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miércoles, 10 de enero de 2018

Con la prevención ( y sus secuaces) hemos topado



“Aunque uno no se libre hasta donde es posible de las servidumbres inútiles y evite las desgracias innecesarias, aún le quedarán por vivir esa larga serie de sucesos que son los que de veras ponen a prueba la fortaleza del hombre: las enfermedades incurables, la muerte, la vejez, el amor no correspondido, la amistad traicionada, la mediocridad de la vida (menos extensa que nuestros proyectos y más aburrida que nuestros sueños), en definitiva, todos los males causados por la naturaleza divina de las cosas”
Memorias de Adriano. Marguerite Yourcenar

Anoche, en la cadena SER la periodista Angels Barceló, educaba para la salud a la audiencia sobre una enfermedad nueva de escaso conocimiento: la gripe.
Su interesante exposición me confirma que mi abuela era una auténtica pionera en virología sin siquiera saberlo, puesto que conocía perfectamente su causa ( “niño, tápate con el pañuelo cuando tosas”), sus antecedentes ( “la del 18 si que fue una gripe mala”), su diagnóstico ( “el  niño ha cogido la gripe, tiene fiebre de 40 y le duelen los huesos”), su pico epidémico ( “ abrígate que es temporada de gripe”) y su tratamiento ( “tómate este ponchecito caliente y métete en la cama y mañana no vayas al cole”). Por lo que se ve, todo ese conocimiento popular que se transmitía de abuelos a nietos ha desaparecido, puesto que se precisa que en horario de máxima audiencia una periodista estrella se informe e informe sobre qué es la gripe.
La periodista para refrendar la gravedad de la enfermedad se apoyó en su casuística, extraída de conocidos y amigos : “ la gripe de este año es muy mala, porque te deja tumbado en la cama una semana sin salir”, ¿esto es así?", pregunta con inquietud al médico centinela consultado al respecto; a lo que éste responde: “sí sí, lo que pasa es que la gripe del año pasado también lo era”, confirmación del viejo dicho popular de que “la gripe sin tratamiento dura siete días y con tratamiento una semana”. Eso sí, entre los remedios modernos el experto señala al tamiflu, no vaya a quedar como antiguo ante un problema tan grave.
Pero lo más interesante del programa no fue esta exaltación de lo obvio, cada vez más habitual en los medios, sino el tratamiento informativo de la vacunación: a pesar de que se informa de  que el propio Centro Nacional de Epidemiología señala que la protección de la vacuna frente al tipo B ( responsable según éste del 70% de los casos) “se espera muy moderada”, y se admite que estamos ante una temporada de mala cobertura vacunal (puesto que la inmunización apenas protege frente a las principales cepas que causan la enfermedad), se insiste una y otra vez que la escasa tasa de vacunación poblacional es la principal causa del desbordamiento sanitario existente: la responsabilidad una vez más está en la gente, puesto que el “ 67% de los muertos no se vacunaron”. De esta forma se llega a una de las cimas del periodismo sanitario moderno al afirmar que “aunque no se haya acertado con la vacuna, ésta sigue siendo la mejor forma de prevenir” algo que hubiera encantado al gran Chiquito de la Calzada. En la misma línea de pensamiento paradójico, la catedrática consultada en el programa insiste con vehemencia en la necesidad de vacunarse ( “hay países que vacunan a toda la población a partir de los 6 meses”) mientras reconoce a la vez que el virus que circula en un mes es distinto del que circula al cabo de diez meses, “cambios a menudo suficientemente importantes como para marcar diferencias con las cepas de la vacuna”
La gripe llega como el Almendro cada año sobre la Navidad, y por ello no debería rellenar cada año las páginas de los periódicos y los programas de radio o televisión. Las causas principales del colapso de los servicios sanitarios están bastante claras: el recorte sistemático de profesionales que se lleva realizando de forma continuada  con la excusa de la crisis económica, y la medicalización creciente de cualquier fenómeno, azuzada por medios, políticos y profesionales irresponsables y que conduce a una infantilización creciente de la población, que cree que todo es solucionable en una urgencia. Sí, es cierto: la gripe mata. En una proporción muy baja, dado el alto número de casos que se producen cada año. Habitualmente a personas muy mayores. Porque aunque esté feo decirlo, las personas muy mayores acaban muriendo alguna vez.
La prevención en general y la vacunación en particular es un dogma intocable. Cuestionar algunas de sus prácticas supone el riesgo de excomunión en el pensamiento científicamente correcto. Aunque se acumulen las pruebas, aunque se maticen sus resultados, buena parte de las revistas, los expertos, los generadores de opinión y los medios de comunicación niegan cualquier evidencia que ponga en cuestión el tramposo aforismo de que prevenir es mejor que curar.
Juan Gervas lleva muchos años argumentando alto y claro contra las falacias que se esconden tras el dogma de la prevención. Lo argumenta con datos, artículos, ensayos clínicos, revisiones. Cabría suponer que frente a sus razones, los que discreparan lo hicieran aportando sus propias carretas de pruebas. Habitualmente no lo hacen. Recurren a métodos mucho más toscos y menos científicos: los más gañanes emplean el insulto, el exabrupto o las falsedades. Los más refinados la simple censura. Como por ejemplo la acontecida en el 7º Congreso de Gestión Clínica, donde se cayó del cartel ya anunciado, no por debilidades a lo Sabina, sino por esotérica decisión del patrocinador. Pretendía hablar de lo fútil, lo inútil y lo perverso en atención sanitaria. Algo absolutamente intolerable.
Afortunadamente ya la tenía preparada. En ella afirma cosas tan sensatas, sabias y prudentes como ésta: “Lo central en atención sanitaria es fomentar el disfrute de la salud de forma que no se precise ninguna intervención médica para el normal vivir. Hay que evitar, pues, la medicalización de la vida diaria. Por ejemplo, envejecer es normal y parte del sano vivir. En general, que pasen los años es signo de salud, por más que a veces se acompañe esa salud de males menores y hasta mayores, pero el envejecer es parte de la plenitud de la vida. El envejecimiento es signo de vida pues sólo los que están vivos envejecen. Y el envejecimiento digno da crédito y respeto”.
Algo que hubiera firmado posiblemente el mismo Adriano.

(Viñeta de El Roto en el Pais)

martes, 25 de julio de 2017

Medir la vida



El entusiasmo de nuestra sociedad por la tecnología y la ciencia no tiene límite. Rellena las páginas de los periódicos (en especial cuando el verano deja hueco a otro tipo de noticias) así como los minutos de los telediarios previos a los deportes. No hay consejero o ministro que no sucumba a las gracias y beneficios con las que le tientan los grandes científicos y superespecialistas de sus grandes centros tecnológicos, los últimos en notar los efectos de los recortes presupuestarios, puesto que el “avance científico” vende, y con ello se ganan elecciones.
Dentro de las grandes innovaciones del mundo que viene, la capacidad de las nuevas tecnologías para monitorizar permanentemente nuestro estado de salud, para anticiparse a las enfermedades antes de que aparezcan es una de las que genera mayor fervor. Apple, siempre a la vanguardia, ya da información pormenorizada para controlar nuestros parámetros desde   el “alfonsete”. Ya está disponible, por ejemplo un detector de biomarcadores del desarrollo de Alzheimer que permiten anticiparla diez años antes de que comiencen los síntomas. Health Tell, una compañía de la Arizona State University ha desarrollado Inmunosignature, “inmunofirmas” que nos permiten detectar anticipadamente diferentes enfermedades infecciosas o neoplásicas a través de la detección de anticuerpos. Owlstone Nanotech ha desarrollado un test del aliento para el cáncer de pulmón sin los riesgos de someterse a radiación a través de Tomografías. Zephyr Technology pone a nuestro alcance la posibilidad de monitorizar nuestros signos vitales a través de parches que miden la frecuencia cardiaca o respiratoria, la actividad y postura o el electrocardiograma.
Todos ellos generan el mismo mecanismo infernal: el nuevo test genera una oleada de publicidad y noticias en los medios; esto genera la necesidad de desarrollar nuevas pruebas que incrementan aparentemente  la prevalencia de las enfermedades que dicen detectar, lo que incrementa el temor a padecerlas , lo que alimenta la necesidad de desarrollar nuevos test. La estrategia comercial es perfecta. Desde el punto de vista individual si el resultado es negativo se genera una gran sensación de alivio ( “no tengo Alzheimer, sida, cáncer, arritmias…); si es positivo, “menos mal que me lo han detectado a tiempo”.
Hoffman y Gilbert Welch analizan en el BMJ estas cuatro pruebas como ejemplo de la política de venta de nuevos test diagnósticos de las industrias tecnológicas de la salud: revisan sus características, la evidencia que las sustenta ( prácticamente inexistente si hablamos de resultados), sus riesgos y costes. Aunque todas ellas hablan de los enormes ahorros potenciales del gasto en los sistemas sanitarios que acarreará su implantación generalizada, a la vez todas ellas establecen unos objetivos de beneficio escandalosos: Grand View Research estima que las ventas por test del aliento para cáncer de pulmón alcancen los 11.400 millones de dólares en 2024; Qualcom Life considerq eu, habida cuenta de que existen 300 millones de personas entre Europa y Estados Unidos con al menos una enfermedad crónica, y más de 800 en el mundo es probable que al menos el 25% de ellas podrían beneficiarse de la monitorización de sus parámetros en el domicilio; los 45 millones de personas mayores de 65 años que residen en Estados Unidos y tiene por tanto riesgo potencial de Alzheimer podrían generar un beneficio de más de 3000 millones de dólares. El mercado global del llamado M health , o dispositivos móviles para la salud aumentará sus ventas más de 10 veces en el periodo 2012-2018 según estos autores.
Para ellos en sistemas sanitarios regulados, como aún es el español, cualquier tipo de nueva prueba diagnóstica debería ser rigurosamente evaluada antes de ser aprobada., y sus productores deberían especificar pormenorizadamente cuales son los supuestos beneficios, riesgos, falsos positivos y coste de sus artilugios. Puesto que se aducirá que los ensayos clínicos llevan mucho tiempo y los pacientes no pueden esperar, se considera imprescindible disponer de evaluadores rigurosos independientes de la industria. Y éstos deberían responder esencialmente a tres preguntas: ¿realmente la prueba identifica de forma fiable un problema que preocupa a los ciudadanos? ¿Pueden reducirse al mínimo los riesgos potenciales? Y la pregunta final: ¿Qué pasa con los que no resultan beneficiados por la prueba?
Para Hoffman y Gilbert Welch debemos solucionar los problemas reales de las personas, pero no crearles otros nuevos.
Si los responsables políticos de este país de verdad están preocupados por la sostenibilidad del sistema, deberían comenzar por tomarse en serio de  una vez el problema de la medicalización creciente e insostenible de la sociedad. De lo contrario, no habrá más futuro que el que diseñen compañías únicamente preocupadas en aumentar sus beneficios.

martes, 31 de enero de 2017

La ocurrencia que no cesa: "el pulsólogo de guardia"



Las fuerzas vivas del sobrediagnóstico ha alcanzado un nuevo hito: quizá estimulado por el alto nivel de ocurrencia existente en otros territorios, el Conseller de Salut de Catalunya, Antoni Comí decidió hace unos meses dar un paso más en el despiece del enfermo en parcelas productivas: la cosificación del pulso.
En noviembre pasado, la Generalitat lanzaba la campaña “Pren-te el pols. Si has perdut el ritme no perdis el cervell”. 370 farmacias se han comprometido a tomar el pulso, ¡“de forma gratuita” ¡ a personas mayores de 60 años con la intención de pillar las fibrilaciones auriculares que acechan detrás de esas muñecas. Para el señor consejero la campaña constituye un ejemplo de salud comunitaria., y así lo ha puesto de manifiesto acudiendo en persona a una farmacia para animar al personal a tomarse el pulso.
Para facilitar la identificación de las farmacias “gratuitas” que toman el pulso se han diseñado unas bonitas pegatinas en tonos naranjas ((lo de gratuito es de agradecer sin duda, aunque uno no sabe bien cuál sería la tarifa en aquellas que lo hagan de forma comercial).
De esta forma aparece un nuevo protagonista en el mundo de la `prevención, “EL PULSO”, objeto de interés y atención en sí mismo, perfectamente diferenciado del ser que lo custodia. Es muy posible que veamos en los próximos años ( quizá solo meses) aparecer nuevas campañas de filántropos desinteresados preocupados por el “pulso paradójico”, la “respiración de Cheyne Stokes” o el maravilloso “reflujo hepatoyugular”, para los cuales prestigiosos expertos ofrecerán sus servicios gratuitos.
Si la campaña tiene éxito (que lo tendrá) sería deseable crear una especialidad MIR y FIR, el pulsólogo, con la que cubrir este importante vacío existente en la prestación sanitaria.Lo lógico además es que las farmacias informen en cuál de ellas se encuentra el Pulsólogo de guardia más cercano en domingos y fiestas de guardar.
De los intereses comerciales que se esconden, sin apenas disimulo, en la campaña escribió con su habitual clarividencia Juan Simó. Todas los empresas farmacéuticas que figuran como patrocinadores (Bayer, Boehringer Ingelheim, Daiichi Sankyo, Bristol-Myers-Squibb y Pfizer) tienen  claros intereses comerciales en la venta de nuevos fármacos anticoagulantes que sustituyan al viejuno y barato Sintrom.
A nadie parece importar la ausencia de evidencia sólida sobre la medida, el desconocimiento del valor predictivo positivo y negativo de la intervención, la generación de hallazgos falsamente positivos y la inevitable medicalización, una vez más, de la población. Tampoco importa un bledo si los encargados de tomar el pulso tienen siquiera la capacitación necesaria para ello.
Cuando la Atención Primaria manifiesta signos evidentes de sobrecarga en todos los países del mundo, cuando el tiempo por paciente apenas supera en España los 5 minutos ( cuando el porcentaje de pacientes a los que se dedica menos de 15 minutos en los países desarrollados es de solo un 27%), y los retrasos en la atención se generalizan ante el elevado número de pacientes diarios, mucho de los cuales acuden por naderías, no deja de sorprender que la Sociedad Catalana de Medicina Familiar ( CAMFIC) sea una de las entidades colaboradoras de la campaña.
El pulso es un signo. Un aporte de información que debe ser integrado y analizado en el marco de la información clínica obtenida por un profesional altamente cualificado, y conocedor de la biografía de esa persona. Nadie mejor para ello que su médico y su enfermera de cabecera.
Aunque sea mucho menos moderno que el pulsólogo de guardia.

( Imagen tomada del blog de Juan Simó)