Diez propuestas desde la mitad oscura

El riesgo de cualquier blog es convertirse en un instrumento más de quejas y lamentaciones. Aquí también nos hemos quejado mucho, pero revisando las diez entradas que cada mes hemos ido depositando aquí (como pequeño cebo para que picaran los peces gordos de los brillantes comentarios recibidos), el lado más oscuro del Gerente partido por la mitad, el que se ocupa del turbio mundo de la política y la gestión, ha encontrado al menos diez propuestas concretas.
1.- No innovar.
Roland y Rosen señalaban en New England a propósito de las reformas de Cameron : "las grandes reformas de los servicios sanitarios causan años de disrupción, y el sistema sanitario inglés sufrirá un proceso de desorganización durante tres o cuatro años,  antes de poder esperar que se produzca algún tipo de beneficio”.
¿Por qué no pedir entonces ,una moratoria de innovaciones en los servicios sanitarios españoles,que costarán inevitablemente mucho dinero y cuya efectividad está por demostrar, al menos hasta que pase la crisis?
2.- Evaluar los "crecepelos sanitarios" y demás innovaciones milagrosas.
Muchas de las grandes esperanzas de cambio organizativo no han demostrado aún su efectividad, al menos respecto a las expectativas generadas por sus impulsores: ya sea el e-Health ( ver  revisión sistemática  de Black en PloS), las historias clínicas electrónicas (Sittig y Singh en los Archives of Internal Medicine) , las estrategias de seguridad ( La evaluación del SPI en el BMJ),  o los modelos de atención a crónicos ( como señaló en su día Starfield  o Iona Heath este año en el BMJ), por poner algunos ejemplos. La importancia del contexto y la cultura de la organización siguen siendo determinantes.
3.- Pedir la documentación a los Evaluadores.
Como hace la llamada benemérita ante los conductores. Proliferan por cada comunidad instituciones y negociados diversos dedicados a evaluar y acreditar centros, servicios y profesionales. Al margen de la inmensa burocracia que generan, aún desconocemos si sus procedimientos han servido para mejorar el desempeño de lo que evalúan.
4.- Identificar los efectos secundarios de los sistemas de incentivos.
O como decía Richards en el BJGP “ conflicto de interés: cuando mi paga está ligada a mi desempeño”. Al margen de la discutible utilidad de los incentivos en tareas complejas con alto componente de interacción humana, no hay que olvidar los efectos adversos que tiene incentivar determinadas cosas y no otras, como señalaba el grupo de Roland  en el BMJ : “las mejoras asociadas a incentivos financieros parecen ser adquiridas a expensas de pequeños efectos en detrimento de aspectos de la atención no incentivados”. Es cada vez más necesario recuperar la necesidad de hacer las cosas bien por el simple hecho de hacerlas
5.- Estimular el "pensamiento negativo".
Como decía Atul Gawande “Si uno está luchando contra un cáncer o un grave problema en el trabajo, la sabiduría dominante es que el pensamiento positivo es la clave. Pero yo creo que la clave, sin embargo  es el pensamiento negativo, buscar y vigilar la posible aparición del fallo”. Un poco más de cautela y crítica ( en palabras de Barbara Ehrenreich) y algo menos de optimismo complaciente.
6.- Exigir wifi en los centros de salud.
A pesar de reclamarlo, sigue sin haber Internet en las consultas de AP. Algo ridículo cuando casi todo el mundo tiene ya un teléfono inteligente que le permite navegar por Internet como y cuando quiera. Wifi en los centros de salud permitirían utilizar los propios dispositivos sin depender de que las instituciones sanitarias decidan algún día dejar de pensar que los médicos emplean Internet para ver porno ( con 50 pacientes esperando)
7.- Incrementar la dosis de clínicos en la gestión y profesionalizar su desempeño.
Sí, ya se que hay que esperar a que pasen 300 años para ser como Francia, pero las pruebas sobre laos mejores resultados si hay clínicos ( Godall en Social Science and Medicine) y profesionales ( el informe del Kings Fund de este año) en la gestión sanitaria se acumulan.
8.- Proteger a los pacientes de la atención especializada y tecnificada
Los datos de Juan Simó siguen poniendo de manifiesto que las declaraciones políticas de cualquier partido sobre la importancia de la Atención primaria siguen siendo papel mojado. Razón de más, para seguir defendiendo las pruebas que estableció la añorada Barbara Starfield de que un sistema con una atención primaria fuerte, no solo es más eficiente sino también más seguro para los pacientes.
9.- Recuperar algunos principios éticos.
No todos. Con algunos ya iríamos mejor. Como analizar y exigir la declaración de conflicto de intereses en cualquier recomendación clínica, admitir que la corrupción no es un problema solo político sino también social del que apenas nadie está exento, o evitar escudarnos en la obediencia ( solo cumplo órdenes) para realizar intervenciones absurdas , como señalaba tan acertadamente Diego Gracia.
10.- No culpar a la víctima. Luchar contra la invención sanitaria
La sostenibilidad del sistema no depende tanto de “viejecitas delincuentes” como diría Juan Irigoyen al asalto de las farmacias como del permanente estímulo de la demanda, fruto de la alianza entre empresas con intereses económicos evidentes, políticos irresponsables que lo prometen todo, médicos sin escrúpulos que inventan enfermedades y tratamientos, y medios de comunicación respetables que exigen recortes mientras venden humo.
Luchar contra la invención de cribados , diagnósticos y tratamientos imaginarios debería ser el primer granito de arena para mantener un sistema público fuera de la avaricia de los mercados

Estrategías avícolas para estar al día

David Sackett en un trabajo ya clásico comentaba hace 20 años que un internista debería leer 17 artículos al día para estar al tanto de lo publicado en su campo. En 2010 y en un ámbito tan reducido como es el de el diagnostico por imagen de enfermedades cardiacas, un residente debería leer 40 papeles al día , cinco días a la semana, durante 13 años para ponerse al día, comprobando con desesperación el día que consiguiera su objetivo que se han generado otros 82000 papeles relevantes, según cuentan Fraser y Dunham en el BMJ. Un nuevo ejemplo del problema de Sísifo.

Y encima, a pesar de esa avalancha de información, al menos una pregunta de las que se plantean en todas y cada una de las consultas de un médico no tienen respuesta. Lo que Muir Gray llamaba la “paradoja de la información”.

¿Qué hacer ante esta amenaza brutal?

En un editorial del BMJ Richard Smith despliega 5 estrategias posibles:

1.- La de la paloma: caracterizada por picotear sin orden y concierto aquí a allá: ir a algún congreso mastodóntico, asistir a algún curso, seguir algunas guías, e incluso confiar en la información de los visitadores. En caso de dudas, se consulta al colega más cercano.

2.- La estrategias del búho. Justo la contraria, y la menos frecuente. Para fieles de la religión “evidente”. A través de los encuentros con los pacientes identifican preguntas que posteriormente son rastreadas, analizadas y sintetizadas siguiendo los cánones de los maestros evidentes.. El problema es que casi nadie tiene ni tantas habilidades investigadoras ni tanto tiempo.

3.- La estrategia del grajo.

Parecido al de la paloma pero con algo más de refinamiento, puesto que de vez en cuando recurren a alguna de las fuentes refinadas del conocimiento evidente ( Cochrane, Clinical Evidence, TRIP,…)Por desgracia esta estrategia está llena de agujeros ( a menudo no existe evidencia para lo que buscamos), y si existe sirve de poco en pacientes con comorbilidad ( la mayor parte de los que se atienden)

4.- La estrategia inhumana. Para algunos expertos la tarea de practicar la medicina en nuestros tiempos es inhumana, y por tanto imposible de realizar sin la ayuda de máquinas que le mastiquen a uno la información ( ejemplo, UpToDate)

Si no se siente reflejado por ninguna de las anteriores siempre puede recurrir a la estrategia por defecto, es decir

5.- La estrategia del avestruz, es decir ignorar olímpicamente el torrente de información diaria.

¿Solución? Smith se imagina cuando, una vez muerto, llegue al cielo y le pregunte a Dios: "Señor, ¿ Se resolverá algún día el problema de la sobrecarga de información? Y Dios responderá, “Seguro, Smith,  pero no lo verán mis ojos.” 

Fotografía: fotograma de "Los pájaros" de A. Hichcock

Santa Claus is coming to town

La navidad para el aficionado a las revistas médicas comienza cuando el British saca su número anual dedicado a excentricidades, algunas de cuyas primicias ya hemos ido comentando.
En esta ocasión son de destacar varios estudios que suponen adelantos considerables en el conocimiento humano, y que dejan en evidencia a tanto mamarracho dedicado a biologías moleculares y otras hierbas tóxicas.
Por ejemplo, Solomon y pandilla , comparan el flujo urinario de residentes de UCI y de los pacientes a los que atienden. Y oliguria, tienen tanto los  unos como  los otros. La conclusión es inevitable: para los residentes de UCI, manejar el balance de fluidos de uno mismo es más difícil que manejar el de sus pacientes. Por lo que se recomienda beber más agua de lo que acostumbran, a riesgo de acabar  si no, en daño renal grave. No es ninguna broma el tema.
No menos importante es el asunto de las vibraciones fantasmas que todos notamos cuando dejamos el móvil en silencio. En una trabajo de Rothberg y amigos , se encuesta a 176 médicos de un hospital de Springfield: el 68% habían notado esas vibraciones fantasmas ( ¡un 13% diariamente¡) que acaban por desquiciar a cualquiera. Algo a tener en cuenta, cuando en la consulta uno abusa de esta técnica, y anda a la espera de la última parida que le entra por el Twitter.
La tendencia creciente entre los amantes de la bicicleta a comprarse bicis cada vez más caras, sustituyendo las clásicas de hierro por las hiperpijas de carbono, no parece que sirvan para ganar tiempo. Un estudio realizado en Sheffield demuestra que no hay una diferencia significativa de tiempo para realizar el mismo trayecto empleando un tipo de bicicleta u otro. En definitiva puede ser mucho más costo-efectivo que los ciclistas reduzcan su propio peso a que se lo hagan perder a su bici, como concluyen sabiamente los investigadores.
También hay lugar en el número para avances inimaginables en gastreenterología y nutrición. Por ejemplo, si te gusta la fondue de queso, procura no beber demasiado , porque si lo haces no harás la digestión en la vida ( algo que ya intuía el saber popular)..Heinrich y colegarios lo demuestran con un ensayo randomizado cruzado. Los fundamentalistas de la salud pública, acabarán pidiendo alcoholemias en domicilios sospechosos de haber comprado queso suizo.
Hemos de felicitarnos también por haber salido de dudas sobre dos temas sobre los que había mucha incertidumbre: por un lado, que si duermes poco al día siguiente tienes un careto tan nefasto que puede en poner en riesgo tu credibilidad como médico respetable. Por otro lado se comprueba definitivamente que  la idea de que los daneses son capaces de absorber el alcohol por los pies no deja de ser un mito, según se deduce de un estudio autoexperimental, empleando una buena cantidad de vodka.
Además de enterarnos de que la mayor parte de los asesinos de las novelas de Agatha Christie son médicos ( por algo será) , y plantear el enigma de por qué la mayor parte de nuevos fármacos comeinzan por X o Z,   tal vez la mayor aportación al conocimiento mundial pueda ser un tremendo trabajo que realizan en un hospital de Belfast, en Irlanda del Norte. Es un estudio observacional en que analizan las conductas en materia de conducción y aparcamiento de 103 médicos: su objetivo es determinar si los hábitos de aparcamiento y las habilidades correspondientes están relacionadas con una determinada especialidad , y si el tipo de conducta predominante en un medico recien graduado pudiera predecir la especialidad que eligirá en el futuro.
Las conclusiones confirman nuestros peores temores: la forma de aproximarse a la barrera del aparcamiento es distinta según especialidades ( pero no según sexo, la respuesta fácil). Los que menos tardan en aparcar son los cirujanos (68 segundos) seguidos de los anestesistas  ( 82) y radiólogos (86). ¿los que más tardan? Los generalistas, claro. (112  de media).Hasta para esto tienen que hacer un diagnóstico diferencial los tipos. Una prueba más de que en medicina general todo lleva su tiempo.
Feliz Navidad.

Cinco artículos de noviembre

La cuestión de revisar la bibliografía se está convirtiendo ya en una tarea sobrehumana , de tanto y tan interesante que se publica cada mes.
Paradójicamente el pasado mes de noviembre la historia electrónica y sus aplicaciones parecieron suscitar el interés de algunas de las grandes revistas, pero desde diferentes puntos de vista.
No ocultamos en este blog nuestra debilidad por Trisha Greenhalgh y sus investigaciones, que tan a menudo cuestionan la moda dominante. Lleva una línea sumamente interesante en relación con la evidencia respecto a las  historias clínicas electrónicas. En el BMJ publica un trabajo respecto a la adopción o abandono de registros electrónicos personales, evaluando el proceso de toma de decisiones  y la implementación en las organizaciones del NHS,a través de un método mixto, empleando un estudio de caso multinivel ( Greenhalgh es una experta en el empleo de metodologías cualitativas para el análisis de instrumentos organizativos). Como es habitual los políticos sanitarios de turno esperaban que la historia clínica electrónica personal ( Health Space)  llevaría al empoderamiento de los pacientes, personalizaría la atención, disminuiría los costes , mejoraría la calidad de los datos y ( por supuesto) la disponibilidad de la información. Pero a pesar de los beneficios que podría tener a priori los pacientes lo perciben como un instrumento que ni es útil ni fácil de usar y que responde escasamente a sus expectativas. Menos de 100 de 30000 pacientes mostraron interés en ello. La conclusión es demoledora: a menos que este tipo de registros se alineen claramente con las actitudes y necesidades de los pacientes por un lado, y las rutinas organizativas e incentivos existentes para los clínicos por otro, las posibilidades de abandono o escasa adopción son grandes.
Por si no fuera suficiente, otro trabajo , también en el BMJ, que analiza el proceso de implantación de la historia clínica electrónica en los hospitales del Reino Unido, de un grupo de investigadores de diferentes instituciones ( Universidad de Edimburgo, Universidad de Londres, London School of Economics, Universidad de Nottingham, Imperial College y Burton Hospital NHS Foundation Trust) , concluye que este proceso es inevitablemente largo, muy complejo, y requiere tanto flexibilidad como una cuidadosa adaptación local.
Al otro lado del Atlántico las dudas no son menores. La implantación de registros electrónicos cuenta con la dificultad añadida de que allí no existe “papa estado” para financiar el proceso. Es interesante leer una magnífica editorial de los Annals of Internal Medicine que dice cosas como ésta: “la historia electrónica debería ser utilizada como un instrumento para sustentar la curiosidad clínica y el pensamiento crítico en lugar de un medio para expedir información clínica sin sentido…¿Queremos que los historiadores médicos del siglo XXIII se pregunten por qué los médicos de nuestra época  rellenaban los registros clínicos de documentación repetitiva e irrelevante? Michael Barr, el editorialista, alerta sobre los peligros del “corta y pega” del que tanto se abusa en este tipo de registros, y cuestiona el creciente uso de planillas automatizadas, generados automáticamente, muy fáciles de cumplimentar , pero que implican el riesgo a dejar de escribir verdaderas historias clínicas, “narraciones” de una dolencia.
Pero no todo son artículos sobre el “lado oscuro” de la tecnología aplicada a la información clínica. Bellón en Atención Primaria pone de manifiesto las posibilidades inmensas que suponen las bases de datos poblacionales alimentadas con los registros de los médicos generales, como por ejemplo es el caso de los General Practce Research Database ( GPRD), en los que todo el mundo se beneficia: los generalistas con un informe periódico de su práctica además de un pequeño incentivo, y los investigadores con un enorme arsenal de información explotable. No es de extrañar que acudan a él investigadores de dentro y fuera del Reino Unido, que posteriormente aportan un importante conocimiento publicado en revistas con alto factor de impacto
Buen ejemplo es el trabajo de un grupo de investigadores españoles  de Zaragoza que publicaron en New England usando THIN ( otra base de datos alimentada con registros de GPs) un análisis sobre la relación entre uso de anticomiciales y riesgo de intentos suicidas.
Con este tipo de ejemplos , uno se pregunta lo mismo que respecto al AVE:
¿Cómo un país que no es la primera potencia mundial puede ser la primera en alta velocidad? ¿Son los demás tontos?
¿Cómo es que aquí es tan fácil implantar historias clínicas electrónicas y es tan complicado fuera?
Y por último ¿Por qué podemos explotar  las bases de datos inglesas y no las españolas?

Malos tiempos para el Sr Claus

Uno de los grandes beneficios olvidados del sistema de registro del NHS es que cualquiera, por excéntrico que sea su estilo de vida, tiene un médico general. Los Médicos Generales son relativistas desde el punto de vista moral, poco inclinados a emitir juicios y optimistas con respecto a las conductas autodestructivas de la gente. Los políticos, otros profesionales y el gran público nos critican por no obligar a la gente a adoptar estilos de vida saludables, pero nosotros miramos a largo plazo: trabajamos en escala de tiempo que se mide en décadas , y necesitamos desarrollar relaciones con pacientes complejos, gradualmente
Quentin Shaw. BMJ 2010;341:c6782

Quentin Shaw es  médico general en Stirchley Medical Practice en Reino Unido. Entre los pacientes de su distinguido cupo, tal vez el más conocido sea Nicholas S Claus. El Sr Claus tiene un trabajo peculiar, y el año pasado estuvo inmerso en una agria polémica, cuando fundamentalistas de la salud cuestionaron el hecho de que un individuo de su fenotipo ( gordo, con sospechas evidentes de hábitos etílicos y consumo de comoda basura), pudiera ser un ejemplo para los niños, que le idolatran en el mundo entero por su absurda costumbre de regalar cosas.
El Dr Shaw no ha podio resistir más y por su evidente implicación en el caso, y tras solicitar el correspondiente “consentimiento informado” al Sr Claus, consultarlo con sus colegas y su organización profesional, ha salido al paso en el British para rebatir aseveraciones claramente erróneas.
Este excepcional, aunque justificado, desvelo del secreto profesional, nos permite conocer aspectos interesantes de la atención médica del Sr Claus. Como por ejemplo, que ha tenido (hasta que llegó a confiar en su Médicos de cabecera) un consumo impulsivo e impaciente de los servicios públicos británicos; que buscaba los días en que la consulta estaba ocupada por residentes e incluso estudiantes para ser atendido, sabiendo que su timidez y escasa experiencia les impediría afear su deplorable conducta de seguir comiendo dulces y chupitainas, beber whiskey y no hacer nada de deporte.
El caso del Sr Claus ha sido reiteradamente utilizado en las sesiones clínicas como ejemplo de paciente furioso, demandante o ejemplo de los conflictos de interés que supone para cualquier médico, tener un paciente con una desaforada tendencia a regalar cosas.
Su historia clínica es propia de un varón de su profesión: tuvo una extraña sepsis por Streptococo rudolfus a raíz de una mordedura de reno; dejó de fumar a regañadientes en el 94, padece de dolores crónicos de espalda , bebe más de la cuenta y en su lista de problemas se incluyen también obesidad, diabetes e hipertensión. Mal asunto.
Anda preocupado por la entrada en vigor de la European Working Time Directive ( que altera gravemente la rotación de sus residentes de "duendes"), y reconoce que sigue trabajando porque no tiene ninguna seguridad en poder percibir la pensión (aunque supere evidentemente los 80 años).
Pero hay dos cosas especialmente que le sacan de quicio: la obsesión de los políticos por asegurar a los “jóvenes clientes” (nueva denominación que odia especialmente), que tienen derecho e a recibir regalos independientemente de su conducta, y la introducción de las reglas del mercado en su trabajo, con la finalidad  de hacerlo más eficiente. Esto último implica ser considerado como un servidor público ( en vez de un benefactor voluntario), introducir la competencia de proveedores privados ( suponemos que bajo fórmulas de PFI) e incluso ser incentivado por cumplimiento de objetivos. No es extraño que su salud mental empiece a resentirse.
Al Dr Shaw, su médico, le ha llevado veinte años ganarse la confianza del Sr Claus para mejorar sus hábitos. Esperemos que las innovaciones gestoras no la destruyan.

El BMJ comienza a largar sus excéntricos trabajos navideños, una de cuyas muestras es éste. AEsto si es Navidad y no la del Corte inglés

(Imagen tomada del artículo de Shaw)

Cinco artículos de Octubre de 2010

Con tantas cosas que comentar en este último mes, la revisión de la bibliografía quedó algo apartada. Pero no olvidada. Aquí están cinco interesantes referencias de octubre último.
El artículo especial de Atención Primaria firmado por Santiago Alvarez Moreno es realmente “especial”. En "Crisis en la medicina de familia: una perspectiva bioética desde la práctica diaria," plantea los elementos nucleares de la atención primaria y resalta la necesidad de reformular y radicalizar los principios que guían la especialidad ( en el buen sentido de "radical ", aquello ligado a la raíz). Tres elementos desde su punto de vista identifican la crisis: la disminución progresiva de médicos que eligen la especialidad, la disminución de médicos de familia en los sistemas sanitarios y la frustración profesional de éstos. Señala 7 grandes problemas éticos, y al plantear los cursos extremos de acción, formula una afirmación para grabar sobre piedra: “ La medicina de familia contiene la paradoja de que lo específico suyo es precisamente ser generalista”. Se necesita una reivindicación de la importancia del buen generalista, lo que fueron  buena parte de aquellos que hicieron avanzar al mundo ( con Leonardo como evidente referencia).
Cuando andábamos bastante tranquilos tras identificar el principal problema que aqueja a nuestro sistema ( y que aparentemente no es otro que los pacientes crónicos) el British Journal of General Practice publica un interesante editorial sobre la atención a los agudos en Reino Unido, tras la publicación de una revisión sobre el asunto del Kings Fund. Más de 2/3 de los 280 millones de consultas allí son debidas a problemas agudos ( ¿En que quedamos entonces, son los agudos o los crónicos la clave en el crecimiento del gasto?). En cualquier caso, parece que también en este tipo de enfermos las cosas dejan bastante que desear: si tiramos la manta hacia arriba ( los agudos) se nos quedan los pies fríos, y si la bajamos para taparnos los pies ( los crónicos) quedan al aire los problemas de los agudos. Tal vez el problema sea global y los que están mal atendidos son simplemente los enfermos. 
Cada vez que se estudia científicamente la efectividad de las innovaciones en materia  de historia clínica, uno queda bastante deprimido. En el Quality and Safety Health Care, el grupo australiano de Henry Ko publica una revisión sistemática sobre los “ patient-held medical records”, es decir la generación de una copia en papel para los pacientes. Comparando la efectividad de éstos frente a la atención clásica en pacientes crónicos, tanto en relación con la mejora de resultados clínicos como de satisfacción de los pacientes, no se encuentra un claro beneficio de la introducción de este tipo de registros. Bien es cierto también que los estudios existentes son escasos , necesitándose más trabajos complementarios
Es casi universal la utilización de encuestas de satisfacción de los pacientes para evaluar el desempeño del sistema sanitario, de forma especial el de sus médicos. El Reino Unido no es una excepción. Por eso es interesante echar un vistazo al trabajo del grupo de Chris Salisbury de la Universidad de Bristol en el BMJ: explora si los cuestionarios a pacientes lo que reflejan es diferencias entre práctica, medicos o pacientes, algo  a tener en cuenta , ya que de ello podría depender la valoración ( e incluso la incentivación) de dichos centros y médicos. Revisan 9 Primary Care Trust (  el modelo mayoritario de organización hasta la llegada de los conservadores), 27 prácticas, 150 médicos y 4573 pacientes. Las preguntas sobre experiencias de los pacientes   discriminan mejor entre prácticas que las preguntas sobre satisfacción general. Las encuestas de satisfacción de los pacientes no discriminan  entre médicos, puesto que la mayor parte de la variación del desempeño reportado, se debe más a diferencias entre pacientes atendidos así como al error aleatorio, que a diferencias en el ejercicio de los médicos.
Y aunque se ha comentado suficientemente en la blogosfera, sin duda merece la pena leer el interesante trabajo de Ray Moynihan en el BMJ en que describe la creación de una enfermedad, la disfunción sexual femenina: es indudable que necesitamos conocer cada vez más precisamente los riesgos y beneficios de las intervenciones, pero también cada vez más acerca de la naturaleza y extensión de las condiciones sobre las que se interviene.

Cinco artículos de septiembre

Una de las tendencias de moda es la comparación de proveedores sanitarios; dar al consumidor sanitario la información suficiente para elegir su médico o su centro. La moda ( ¡como no¡) estaba inicialmente limitada a Estados Unidos pero la capacidad infecciosa de las innovaciones americanas desborda todas las fronteras.No es asunto fácil, como ya hemos comentado en otras ocasiones. Ahora el grupo de RAND dirigido por Rachel Reid publica en los Archives of Internal Medicine un interesante trabajo donde analizan la posible asociación entre la calidad de la atención prestada y las características de los médicos que la realizan.Analizan la relación entre 124 medidas de calidad del RAND Quality Assessment Tool de 10408 médicos que atienden a pacientes inscritos en alguno de los planes de salud de Massachussetts y una serie de características individuales de los médicos a través de una regresión lineal multivariante.  Sólo  encuentran relación estadísticamente significativa entre niveles altos de desempeño y ser mujer, estar acreditado por el American Board of Medical Specialities y haber estudiado en alguna de las escuelas médicas locales ( no olvidemos que es nada menos que Boston). Pero la relación en estos casos es muy pequeña . Y no existe relación entre número de reclamaciones y calidad del desempeño. Que un paciente conozca muchos datos de sus médicos no necesariamente significa que le permita elegir mejor.

Una revisión sistemática de gran importancia es la publicada en el BMJ en el mes de septiembre  por el grupo de Florida encabezado por la estudiante del departamento de urología Mia Djulbegovic, en la que evaluan las pruebas sobre los beneficios y riesgos del cribado de cáncer de próstata, para concluir que  la evidencia existente procediente de Ensayos clínicos randomizados no apoya el uso rutinario de determinación del PSA, con o sin tacto rectal.Aviso a navegantes y a amigos del encarnizamiento médico.

¿Por que se elige una carrera? ¿Y una especialidad? Un grupo australiano analiza en el Social Science and Medicine,en el entorno actual de escasez de médicos, desmotivación, mala distribución de profesionales y migraciones sanitarias, el ranking de especialidades en dos muestras de estudiantes de medicina australianos según dos criterios clásicos: reputación o prestigio y la comodidad con el estilo de vida ( lifestyle friendliness). ésta incluye aspectos como la posibilidad de compatibilizar la vida profesional o familiar, tener tiempo libre o jornadas regulares de trabajo . Para el primer criterio  ( prestigio) ocupan los primeros puestos las cirugías, medicina interna e intensiva, y los más bajos salud pública, medicina ocupacional y la medicina generalista. Aplicando  el otro criterio , el ranking se invierte y las más amigables serían medicina general, salud pública y dermatología, con intensivos, ginecologia y  bajos ocupando los puestos más bajos. Mientras parece ser que para la identificación del prestigio los estudiantes parecen dejarse influir por la opinión de los  expertos, para el segundo criterio utilizan sus propias preferencias personales. Sería interesante que peso tiene uno y otro aspecto también en nuestro medio.

Paradójico es el trabajo de unos profesores aragoneses (Garcia Lacalle y Martin) que analizan en Social Science and Medicine la eficiencia de hospitales ¡andaluces¡ . Analizan y comparan el desempeño de hospitales  rurales  y urbanos en eficiencia y calidad percibida , para encontrar que mientras la primera es similar , la satisfacción es mayor en los hospitales rurales. La síntesis de los dos criterios otorga una ligera ventaja a los centros rurales.  Lo pequeño es siempre más  humano .

Y por último, merece la pena echar un vistazo a dos monográficos: el del BMJ sobre los cuidados paliativos más allá del cáncer ( con el indiscutible pero ignorado título del primer trabajo: "todos vamos a morir. hazte cargo de ello"), y el de JAMA sobre educación médica. Hablaremos de ello.

Fotografía: fiordo de saguenay ( Canadá), principios de septiembre

Cinco artículos de agosto

Contra lo que pudiera parecer, en agosto no descansó nadie. O al menos la cosecha de artículos del mes fue especialmente abundante.

Nuevas tecnologías, instrumentos 2.0 y redes sociales es evidente que cambiarán la práctica de la medicina en los próximos años. Buena parte de los residentes, y sobre todo , los actuales estudiantes de medicina tienen su perfil en Facebook. Tres investigadores neozelandeses analizan en Medical Education la utilización de información profesional en este medio. Encuestan a 338 médicos recién graduados, de los cuales el 65% tenía cuenta en Facebook.Pero una cuarta parte de ellos no utilizan las opciones de privacidad, por lo que parte de la información profesional que incluye está disponible para el público. En  ocasiones esta información incluye datos personales de pacientes cuya difusión podría vulnerar las obligaciones éticas de confidencialidad . Un riesgo de las redes sociales y sus instrumentos es pensar que solo los colegas nos observan. Para pensar sobre la cuestión.

Grandes esperanzas estaban depositadas en las historias clínicas electrónicas como fuente de información para explotar enormes volúmenes de datos . Pero un grupo de investigadores canadienses liderado por Douglas Manuel publica en el BMJ un interesante trabajo en el que alertan de los sesgos de emplear datos rutinariamente recogidos en las historias electrónicas, a la hora de realizar estudios sobre enfermedades crónicas.Resulta imprescindible verificar los posibles errorres de clasificación que pueden poner en cuestión todo el estudio. Una vez más las máquinas no pueden reemplazar el papel de la mente humana.

También en el British, Judge y colaboradores publican un interesante trabajo sobre las variaciones en la equidad en el acceso a prótesis de cadera y rodilla en Inglaterra. Y encuentran que existen pruebas de inequidades en el acceso tanto por edad y sexo como por nivel de deprivación, grado de ruralidad y etnia. Para entender las razones los autores recomendan estudiar factores ligados a los pacientes o a la Atención primaria.

Ser transparente no solo permite tener la conciencia tranquila, sino que además puede que no tenga efectos nocivos. El sistema de salud de la Universidad de Michigan lleva desde 2001 revelando la información sobre errores médicos que ocurren en su seno. En los Annals of Internal Medicine comparan las reclamaciones y costes debidos a ellas antes y después de implantar este programa de revelación de la información sobre errores. Y no aumentan.

Por último merece reseña la publicación del trabajo del grupo de  Paco Buitrago en el British Journal of General Practice, tanto por la perseverancia e interés del estudio, como por la dificultad de publicar en medios como el citado. Siguen durante diez años a pacientes entre 35 y 74 años con el objeto de determinar si la obesidad puede ser considerado como un factor de riesgo cardiovascular independiente.Su estudio no confirma que un índice alto de masa corporal o la obesidad se comporte como un predictor independiente de eventos cardiovasculares, sino que el riesgo de estos pacientes posiblemente tenga relación con otros factores . Muy importante además porque el estudio está realizado en población española.

Cinco artículos de julio

Para empezar dos recomendaciones sobre reformas e intervenciones en materia de política sanitaria.

La primera hace referencia a una de las tentaciones que tienen los gobernantes en épocas de crisis, como la actual:  priorizar en el gasto de asistencia sanitaria directa, sacrificando la financiación de otros tipos de intervenciones, como puede ser el gasto social. Aquí también está pasando. Sobre los riesgos que esto tiene, y la necesidad, igual o mayor, de seguir invirtiendo en programas de bienestar social alertan Stuckler,Basu y McKee en un interesante trabajo en el BMJ.

Por su parte, Bengt Ahgren publica en Health Policy una interesante revisión sobre lo que está ocurriendo en el sistema sanitario sueco respecto a la eterna disputa entre competir o cooperar, los dos extremos del péndulo en aquellos sistemas que procuran salir del " modelo único funcionarial". La experiencia de la competencia en el Reino Unido con Thatcher y compañía demostró que aquello tenía más sombra que luces, pero el énfasis en la cooperación que puso Blair demostró que la nueva reforma tampoco mejoraba mucho las cosas. En Suecia han pretendido fomentar instrumentos de cooperación , basado en lo que llaman "local health care" una especie de equipos de atención primaria comunitarios ilustrados, que cuentan con la cooperación hospitalaria de la zona. Los resultados parecen prometedores inicialmente, pero el autor cree que se debe a que se mantiene en un entorno de cierta competición. Para interesados en reforma de modelos ( y de utilidad para políticos iletrados en estas materias).

Dos trabajos interesantes sobre instrumentos de aplicación en la práctica.

Para todos aquellos que en algún momento han trabajado con guías de práctica, el instrumento AGREE siempre fue de gran ayuda. Incluso versiones inspiradas en él han permitido establecer criterios que permitan calibrar la calidad de algo, desde un indicador a un plan de implementación. En en CMAJ de julio se publican dos artículos del grupo de investigadores del Consorcio AGREE ( entre ellos los conocidos Browman y Cluzeau) en que explican el desarrollo de una segunda versión del instrumento ( AGREE II) , basada en una escla de 7 puntos, que perfecciona la anterior.

Por otro lado, Dillard y cols en el Social Science and Medicine publican un ensayo clínico randomizado en que comparan la efectividad de utilizar "narratives" ( pequeñas narraciones explicativas de un determinado proceso) frente a sistemas de información convencional.El procedimiento analizado es el cribado del cáncer de colon, ahora tan de moda. Interesante, más que por el tipo de la intervención ( controvertida) por la posible utilidad de emplear nuevos sistemas con el objetivos de aumentar el conocimiento y el cambio de conducta de los pacientes.

Y dejamos para los próximos comentarios del blog, tres trabajos aparecidos en el mes de julio que merecen debate, y que intentan dar luz a preguntas tan complejas como las siguientes:¿Sirve para algo el segumiento de pacientes con cáncer? ¿Es bueno tener amigos? ¿ que harái usted ante la evidencia de que tiene un colega cercano incompetente como médico?

Permanezcan atentos a la pantalla.

PD. estoy de viaje por América, y no resulta fácil acceder siempre a internet y mantener actualizado el blog con la regularidad que sería deseable. Mis más sinceras disculpas por ello. Buen verano

Fotografía: nevero en Sierra Nevada el 23 de julio de 2010 ( fecha de la imagen errónea)

Cinco artículos de junio

Aunque haya sido comentado reiteradamente en la blogosfera, es imprescindible recordar entre los artículos del mes de junio,el informe publicado en el BMJ por Deborah Cohen ( features editor del BMJ) y Philip Carter (periodista del Bureau of Investigative Journalism), sobre la pandemia de gripe A/H1N1.;detallado informe de seis páginas donde se ponen de manifiesto los conflictos de interés existentes en los "expertos" cuyso informes determinaron la declaración de pandemia y posteriormente las compras masivas de vacunas y antivirales, como también se señala en el editorial de la revista por parte de su Directora, Fiona Godlee. La estimación de beneficios de las farmacéuticas oscilan entre los 7  y 10 billones ( americanos)  de dólares, solo en vacunas, según JP Morgan. El informe identifica claramente a los expertos con retribuciones de las mismas empresas cuyos productos recomendaban comprar, en un escenario ( como bien señala el informe) que ya era de crisis económica. El daño a la credibilidad de la OMS ha sido grande, y la sospecha se incrementa conforme pasa el tiempo, pese a las peticiones de una declaración trasnparente de los nombres de los 16 miembros del comité asesor de la Directora General Chan . No es cierto tampoco que no les quedaba a los gobiernos europeos otra decisión que seguir las directrices de Chan . Como señala Godlee en el editorial, Polonia no lo hizo. Parece , sin embargo, que el problema solo afectaba a la OMS. Que el resto de gobiernos carecía de criterio propio, a pesar de contar con una amplio número de asesores de todo tipo. No estaría mal que las peticiones de transparencia que reclama el BMJ llegaran hasta el último ámbito de decisión. Si no la sospecha de que los intereses perversos determinan las decisiones, como dijimos en su día, seguirá presente.

Cambiando de tema, la accesibilidad a los servicios sanitarios es una gran preocupación de gestores y políticos. Si siempre fue importante, la cultura de la inmediatez en la que se desarrolla la vida de las sociedades modernas ha intensificado su importancia. El grupo de Kirschner (no confundir con la presidenta argentina) de la Universidad de Nijmagen en Holanda publica un trabajo en el Quality and Safety Health Care sobre el impacto de estrategias de mejora de la calidad en atención primaria. Es un estudio cualitativo con recogida de datos pre y post intervención en 36 prácticas de médicos generales. La principal limitación del estudio es el escaso tiempo de observación (5 meses). Miden la satisfacción de los pacientes, la información respecto a los servicios y la experiencia de un "Mistery patient"( el informe de un paciente elegido aleatoriamente y desconocido por los profesionales), tras el envío a los médicos de un informe sobre su accesibilidad y la de sus colegas ( algo que ya ha sido probado con otras intervenciones como las farmacéuticas). Parece que algo tan sencillo como recibir feed back de la accesibilidad de cada uno y sistematizar un pequeño plan de mejora en función de ello, mejora la accesibilidad y la satisfacción de los pacientes. De interés para los que se complican la vida con ostentosos planes de mejora.

Nuestra admirada Trisha Greenhalgh sigue con sus trabajo respecto a la implementación de innovaciones, centradas en la historia clínica elctrónica. En el BMJ publica un nuevo trabajo de evaluación del desarrollo e implantación de un programa nacional de centralización de los sumarios de historias clínicas de pacientes.Nada menos que el English National Health Service en el periodo 2007-10.¿Sus conclusiones? Pues que los beneficios de programas de centralización de historias clínicas parecen ser más imperceptibles y contingentes de lo que decían sus impulsores, que no siempre los clínicos tienen acceso a ellos, y que hay que tener presente que inevtiablemente se producirán tensiones , interdependencias complejas y una alta carga de trabajo en su implementación. Afortunada y milagrosamente ( de nuevo Spain is different) aqui no pasa.

Por último, Sales& Sclaff publican en Social Science & Medicine un interesante trabajo, en el marco de la reforma Obama, respecto a la necesidad de reformar la educación médica si se quiere avanzar hacia un nuevo modelo. Comentan que las organizaciones sanitarias son enormemente complejas, y en ellas los modelos tradicionales de educación ya no sirven. Se necesitan médicos formados, no solo en aspectos clínicos, sino también en ciencias sociales. Una vez más afortunadamente, a nostros no nos afectan esos extraños requerimientos gringos.

Buzzwords (esa ridícula jerga)

" Un hombre puede comenzar a beber porque considere que es un fracasado, 
y entonces acabe fracasando completamente porque bebe...
la lengua inglesa degenera en una lengua fea  y errónea 
porque nuestros pensamientos son disparatados,
pero el descuido en el uso del idioma 
nos facilita cada vez más tener pensamientos disparatados"
George Orwell. 1946.

Posiblemente hablar del lenguaje sea un tema extraño si lo que analizamos es el sistema sanitario y su gestión. Como decía Homer Simpson " ¿Inglés? ¿quien lo necesita? ¡Yo nunca voy a Inglaterra¡"

Nigel Hawkes es un periodista "freelance" que escribe en el BMJ desde 2007. Ante la llegada de un nuevo gobierno al Reino Unido lanzó su particular mensaje al mismo, bajo el titular de " Message to new government: ban buzzwords". Buzzwords es una palabra dificil de traducir, híbrido entre el buzz que hacen los insectos pesados tipo moscardón, y las words que empleamos en nuestras conversaciones. The  American Heritage Dictionary la traduce como " palabra o frase relacionada con un campo especializado que generalmente suena importante o técnica, y se usa fundamentalmente para impresionar a los legos en la materia". 

La cosa no parece que sea solo una preocupación de seguidores tarados de Lázaro Carreter ( en este caso británicos); de hecho hay hasta una web ( The OfficeLife) empeñada en elaborar un interesante diccionario  sobre tan curiosa materia( The Ridicolous Business Jargon Dictionary).

De la inmesa riqueza en buzzword que ha ido generando el NHS y los diferentes responsables,Hawkes selecciona algunas como las siguientes: 

- Stakeholder, de creciente y entusiasta uso en España, especialmente entre calidólogos, aunque se use inadecuadamente.

- Service User, el equivalente del usuario- cliente-ciudadano al que tan aficionados nos hemos vuelto ("pero ¿desde cuando se ha estigmatizado la palabra paciente?", se pregunta Hawkes) .

- Investment , también conocido por gasto, según Hawkes, generalmente se usa para colocar dinero público en algo que tarde o temprano nos retornará. Pero en su opinión, " la paradoja estriba en que si estás hablando de la atención sanitaria de la misma forma que de la inversión en un vehículo, conseguirás un mejor retorno si no inviertes en el sistema,que si lo haces"

- Clinical Governance ( cuyo uso ha tenido muchas similitudes con el término de gestión clínica en España). Dice Hawkes " todo el mundo sabe lo que significa, pero sin estar  lo bastante seguros de ello, por lo que gira a nuestro alrededor continuamente; pero somos demasiado tímidos como para preguntar que significa. Eso sí, aunque nunca he captado su significado estoy seguro de que es una gran idea".

Pero donde se ceba especialmente Hawkes es en el uso de términos como "Our NHS" ( "Nuestro NHS".) , , expresión entusiasta de los políticos británicos para ponderrar las excelencias de su sistema ( aquí podría ser asimilable a la bonita expresión " nuestro sistema sanitario está entre los cuatro mejores del mundo"). Como bien dice Hawkes " el NHS es solamente un medio para dar asistencia sanitaria, no una religión".

Prohibir el uso de la jerga ridícula debería ser la primera prioridad del nuevo gobierno británico. Y aqui no nos vendría mal una reflexión semejante, así como un Diccionario de uso de palabras cursis y ridículas en el sistema sanitario. ¿Alguien se anima?

Cinco artículos de mayo

Sospechábamos que el uso indiscriminado de antibióticos no era bueno, pero ahora una revisión sistemática con metanálisis nos lo confirma . En el BMJ Costelloe et al publican su trabajo de revisión de 24 estudios sobre prescripción de antibióticos y aparición de resistencias en atención primaria. En prescripciones efectuadas para infecciones de tracto respiratorio y urinario, el efecto es lógicamente mayor en el primer mes, pero persiste más allá de un año. Como bien señalan en sus conclusiones el problema no es solamente la creación de  resistencias, sino permitir que aparezcan las condiciones necesarias para fomentar el uso de antibióticos de segunda línea. Ahora que se habla tanto de copago, no estaría de más  revisar el inmenso margen de mejora que tenemos con tantas prescripciones que hacemos ( a nosostro mismos incluso) ,por ese catarrito al que no le vendría nada mal un antibiótico.

Pogach y Aron publican un comentario en JAMA con el ilustrativo título de " Balancing hypoglucemia and glycemic control. Apublic health approach for insulin safety". Parece que la cuestión del tratamiento de la daibetes ya no solo es un problema de la medicina individual. Los autores insisten en la creciente evidencia  ( a través de ensayos randomizados y estudios observacionales) de que la hipoglucemia severa es frecuente, aumenta la morbilidad y el uso de servicios y puede ser una amenaza real para la supervivencia. Así mismo señalan que a menudo el riesgo se ignora en las guías de práctica, los protocolos y los indicadores clínicos. A tener muy en cuenta ante la proliferación de indicadores de " buen control glucémico" con Hb Glicosiladas cada vez más bajas. 

Por su parte Lester y pandilla demuestran en el BMJ que si establecemos incentivos financieros para la consecución de determiaados indicadores clínicos, si se retiran los incentivos los indicadores empeoran claramente. Es decir, dime como me pagas y te diré como me comporto. Realizan un análisis longitudinal de 35 prácticas pertenecientes a la "brillante" Kaiser Permanente en el periodo 1997-2007. Evaluan anualmente los niveles de HB Glicosilada < 8, la PA sistólica menor de 140, el cribado de cáncer de cervix y el de retinopatía diabética. Y todos los avances producidos mientras se incentivaba el indicador ,retroceden cuando se deja de pagar.

Por desgracia es muy poco frecuente encontrar en las revistas españolas evaluaciones sobre los isntrumentos de gestión que habitualmente se emplean en los diferentes servicios de salud. Y aún es más excepcional que los resultados contradigan el habitual " botafumeiro" oficial de aparente demostración de la bondad de los instrumentos. Por eso es especialmente valioso el trabajo de Jesús Rey y Ana Clavería en Cad Aten primaria, en el que analizan el documento para el traslado del Acuerdo de gestión de 2010 a los servicios asistenciales en el SERGAS que determinan los objetivos ligados a la productividad variable. Para los autores el documento tiene demasiadas limitaciones como para ser asumido: falta de información que dificulta la medición de los objetivos, indicadores perversos o mal definidos, escaso peso de aspectos clave como la formación, la investigación, la comunicación o la satisfacción de los pacientes.Semejante osadía no podía quedar impune y le ha costado el puesto a Ana Clavería, como comenta Juan Gervas en su Mirador. País.

A propósito de Gervas, su magnífico trabajo de análisis sobre la pandemia de Gripe A,  proporciona una visión exhaustiva de lo que fue la gestión de una crisis que ahora critican hasta los mismos que entonces la apoyaban ciegamente. 

Cinco artículos de abril

Abril nos trajo unos cuantos informes interesantes sobre la situación de los sistemas sanitarios en el mundo y en nuestro país en particular: en primer lugar, la OMS publicó sus Estadísticas Sanitarias Mundiales 2010, en el que además de un enfoque basado en los Objetivos de Desarrollo del Milenio, se revisan datos de mortalidad y morbilidad, así como sobre personal sanitario o gasto en salud. Solo un dato: en España  ha aumentado casi en un  1.5 puntos el procentaje de PIB destinado a salud ( de 7.2 en 2000 a 8.5 en 2007), manteniéndose constante el porcentaje de eso gasto correspondiente al gasto público ( que no llega al 72%).

También interesante el informe comparativo entre 29 países de la OCDE publicado el 29 de abril. Ilustrativa la tendencia creciente a favorecer el papel de la primaria como puerta de entrada al sistema en aquellos países en que tradicionalmente existía capacidad de elección de especialista por parte del paciente, clamorosa la ausencia  de datos sobre la calidad de la atención clínica hospitalaria en España  y preocupante el mensaje dominante de considerar como elemento clave de la coordinación entre niveles la existencia de programas de Gestión de Enfermedades o Gestión de Casos.

Por último, en este ámbito de informes genéricos,es interesante el informe del Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Salud  y SESPAS, sobre España, elaborado por Sandra García,Begoña Abadía, Antonio Durán y Enrique Bernal, en donde en apenas 36 páginas se hace una buena síntesis de la situación actual de nuestro sistema, incidiendo en algunos de los temas reiteradamente comentados en este blog: desde la necesidad en mejorar los sistemas de evaluación y rendición de cuentas ,hasta el reto que supone mejorar la cohesión de un sistema formado por 17 sistemas paralelos y poco coordinados , o lla existencia de  grados de variabilidad poco justificables  en buena parte de los procedimientos.

¿Por qué es necesario echar un vistazo a estos informes? Pues porque es la única fuente de información para darse una idea de como estamos como país.

Richard Baron publica también en New England un trabajos obre las razones por las que están tan ocupados los médicos de atención primaria americanos. Y no trabajan poco allí: de 50 a 60 horas por semana, , en horarios de 7 a 7 . La distribución de la atención aporta datos interesantes: 18 visitas al día, 24 llamadas telefónicas, 12 cumplimentaciones de recetas, 17 correos electrónicos, 19 informes de laboratorio y 11 de radiología y 14 informes de especialistas. Su conclusión es clara : en el momento en que la Atención primaria aparece cada vez más como un elemento clave de la reforma Obama y a la vez cada vez menos estudiantes americanos optan por hacerse médicos de familia, es esencial revisar la creciente exigencia de tareas asignadas a los generalistas y buscar maneras de facilitar el trabajo.

Finalmente , y enlazando estos dos últimos trabajos Brook y Young en JAMA analizan el papel también de la Primaria en la reforma Obama ( curiosa la diferencia entre la presencia de la Atención primaria en Estados Unidos en las principales revistas y la escasa presencia de la primaria en el debate sanitario español). Y hablan de la necesidad de un pacto de obligaciones y compensaciones: el médico de familia está obligado allá a adquirir un protagonismo y responsabilidad reciente en el manejo de los pacientes crónicos y en la dismunución de la varibilidad inadecuada. Pero a cambio es imprescindible reducir la brecha entre salarios de superespecialistas y generalistas. Difícil, pero necesario.

Cinco artículos de febrero

Esta vez recomendamos especialmente el número de febrero del Medical Care, con varios artículos interesantes. Son destacables dos trabajos sobre la variación significativa del desempeño: una revisión sistemática de la literatura de Vicki Fung,y una revisión de Selby sobre qué nos dice la variación respecto a la mejora de la calidad . Especialmente relevante es el trabajo de  Thomas R. Konrad y colaboradores, que  publican un interesante artículo sobre la cuestión del tiempo en Atención primaria. Es un trabajo que compara las percepciones que tienen, respecto a las limitaciones del tiempo, médicos de atención primaria de Estados Unidos, Reino Unido y Alemania.Realizan un análisis secundario de tres estudios paralelos respecto al sistema de toma de decisiones clínicas de grupos de 128 médicos de cada país.Los que tienen menos tiempo son los alemanes ( se les paga por actO9 y los que más los americanos.Los británicos son los que consideran que tienen un menor control respecto de su tiempo. le dedicaremos comentario aparte por su interés.

Paul Daurgnon y Michel Naiditch publican en Health Policy un interesante artículo sobre el desarrollo de la iniciativa francesa de fomentar el papel de filtro de los médicos generales, en el que , como de costumbre, los más desfavorecidos tienen menro capacidad de elección.  

El JAMA dedicó un par de interesantes trabajos al uso , condiciones y requisitos que deben tener las historias electrónicas, en un país como el nuestro donde se ha gastado una importante cantidad de dinero cuya utilidad está aún por demostrar

Como no todo cabe, para terminar conviene revisar el número de febrero del CMAJ que dedica una revisión bastante completa a la gestión e implantación del conocmiento científico: desde su creación hasta su adaptación a contextos locales, y incluyendo el paso de la teoría a la acción , con un interesante artículo del grupo de Richard Grol, uno de los mayores expertos en la cuestión.

 Y un comentario final: cada vez es más difícil acceder a los textos completos de las revistas. En este 2010 es casi imposible si no se dispone de una suscripción corporativa. Grandes esperanzas existían de las bibliotecas virtuales corporativas de los diferentes servicios regionales de salud. Bibliotecas que, como de costumbre, suelen tener un sesgo evidente hacia los que ostentan el poder: las revistas que dan alojamiento a trabajos sobre investigación básica y clínica hospitalaria están sobre rrepresentadas.

Y como siempre, la atención primaria, la salud pública y la gestión quedan postergadas a entretenimiento para nostálgicos. Tras comprobar que en la  Biblioteca Virtual que te corresponde,revistas como el Canadian Family Physician o el Health Affairs no aparecen, cuando accedes a la revista deseada te encuentras las puertas cerradas. Una inteligente bibliotecaria, que me ha enseñado mucho, me comentaba hace poco que al reclamar una importante revista que no estaba incluida en la relación de revistas suscritas, el responsable de turno le respondió: "pero, ¿para qué quereis más revistas si ya teneis muchas? Mirar otra parecida".

Vaya país.

(Foto: nacimiento del río Mundo. febrero 2010. Se nota que llueve)

Cinco artículos de enero

El Kings Fund británico acaba de elaborar un interesante documento relativo a las oportunidades y desafíos que representa la medición de la calidad hoy en día. Ante las dudas ( minoritarias, pero de fuentes muy solventes y rogurosas) que plantean cada vez más expertos con respecto a los evidentes riesgos de los sistemas de evaluación, así como el escaso rigor de la mayor parte de los sistemas de medición de proveedores utilizados en los servicios de salud, puede ser útil revisar los requisitos que precisa la medición adecuada de la calidad: en especial , aprovechar los datos que ya se tienen antes de buscar otros nuevos, cuidar la calidad de los mismos, ser electivos ( no se puede medir todo) , interpretar adecuadamente la información, y sobre todo, ACTUAR. ¿Por que será tan dificil aplicar lo obvio?
Con respecto a la utilización de las Tecnologías de la Información y la Comunicación (TICs) dos trabajos revisan la situación desde ángulos bien distintos: por una parte la OCDE publica, un informe donde identifica tres factores esenciales para que la implantación de las TICs sea efectiva: un adecuado sistema de incentivación unido a una identifiación precisa de los beneficios y los costes; adopción e implantación de protocolos estandarizados y garantía de confidencialidad y privacidad.
Tal vez por todo eso, Shea y Hripcsak publican en el New England una perspectiva la experiencia de implantación de la historia clínica electrónica en North Shore, en donde a pesar de incentivar sustanciosamente a los médicos, éstos mantienen su escepticismo a la hora de implantar en sus consultas la historia electrónica, en especial en consultas de pocos médicos. Es cierto que el entorno es muy diferente al nuestro, pero aqui se da por hecho que la digitalización de la historia está aportando unos beneficos que están aún por demostrar.
Por su parte, Judith de Jong y sus colaboradores publican en el Social Science and Medicine un interesante artículo respecto a la efectividad de las guías de práctica para disminuir la variación en la práctica clínica, en un país en el que se ha trabajado mucho en la cuestión. Analizando los datos de la Encuesta Nacional de Medicina General Holandesa , tanto la de 1987 ( 103 prácticas, 160 médicos generales y335.000 pacientes) , como la de 2002 (104 prácticas, 195 médios, 390000 pacientes) concluyen considerando que la introducción de las guías posiblemente haya limitado el incremento de la variación, pero no la ha reducido. No es tan fácil la diminución de la variabilidad como algunos se empeñan en decir.
Por último, un sugerente comentario, también en New England de Shaili Jain, titulado Googling Ourselves ( "buscándonos en Google a nosotros mismos"). Cuando a uno le pica la curiosidad por saber que sale en Google cuando uno teclea su propio nombre, puede encontrar de todo, en especial que la valoración que tienen los pacientes de él no es la más favorable. Aunque la comparación de proveedores aún no haya llegado aquí con la fuerza que tiene en América, tal vez no esté tan lejos en nuestro sistema, visto el eufórico mensaje de garantizar la satisfacción del ciudadano a cualquier precio. Y el tema dista, una vez más de ser sencillo. La utilidad que puede tener conocer como le ven a uno sus pacientes de cara a mejorar su práctica ( en especial eso tan dificl de cuidar a alguien inseguro, y enfermo) puede contrarrestarse con la erosión a la propia imagen que puede produciirse si alguien (paciente o no) quiere hacer daño.

Cinco artículos de noviembre

Además de los artículos que han ido apareciendo por el blog en este pasado mes, puede ser útil revisar algunos más.

El problema de la variabilidad en la práctica clínica, desde los lejanos en el tiempo trabajos de Wennberg, sigue siendo un aspecto muy relevante de la gestión clínica. En esste sentido trabajos como el Atlas de Variaciones en la Práctica Médica del Sistema Nacional de Salud, impulsado por el Gobierno de Aragón y el Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud han aportado luz en un asunto complejo y del que carecíamos de información fiable. En la siempre interesante sección de Head To Head del BMJ , analizaban el asunto de la variabilidad inexplicada desde dos puntos de vista diferenciados: Richard Liford argumentando sus razones para considerar que la cuestión de la variación inexplicada tiene muchas caras: por ejemplo, si se introduce la elección del paciente por medio; o por ejemplo si la evidencia no es suficientemente contrastada ( pone de ejemplo el caso de la variaciones respecto a la posición de los lactantes para dormir y como se hubiera valorado el apartarse de la norma en los tiempo en que se recomendaba dormir poca abajo). Recuerda que Semmelweiss fue ridiculizado por sus ideas respecto a la antisepsia. Por contra Stephen Richards considera necesario erradicar cualquier forma de variación inexplicada: el argumento, las implicaciones económicas, pero también respecto a la calidad de la atención. Sea siempre bienvenida la controversia.

También en el BMJ el grupo de Goyder, McPherson y Glasziou revisan el tema del autodiagnóstico (self diagnosis), la intervención del propio paciente en el proceso diagnóstico. Parte de la premisa de que el proceso diagnóstico en medicina general es insuficientemente conocido. Revisa la literatura sobre el tema, analiza cuando puede ser utilizado, cuando puede ser erróneo y como puede mejorarse. Reconoce que la relevancia y solidez de los estudios sobre el tema son débiles. pero como decía Herxheimer " cada encuentro entre un médico y un paciente es una experiencia de aprendizaje para ambos".

Siguiendo en esta órbita, el Canadian (CMAJ) un trabajo conjunto de holandeses y británicos revisa el diagnóstico de los pacientes que acuden a atención primaria por fatiga. Poco se sabe sobre los motivos de consulta tan frecuentes en primaria, de los sgnos y síntomas mál definidos. Es un estudio de cohorte prospectivo observacional de una año. solo una minoría de pacientes fueron diagnosticados de patologías graves. la mitad no recibieron ninguna explicación sobre su síntoma.Pero consideran que la fatiga es un problema que requiere atención, dada la amplia variedad de situaciones que puedn provocarlo.

En un tema radicalmente diferente José Ramón Repullo revisa el tema siempre controvertido, y de nuevo en el candelero, del copago y su necesidad, en Salud 2000, pero desde un punto de vista original: comenta las ventajas e inconvenientes de poner precio a los servicios (aunque no se cobre), de cobrar parte de su coste, y reflexiona sobre la importancia de la irracionalidad en muchas de nuestras decisiones (incluida ésta).

Por último los Annals de Medicina Interna publican una revisión sistemática sobre la efectividad del cribado del cáncer de mama. Aparentemente el screening reduce la mortalidad en mujeres entre 39 y 69 años,la exploración física y la autoexploración no reportan beneficios, los falsos positivos son comunes ( mayores en jóvenes) y el sobrediagnóstico aparece entre el 1 y el 10%.

(Imagen: Tomada de la página web del Atalas de Variación de la Práctica Médica. Gobierno de Aragón)

Pequeñas Joyas

"Educar no es llenar sino encender"

Jorge Wagensberg

Ahora que se habla tanto de gestión del conocimiento (un término casi vacío de tan gastado), creo que es importante agradecer el trabajo de personas que sin planteamiento ostentosos, durante muchos años nos han enseñado y ayudado a acercarnos a ese objetivo imposible que es intentar estar al día. Y entre ellos tiene lugar muy destacado el trabajo del Equipo CESCA, que por desgracia no ha tenido nunca el reconocimiento que merece. Por suerte para todos desde hace poco tiempo alojan en su web parte de su extensa producción.

El equipo CESCA comenzó sus actividades hace cerca de ¡30 años¡, liderado, como tantas iniciativas fundamentales por Juan Gervas. Su objetivo , según ellos mismos dicen, era "el deseo de lograr entender lo que sucedía en la consulta del médico general, y su relación con los problemas de salud del paciente". Su nombre procede del primer proyecto FIS que consiguieron allá por 1.984, “Correlación entre las Entradas y las Salidas en la Consulta Ambulatoria". Sus líneas de trabajo principales abarcan desde la organización de servicios, a la clínica, las actividades preventivas,o la política sanitaria.

En 1991 comenzaron a elaborar sus Boletines Bibliográficos CESCA (BBC), posiblemente la más importante y duradera experiencia de revisión de la bibliografía realizada en España. Su trayectoria fue una permanente lucha contra los elementos, sin ningún tipo de reconocimiento o apoyo oficial. En aquellos años de principios de los 90, yo acababa mi residencia en Madrid, y por sugerencia de mi tutor y mentor fundamental, Luis García Olmos me suscribí a unos sobres de color naranja llamados BBC ( que por supuesto conservo desde el primero), donde cada mes se me ayudaba a separar el grano de la paja en la publicación científica: los articulos de las grandes y pequeñas revistas de la medicina eran cuidadosamente cribados y seleccionados, desde los simples buenos a los excepcionales ( "los que se convertirán en un clásico," ). Aguantaron a través de sus sucriptores hasta 1995. Desde 1996 a 2005 se albergó en la revistas Semergen, y desde 2006 a diciembre de 2008 en la revista Medicina General de la Sociedad Española de Medicina general (SEMG). Allí seguían aún Mercedes Pérez Fernández, Miguel Angel Ripoll y Juan Gérvas, seleccionando y comentando artículos. Ahora parece que el camino toca a su fin. Pero dado que la esperanza es lo último que se pierde, tal vez haya aún alguna posibilidad de que vuelvan a la carga. Los que quieran consultar esta pequeña joya pueden hacerlo a través de las revistas citadas desde 1995. Los cinco años previos quedan como raros tesoros de bibliófilo para el que tenga la suerte de poseerlos.