Adiós, 2009

2009 fue al año de la crisis que se menospreció. Y de la gripe que se sobrevaloró.
Si se revisan las hemerotecas, las autoridades oficiales en España , con la loable intención de mantener la calma e infundir confianza, negaron en un primer momento la gravedad de la recesión ( término "políticamente incorrecto" durante muchos meses), y relativizaron después la intensidad y duración de la misma. Pero seguimos siendo con Reino Unido la única de las grandes economías europeas que se mantiene en recesión, y formamos parte del insultante grupo de las PIGS ( Portugal, Ireland, Italy, Grece, Spain) que despierta sospechas entre sus socios por el volumen de su deuda. Y aunque se mantiene el optimismo de que la recuperación ya está aquí, Joaquin Estafanía alertaba en el Pais del domingo último de la profundidad de la crisis española y de su prolongada duración, en especial respecto al empleo.
Mientras el BMJ en Europa y el New England en América llevan tiempo alertando de las posibles consecuencias de la crisis para el sistema sanitario ( la útima en este mismo mes), nuestras excelentes revistas nacionales han preferido mantener sus preocupaciones centradas en sus habituales aficiones, por lo que asombrosamente no disponemos ni de informes ni de debates solventes sobre la influencia de la crisis en nuestro "excepcional" Sistema Nacional de Salud.
2009 fue también el año en que las propias autoridades sanitarias a nivel mundial generaron una alarma, tan injustificada como perseverante, respecto a la "grave"pandemia de Gripe A H1N1. Aún pese a su escaso eco en los medios de comunicación oficial, una de las noticias buenas del año fue la capacidad de crear en muy poco tiempo una red de información fiable y contrastada sobre el tema, aprovechando el crecimiento en número y calidad de los blogs españoles sobre salud y medicina ( Gripeycalma).
La Gestión y la Atención Primaria,objetos princiaples de análisis de este blog, siguen como siempre: estables, dentro de la gravedad. En el año en que la mayor parte de los sistemas sanitarios del mundo se replantean al necesidad de fortalecer su primer nivel de atención ( "primer " en todos los sentidos), como se comentó largo y tendido a lo largo del año, en España seguimos entretenidos con los dimes y diretes de nuestras sociedades y su posble unificación, mientras la situación e influencia de la Primaria se deteriora día a día.
2009 ha sido también el año de la consolidación de los instrumentos de la web 2.0 para buscar, compartir, y aprender. No solo son los blogs, sino también Twitter, Facebook, o las aportaciones crecientes al Slideshare las que nos permiten conocer cada vez más. Y más allá de eso, existen experiencias de comunidades de profesionales, que permiten albergar esperanzas de que es posble construir algo juntos sin depender de las organizaciones tradicionales.
A todo los que de vez en cuando visitan este blog y lo enriquecen con sus comentarios, mil gracias por estar ahí.
Y que para todo, 2010 sea (como en la película de Ridley Scott) Un Buen Año ( no solo por el vino)

Palabras en barbecho: Progreso

There's colors on the street
Red, white and blue
People shufflin' their feet
People sleepin' in their shoes
But there's a warnin' sign on the road ahead
There's a lot of people sayin' we'd be better off dead
Don't feel like Satan, but I am to them
So I try to forget it, any way I can
I see a woman in the night
With a baby in her hand
Under an old street light
Near a garbage can
Now she puts the kid away, and she's gone to get a hit
She hates her life, and what she's done to it
There's one more kid that will never go to school
Never get to fall in love, never get to be cool.
Keep on rockin' in the free world,

Keep on rockin' in the free world.
Freedom. Neil Young. 1989.

No puede negarse al Progreso buena fama. Calificar a algo o a alguien de progresista le otorga inmdiatamente una suerte de salvoconducto. Pero, de nuevo a base de usarlo hasta el agotamiento, el Progreso se convirtió en mantra, del que lo único que llegamos a decir es que es bueno. Pero, ¿ es siempre así?
El número de esta semana de The Economist lleva en portada a Adán y Eva escuchando su iPod en el Paraíso, mientras la inevitable serpiente acecha. Sirve de reclamo al tema principal de la revista en este número: el concepto de Progreso y sus peligros.
El concepto de progreso forma parte del telón de fondo de nuestra cultura desd el siglo XVII. La revolución francesa primero,y la industrial después, formularon la utopía de que sería posible construir un futuro en la tierra lleno de felicidad, sin tener que recurrir a promesas inciertas en el más allá.
Posiblemente sea cierto que vivamos en el mejor de los mundos, como señala el libro de dos relevantes pensadores de Tha Cato Institute (una de las organizaciones liberales americanas más influyentes), Julian Simon y Stephen Moore: nunca la esperanza e vida fue tan alta en tantos países, nunca el analfabetismo fue menor, ni mayor la extensión de la democracia. Pero a la vez, la realidad es que por todas partes se encuentran escenarios como el que retrata el clásico de Neil Young ( " gente arrastrando sus pies, gente durmiendo en sus zapatos..."). En nombre del progreso de la humanidad se desarrollaron gran parte de las aberraciones históricas del siglo XX , del nazismo al estalinismo.
Hasta una revista tan liberal como the Economist acaba reconociendo que el Progreso no puede medirse solo a través del crecimiento del PIB o de la demostración diaria del progreso tecnológico. Y requiere una reflexión en profundidad respecto a lo que realmente aporta ese progreso y las implicaciones que tiene en la vida de las personas.
Hoy gran parte del Progreso es entendido exclusivamente por Progreso material, siendo su fuente de alimentación fundamental la Ciencia. Pero ésta puede emplearse bien, pero también emplearse mal: la electricidad, la energía nuclear, internet y las grandes aficiones de nuestros políticos sanitarios ( genómica, biología molecular,,,) pueden tener usos muy beneficiosos y otros francamente perjudiciales. Y de forma similar a los "mercados", otro de los dogmas indiscutibles hasta hace poco, la Ciencia ( incluso para The Economist) precisa de dos elementos de control indispensables: gobernanza por un lado, sensibilidad moral por otro.

Hay que reconocer, en cualquier caso, que nuestro destino tal vez hubiera sido diferente de disponer de iPod Adán y Eva ( aunque Neil Young no hubiera nacido)

British Medical Christmas

Ya está aquí el número de Navidad del British Medical Journal, repleto de artículos inútiles , pero sumamente curiosos, cuyo contenido sería imposible de publicar en nuestras revistas científicas, tan serias como enormemente aburridas. Al respecto recuerdan en uno de sus artículos (Evidence Based Merriment) que el humor en medicina tiene una larga historia , pero escasos estudios randomizados, urgiendo a los investigadores a avanzar en este conocimiento, tan necesario por otro lado.

Entre sus perlas se puede encontrar desde las leyes que sustentan el por qué la tostada siempre cae al suelo del lado de la mantequilla ( fundamentado en la ley de Sod, filósofo italiano rival de Machiavelo y precursor del inevitable Murphy), hasta la demostración de la utilidad, como signo de sospecha del deterioro cognitivo de los ancianos, de la tendencia de los mismos a dormir oblicuamente, pasando por la demostración inequívoca de que la influyente revista The Economist presenta siempre una visión negativa de los ancianos ( responsables en definitiva de todo lo malo que económicamente nos ocurre, por su mala costumbre de no morirse a su debido tiempo).

Ha sido ya sobradamente comentado el artículo que considera al pobre Papa Noel ( en plena actividad en estos momentos) un mal ejemplo para la sociedad, por su tendencia a la obesidad, el tabaco y alguna que otra copita de whisky, lo que irrita sobre manera a los nuevos defensores de las buenas costumbres, llamados en nuestra época salubristas.

Pero cabe destacar especialmente el artículo publicado por un grupo de psiquiatras vascos( Medrano, Malo, Uriarte y López) que publican un sugerente trabajo sobre el estigma y prejuicio que esconden las aventuras de Tintín.

Y como felicitación navideña que mejor que la representación de la situación del servicio nacional de Salud británico que llevan a cabo la gente de la British Medical Association. Cuando las barbas de tu vecino ves cortar...

Feliz Navidad a todos.

Palabras en barbecho :Estrategia

Mi táctica es mirarte
aprender como sos

quererte como sos .

Mi táctica es hablarte

y escucharte,

construir con palabras

un puente indestructible .

Mi táctica es quedarme
en tu recuerdo

no sé cómo nisé con qué pretexto

pero quedarme en vos .

Mi táctica es ser franco
y saber que sos franca

y que no nos vendamos simulacros,

para que entre los dos

no haya telón ni abismos .

Mi estrategia es,en cambio,

más profunda y más simple,

mi estrategia es
que un día cualquiera

no sé cómo

ni sé con qué pretexto

por fin me necesites

Mario Benedetti. Táctica y Estrategia

Aunque , como diría mi amigo Ramón, "non e cuesto momento parlare d'amore" hay que reconocer que el viejo maestro Benedetti tenía bien claro el significado de los conceptos, mucho más de lo que habitualmente lo tienen buena parte de los ejecutivos agresivos que pasan por las escuelas de negocio más prestigiosas.

Hoy en día no hay hoy político, directivo, periodista, futbolista o simple estrella de la televisión que no mencione en cualquier discurso, por frívolo que sea, la manoseada estrategia. Incluso el vino tiene la suya. Otra cosa es que signifique algo.

Centrándonos en el sistema sanitario ésta es una definición estratégica de un importante centro sanitario español: "Queremos ser un hospital de excelente calidad, en permanente crecimiento profesional y técnico, que logre un alto grado de satisfacción en la sociedad,las personas que lo componen y especialmente sus clientes"...
Veamos otro ejemplo, esta vez de una empresa de asesoramiento financiero americano:"Crecer hasta 10000 asesores financieros en 2012, ofreciendo consejo de confianza cara a cara a inversores conservadores que delegan sus decisiones inversoras, creando una red nacional de oficinas de un solo agente". ¿ Le parecen iguales?
Estrategia es un término de origen militar; aspira a situarse bien el terreno con el único fin de dorrotar al adversario con el menor daño posible para el propio ejército. Sun Tzu, en su Arte de la Guerra ya dio algunas claves hace más de un milenio.
Tres referencias relativamente recientes dan orientaciones interesantes respecto al planteamiento de las estrategias:
En primer lugar, no hay estrategia sin renuncia. No hay ejército que ataque desde todos los flancos , con todas las armas, a todos los frentes del adversario. La elección es la base de la estrategia, y la elección simpre es renuncia. De ahí su dificultad y su mérito. David Collis en el Harvard Business Review (HBR) planteaba unas "sencillas" preguntas que debería hacerse siempre cualquier estratega que se precie: ¿que clase de empresa queremos ser? ¿qué se perdería el mundo si desapareciera nuestra empresa? Si no lo tenemos claro , dificilmente seremos capaces de trasladarlo a los demás , otro factor clave en la materia.
En este sentido, Gary Neilson, también en el HBR, formulaba los secretos de la formulación estratégica exitosa. Los más importantes, por encima de motivaciones, cambios estructurales y demás historias, eran principalmente dos: aclarar los derechos de decisión ( quien, cuando y donde se toman las decisiones) y comunicar en pocas palabras la estrategia, de forma que todos la entiendan.
La última clave nos la da John Roberts el brillante economista de Stanford. En entornos inestables como los actuales de poco sirven grandes estrategias a largo plazo, si no sabemos si (como en el chiste de El Roto) nuestro brillante trabajo de planificación va a quedar sepultado por culaquier azar imprevisto. Solo con mucha flexibilidad ( para cambiar rápidamente la estrategia), confianza en los que tienen la mayor parte de la información fiable ( los que conocen el negocio) y suerte, se puede sobrevivir en aguas tan tormentosas.
Hasta que esto quede claro, mejor sería procurar dejar descansar un tiempo a la maltrecha "Estrategia".

Esto no es Jazz

"¡Alcalde,

todos somos contingentes,

solo tú eres necesario¡

Amanece que no es poco.1988. José Luis Cuerda.

Ocurrió en Sigüenza hace un diez días. La anécdota es conocida, puesto que apareció en diferentes medios de comunicación. Clausuraba el festival de jazz de la localidad el saxofonista Larry Ochs. Además de productor, ha formado parte de diferentes grupos y publicado media docena de discos. En medio de la actuación un hombre se levanta para poner una reclamación a la organización:"¡esto no es jazz¡", afirma rotundo." Es música contemporánea, que tengo contraindicada piscológicamente por prescripción facultativa".Ante el estupor producido y la consiguiente falta de respuesta,acudió a presentar la correspondiente denuncia al cuartelillo de la Guardia Civil, donde un número probo, ni corto ni perezoso, se personó de inmediato en el evento para confirmar los hechos. No sabemos si sometió a la prueba de la alcoholemia al pobre de Ochs, pero en una escena propia de Amanece que no es poco, el guardia civil confirmó que aquello, por supuesto "no era jazz", ( se desconoce en función de que criterios). El saxofonista no daba crédito: "yo creía haberlo visto todo, pero es obvio que estaba equivocado".

En un editorial reciente del BMJ ( Clashes between the government and its expert advisers", Gossop y Hall planteaban el problema existente cuando los políticos no aceptan los consejos de los expertos. La cuestión de "como debería utilizarse la ciencia para formular las políticas de los gobiernos ha sido un problema en múltiples ocasiones", afirman. El editorial revisa diferentes casos en los que las recomendaciones de los expertos a los que se le había solicitado la realización de informes de asesoramiento no fueron del gusto del político de turno. En especial comenta el caso del profesor Davis Nutt que fue despedido de su cargo como responsable del ACMD (Advisory Council on The Misuse of Drugs) , organismo encargado de establecer recomendaciones respecto a los efectos de la utilización de drogas: el ministerio rechazó el informe elaborado por ir en contra de la política ofical del ministerio ( en relación con los riesgos de la utilización de cannabis). Como el experto en cuestión mantuvo en público sus opiniones, el cese fue fulminante. La razón, la inevitable " pérdida de confianza".
¿Qué debería haber hecho el experto? El artículo de Gossop y Hall no deja lugar a dudas. Como científicos, los expertos tienen una serie de obligaciones con la sociedad a la que pertenecen que van más allá de de los compromisos con unas instituciones de la que no reciben a menudo otra contribución que el supuesto "prestigio" de colaborar con ellas. Según los autores, los científicos no solo tienen el derecho, sino en cierta forma el deber de mantener sus opiniones .Los riesgos que corren las instituciones no son menores: el de que los expertos más competentes renuncien a colaborar con ellas, es uno. Y el de seleccionar a los expertos en función de su grado de acuerdo con las políticas imperantes, otro no menos importante.
En España las cosas no son diferentes. Buenos ejemplos de ello hemos tenido con el eficiente uso de recursos públicos en la temida gran pandemia de la gripe.
Como en el caso del paisano de Sigüenza hay más de un político en los sistemas sanitarios que, cuando no le gusta la música que escucha, se levanta y dice: "Esto no es Jazz". También posiblemente porque lo tenga contraindicado por prescripción facultativa.

Cinco artículos de noviembre

Además de los artículos que han ido apareciendo por el blog en este pasado mes, puede ser útil revisar algunos más.

El problema de la variabilidad en la práctica clínica, desde los lejanos en el tiempo trabajos de Wennberg, sigue siendo un aspecto muy relevante de la gestión clínica. En esste sentido trabajos como el Atlas de Variaciones en la Práctica Médica del Sistema Nacional de Salud, impulsado por el Gobierno de Aragón y el Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud han aportado luz en un asunto complejo y del que carecíamos de información fiable. En la siempre interesante sección de Head To Head del BMJ , analizaban el asunto de la variabilidad inexplicada desde dos puntos de vista diferenciados: Richard Liford argumentando sus razones para considerar que la cuestión de la variación inexplicada tiene muchas caras: por ejemplo, si se introduce la elección del paciente por medio; o por ejemplo si la evidencia no es suficientemente contrastada ( pone de ejemplo el caso de la variaciones respecto a la posición de los lactantes para dormir y como se hubiera valorado el apartarse de la norma en los tiempo en que se recomendaba dormir poca abajo). Recuerda que Semmelweiss fue ridiculizado por sus ideas respecto a la antisepsia. Por contra Stephen Richards considera necesario erradicar cualquier forma de variación inexplicada: el argumento, las implicaciones económicas, pero también respecto a la calidad de la atención. Sea siempre bienvenida la controversia.

También en el BMJ el grupo de Goyder, McPherson y Glasziou revisan el tema del autodiagnóstico (self diagnosis), la intervención del propio paciente en el proceso diagnóstico. Parte de la premisa de que el proceso diagnóstico en medicina general es insuficientemente conocido. Revisa la literatura sobre el tema, analiza cuando puede ser utilizado, cuando puede ser erróneo y como puede mejorarse. Reconoce que la relevancia y solidez de los estudios sobre el tema son débiles. pero como decía Herxheimer " cada encuentro entre un médico y un paciente es una experiencia de aprendizaje para ambos".

Siguiendo en esta órbita, el Canadian (CMAJ) un trabajo conjunto de holandeses y británicos revisa el diagnóstico de los pacientes que acuden a atención primaria por fatiga. Poco se sabe sobre los motivos de consulta tan frecuentes en primaria, de los sgnos y síntomas mál definidos. Es un estudio de cohorte prospectivo observacional de una año. solo una minoría de pacientes fueron diagnosticados de patologías graves. la mitad no recibieron ninguna explicación sobre su síntoma.Pero consideran que la fatiga es un problema que requiere atención, dada la amplia variedad de situaciones que puedn provocarlo.

En un tema radicalmente diferente José Ramón Repullo revisa el tema siempre controvertido, y de nuevo en el candelero, del copago y su necesidad, en Salud 2000, pero desde un punto de vista original: comenta las ventajas e inconvenientes de poner precio a los servicios (aunque no se cobre), de cobrar parte de su coste, y reflexiona sobre la importancia de la irracionalidad en muchas de nuestras decisiones (incluida ésta).

Por último los Annals de Medicina Interna publican una revisión sistemática sobre la efectividad del cribado del cáncer de mama. Aparentemente el screening reduce la mortalidad en mujeres entre 39 y 69 años,la exploración física y la autoexploración no reportan beneficios, los falsos positivos son comunes ( mayores en jóvenes) y el sobrediagnóstico aparece entre el 1 y el 10%.

(Imagen: Tomada de la página web del Atalas de Variación de la Práctica Médica. Gobierno de Aragón)

Tweet me in the morning

"Meet me in the morning
I'll have the motor running
Down icy lanes,
under a glass blue sky
This is living
This is living"
Meet me in the morning.( The language of life).

Everything but the girl.

Miguel Melguizo es médico de familia. Trabaja en uno de los centros emblemáticos de la Atención primaria del país, el centro de salud de Almanjayar, en Granada, donde lleva ejerciendo su profesión desde hace más de veinte años. Muy respetado y reconocido por sus propios colegas , suele aportar en sus análisis una visión sensata y prudente, pero no exenta en modo alguno de imaginación , de lo cual es buena muestra su editorial en el número de noviembre de la revista Atención primaria, en el que hace un breve pero intenso repaso de algunos retos fundamentales que tiene planteados hoy la medicina de familia.

Hace unos día el periódico granadino Ideal se hacía eco de la utilización del Dr. Melguizo del correo electrónico como medio de comunicación con sus pacientes. Es interesante echar un vistazo a los comentarios de los internautas respecto a la posibilidad de que internet pase a formar parte de la consulta; aunque predominan los comentarios favorables a la medida, no están ausentes algunos comentarios reticentes a la innovación: dudas respecto a los inconvenientes de no ver en persona al enfermo, sospechas respecto a encubrir medidas de reducción de costes, repercusiones legales,...

No es una cuestión trivial. El papel que van a representar internet y los medios de comunicación social están aún por descubrir pero, en cualquier caso, parece evidente que será importante. En un país tan aparentemente innovador como el americano, la administración Obama se marcó como objetivo conseguir que todos los registros médicos fueran electrónicos en un plazo de cinco años,como medida para mejorar la calidad, la seguridad pero también la eficiencia y el ahorro de costes. Aunque pensemos que siempre vamos por detrás, la mayor parte de los médicos americanos utilizan hoy en día registros en papel como señalaban Tang y Lee en New England.

Ejemplo de la importancia que van a representar en los sistemas sanitarios los instrumentos de comunicación de las redes sociales es el artículo publicado en Health Affairs a principios de año por Carleen Hawn , reputada analista del mundo de los negocios, con el sugerente título de " Take two aspirins and Tweet me in the Morning: how Twitter, facebook and othes social media are reshaping health care". Las formas de comunicación individuales ( de uno a uno), como el correo electrónico o los mensajes instantáneos tipo SMS , van a ser progresivamente enriquecidas con los sistemas de comunicación de uno a varios (como los blogs), o de todos a todos ( como Facebook).

Los pacientes ya pueden compartir sus dudas y comparar alternativas de tratamiento en páginas como PatientLikeMe. Y los médicos las suyas en comunidades virtaules como Sermo.

No es una cuestión de estar al día o ser modernos. Como comenta uno de los más influyentes bloggeros americanos ,Ted Eytan, estos instrumentos abren posibilidades poco conocidas hasta la fecha, de solucionar problemas y evitar errores.

Hawn señalaba algunos riesgos evidentes, también apuntados por algunos de los internautas de Ideal: el problema de la privacidad de la consulta, la necesidad de garantizar la confidencialidad absoluta de la información, la dificultad de estandarizar lo que es una buena atención "virtual" , la difuminación de las barreras geográficas ( donde se acaba la delimitación geográfica del "cupo"?), cual es el coste de todo ello....

Como dice Carleen Hawn , "en el corazón de la atención sanitaria lo que hay,en definitiva ,es comunicación entre pacientes y clínicos". Sea de la forma que sea.

Distracciones

"Te vi salir cuando yo entraba

al jardin de los imposibles.

Estabas allí, pero tu mente viajaba

a miles de kilómetros de allí.

La orquesta tocaba Moonriver

y el viento dejó de mentir

creo recordar que entonces dijiste

Algo me aleja de ti."

Algo me aleja de ti. J.I. Lapido.

Quique González tocó en Granada el domingo 6. Para el que no le conozca es un cantautor rockero madrileño, de audiencia creciente y gran reconocimiento por parte de la crítica musical española. Acaba de publicar un disco ( Daikiri Blues), de evidente influencia americana ( ha sido grabado en Nashville, cuna del country ).

González reconoce su admiración por diferentes artistas, entre los que se encuentra otro de los grandes. desde sus trabajos en los 80 con 091: el granadino José Ignacio Lapido. Cada vez que pasa por Granada, Gonzalez hace mención a ello.

El concierto del domingo era el segundo de la gira de presentación de su nuevo disco.Y tuvo que reconocer que estaban aún ajustando la coordinación del trabajo del equipo: guitarras que no se acaban de oír, problemas de afinación o de preparación de instrumentos... En algunos momentos el músico parecía estar más preocupado de reparar esos pequeños problemas, que de la razón principal por la que estaba allí: cantar. Cuando llegó uno de los momentos estelares de la noche (el de interpretar la versión de la canción de Lapido que incluye en su último disco, en la ciudad de éste y posiblemente ante su propio autor), ocurrió lo que posiblemente nunca hubiera deseado: olvidar, en dos ocasiones, en plena actuación, la letra de la canción.

Es dificil achacarlo a su mala memoria ( interpretó más de 30 canciones sin equivocación ni papel alguno), sino más bien a que cuando tenía que estra pensando en lo importante ( cantar), tal vez pensaba más bien en lo accesorio ( los aspectos logísticos).

Los errores son consustanciales a la vida. Algunos son más graves, otros absolutamente menores ( éste lo fue, el concierto fue magnífico y el público estaba entregado antes de comenzar). Pero siempre es útil reflexionar sobre ellos.

La interrupción es una causa continua de errores, sno solo en las puestas en escena musicales,sino también en la práctica clínica. La interrupción en el trabajo es una constante: llamadas por el móvil, avisos de correos urgentes, visitas inesperadas,deseadas o no.

Y no solo producen ineficiencias en nuestro trabajo; también causan daño y malgastan dinero. Hasta el punto de que una de las referencias organizativas actuales en los sistemas sanitarios ( la aseguradora americana Kaiser Permanente) identificó que gran parte de los errores de dosificación eran debidos a interrupciones durante el trabajo de preparación de las dosis por parte de las enfermeras. Ahora éstas llevan chalecos fluorescentes con la leyenda " No molestar" para permirles hacer su trabajo. Parece que los errores han disminuido.

El Instituto de Medicina americano calcula que los errores en la medicación causan 400.000 daños prevenibles en los hospitales americanos y cerca de 350.000 millones de dólares en pérdidas. No es , por tanto, un problema menor.

En las consultas de atención primaria los médicos de familia están sujetos a un importante núemro de interrupciones: pacientes que preguntan por su turno, compañeros que consultan dudas, llamadas telefónicas en fijo o móvil por motivos diversos. Si se añaden las preocuapciones inherentes a resolver los problemas de los pacientes de forma rápida ( para disminuir los retrasos), a rellenar todos y cada uno de los campos de la historia informática, a cumplir los estándares de atención para cumplir adecuadamente los objetivos fijados no es dificil suponer que a menudo se dejan pasar por alto los aspectos importantes: ese " no me encuentro bien" que esconde un síndrome constitucional con un cáncer detrás, el estreñimiento tras el que se esconde un cáncer de colon, el dolor lumbar que es una metástasis ósea...

Tom Bodenheimer en el New England advertía hace un año de la necesidad de que el médico de familia dedique su tiempo a las cosas importantes. En definitiva, que deje "los problemas del sonido "para los técnicos.

Si no se hace así, es fácil olvidar la letra de la canción.

Manifiesto por los derechos fundamentales en internet.

El infierno está empedrado de buenos propósitos. De nuevo un buen propósito ( el reconocimiento de los derechos de autor) naufraga cuando el procedimiento para alcanzarlo ( en este caso una modificación normativa en un anteproyecto de ley) no es suficientemente meditado, ajustado y negociado. A consecuencia de ello un amplio número de blogueros, cradores de internet, usuarios y profesionales se han adherido al Manifiesto por los derechos fundamentales en internet.

La utilización de internet genera escenarios no concebibles hasta ahora, para muchos de los cuales no existen respuestas. Y para algo tan complejo, una vez más no sirven las respuestas simples. Por ejemplo, en un problemas de este tipo, en un lado se sienta el gobierno, pero ¿ quien se sienta al otro lado?. No hay una parte homogénea y cohesionado al otro lado sino una multitud de pequeñas ( o grandes) voces individuales. Como se ha comprobado, el sistema habitual de acción al que estaban habituados los actores protagonistas dominantes ( políticos, periodistas, autores) ya no sirve. Y no va a ser fácil encontrar uno.

Hasta entonces conviene ser prudente con lo que se dice. La Ministra González-Sinde al defender la actividad de la Sociedad General de Autores de españa (SGAE) utilizó el caso de los potenciales derechos de autor de Mozart: " si los hubiera tenido, él y su familia habrían vivido mejor y él habría sido más libre para crear" ( ¿aún más?).

Enric González en un magistral artículo en El Pais ya le avisó de que el venerado Mozart fue autor de uno de los actos de piratería intelectual más célebres de la historia.

Con internet hay que tener cuidado. Por desgracia,todo se sabe.

Pequeñas cosas que también importan

( Publicado en Diario Médico ayer, 3 de diciembre de 2009)

Tal vez por estar acostumbrados a vivir cotidianamente con la enfermedad, a menudo creemos que somos invulnerables. E instalados en la seguridad de pertenecer a uno de los mejores sistemas sanitarios del mundo, no somos conscientes de sus grandes carencias, hasta que las sufrimos en carne propia. Tres relevantes artículos, publicados este año en el British Medical Journal (BMJ), representan un buen ejemplo de ello.

Kieran Sweeney es profesor en la Universidad de Exter, en el Reino Unido. Fue diagnosticado de un mesotelioma maligno: “tenía cerca de 57 años y medio cuando abandoné el Reino del Bien y entré irremediablemente en el Mundo de la Enfermedad”. En su artículo en el BMJ describe su experiencia con la enfermedad y la atención recibida: el proceso del diagnóstico, las artimañas para engañarse a uno mismo, la prepotencia de algunos colegas, la seriedad de sus caras, el dolor de sus hijos, la certeza de saber que dentro de poco no estará allí. En su caso, el procedimiento clínico fue impecable: las exploraciones eran pertinentes, el diagnóstico cierto, las opciones terapéuticas correctas. Pero en su recorrido por lo que llama “el territorio del sufrimiento”, apenas encontró apoyo: al margen de que se enteró de su diagnóstico mientras cenaba, al abrir el informe de alta, Sweeney señala el desamparo que producen las miradas huidizas de sus compañeros, el trato impersonal, la humillación de andar por el hospital de prueba en prueba, con toda su ropa metida en una bolsa, vestido con esas indescriptibles batas de hospital. Su oncóloga LIz Toy, señala en el artículo que podríamos hacer mucho más por facilitar a los pacientes la aceptación de su situación y acompañarles en ese incierto viaje: en definitiva, “ver a la persona en el paciente”.

Ann McPherson, Directora Médica del Departamento de Atención Primaria de Oxford, fue diagnosticada de un cáncer de mama hace más de diez años. Los avances en su tratamiento han convertido el mismo en una enfermedad crónica de excelente pronóstico. Pero no lo tiene el cáncer de páncreas que ahora padece. También ha publicado sus experiencias en torno a su vivencia de la enfermedad en el BMJ con el impresionante título de “Un tiempo extremadamente interesante para morir”. Y lo considera así, por todos los apasionantes debates que genera la atención a las enfermedades graves (los recursos empleados en los tratamientos, las resoluciones del Instituto Nacional de Excelencia Clínica del Reino Unido, los avances en cuidados paliativos, los argumentos sobre la muerte asistida…). Todos ellos aspectos interesantes, que dejan de serlo tanto, cuando el afectado es uno mismo, y más allá de morir sin dolor, lo que se aspira es a morir rápido.

Trisha Greenhalgh, una de las grandes investigadoras en servicios de salud del mundo, se hace eco de estos trabajos en un artículo que parece inspirado en aquella hermosa canción de Serrat (Investigando las pequeñas cosas que importan). Gran parte de la investigación sobre servicios sanitarios descansa en la efectividad de los procedimientos operativos: los procesos asistenciales, el seguimiento de las guías de práctica, la evolución de indicadores.

Pero, como señala Greenhalgh, el trabajo médico soporta un alto grado de excepcionalidad. El reto es adaptar nuestra intervención a esa excepcionalidad. Hacer buena medicina va mucho más allá de ajustarse a los protocolos. Y como señala Greenhalgh en esa atención no solo influyen los médicos y las enfermeras: también lo hace la información que da el administrativo, el trato que se recibe del celador , la información del técnico de rayos en el momento de hacer la prueba.

En su opinión deberíamos investigar más sobre las pequeñas cosas que importan. Aunque imagino que éstas nunca estarán en las prioridades de investigación de nuestro sistema, tan deslumbrado como está por la biología molecular, las terapias avanzadas, o la medicina regenerativa. Las grandes cosas que (estas sí), importan.

(Fotograma de la película La maladie de Sachs de Michel Deville. 1999)

Palabras en barbecho

"Algunas veces es necesario sacar una expresión del lenguaje y mandarla limpiar:
después se la puede volver a poner en circulación"


Ludwig Wittgenstein.

Wittgenstein fue uno de los pensadores de mayor influencia en el campo de la filosofía del lenguaje. Sus ideas respecto a la relación entre lenguaje y realidad son especialmente relevantes. ¿Representa lo que decimos, lo que de verdad es? ¿ Responde a la realidad, lo que expresamos respecto a ella?

El lenguaje de la gestión está lleno de palabras, giros, frases hechas, que, a fuerza de repetirlas , significan cada vez menos. Los tópicos de la gestión, como la maleza, han ido invadiendo la práctica cotidiana, hasta convertir el lenguaje en una letanía, mantra para adormecer conciencias.

No hay hoy en día declaración institucional, discurso, artículo, o presentación de power point que no incorpore palabras como liderazgo, valor añadido, excelencia, estrategia, "sin precedentes", calidad, innovación, progreso, moderno, vanguardia ( ya no hay retaguardias) ... Variaciones con repetición de n elementos tomados de diez en diez . ¡Qué decir del ciudadano, el cliente, "poner en valor", " apoderamiento...¡

Cuando uno acaba de asistir a una de estas intervenciones, sea quien sea su autor, además de la posibilidad de haber desconectado a las primeras de cambio, se corre el riesgo de no saber que es exactamente lo que se pretende: ¿cual es la estrategia? ¿Qué tipo de liderazgo se procura implantar? ¿que modernidad es la que se nos augura?

Tal vez por eso hay palabras que sería conveniente dejar en barbecho; como los campos exhaustos. Iremos metiendo en el cajón del barbecho ciertos tópicos de la gestión. Empezaremos con la estrategia, de la que hablaremos mañana.