El mundo de ayer

“He sido testigo de la más terrible derrota de la razón y del más enfervorizado triunfo de la brutalidad de cuantos caben en la crónica del tiempo”

El mundo de ayer. Stefan Zweig.1942.

Albert Jovell, cuya pérdida volvió a hacerse más presente hace apenas unas semanas, me regaló El mundo de ayer hace ya unos cuantos años. Cuando lo leí, pude imaginar lo que se debe sentir cuando todo tu mundo se derrumba, cuando ingenuamente creíste que éste era algo inmutable, garantizado, seguro. Zweig describe con la minuciosidad del relojero lo que ocurrió en Europa en el periodo entre las dos grandes guerras. Una fase de euforia colectiva en donde parecía que el progreso del ser humano no encontraría límites, donde algo parecido al bienestar afectaba a cada vez más personas, y donde la producción científica y cultural alcanzaba niveles difícilmente superables. Tiempos de exposiciones universales, de la Belle Époque, de obras maestras en todos los terrenos.

De la noche a la mañana todo aquello desapareció, y Zweig , quien gozaba de un éxito literario considerable y se paseaba de café en café y de recepción en recepción, vio reducidas sus pertenencias a una maleta de 50 kilos llena de libros, sus escritos perseguidos y convertidos en cenizas y su futuro reducido a un incierto vaivén de trenes y barcos hasta llegar a su última estación: el suicidio con su compañera en Petrópolis , muy lejos de Europa, cuando perdió toda esperanza de un futuro sin nazismo.

Hoy como entonces, vuelven a aparecer similares augurios. Se dirá que son exageraciones, que algo parecido a la irrupción del nazismo no es posible, que una guerra como aquella es impensable. También lo parecía entonces, también en aquella época muchos no dieron crédito a que un futuro como el que más tarde fue presente pudiera ser cierto.

Estados Unidos, el Brexit inglés, el Brasil de Bolsonaro, el Chile de la persecución mapuche, el auge de la extrema derecha en Francia, Holanda, Suecia, Italia, Hungría, Polonia y ahora también en Andalucía comparten un elemento común que también estaba bien presente en el periodo entre guerras: el ascenso aparentemente democrático de partidos que defienden explícitamente la desigualdad entre las personas y el odio al que es distinto. Es distinto el mapuche, el lakota, el pobre, el que no tiene hogar, el homosexual o el trans, por supuesto el migrante ( mientras no sea rico) o el refugiado. Incluso hasta la mujer. De ellos hay que protegerse, a ellos hay que expulsar y amedrentar. Dos ejemplos sirvan para ilustrar la gravedad del proceso:

Una de las primeras decisiones del gobierno del presidente de Brasil Bolsonaro fue modificar la normativa impidiendo el trabajo de los médicos cubanos, que venían ejerciendo la atención dentro del programa Mais Médicos en las zonas donde no quiere ir nadie por remotas, aisladas o peligrosas, y que venían dando servicios a más de 8 millones de familias brasileñas, una población cercana a la de España; más del 75% de las poblaciones indígenas recibían atención exclusivamente de ellos. La decisión podría ser simplemente discutible si existiese una alternativa de atención para toda esa gente. Pero no la hay. Y a Bolsonaro y sus votantes no les importa lo más mínimo.

En Andalucía Vox ha conseguido 13 diputados con un programa entre cuyas líneas maestras se incluye la persecución y deportación de migrantes ilegales (con la inevitable construcción de un gran muro en la frontera que nos separa de los “otros” ) y la derogación de la ley contra la violencia de género, que debe parecerles una muestra de violencia contra los pobrecitos hombres que tanto sufren. Migrantes, pobres, mujeres, en el punto de mira. A los que se unirán homosexuales, trans, cualquiera que sea diferente.

El problema no es que haya tarados capaces de idear semejantes programas. El riesgo es que son muchos más de los que creemos los que comparten esa visión ( y que no sólo votan a Vox), de la misma forma que muchos de los alemanes en 1939 compartían el pensamiento de Hitler. Como dice el sociólogo portugués Boaventura  de Sousa “la democracia de hoy ha sido secuestrada por antidemócratas, viviendo en sociedades políticamente democrática pero sociológicamente fascistas”. De Sousa emplea a menudo el término de sociología de las ausencias: “aquello que no se cuenta parece que no existiera”. Un enfoque parecido mantiene Richard Horton en The Lancet esta semana: los “magníficos resultados” en crecimiento y riqueza de Singapur esconden un alto grado de pobreza e inequidad que simplemente no se ven, proponiendo hacer plenamente visible esta última.

Hoy más que nunca tenemos la obligación de hacer visible lo invisible: la precariedad de los contratos, la obscenidad de la riqueza de los ricos, la miseria en la que viven y se esconden los migrantes ( legales o ilegales), el maltrato sistemático a que se somete a la mujer por parte de la sociedad y en especial de sus jueces. Y por supuesto hacer visible que el fascismo esta de nuevo a las puertas, esperando la oportunidad para acabar con nuestro mundo. El mundo que tuvimos hasta ayer..

No entender nada

Ningún país de la OCDE dedica menos tiempo que España  a atender a cada paciente que visita a su médico de Atención Primaria; tampoco ningún país latinoamericano. En Inglaterra durante años han tenido garantizado al menos 10 minutos par cada uno de ellos, tiempo que se viene ampliando a 15 ante la imposibilidad de recibir, saludar, preguntar, escuchar, explorar, explicar y negociar  , todo lo que supone una consulta, aunque sea tan “sencilla” ( para algunos) como una consulta de Atención primaria. En Estados Unidos llevan décadas con al menos 15 minutos por paciente , algo que les parece completamente insuficiente, reclamando al menos 20.

España es diferente,una vez más. Los demagogos que diseñaron la reforma de la Atención Primaria en España, consideraron que un sistema público debe satisfacer todas las peticiones de cualquier ciudadano, aunque sean ridículas, sin darse cuenta de que en los sistemas nacionales de salud el coste de oportunidad de atender a los “caprichos” de algunos supone dejar de dar lo verdaderamente necesario para otros. Para ello, establecieron algo tan absurdo como la ausencia de límites para el número de pacientes que pueden ser atendidos en una jornada laboral en Atención Primaria. Esa demagogia delirante es la que permite que si los 1500, o 2000 pacientes de un cupo de un médico de familia decidieran solicitar todos una cita en el mismo día, hipotéticamente ese médico debería atender les a todos. Afortunadamente esto no ocurre nunca, pero explica por qué hay médicos de Atención primaria en España que atienden en un solo día 50, 60 o 70 pacientes. O como escribió en la pizarra de nuestra consulta hace muchos años mi compañera Inmaculada Gómez, 103 pacientes en una sola tarde.

La complejidad de una consulta de Atención Primaria es perfectamente puesta de manifiesto en el libro The Appointment de Graham Easton, en que un médico general británico describe a los ciudadanos del sistema lo que se piensa y hace en los diez minutos establecidos. Como la describía Jonathon Tomlimson en su post Four problems en que describe perfectamente la multiplicidad y complejidad de problemas que puede esconder una aparentemente fácil consulta con una mujer joven.

Ningún paciente acude por un solo problema; ninguno de ellos tiene puesto en la frente un código CIE que permita clasificarlo como si fuera una manzana en la cadena de preparación y embalaje. Cada diabetes se vive de una manera diferente, cada fractura de quinto metatarsiano es única y especial, porque son únicas y especiales las personas que las padecen.

Nada de estro entendieron  ni entienden los responsables sanitarios de este país. Por fin esta semana la gota colmó en vaso y en diferentes servicios de salud, como Cataluña o Andalucía, se convocaron paros, huelgas o manifestaciones. Una situación que no es nueva, que se viene arrastrando años y años, y que no se ni estalla es por la asombrosa resignación de los médicos de atención primaria, que llevan todos estos años condiciones de trabajo y atención a personas que son simplemente indignas y que no se toleran no permiten en ningún país civilizado.

La respuesta a la tímida y civilizada protesta de los médicos de Andalucía y Cataluña ha sido tan patética como de costumbre. Siguen sin entender nada:  ya sea acusándoles de hacer maniobras pre-electorales o ya sea poniendo sobre la mesa como por arte de magia  100 millones  de euros que se venía negando a la Atención Primaria año tras año, la respuesta política ignora la realidad de la Atención Primaria y las causas del problema. Entre las curiosas propuestas de la Generalitat estaba pagar a los médicos horas extras para atender más, algo que como comentaba Antonia Raya en Twitter , no deja de reflejar la ideología neoliberal de que “más haces más te pago” sin entrar a valorar si tiene sentido atender más pacientes.

El problema no se soluciona con descalificaciones ni parches de dinero milagroso. Sus causas son profundas y se asientan al olvido, maltrato y desprecio de los políticos españoles por la Atención primaria durante décadas; en las que sólo les ha interesado invertir en unidades de trasplante y  hospitales en cada pueblo. En que han continuado prometiendo lo imposible para un sistema público cuyos recursos son finitos por definición, y en que fomentan la medicalización de cada circunstancia de la vida con sus mensajes de consulte a su médico ante cualquier majadería.

Las verdaderas soluciones solo vendrán con un replantamiento global del actual sistema que comience por poner coto a la demanda de atención social desmedida; que implique reorganizar la atención diversificando ésta entre los múltiples profesionales que constituyen la Atención primaria y que en el futuro debería incorporar nuevos perfiles; y en la que debería seguir siendo sagrado, y por tanto dotada del tiempo que merece lo sagrado, la atención a un paciente en Atención primaria.

Grandes ministras de la historia

Juan Simó, desesperado ante la ola de necedad que recorre España, pide ayuda para difundir uno de sus imprescindibles artículos. Lleva por título “ Por eso se está produciendo esta situación y que somos conscientes de esa situación”, y no es obra póstuma del gran Chiquito de la Calzada, ni tampoco una vuelta a los terrenos de juego del inefable Rajoy. Su sorprendente autora es la actual Ministra de Sanidad, doña Maria Luisa Carcedo, quien pronunció tan aclaradoras palabras en la rueda de prensa tras el Consejo Interterritorial del pasado 15 de noviembre. Respondía así a una pregunta sobre la supuesta falta de médicos existente en España y que ha llevado al Ministerio a incrementar el número de plazas MIR. Nada mejor que leer el comentario de Simó para hacerse una idea de cuál es la verdadera envergadura del problema.

España probablemente sea uno de los países del mundo que ha contado con ministros y ministras de mayor nivel: desde Sancho Rof y su explicación causal del envenenamiento por el aceite tóxico de colza (“El mal lo causa un bichito. Es tan pequeño, que si se cae de la mesa, se mata”) a  los imprescindibles consejos de  Celia Villalobos respecto a la enfermedad de las vacas locas ( “la enfermedad de las 'vacas locas' es «un problema de salud animal”). Tuvimos también “damas de hierro” de escaso conocimiento de lo que era la sanidad ( Elena Salgado) , paseantes escasamente documentados ( Alfonso Alonso) o científicos mediáticos (Bernat Soria), como si ese conocimiento fuera fácilmente extrapolable a las miserias de la asistencia sanitaria diaria. Pero hasta la fecha nadie había sobrepasado la marca establecida por Leire Pajín y sus pulseras power balance como remedio terapéutico, y sobre todo el record del mundo de la extraordinaria Ana Mato “haciendo cosas”: “La falta de varón no es un problema médico”; “Los niños andaluces están en el suelo en las escuelas”; “Buenos días, buenas tardes … hemos aprobado una medida ya adoptada... para parados sin prestación parlamentaria”.

A esta distinguida lista de ministros y ministras lenguaraces se incorpora por méritos propios la actual Ministra, cuyas declaraciones no dejarían de ser simplemente pintorescas, si no fuera por la grave ignorancia que reflejan.  Como bien señala Simó , resulta sorprendente que tras afirmar que la razón  del déficit de médicos es la jubilación de los que se incorporaron a Atención Primaria a mitad de los años 80, se argumente que la causa de las carencias más acusadas en determinados ámbitos territoriales no es otra que la mayor capacidad de atracción de los grandes hospitales.

“¿Por qué se produce más en determinados ámbitos territoriales? Pues también, porque los hospitales más grandes, los hospitales con más capacidad de introducir nuevas técnicas , desde el punto de vista profesional, son más atractivos por la investigación que se puede producir ahí, por publicaciones en fin, por el desarrollo profesional que es más atractivo, pues hospitales grandes como los que hay en Madrid a otros hospitales comárcales”

Al margen de que el argumento no se sostiene, una vez más, y de la voza de la máxima responsable del Ministerio de Sanidad, se vuelve a transmitir el mensaje de que lo que de verdad es atractivo en medicina, lo que de verdad importa al final ,es poder trabajar en los grandes centros hospitalarios, donde se pueden utilizar sin límite todo tipo de “juguetes” tecnológicos de última generación, y publicar sin freno en esas revistas científicas que tanto molan. El hecho de atender simplemente a las personas, de escuchar sus problemas y tocar sus brazos, de acercarse a sus casas y acompañarles en la enfermedad y el sufrimiento, es cosa del pasado, de los que no han sabido o podido llegar a donde de verdad importa estar: en las macrourbes sanitarias que tanto brillan en los telediarios y medios de comunicación de toda índole.

El mensaje que la señora ministra da a los actuales estudiantes de medicina, a todos esos aspirantes que desde 5º de carrera andan ya repitiendo test como autómatas en avariciosas academias distribuidas por todo el territorio, deja lugar a pocas dudas: si quieres rentabilizar tu inversión en el MIR , ya sabes lo que hay que elegir.

De las condiciones miserables e indignas de atención, de los contratos abusivos y precarios, de la falta de horizonte profesional alguno que lleva a los futuros especialistas a emigrar de forma creciente a terceros países , como bien señala Simó, mejor no hablar . Baste decir que “por eso se está produciendo esa situación que se está produciendo”

Astana: la invasión de los ladrones de cuerpos

En la magnífica “ la Invasión de los ladrones de cuerpos” de Don Siegel, Miles Bennell, un médico de cabecera, vuelve a su pueblo tras asistir a un congreso médico y encuentra que buena parte de sus pacientes se muestran hondamente preocupados por el comportamiento de sus parientes y amigos: son, pero no son; parecen ser lo que fueron, pero no lo son del todo. La característica común a todo ellos es que han perdido sus sentimientos: no ira ni odio, pero tampoco compasión o amor. En definitiva, la sutil e imperceptible sustitución de su identidad, de su propia esencia, reemplazada por vainas extrañas, pero que mantienen la carcasa exterior idéntica a lo que un día fueron.

La Declaración de Astana sobre Atención Primaria de Salud parece estar poseída por este espíritu: como si un alien se tratara, la nueva Declaración se realiza siguiendo buena parte del el proceso de generación de la previa Declaración de Alma Ata ( casi en el mismo lugar, auspiciada por el gobierno de Khazajistán, la OMS y UNICEF, con similar estructura narrativa), y aparentemente “asume” sus principios, pero pierde buena parte de su esencia, disimulada en el lenguaje que mandan los tiempos: empoderamiento, entornos propicios, decisiones políticas audaces…

Astana de forma subrepticia, modifica sustancialmente los principios y valores de Alma Ata sin que aparentemente nada cambie; pero cambia todo.

En primer lugar, definiendo claramente quien lleva el timón. Que no es una genérica  Conferencia Global sobre Atención Primaria ( como en Alma Ata y todos los borradores previos de Astana) sino “nosotros, los jefes de estado y gobierno, los ministros y representantes de los mismos”. Los gobiernos toman el mando, quizá considerando que no se puede dejar en mano de ningún organismo internacional la orientación de las políticas sanitarias, por mucha evidencia en que se sustente.

La declaración de Astana deja bien claro cuales son los principios por los que se van a regir dichos gobiernos:

-          - en primer lugar no permitiendo que ninguna declaración internacional condicione sus planes: “ la Atención Primaria de Salud (APS) se implantará de  en conformidad  a la legislación nacional, su contexto y prioridades”. De forma que si, pongamos por caso, Trump, Bolsonaro o Casado consideran que lo que hay que hay que hacer es fomentar la iniciativa privada e invertir en hospitales la tan cacareada Declaración será simple papel mojado.

-          - En segundo lugar hurtando el bulto a la responsabilización de ellos mismos en cuanto a jefes de estado y gobierno: mientras Alma Ata señalaba que “los gobiernos tienen una responsabilidad en la salud, debiendo de ser éste un objetivo social principal”, Astana elude la responsabilidad hablando de que “los gobiernos tienen un papel y responsabilidad en promover y proteger el derecho a disfrutar del mayor estándar de salud”. La misma estrategia de dilución de responsabilidad del estado como garante de la protección de la salud, que hizo Cameron en Reino Unido en su famosa Health and Social Care Act en 2012.

-          - En tercer término, colocando claramente a la APS en su lugar, que no es ni mucho menos el centro del sistema, como intentaba propugnar Alma Ata (“la APS es clave para alcanzar el objetivo como parte del espíritu de justicia social”). Por el contrario, simplemente se formula la aspiración a que “fortaleceremos los sistemas sanitarios invirtiendo en APS”. Sobre cuál debería ser esa inversión se deja  a la interpretación personal.

-          -  En cuarto lugar en la Declaración de Astana no de explicita la necesidad urgente de intervención en Astana (como sí existía en Alma Ata), ni de buscar el fortalecimiento universal de la APS más allá de las fronteras de los países a través de partenariados, ni se osa hacer mención alguna a la forma en que se desangran presupuestos y (lo que es mucho más importante ) personas, detrayendo recursos para la compra de armas como señalaba claramente Alma Ata ( “un aceptable nivel de salud puede alcanzarse a través de un mayor y mejor uso de recursos del mundo, una considerable parte de las cuales es ahora empleado en gasto en armamentos y conflictos militares”).

-          - Por último, pero probablemente el elemento más significativo de esta deprivación de la esencia de la APS, es la llamada a la participación en la declaración de Astana de los llamados “asociados y partes interesadas (partners and stakeholders), inexistente en Alma Ata y en la que se incluyen desde profesionales de salud, la academia, los pacientes, o la llamada sociedad civil, hasta los llamados “socios internacionales, agencias y fondos, sector privado y organizaciones basadas en la fe”.  Algo especialmente preocupante al menos por dos razones: la primera porque supone una renuncia implícita de los gobiernos a poder proteger la salud de sus ciudadanos, si no es con la ayuda de terceros, ya sean Organizaciones no Gubernamentales, instituciones caritativas o Bancos. La segunda es la introducción en el terreno de la salud,de forma explícita y entusiasta, de organizaciones cuyo principal interés es económico ( de incremento de ventas y aumento de beneficios) y no precisamente de reducción de inequidades y protección efectiva de la salud, tales como Bancos, Instituciones filantrópicas ( Bill & Melissa Gates Foundation) y la industrias tecnológica de la salud con las grandes corporaciones farmacéuticas al frente. Es decir poner a los lobos a cuidar a las ovejas.

Como ocurría en la Invasión de los Ladrones de Cuerpos lo más alarmante es la apariencia de normalidad que ese proceso de suplantación implica.

Lost in translation: lo que se perdió en Astana

Desde principios de año, la Organización Mundial de la Salud ha venido coordinando el trabajo de elaboración de la nueva Declaración sobre Atención Primaria de Salud (APS) de Astana, en función de las diferentes aportaciones recibidas de las reuniones de trabajo y de las opiniones de los expertos. El último borrador incluía aspectos sustanciales que sorprendentemente no se reflejan en la Declaración definitiva. Algunos de los más relevantes son los siguientes:

1.- El “propietario” de la Declaración.

En el último borrador, al igual que ocurría con la Declaración de Alma Ata de 1978, la propia Conferencia Internacional asumía la autoría y dirección del documento. En la definitiva Declaración de Astana , por el contrario son los gobiernos los que se apropian de ella:

Así, el borrador se iniciaba señalando que “ la Conferencia Global sobre Atención Primaria de Salud, reunida en Astana este 25 de octubre de 2018, reafirma los compromisos expresados en la ambiciosa y visionaria Declaración de Alma Ata de 1978…. "Por su parte la Declaración  definitiva indica que “ Nosotros, los jefes de estado y gobierno y representantes participantes en la Conferencia Global sobre APS…”.

2.- La rotundidad a la hora de definir las fortalezas de la APS.

En el borrador no hay dudas sobre la importancia de la APS: "Afirmamos que el fortalecimiento de la APS es la forma más equitativa, efectiva y eficiente  para mejorar la salud física y mental de las personas” ( We assert that strenghtning PHC is the most equitable, effective and efficient approach to enhance people’s physical and mental Health). En la versión final la convicción es algo menor: “Estamos convencidos  de que el fortalecimiento de la APS es la forma más equitativa, efectiva y eficiente  para mejorar la salud física y mental de las personas” ( We are convinced that strenghtning PHC is the most equitable, effective and efficient approach to enhance people’s physical and mental Health).

3.- Del lamento al reto sobre los que siguen sufriendo problemas de salud por las condiciones en las que viven.

En el borrador se señalaba: "Lamentamos ( ¿o mejor deploramos?)  que mantenerse sano siga siendo un desafío para muchas personas, en especial para los más pobres o vulnerables, los niños y jóvenes, las personas con discapacidades, las que padecen infección por VIH o sida, los ancianos, las personas indígenas, los refugiados, desplazados dentro del propio país, y los migrantes”( “We regret that remaining healthy is challenging for many people particularly for those who are Poor,Vulnerable,Children, youth,Persons with disabilities,People living with HIV/AIDS,Older people,Indiginous people,Refugees,International displaced persons, Migrants”).

La Declaración final lo reduce a un desafío más a abordar: “permanecer sano es un reto para muchas personas , en especial los pobres y las personas en situaciones vulnerables" (Remaining healthy is challenging for many people, particularly the Poor and People in Vulnerable situation). Cuestión de síntesis supongo.

4.- Lo que se quedó en el tintero del conocimiento

En el borrador se señala que “ aplicaremos el conocimiento de lo que funciona y lo que no para mejorar resultados en salud " (We will apply knowedge of what works and what does not to improve Health outcomes ), mientras que la aplicación del conocimiento sobre lo que no funciona desaparece, como si la reversión de procedimientos médicos basados en la evidencia no fuera importante.

5.- La misteriosa desaparición de los profesionales de la APS en el triángulo de Astana. Ya lo señalamos hace unos días. En el último borrador de la Declaración se señalaba claramente quienes forman el equipo básico de APS:  "Generaremos trabajo decente y compensación adecuada para los trabajadores de la salud tales como médicos de familia, enfermería, matronas, farmacéuticos, trabajadores sociales y otros trabajadores de la salud" ( “We will create decent work and adequate compensation for Health workers, such as family doctors, nurses, midwives, pharmacists, social workers and other Health workers”). En la Declaración final se sustituyó por una misteriosa mención a los profesionales de la salud en donde ( en sentido estricto cabrían desde patólogos o genetistas a anestesistas (We will create decente work and appropriate compensation for Health professionals and other health workers).

6.- Rebajando las exigencias a terceros. Respecto a la controvertida inclusión de socios y stakeholders ( en donde caben desde los pacientes, la academia la sociedad civil hasta las organizaciones religiosas y el “sector privado” ), se relaja su nivel de implicación. Así en el borrador se indicaba que “ los stakeholders deberían facilitar y ayudar a los países con suficientes recursos humanos, tecnológicos, financieros o de información" (SH should facilitate and help countries to direct sufficient human, technological,financial and information resources to PHC), que queda limitado en la final a “ el apoyo de los stakeholders podrá asistir a los países  dirigidos a suficientes recursos humanos, tecnológicos, financieros y de información" ( SH support can assist countries to direct sufficient human, technological, financial and information resources to PHC).

7.- ¿Implicación o compromiso?

Al igual que en la metáfora de la diferencia de implicación entre cerdo y gallina en los huevos con jamón se modifica del borrador a la versión final hasta donde se debe apostar por Atención primaria. Asi en el borrador se habla de  que " fortaleceremos sistemas de salud basados en APS, esenciales para alcanzar la cobertura universal en salud" mientras que en la versión final se menciona simplemente que "fortaleceremos los sistemas de salud invirtiendo en Atención Primaria de Salud".

7.- Y por último, y desvirtuando completamente la declaración se inserta un aspecto no comtemplado previamente y que dice así en la declaración final de Astana: "La APS se implementará de acuerdo a la legisdlación nacional, el contexto y las prioridades (PHC will be implemented in accordance with national legislation, context and priorities).

Si al final cualquier cambio debe estar acorde a lo que cada gobierno decida, ¿para qué sirve una declaración?

En la somnolienta e hipnótica Lost in Translation de Sofia Coppola nadie supo nunca que le dijo al oído Bill Murray a Scarlett Johansson, secreto que Murray jura que se llevará a la tumba.

Tampoco nosotros sabremos por qué se perdió en el último paso todo lo que desapareció de la declaración de Astana.

Astana 2018 (III): La Conferencia.

Hace 20 años el presidente Nazarbayev decidió construir una ciudad en medio de la nada, Astana, a donde trasladó la capitalidad de Kazajistán desde Alma Ata ( hoy Almaty). Hoy tiene una población de cerca de un millón de habitantes y una estructura de ciudad artificial, de grandes avenidas y descomunales edificios. La Conferencia global sobre Atención Primaria de Salud , en conmemoración de los 40 años de la declaración de Alma Ata, se ha celebrado estos dos últimos días con el objetivo principal de presentar la nueva Declaración de Astana sobre la que escribíamos ayer. Desde finales del año pasado se viene trabajando en diferentes borradores y documentos técnicos que vienen a soportar los fundamentos de la nueva Declaración. Sobre ella se han recibido más de 1000 propuestas, y fue presentada y difundida en el día de ayer con cambios sustanciales respecto al último borrador. Dos tipos de asistentes participan en la Conferencia: por un lado políticos de más de 140 países, con rangos que van desde Ministros de salud hasta funcionarios de escasa relevancia. Por otra parte un heterogéneos grupo de profesionales de organismos variados, académicos y una limitada representación de estudiantes de todo el mundo seleccionados por méritos, y que ponen afortunadamente un punto de realidad e ilusión entre tanto ilustrado escéptico. Pero como muy bien dice la profesora de Medicina Familiar canadiense Katherine Rouleau los dos ingredientes, el mundo político y técnico, apenas se mezclan, forma extraña de preparar un plato.

La Conferencia fue organizada por el gobierno kazajo, la Organización Mundial de la Salud y UNICEF. Pero junto a ellas en el acto de clausura estaban presentes organismos como el GAVI (Alianza Global por las Vacunas), The Global Financing Facility, USAID, y las siempre omnipresentes entidades del Banco Mundial y la  Bill& Melinda Gates Foundation. Algunos de sus instrumentos, como el PHCPI ( Primary Health Perfomance Initiative) estaban bien presentes para conocimiento de los asistentes.

De forma que aunque exista un acuerdo mayoritario respecto a los habituales tópicos incluidos en la Declaración final ( promover la salud , empoderar al paciente, dar servicios de calidad), bajo la superficie coexisten dos formas de entender el problema: los que consideran que la salud es fundamentalmente un derecho, y los que la contemplan principalmente como un bien de consumo más; los que centran toda su atención en atender a enfermedades con cretas a través de sus programas verticales y los que piensan que lo que existen son personas únicas que pueden tener múltiples problemas; los que consideran la inversión privada como algo complementario adecuadamente regulado, y los que por el contrario piensan que la única forma de dar servicios es abriendo los sistemas al mercado del aseguramiento privado, de forma que la cobertura universal en salud suponga que todo el mundo pueda “pagarse” un seguro. Los que piensan que no puede haber APS sin medicina familiar y los que creen que un médico es demasiado caro para que ciertos países se puedan permitir ese lujo.

Es decepcionante comprobar como en la Conferencia cuando se habla de futuro o innovación en lo que se piensa es en nuevas tecnologías, uso de dispositivos móviles e historia clínica electrónica. Y aún más comprobar que los “paneles” de discusión se convierten en interminables sucesiones de monólogos en que no existe más que excepcionalmente espacio para la confrontación de argumentos e ideas , algo que debería ser esencial en una Declaración de tal influencia. De forma que si esto fuera un concierto cabría hablar de que aquí solo se cantó en play back.

Es ilustrativo que pese a la presencia de expertos ampliamente reconocidos en la Atención Primaria de Salud , intervengan como simples espectadores, mientras las intervenciones las monopolizan políticos que en ocasiones tienen un nulo conocimiento de lo que es la APS.

De una Conferencia que prometía más de lo que dio es ilustrativo su final , donde la única persona capaz de levantar a los asistentes de sus asientos no fue el Director General de la OMS, ni la de UNICEF, ni mucho menos otros organismos, sino la Directora de la Organización Panamericana de la Salud, Carissa Ettienne, quien en su vehemente intervención dijo cosas como ésta: “ estoy esperanzada porque sabemos qué hay que hacer. La salud es un derecho humano fundamental, no una mercancía, un producto. De la misma forma que la salud es un derecho de las personas, su mantenimiento es  responsabilidad de los gobiernos”. Y dirigiéndose a los políticos remarcó: “inviertan en personas, inviertan en sus sistemas, en lugar de hacerlo en guerras. El momento de la APS es ahora y no podemos volver a fallar”.

La Declaración debe aún pasar por un periodo de consultas y modificaciones hasta su aprobación final en la Asamblea Mundial de la OMS en mayo de 2019. El tiempo dirá si realmente hay otra oportunidad para la Atención Primaria

Astana 2018 (II): El artista antes llamado APS

Corría el año 1993 cuando en plena cima de su talento, riqueza y popularidad uno de los artistas más influyentes del siglo XX decidió cambiar su nombre por un símbolo. Por si no lo recuerdan el tipo en cuestión se llamaba Prince, y el símbolo que le sustituyó fue una extraña amalgama entre el símbolo masculino y el femenino. De ahí en adelante pasó a denominarse TAFKAP ( The Artist Formerly Known as Prince): es decir, “el artista antes llamado Prince”.

Muchas son las razones que se han esgrimido para explicar un comportamiento tan excéntrico: desde su supuesta ambigüedad sexual hasta razones tan secretas que fueron guardadas en una cápsula del tiempo enterrada en su propio jardín en Minniesota, como afirmaba Neal Karlen, uno de los periodistas de Rolling Stone. Otros aducen razones más materiales, como el puro y simple hecho de que al final era una cuestión de intereses comerciales: la simple explotación de la Warner Bros.

Hoy día 25 de octubre, tras amplia expectación en los meses previos, ha sido lanzado al mercado, no un nuevo disco del difunto genio, sino la ansiada Declaración de Astana, que vendría a actualizar la ya algo ajada de Alma Ata de 1978, justo coincidiendo con su 40 aniversario.

Y la entidad responsable de su formulación, la Organización Mundial de la Salud, ha seguido el ejemplo Prince, y en una innovadora decisión ha decidido dejar de llamar a los profesionales que trabajan en Atención Primaria de Salud (APS) por su nombre y cualificación, difuminado en un ente abstracto llamado “ la Fuerza de Trabajo de APS”.  De nuevo al artista no le gusta que le llamen por su nombre: qué va a ser esto de mencionar a profesionales de enfermería, farmacéuticos, matronas o trabajadores sociales y aún menos a médicos de familia, ante cuya palabra los burócratas internacionales de la APS agitan la “patita de conejo” como si apareciera Satanás. Ante el problema de tener que hablar de todas estas profesiones tan molestas no hay mejor solución que subsumirlo en el ente llamado “ Fuerza del trabajo”, aunque tenga el pequeño inconveniente que al dejarlo así de inespecífico bajo su denominación cabe todo, desde domadores de leones a aceituneros altivos pasando por medio-centros, contrabajistas e incluso youtubers.

Pero todo sea por no molestar a nadie, aunque uno no deja de sorprenderse porque puedan existir individuos tan peculiares, que son capaces de molestarse porque se escriba que en los centros de Atención Primaria del mundo debe haber personal médico o de enfermería. Aunque probablemente esas especies del reino animal no protestarían si se señalara que las mismas profesiones de medicina y enfermería constituyen (ahora sí) la fuerza de trabajo sanitario mayoritaria en los hospitales del todo el mundo. En cualquier caso, y al igual que ocurría con Prince, todo esto no deja de ser una pantomima porque, ¿acaso alguien imagina una Atención primaria realmente resolutiva y confiables sin médicas o enfermeras?

La responsabilidad sin embargo, no es imputable enteramente a la Organización Mundial de la Salud, cuyos técnicos me consta que realizaron todos los esfuerzos para elaborar una declaración sensata. De hecho en el penúltimo borrador previo a la Declaración final se señalaba: “ Crearemos trabajo decente y compensación adecuada para los trabajadores de la salud, tales como médicas de familia, enfermeras , matronas, farmacéuticas, trabajadores sociales y otros trabajadores de la salud, para responder efectivamente a las necesidades de salud de las personas en un contexto multidisciplinario”.Redacción que ha quedado reducida en la Declaración final a lo siguiente: “Crearemos trabajo decente y compensación adecuada para los trabajadores de la salud y otro personal de salud trabajando en el nivel de Atención Primaria de Salud para responder efectivamente a las necesidades de salud de las personas en un contexto multidisciplinario”.

¿Quién perpetró la chapuza? Posiblemente los propios países que constituyen la OMS y que sustituyeron como autores del documento a “ La Conferencia Global de APS” por  otro ente denominado “Nosotros, jefes de estado y de gobierno, ministros y representantes de Estados y Gobiernos”. Quienes acordaron un pacto de rufianes para dejarse las manos libres y hacer cada uno de su capa un sayo, como señalan en la propia declaración: “ La APS será implementada de acuerdo a la legislación nacional, sus contexto y prioridades”.De ser así, ¿para qué sirve una conferencia tan costosa y meses de trabajo para elaborar una Declaración que pretende elaborar una estrategia común?

Hace tiempo que el liderazgo de los organismos internacionales brilla por su ausencia y aún es más evidente cuando se precisan declaraciones claras y no simples ejercicios retóricos. La declaración de Astana es fruto de los gobiernos que, por desgracia, hoy asolan la mayor parte del mundo, los que elegimos nosotros, inocentes ciudadanos. Aparentemente aún habría tiempo de remendar el descosido tan chapuceramente escrito en la declaración. Pero como advertencia de que se va en serio no estaría mal que asociaciones de medicina familiar, enfermería y gobiernos con cierto pudor rechazaran apoyar o firmar semejante declaración.

Astana 2018 (I): el Lancet

Mañana, día 25 de octubre de 2018, comienza la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud en Astana (Kazajistán). Con motivo de ese acto y de la conmemoración de los 40 años de la Declaración de Alma Ata, el Lancet realizó una llamada para el envío de originales en la primavera pasada que publica esta semana. Y aunque responde en escasa medida a lo que solicitaba el “Call por Papers” deja algunas ideas interesantes.

La editorial de la revista no deja lugar a muchas dudas: la llamada Atención Primaria de Salud (APS), hija cuarentona de Alma y Ata anda enferma: en cualquier continente y bajo cualquier sistema. En unos casos porque nunca llegó a ser lo que debería ser; en otros porque aunque lo alcanzó, se viene a bajo por falta de fondos, de interés, de prestigio y reconocimiento. Y sin embargo su necesidad ( puesto que bien desempeñada resuelve más del 90% de los problemas en materia de salud) la hace más necesaria que nunca, entre otras razones porque más que nunca se necesitará el papel de quien ponga sensatez en la deriva a la que se dirigen los sistemas sanitarios.

El editorial hace referencia a un modelo parido por la llamada Lancet Commission on Investment in Health, a quien se otorga el privilegio de escribir el artículo estrella: nada menos que casi 30 páginas cuando al resto de los autores se les restringe a 3000 palabras. ¿Y quien es esa gente? Académicos de instituciones norteamericanas, bajo la sombra vigilante del Banco Mundial y la Bill& Melissa Gates Foundation.

¿Y qué es lo que propone? Pues “paquetes  de atención primaria” ordenado en lo que llaman cuatro plataformas: atención basada en la comunidad, centros de salud, hospitales de primer nivel e intervenciones basadas en la población. ¿Fundamento de este curioso modelo de cuatro plataformas? Ninguno, para los académicos americanos no es necesario justificar su modelo en prueba alguna.

Su extenso, denso e influyente artículo defiende y alimenta el modelo de Atención Primaria que fomentó el Banco Mundial tras la famosa Declaración de Alma Ata como vía para minar a ésta última: es decir, aquel modelo de atención integral , orientado a actuar sobre determinantes y que de respuesta integral a la inmensa mayoría de problemas de una comunidad era algo insostenible. De forma que el Banco optó por proponer y extender un modelo centrado en paquetes selectivos de atención primaria ( hidratación oral, lactancia materna, vacunaciones) que permitiera posteriormente establecer programas verticales de atención: a las llamadas transmisibles, a las ( aún menos justificadamente) llamadas no transmisibles, a las prevenibles…

La llamada Commission on Investment in Health ( CIH) se marcó para 2035 unos escenarios para países de ingreso bajo y medio. Cuya unidad de medida no son las personas sino la carga que suponen determinadas enfermedades, estandarizables y medibles. Todo bien compatible con ese modelo de silos al que tan aficionado es el Banco Mundial y la Gates Foundation. Sus estimaciones asemejan bastante al cuento de la lechera: estimaciones estadísticamente impecables que en modo alguno parecen tener en cuenta lo imprevisible de la vida: la aparición de una hambruna, de un nuevo conflicto armado entre países que ni conocemos el nombre, de una nueva crisis económica teledirigida , de la caída de un meteorito…

Además da por naturales e inevitables determinadas conductas: por ejemplo, que “los gobiernos tengan naturales incentivos para no intervenir” aunque esa intervención sea necesaria, o de que los modelos de cobertura universal en salud deberían centrase en los pobres ( ignorando que una APS para pobres es una pobre APS), o no abogando por incrementar el gasto público en salud ( ahí está el Banco para no permitir descarrilamientos bolcheviques). Todo aderezado de alusiones al alcanzar el mantra de "good value for Money”.

Interesa conocer las prioridades de este grupo de élite: desarrollar fármacos y vacunas , preparase para las pandemias, proveer apoyo internacional a las llamadas enfermedades no transmisibles ( principalmente las que necesitan drogas), desarrollar instrumentos basados en la evidencia para medir la calidad de los servicios y proveer recursos a la OMS y organizaciones no gubernamentales ( probablemente porque los estados sean insuficientes para dar respuesta).Es decir más tecnologías; es decir menos confianza en profesionales altamente capacitados que conozcan bien los territorios de personas y comunidades donde moran.

La CIH no se corta a la hora de pedir vela en el entierro de la APS y de meter su mano en la elaboración de la nueva declaración.Afortunadamente la revista da otra versión alternativa: la de Hone, Macinko y Millet ( Imperial College, UCLA y Universidad de Sao Paulo) donde se argumenta que sólo servicios de APS integrales pueden permitir avanzar hacia la cobertura universal y los objetivos de desarrollo sostenible ( SDG).

Esos dos modelos son los que están en juego en la nueva declaración de Astana: veremos quien se lleva el gato al agua. 

La editorial de Lancet concluye que en cualquier caso, la nueva declaración de Astana puede ser una gran oportunidad ( ¿la última caso?) de relanzar la APS aunque sólo sea por la visibilidad de su importancia. Sólo rejuveneciéndola y reorientándola sustancialmente sería posible lograrlo.

Si la Primaria va mal…consulta grupal.

Ante el problema de una demanda infinita  frente a  recursos menguantes en Atención Primaria la capacidad de innovación de los responsables políticos de todo el mundo no tiene límites. Lamentablemente  la menos imaginativa es la española consistente en una contracción del tiempo que hubiera envidiado el propio Einstein: así , y puesto que el tiempo es finito ,todo consiste en ir dividiendo la jornada de trabajo en tiempos cada vez menores de atención en consulta a cada paciente para que al final quepan todos. Hay que reconocer sin embargo, que algo parecido ya había imaginado Zenón en su famosa paradoja , en las que por mucho que creamos que Aquiles supera a la tortuga en una carrera entre los dos, esa percepción es una simple ilusión, puesto que siempre que Aquiles alcance a la tortuga ella dará un pequeño paso hacia delante. De la misma manera esa idea de los médicos de familia de que en 3 minutos no se puede atender a un paciente no deja de ser una ilusión, puesto que siempre podrá dividirse en dos para atender a un nuevo paciente. También en la etapa dorada de Genesis, Peter Gabriel describió en Foxtrot la manera de duplicar hasta el infinito la capacidad de los edificios sin aumentar su edificabilidad simplemente reduciendo la estatura de sus inquilinos, de forma que al final un edificio de 4 pisos puede duplicarse hasta los 8 pisos sin aumentar su altura, si se limita su crecimiento adecuadamente.

Los que sí innovan y de que forma, son los británicos: aunque su tiempo mínimo de atención no baja de 10 minutos y es habitualmente de hasta 15 por paciente, el tiempo de espera sigue sin parar de crecer , llegando incluso a varios meses en algunos centros de Atención Primaria. En lugar de ir a las causas del problema buscaron la solución en el nuevo bálsamo de Fierabrás que todo lo cura: Internet y sus apps. Y así apareció Babilon, profusamente difundido en cada estación del metro de Londres, y que permite que cualquier ciudadano inglés pueda solicitar cita para el mismo día y casi la hora que quiera con ciertos médicos generales del NHS que ofrecen ese servicio. Eso sí , en ningún caso será el médico de cabecera del sujeto pero, ¿a quien importa si tengo mi cita en el momento que quiero? Lo que no se contó a los ciudadanos que se acogen a este innovador servicio es que eso implica perder su vinculación con su médico de toda la vida, como señala este trabajo del BMJ, pero todo sea por la accesibilidad.

Ya en pleno delirio, la última ocurrencia británica es la realización de consultas en grupos de 15: como la gente es díscola y pretende tener su propio trastorno la alternativa es reunir a aquellos que tienen la misma etiqueta, por ejemplo los que llevan en la frente el rótulo “diabético tipo 2”. Si alguno se pone pesado incluso se le ofrece consulta individual ( de 2 minutos, siguiendo el modelo español), una extravagancia llamada a desaparecer. Parece sin embargo que hay un “pequeño elefante rosa en la habitación” de la consulta grupal, que no es otra que la confidencialidad; pero para solventarlo basta con firmar un compromiso de renuncia  del paciente a dicha confidencialidad cuando se va a participar en el invento. Sus entusiastas defensores dicen que el modelo es “eficiente y divertido” , diversión que parece ser el valor supremo de los tiempos que corren.

Ya decía el sarcástico HL Mencken que “ para todo problema complejo hay una solución clara, sencilla, y equivocada”. El equilibrio entre accesibilidad y continuidad de la atención es actualmente uno de los problemas claves de la Atención Primaria, un problema de difícil solución. El problema de los valores no es definirlos, sino elegir cual debe primar cuando entran en conflicto. La obsesión por la accesibilidad a cualquier precio supone una de las más insidiosas formas de envenenamiento de los sistemas públicos. La presión asistencial inacabable sobre la Atención primaria no sólo genera desmotivación, desidia y abandono progresivo de los profesionales de este nivel en buena parte del mundo. Lo que es mucho peor , socava la credibilidad de los sistemas públicos. Sin reconocer que no todos los problemas necesitan una respuesta médica, que hay que poner límites a las demandas desmesuradas y que sólo con la intervención de múltiples profesionales que aborden de forma diversificada los diferentes problemas será imposible resolver ese dilema.

Porque hacer consultas grupales en el fondo es aplicar el modelo Ryanair a las personas con problemas de salud: considerar que en el fondo son similares a borregos.