nos gusta lo que dice el espejito mágico le damos la espalda.

Esta semana se publicó el metanálisis de Bretthauer et al en JAMA Internal Medicine,quizá el más importante realizado hasta la fecha ,sobre los beneficios (en términos de reducción de mortalidad por todas las causas y en aumento de esperanza de vida) de programas de cribado en prevención de cáncer, a partir del análisis de 18 ensayos clínicos aleatorizados que abarcan a 2 111958 individuos y diversas tipos de cribado, los más ampliamente recomendados: mamografía para el cáncer de mama, determinación del PSA para el de próstata, sangre ocultas en heces, sigmoidoscopia y colonoscopia para el de colon, o Tomografías Axial Computarizada para el de pulmón. El seguimiento osciló entre 10 años (TAC, PSA, colonoscopia) y 15 (sangre oculta en heces y sigmoidoscopia). La conclusión es contundente: no hay evidencia que sostenga la afirmación de que los programas de cribado salven vidas a través de la prolongación del tiempo de vida en ningún tipo de programa de cribado, salvo en el empleo de sigmoidoscopia para el cáncer de colon donde prolongó ésta …tres meses.

¿Cambiará eso las recomendaciones e incluso imposiciones de organismos, sociedades e instituciones? En modo alguno. El propio Bretthauer junto a Adami y Kalager del Clinical Effectiveness Research Group de Noruega y Suecia explican muy bien las razones, incluidas en ese eufemismo llamado “stakeholders”:

-          - la profesión médica tiene demasiados incentivos para seguir recomendando este tipo de procedimientos, que van desde el simple apoyo a sus creencias cultivadas a lo largo de décadas (“sostenella y no enmendalla”), hasta los beneficios económicos que obtienen por su indicación en muchos países.

-          -  Las asociaciones de pacientes y muchas sociedades científicas, bien sea por los incentivos económicos de la industria o por creencias no sustentadas en la ciencia, aunque sean bien intencionadas, aspiran a incrementar el número de pruebas y controles, y no a cuestionar una práctica que promovieron durante años.

-             --      Los políticos saben que proponer a los electores abandonar los programas de cribado es un suicidio político, prefiriendo ignorar el descomunal coste que supone para cualquier sistema de salud y los daños que implica el sobrediagnóstico.

A ellos habría que añadir otros dos actores relevantes:

-          - Los medios de comunicación, a menudo financiados también por la industria tecnológica de la salud y que saben que siempre son bien recibidos este tipo de contenidos por sus usuarios.

-         - Por último, nunca aceptarán abandonar este tipo de programas aquellos cuyo puesto de trabajo o salario o posición de poder depende de ello, ya sean ministerios, municipios o instituciones internacionales, interesados en mantener ese statu quo al precio que sea: No hay que olvidar que en algunos países se llega al extremo de penalizar a los pacientes impidiendo la atención a quienes no se someten a los controles anuales.Si el problema actual es grave, aun lo va ser más en el futuro. Ya están entrando en el mercado las “biopsias líquidas”, es decir las pruebas sanguíneas que pueden identificar DNA circulante y biomarcadores empleadas desde la identificación precoz de diferentes tipos de cáncer al seguimiento tras el tratamiento. Por no mencionar las pruebas de detección precoz de múltiples cánceres ( Multicancer Early Cancer Detection o MECD) en personas asintomáticas. En el mismo número del JAMA Internal Medicine, Dhruva,Smith-Bindman y Redberg señalan que por cada 100 test de estas características se realiza un PET-CT cuya radiación equivale a 1800 radiografías de tórax, y cada una de las cuales tiene un coste cercano a los 1000 dólares. Como consecuencia unos 35 mujeres y 25 hombres probablemente desarrollen cáncer por el efecto de la cadena diagnóstica iniciada en el MECD. Antes de su autorización debería conocerse con precisión su beneficio real, sus efectos adversos y su coste, para lo cual se necesitarían realizar ensayos clínicos aleatorizados destinados a conocer la reducción de mortalidad por todas las causas que suponen. Por el contrario, ya pueden comprarse en el mercado americano al considerarse que son pruebas desarrolladas en laboratorio (laboratory-developed test). Aunque aún no ha sido aprobado aun por la FDA, el Congreso norteamericano, (tras la aprobación de una ley al respecto en marzo), presiona a Medicare y Medicaid para incluir a los MECD entre sus prestaciones. Un coste de 100.000 millones de dólares año si se aplica en mayores de 50 años. Un negocio para algunos de 100.000 millones para el que en este caso no hay problemas de financiación. Que será muy probablemente incluido en las carteras de servicios de los sistemas sanitarios de medio mundo y recomendadas por instituciones, sociedades y expertos.

     Otra paradoja más de los servicios sanitarios: el por qué se mantienen intervenciones costas, dañinas y sin fundamento de su efectividad cuando en teoría salud y eficiencia sob objetivos irrenunciables.