El modelo de gestión español: GBO (Gestión Basada en la Ocurrencia)

 “La innovación sin evidencia suficiente es un perjuicio para todos”.

Margaret McCartney. BMJ 2017;358:j3980 doi: 10.1136/bmj.j3980

“Si esto no se estuviera grabando te diría que la Atención Primariatiene que desaparecer”… De esta inteligente manera se inició la conferencia de don César Pascual, cuando era Gerente del Hospital Infanta Leonor de Madrid. En su iluminación plantea su alternativa, desconocida hasta entonces: “Como se está grabando diría que la Atención Primaria y la hospitalaria se tienen que integrar y empezar a hablar de asistencia sanitaria”.

En un tono lapidario, de los que no admiten discusión, el Sr Pascual continua con su perorata: “Hay un paradigma que se desmonta solo, que la AP pagaría el precio, sería la gran perjudicada de los procesos de integración. Porque allí donde los hospitales gestionan todo, la que se ha visto potenciada hasta límites insospechados es la AP”. Para demostrar su teoría sólo necesita un botón:: “ solo tienes que hablar con ellos”. Entre medias el Sr Pascual ignora un artículo como éste donde se compara la eficiencia de las Organizaciones Sanitarias Integradas en Euskadi con el modelo no integrado.

Actualmente el Sr. Pascual es nada menos que Consejero de Salud de Cantabria y acaba de tener una nueva ocurrencia: idear el médico rotatorio de Atención Primaria, para garantizar la cobertura ante la falta de médicos dispuestos a trabajar en las condiciones actuales. Lo ha denominado nada menos que “Médico de Atención Primaria sin cupo asignado”. En definitiva, un oxímoron, porque si hubiera leído algo al respecto entendería el Sr Pascual que sin cupo no puede haber Atención Primaria real. Lo más asombroso de la argumentación es que se atreva a decir que la vinculación temporal de sus profesionales “ocasiona problemas para garantizar la continuidad asistencial y genera incertidumbre entre los profesionales”. No le vendría mal leer solo un artículo de Barbara Starfield al Sr Pascual para saber algo de lo que gestiona.

Hace veinte años se fue extendiendo silenciosamente una sombra por toda la península: se llamaba Gerencias Únicas. Su origen no estaba en ninguna evidencia científica, ninguna demostración empírica, sino en las ocurrencias de algunos consejeros y gerentes que , siguiendo la imparable dialéctica de Barrio Sésamo, consideraban que la solución a los problemas de la coordinación era sumamente sencilla: si había un gerente de Atención Primaria y otro de hospital, fusionémoslos en uno y asunto arreglado. Veinte años después no existen apenas evaluaciones rigurosas de las experiencias de integración en España, experiencias que se iniciaron hace nada menos que 30 años en el antiguo INSALUD y en Andalucía, y que obviamente jamás fueron evaluadas. ¿Para qué? No es necesario, porque nuestro modelo ( ese que es uno de los mejores del mundo) no está basado en la evidencia, sino en la ocurrencia.

Ahora de nuevo se extiende como la lepra la nueva moda: ante la falta de médicos de familia hartos de condiciones miserables y ausencia de estabilidad la solución no es mejorar su situación, ofrecerles contratos indefinidos, darles autonomía para organizar su trabajo. La solución es una nueva ocurrencia: buscar a ingenuos o desesperados que se encarguen de los pacientes que “sobran”, que “rebosan”,“que no caben en el enano autobús en que han convertido la Atención Primaria. En unos casos adopta la fórmula de ofrecer (a cambio de un dinero extra) a un médico del mismo centro la atención en consulta fuera del horario normal, de los que no cupieron en las agendas del día, aunque evidentemente no sea su médico de cabecera. En otras se copia la experiencia del National Health Service británico de que te pueda atender otro médico del sistema que ese día tenga hueco libre, o mejor aún que te atienda virtualmente a través de una aplicación ( aunque evidentemente no sea el médico de referencia). Sobre ello se ha publicado hasta la saciedad el mal resultado que ha tenido en Inglaterra y del cual basta como ejemplo este artículo de la gran Margaret McCartney cuyo título es suficientemente explícito: “La innovación sin evidencia suficiente es un perjuicio para todos”. Ahora llega la extraordinaria idea del Sr Pascual para ir completando su catálogo de ocurrencias, con tal de evitar abordar el verdadero problema y su correspondiente solución. Desde este blog y cuantos artículos he podido publicar, vengo insistiendo desde hace más de una década de que la intervención organizativa con mayor impacto en la salud de la población es mantener el mismo médico de cabecera a lo largo del tiempo, que lleva a reducir la mortalidad hasta en un 30% si ello se mantiene más de 15 años. Más recientemente también en Noruega se demostró que la retirada de un médico general, por jubilación o abandono aumenta la demanda de los pacientes de su cupo en consulta, en urgencias y en el hospital, precisamente el problema que se intenta evitar con tantas ocurrencias. Sin Longitudinalidad no puede haber Atención Primaria, porque es lo que la convierte realmente en efectiva y eficiente.

Ese desprecio absoluto al conocimiento existente solo puede tener dos explicaciones: la enorme ignorancia de nuestros gestores (terrible al afectar a un aspecto esencial de lo que gestiona, como si el Consejero Delegado de Apple no supiera de tecnología). O que pese a conocerlo no quieren realmente apostar por estabilizar de una vez la Atención primaria en España. Aún peor si cabe.

Continuidad en medicina de familia en España: razones de un absoluto desprecio

Según parece la eliminación del virus de la hepatitis C, azote de parte de la población en los años 90 está cada vez más cerca, hasta el punto de que España (como en el caso de los trasplantes) se encuentra en la vanguardia de los países que podrían alcanzar el objetivo de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2030. Así se informó en un foro organizado por Gilead, quien dispone de un amplio abanico de tratamientos farmacológicos para hepatitis virales. Desde la introducción de los agentes antivirales de acción directa se han alcanzado tasas de Respuesta Viral Sostenida impresionantes, gracias al incansable compromiso de administraciones (para aprobar y comprar), profesionales (para administrar y rastrear) e industria (para producir). Nadie hubiera entendido que los especialistas en digestivo ignorasen la existencia de estos tratamientos, ni que la administración hubiera “olvidado” financiarlo. Entre otras razones porque para ésta solo supone el destinar a esa adquisición el dinero de todos, y para los profesionales una intervención cuyo único sacrificio personal estriba en prescribir un fármaco.

El ser atendido por el mismo médico de familia supone una reducción de la mortalidad global ( no por una enfermedad sólo) cercana al 30% si esa relación se mantiene más de 15 años comoya comentamos poco tiempo después de publicarse el trabajo de Sandwik en BJGP. Las evidencias sobre ese beneficioso efecto se siguen acumulando año tras año. Por ejemplo que la mayor continuidad mejora la calidad de la prescripción y reduce eventos adversos, menores costes sanitarios y usomás adecuado de éstos, mejor atención a minorías étnicas, menor tasa de hospitalización y mortalidad por enfermedades crónicas (aquí y aquí) o mejora de la satisfacción profesional y de la sensación de seguridad, alegría y apoyo en la vulnerabilidad de los pacientes. De la misma forma que una baja continuidadse asocia a peores resultados de eficiencia y mortalidad. Son evidencias simplemente del último año. No son las únicas. Hasta el punto de que para Helen Salisbury, médico general y escritora habitual del BMJ la cuestión de la continuidad ES EL VERDADERO PROBLEMA de la Atención primaria.

¿Cómo es posible que una intervención que reduce la mortalidad de una sola enfermedad tenga tal nivel de compromiso, y otra que produce tantos efectos beneficiosos, en reducción de mortalidad global, del uso de recursos y de los eventos adversos apenas reciban atención?

Obviamente la continuidad no supone el empleo de ninguna tecnología, y no hay accionistas, ni consejos de dirección , ni consejeros delegados ni médicos con grandes incentivos económicos interesados en su implementación.

La administración sanitaria de todas y cada una de las comunidades autónomas españolas no han hecho el más mínimo esfuerzo para fomentar, garantizar y proteger esa continuidad. Es más, han procurado ignorarla o socavarla, incluso con saña: no sólo no han establecido medidas para incentivar a los médicos de familia a permanecer todo el tiempo posible en el mismo lugar de trabajo (de la misma forma que la industria incentiva los médicos para prescribir antivirales),no solo no han acabado con contratos precarios y extenuantes, sino que en una cosmética medida para reducir el tiempo de espera, han derivado los pacientes que no podían ser atendidos por su médico de referencia a cupos de desagüe, donde da igual quien te atienda con tal de que no figures en ningún listado de espera, rompiendo la escasa continuidad que pudiera existir.

Dos importantes causas subyacen en estas políticas, inconcebibles desde el punto de vista lógico: una es el atrevimiento de la ignorancia. Para ser gerente, director general, consejero o ministro, no se precisa conocimiento alguno en políticas, gestión o clínica. Basta con la sumisión al partido de turno. Lo que permite que una evidencia tan sólida y contundente como el impacto de la continuidad en la reducción de la mortalidad sea sistemáticamente ignorada. Entre otras razones porque para los grandes comunicadores de los medios de comunicación la continuidad o el trabajo de los médicos de familia en general simplemente no interesa, no es tema, no vende. La segunda razón es aún peor que la ignorancia, y no es otra que la absoluta falta de interés real de los responsables políticos de este país en resolver de verdad el problema de la Atención Primaria: porque es un problema complejo, obliga a asumir riesgos elevados desde el punto de vista de la imagen pública y lleva tiempo. Más fácil uberisar definitivamente algo que no genera más  que molestias para el político de turno.

Imagen: Bazemore et al. The Impact of Interpersonal Continuity of Primary Care on Health Care Costs and Use: A Critical Review.Ann Fam Med 2023;21:274-279. https://doi.org/10.1370/afm.2961

Necesidades para una mutación de la Atención Primaria (V): el cuidado de la relación

“Where the scalpel is the essential instrument of the surgeon, so the relationship is the instrument of general practitioner”

A Fortunate woman. Polly Morland.2022

 Polly Morland es una escritora británica, guionista de documentales, que durante el confinamiento de la pandemia COVID-19, encontró por casualidad un ejemplar de Un Hombre afortunado de John Berger mientras ayudaba a limpiar la biblioteca de su madre. Inicialmente fue atraída por las fotografías que Jean Mohr había realizado en Wye Valley (Inglaterra), lugar donde reside, pero más tarde quedó fascinada por su texto (como tantos de nosotros). De forma que tras pensarlo y actualizarse un poco sobre el rudo trabajo de un médico general decidió replicarlo, adaptándolo a los tiempos actuales. Tan similar era el propósito que también recurrió a un excelente fotógrafo, Richard Baker para que aportara una nueva mirada al valle.

Para llevar a cabo la empresa escribió a una médica general que conocía bien, la Dra R, quien tras unas cuantas conversaciones aceptó el reto de convertirse, de la mano de Morland, en la versión actual del Dr. John Sassall, el protagonista del libro de Berger. No en vano, la Dra R trabaja en la misma consulta en la que durante años estuvo ejerciendo John Sassall, y probablemente influida por la lectura del libro, acabó tomando su testigo para dedicar su vida al cuidado a las personas que habitan en su valle. No es tampoco casual que la protagonista de A fortunate woman sea una mujer y no un hombre (como en el libro de Berger), en una profesión hoy absolutamente feminizada en todo el mundo.

Sin ánimo en modo alguno de desmerecer el trabajo de Morland, su libro está muy lejos literariamente hablando de una obra maestra como la de Berger. Quizá en ese sentido el riesgo era replicar un original de semejante envergadura. Pero sin embargo, el libro tiene un enorme valor: el de dar testimonio de que en pleno siglo XXI aún es posible ejercer la medicina general en una zona rural conservando los principios que guiaban el ejercicio de Sassall y que con tanta maestría expresó Berger.

No hay cosecha sin siembra. No hay madurez sin años de experiencia. Y es imposible ser, de verdad, una buena médica de familia sin construir, consulta a consulta, día a día, paciente a paciente, un entramado de relaciones y confianzas que son la causa de que la atención primaria mantenida en el tiempo, sea capaz de reducir la mortalidad deuna población hasta un 25%. Disponer de tiempo y de esa oportunidad de atender a lo largo de la vida permite volver a unir fragmentos de una comunidad, cosechados “a lo largo de los años y a través de las familias”. Heidegger escribía que el tiempo es la naturaleza de lo que somos. Lo que ofrece la buena medicina de cabecera es precisamente ese tiempo que nos constituye, y que nunca será medible ni tangible.

Como señala Morland en su libro, tras la cara amable y asertiva que tiene enfrente cada paciente habitualmente hay alguien cuyo cerebro realiza “una coreografía cerebral compleja detrás de la escena. Que implica cribar y clasificar toda la gama de resultados posibles, equilibrando riesgos y beneficios, situaciones desde mezquinas a terribles, integrando en la ecuación la historia médica y personal del paciente, sus deseos declarados y sus comportamientos individuales (que pueden no ser idénticos) antes de determinar finalmente el mejor curso de acción”. Diferentes tipos de pacientes requieren diferentes tipos de abordaje, que ajusta un buen médico de cabecera como el que cambia de emisora de radio: “No sé si llamarlo espiritual o no. La cuestión es que ella es una persona, no un servicio. Es por eso que siempre llega tarde a las citas”, dice una monja a la que la Dra R atendió durante años de 20 años.

Una persona, no un servicio, esa es la clave de la cuestión: “ fue John quien me enseñó que cuidar a la gente era escucharles, comprenderles, intentar ponerse en sus zapatos, aceptar a cada uno como es, reconocerles como personas. Porque eso es importante para las personas y es parte de la buena salud en sentido amplio. Eso me lo dio John y es una de las cosas esenciales de la medicina general que está hoy en peligro de desaparecer”.

Ahí reside el problema subyacente de la poca simpatía, del poco afecto e interés que despierta la medicina de familia y por ende la Atención Primaria entre políticos, medios de comunicación o la sociedad actual en su conjunto. En un mundo que exige servicios, las personas no son más que reliquias de un pasado que se desvanece. De poco sirve demostrar, como señala Morland en su libro, que el coste de la atención de un médico general a un paciente en un año es menor que dos atenciones en urgencias. Siempre fue falso el debate de la eficiencia. Lo que importa es el servicio; si es adecuado o no, beneficioso o perjudicial es secundario. Se trata de dar a la gente lo que hemos conseguido convencerles que quieren: servicio inmediato, sin esperas, sin esfuerzo, meros receptores de paquetes de Amazon. Y para dar el servicio todo vale, desde darlo sin médicos hasta hacerlo en consultas cuya duración es más propio de marcar reses que de la atención a un ser humano preocupado por su salud y su vida. Como señala Gavin Francis en su comentario en Lancet sobre el libro “ el absurdo de dar la medicina del siglo XXI en consultas de 10 minutos (suerte la suya que aquí con 5 nos basta según todos los gestores sanitarios del país)”.

El cambio de foco de la persona a su enfermedad es imprescindible para realizar” el tránsito de la interacción a la transacción”. La calidad de una relación no es medible, pero el “servicio” sí lo es (y además es facturable).

No es de extrañar que al mismo tiempo que se publicaba A Fortunate Woman , uno de los mayores centros de pensamiento británico publicaba a la vez un documento (A proposal to reform general practice and enable digital healthcare at scale), de los que gustan a los políticos modernos; en el que abogaban precisamente por la sustitución de ese “viejo” modelo de medicina de familia basado en la relación, por modernas formas de consulta, virtuales y tecnológicas donde los prestadores son intercambiables, incluso por una máquina. Consultas medibles, estandarizables, sustituibles, facturables, fungibles.

Frente al creciente desapego de los más jóvenes respecto a esta práctica viejuna del ejercicio de la medicina basado en relaciones, Morland sostiene que difícilmente podrán apreciarlo y luchar por él cuando no se les da la oportunidad de conocer sus ventajas: “ entonces…si la médica que se describe en este libro ta parece una vieja pieza de museo o un revival pasado de moda de una época idílica como el valle en el que vive pregúntate por qué. No es porque su práctica clínica esté anticuada, más bien al contrario. Es porque, en mucho lugares, hemos olvidad esperar o incluso querer médicas como ella”.

La buena medicina de familia se encuentra hoy en día tan amenazada de desaparición como el Amazonas.

El desguace de la Atención Primaria (III): la longitudinalidad

La gestión de la accesibilidad no es la misma si en una consulta se cambia cada semana de profesional, o si se lleva años trabajando en el mismo lugar. Lo describía muy bien Raúl Calvo en Twitter (“ningún paciente mío que me necesita de verdad tardará una semana en verme”). Raúl es un médico rural que optó por la vía más efectiva, pero también la menos fácil para ejercerlo: hacerse cargo de una consulta y dejar que pasen los días, los meses o los años. Su ejemplo es impagable. Como lo hicieron Iona Heath o Julian Tudor Hart,gigantes de la medicina general, que  dedicaron toda su vida profesional a trabajar en el mismo lugar.

Los beneficios de la longitudinalidad siguen siendo indiscutibles: mejora los resultados en salud de sus pacientes, ahorra costes, aumenta la satisfacción, y en especial protege a éstos del daño que genera inevitablemente el acceso directo al especialista y su tecnología.

Dar atención regular atención es para el generalista el equivalente del ecocardiógrafo para el cardiólogo, de la Resonancia para el radiólogo. No hay nada más efectivo, nada que le haga más fuerte, resolutivo, apreciado.

Pero como el lince, la longitudinalidad también es una especie amenazada. En Reino Unido, el país que dio ejemplo de cómo practicar una buena medicina general, más de un 40% de la población no recibe nunca o casi nunca cuidados regulares por la misma persona. De hecho un reciente documento elaborado por el Royal College of General Practitioners ( Continuity of care in the modern day general practice) llega a una paradójica contradicción: sostener que la continuidad relacional es imprescindible para la sostenibilidad del sistema británico, además de ser imprescindible para poder dar respuesta a las necesidades de una población cada vez más envejecida y con más problemas de salud, y a la vez reconocer que es imposible mantener un modelo en que todas las personas tengan un médico que pueda atenderles de forma continuada a lo largo de sus vidas. De forma que la alternativa que proponen es resignarse a conseguir ese tipo de médicos para aquellos que potencialmente más podrían necesitarla: los ancianos, encamados, pacientes con problemas de salud mental o con multimorbilidad muy compleja.

Las razones de la renuncia son múltiples: la demanda de consulta en medicina general no deja de crecer, mientras que la disponibilidad de médicos no deja de reducirse, la priorización de una accesibilidad mal entendida (que prioriza la respuesta inmediata por encima de todo) lleva a ampliar horarios sin límite, incompatibles con una atención que pueda ser realizada por el mismo médico, y como consecuencia de todo lo anterior, la retirada de la profesión médica, cuya creciente desmotivación les lleva a preferir trabajar a tiempo parcial o abandonar el trabajo, antes que trabajar a la vieja usanza de trabajar a tiempo completo, con la misma población a lo largo de la vida.

En España por el contrario, podemos estar satisfechos. No hay discurso político, ya venga de las consejerías de salud (el Ministerio ni siquiera sabe qué es la Atención Primaria), las sociedades científicas o “los interlocutores sociales” que no pontifique sobre las virtudes de la longitudinalidad. Sin embargo ésta nunca ha importado a nadie.

Todas las comunidades autónomas, de la mano de sus consejerías de Hacienda, llevan casi una década reduciendo sin descanso los presupuestos destinados a Atención primaria, aplicando políticas que solo permiten la reposición de un porcentaje miserable de las vacantes que se van generando. Los contratos indefinidos, por tanto, se van sustituyendo, en el mejor de los casos, por contratos precarios, de semanas, días o incluso horas, en las antípodas de lo que se necesita para mantener una continuidad relacional adecuada.

Nuestro sistema nunca estableció ningún procedimiento para salvaguardar una cierta estabilidad de los profesionales en los centros de atención primaria (como por ejemplo sí se realizó en educación, donde tras un concurso de traslado el contador del funcionario volvía a cero para evitar una rotación permanente de éstos).

En buena parte de los países europeos (ver para ello en AMF la imprescindible sección de “Ser médico de familia en …” ) los médicos generales deben construirse sus propios cupos, lo que puede significar en algunos casos tener que esperar más de un año para alcanzar un cupo de 1000 pacientes.

Aquí sin embargo, los cupos vienen dados, por lo que pocos aprecian lo que significan. El sistema primó siempre los derechos del profesional, de forma que tras recorrer el rosario de contratos eventuales y alcanzar la ansiada plaza en propiedad, comienza un nuevo camino de “comisiones de servicios”, “concursos de acoplamiento”, traslados y nuevas oposiciones que convierten a la longitudinalidad en poco más que una palabra difícil para inaugurar congresos y recordar a Barbara Starfield (que se escandalizaría de saber su forma de aplicación en nuestro país).

Pero si esto ha sido así en el pasado, el futuro no parece especialmente propicio para la atención a las personas “desde la cuna a la tumba (o al menos desde la cuna a la cuña)”. Está por ver si los pacientes del futuro no prefieren también la inmediatez por encima de todo, incluido el precioso valor de disponer de un profesional a lo largo de los años. Y queda por saber si los escasos interesados en practicar la medicina de familia en el futuro, estarían dispuestos a aceptar el compromiso a largo plazo que supone la longitudinalidad.

El próximo Seminario de Innovación en Atención Primaria de Juan Gervas, será una buena ocasión para discutirlo.

Fotografía: Fortunate Man. Berger & Mohr