Organizaciones Patológicas

La asunción de la responsabilidad del descarrilamiento por parte del maquinista del tren en el accidente de Santiago ha supuesto un gran alivio para el país. Podemos estar tranquilos y continuar presumiendo de ser los "campeones del mundo" en alta velocidad, puesto que si no hubiera sido por semejante imprudente , el accidente no se hubiese producido. Pero supongamos que el Sr Garzón en vez de andar supuestamente distraído, hubiera sufrido un infarto imprevisto y hubiera perdido la conciencia. ¿También sería responsable por no haberse realizado coronariografías de control cada semana?

La revisión de tragedias como el naufragio de Zeebrugge o el accidente del Challenger ponen de manifiesto que el error humano no es nunca la causa única de un accidente, salvo si incluimos dentro de la categoría de error humano a los cometidos por todos aquellos que han tenido relación, de forma directa o indirecta con el funcionamiento del ingenio. Siempre se intenta cargar la culpa al mochuelo más visible, el agente activo del siniestro. Pero los fallos latentes del sistema siguen siendo los principales determinantes del mismo, en este y en cualquier otro tipo de accidentes. Les guste o no.

En su “Visión general de la causalidad de los accidentes en sistemas complejos”, James Reason identifica cinco elementos básicos que intervienen en el funcionamiento de cualquiera de estos sistemas ( como es el transporte de viajeros por ferrocarril):

1.- Los responsables de tomar decisiones (directivos), cuya finalidad debería ser emplear los recursos para maximizar productividad y seguridad. La tentación está en priorizar la primera sobre la segunda, algo casi irresistible cuando  los resultados de la inversión destinada a mejorar la productividad son fáciles de comprobar y casi siempre positivos, mientras que la rentabilidad de las  inversiones en seguridad es difícil de demostrar y a menudo incierta

2.- La gestión del proceso productivo, es decir aquellos que llevan a cabo las decisiones tomadas por la dirección, y de cuya pericia puede derivarse la amplificación o mitigación de los errores de los anteriores.

3.- Las condiciones previas a los actos inseguros ( equipamientos, capacitación, horarios, mantenimiento o condiciones ambientales)

4.- Los actos inseguros propiamente dicho, en otras palabras lo que la gente ve y sale en "La Razón".

5.- Las defensas que evitan o reducen el daño que pudieran causar los actos inseguros.

La imputación de la responsabilidad al maquinista se ha realizado no solo sin haber concluido el proceso de investigación, sino sin haber siquiera estudiado las llamadas “cajas negras”. No se ha interrogado aún a ningún testigo. Y la prudencia que el presidente de RENFE tiene ahora respecto a la investigación , no se tuvo en modo alguno en las primeras horas, cuando les faltó tiempo para cargarle los muertos al maquinista. Parece evidente que el maquinista cometió un actos inseguro, probablemente un desliz por distracción. Distracción a la que pudo contribuir en buena medida una llamada muy poco oportuna del interventor “ para que se apeara una familia”, y que mantuvieron en secreto hasta que cantó la caja negra. Pero por mucho que intenten ocultarlo desde el Gobierno de la nación , hasta RENFE y ADIF, ( los principales responsables del funcionamiento del tren) , van goteando día a día los evidentes fallos en la totalidad del sistema, en modo alguno achacables al conductor: líneas que se venden como de alta velocidad para ganar votos en vías para trenes convencionales , trenes que pueden ir a velocidad alta sin ser de alta velocidad, o sistemas de seguridad convencionales para velocidades de 200 km/hora ( se llevan tres años esperando a que el EMRTS subsane sus problemas y pueda ser utilizado por un tren Alvia en este trayecto, algo sobre lo que también se mintió inicialmente diciendo que dejaba de estar operativo a 4 Km de Compostela ).

Sin olvidar que supone un asombroso error de diseño no haber modificado o ajustado el trazado a la alta velocidad, circulando por vías para trenes que circulan a 80 ( ver en Google la curva de A Grandeira), o que es difícil de entender que un solo maquinista pueda tomar todas las decisiones él solo en un tren a 200 Km/h. Sin olvidar la necesidad de tener bien engrasado un protocolo de gestión de catástrofes como la que ocurrió hace una semana.

Ron Westrum, otro clásico del estudio del error, diferencia res tipos de organizaciones: las Organizaciones generativas fijan objetivos más allá de las expectativas ordinarias, donde los peligros son rápidamente descubiertos y neutralizados; las Organizaciones calculativas intentan desarrollar su actividad ciñéndose estrictamente a las normas, funcionando bien en condiciones normales pero fallando ante imprevistos; por último , las Organizaciones Patológicas son aquellas cuyas medidas de seguridad son insuficientes incluso en condiciones normales; sacrifican sus objetivos de seguridad en aras de objetivos de producción y burlan activamente las normas de seguridad, suprimiendo la información desfavorable, ya sea eliminando o encapsulando al mensajero.

Escuchar a los responsables de RENFE o ADIF permite saber ante que tipo de organización nos encontramos. Escuchar a los responsables del gobierno y sus corifeos mediáticos nos demuestra que el que es patológico es este país.

El chivo

“La idea de la responsabilidad personal está profundamente arraigada en las culturas occidentales. Todo desastre provocado por el hombre lleva inevitablemente a una búsqueda de culpables humanos. Vista la facilidad con la que pueden atribuirse posteriormente los fallos humanos que contribuyeron al accidente, no resulta en absoluto difícil encontrar cabezas de turco. Pero antes de aventurar un juicio, debemos tener en cuenta algunos aspectos importantes. Primero, la mayor parte de las personas implicadas en un accidente grave no son estúpidas ni temerarias, aunque es posible que hayan estado ciegas a las consecuencias de sus acciones. Segundo, debemos evitar ser presas del error fundamental de atribución ( culpando a las personas y pasando por alto los factores situacionales)".
James Reason
Aún no se ha iniciado el estudio de las “cajas negras” del tren que sufrió el terrible accidente cerca de Compostela, con 78 muertos hasta la fecha, y ya tenemos al culpable identificado y puesto a buen recaudo, bien custodiado como si fuera un peligroso asesino. Somos país de generosidad ilimitada ante la desgracia ajena ( como se puso de manifiesto en este accidente), pero también de desmedida afición a buscar chivos expiatorios que colocar en la mesa de sacrificios para expiar las culpas colectivas. Desde el día siguiente al suceso, los periodistas españoles ( bien es cierto que no en la misma proporción) se lanzaron a la búsqueda urgente del chivo. Interrumpiendo incluso sus vacaciones ante la posibilidad de aumentar audiencias y tiradas,.encontraron  presa fácil en el maquinista. El periódico La Razón, ejemplo permanente de manipulación informativa, se ha puesto de forma entusiasta a la cabeza de la cacería, culminando con su portada de hoy: “78 homicidios imprudentes,”.Un solo culpable. Su emisora amiga Ondacero, incluso valoraba ya las penas del delito. Bien es cierto que el conductor ya había firmado su confesión previamente: informando de que el tren iba a 190 cuando debería ir a 80, y alardeando en Facebook de la velocidad a la que puede ir un tren, ampliamente difundido por toda la prensa internacional. Algo que han aprovechado rápidamente el Ministro del Interior,  RENFE y ADIF, encantadas de quitarse los muertos de encima.
James Reason, tal vez el experto más reputado en el análisis de errores (cuyas aportaciones han sido aplicadas en sectores tan diversos como la seguridad aérea, nuclear o clínica) insiste en su texto clásico Human Error en la necesidad de diferenciar los errores activos ( asociados al trabajo de operadores de primera línea como pilotos o controladores aéreos) de los errores latentes , cometidos por aquellos cuyas actividades están alejadas tanto temporal como espacialmente  del punto de control: diseñadores , directivos y personal de mantenimiento. Desastres tan diversos como Chernobil, la tragedia del estadio Heysel o  el viaje del Challenger ponen de manifiesto que son precisamente los errores latentes los que representan una mayor amenaza para la seguridad de un sistema complejo. Señala Reason “ más que los instigadores principales de un accidente, los operadores tienden a ser los herederos de defectos en el sistema que derivan de un mal diseño, una incorrecta instalación, un mantenimiento defectuoso o errores en la gestión directiva. Sus aportación consiste habitualmente en añadir el toque final a una pócima letal cuyos ingredientes se han estado cocinando mucho tiempo atrás”. El famoso “queso de Reason” es la mejor representación gráfica de que los accidentes nunca son resultado de un solo factor, sino la coincidencia de fallos latentes en los niveles directivos, actos inseguros, desencadenantes locales, condiciones atípicas o fallos en los sistemas de defensa. Contradiciendo toda la teoría sobre seguridad y error, ministros y compañías directamente implicadas coinciden en señalar que “el origen de la tragedia reside únicamente en un error humano".
Fuera no lo ven tan claro. Scientific American (SA) analizaba hace dos días las lecciones para la seguridad del accidente. Según George Bibel autor de Train Wreck:The Forensic of Rail Disasters, la mayor parte de los descarrilamientos son debido a problemas con la vía, los raíles o el equipamiento. Los descarrilamientos están disminuyendo en todo el mundo, resultado de una estrecha monitorización de la antigüedad de las infraestructuras tales como raíles o ruedas. Las vías en las que se produjo el accidente español no estaban diseñadas para soportar trenes de alta velocidad. Según SA vías de bajo grado vibran más y se desgastan mucho más rápidamente. Al ser usados por diferentes tipos de tren (de alta velocidad, convencionales o mercancías) puede producirse una fatiga del metal desigual, que podría haber contribuido al accidente. De hecho señalan que temperaturas cambiantes o un grado elevado de humedad en las vías pueden combinarse con niveles desiguales de carga o desgaste en las ruedas para provocar un descarrilamiento. También podría haber contribuido la ausencia de un sistema suficientemente sofisticado de frenado, en especial cuando se transita de “una vía férrea altamente tecnificada a otra mucho menos protegida” como señala Felix Schmid de la Universidad de Birmingham, y que sería similar  a la que se encontraría un conductor que circula por una autopista y bruscamente se enfrenta al atasco de una ciudad. Bibel también se sorprende de la elevada mortalidad del descarrilamiento, que siempre suele ser menor que en choque frontales. Conforme se van sabiendo detalles de la deficiente coordinación de los dispositivos encargados de gestionar la emergencia más parece evidente que ese homicidio imprudente no es solo responsabilidad de una sola persona.
Todos ellos son factores latentes que podrían haber contribuido también a originar una tragedia tan grande. Pero parece que no conviene contemplarlos. Hay muchos interesados en que el chivo que expíe los pecados sea siempre el mismo.

La jubilación del SNS

“The NHS will last as long as there are folk left with the faith to fight for it”.
Tallis & Davis

El National Health Service (NHS)  británico, un modelo de referencia sobre como proteger la salud de un país, se ha jubilado. No sólo porque acaba de cumplir los 65 años, sino sobre todo porque el gobierno liberal-conservador de Cameron no es partidario de mantener a este tipo de ancianos, cuya época considera que ha pasado. Es partidario de modelos de sistema sanitario más jóvenes y dinámicos, de contrato precario, prestaciones limitadas y siempre supeditado a la buena marcha de la empresa. ¿Y cual es la empresa? Pues los intereses económicos de los grandes corporaciones internacionales, a las que guarda estricta sumisión el Sr. Cameron. Como también lo hace el Sr. Rajoy, el Sr. Más , el Sr. González y tantos otros políticos, atareados en la tarea de desmantelar lo que fueron estados ( que no sociedades) de bienestar.
El proceso de desmantelamiento, como señalaba el Guardian viene de lejos, y a él contribuyeron todos los gobiernos británicos de los últimos 30 años. Hay gente que no se resigna a ello. Como Jackie Davis y Raymond Tallis, quienes acaban de publicar un libro de obligada lectura: NHS SOS,How NHS was betrayed and how we can save it.
Tallis es todo un personaje: geriatra, poeta , filósofo, novelista. Su ya penúltimo libro ( In defense of Wonder and other philosophical reflections) era una minuciosa argumentación sobre la aceptación de lo imprevisible, el carácter profuso y paradójico de la realidad, en contra de los que quieren reducir la mente a la mera estructura orgánica del cerebro. Pero ahora el profesor Tallis se remanga para descubrir a los traidores y proponer medidas con las que plantearles cara. ¿Quiénes son los traidores? Pues políticos, periodistas, medios de comunicación, sindicatos y, en especial, los líderes de la profesión médica, que no plantaron cara en su debido momento a los políticos que defendían los intereses económicos de las empresas productoras de servicios sanitarios. Y que paso a paso han ido avanzando en la senda de la privatización del servicios público repitiendo tópicos de nulo fundamento científico ( la supuesta mayor eficiencia de los proveedores privados en la asistencia sanitaria). El acta de defunciones se escribió en febrero pasado con la entrada en vigor de la Sección 75 de la Health and Social Care Bill, “ el motor que permite que ese avión llamado Privatización pueda despegar “ en palabras de Lucy Reynolds. Como todos los grandes cambios, consisten en mínimas modificaciones del lenguaje. De la misma forma que aquí ( Real Decreto Ley 16/2012) bastó con sustituir ciudadano por asegurado, allí fue suficiente reemplazar “Provide” ( proveer) por "Promote" ( promover) en la definición de la responsabilidad del NHS sobre la prestación integral de servicios sanitarios para la prevención , el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad.  El primero de los dos términos obligaba al NHS a adoptar medidas de formación de los profesionales, establecimento de estándares, recogida de datos y lucha contra la inequidad, como señalaba en The Guardian, Ivonne Roberts. Obligación que a ninguna empresa privada le interesa, preocupada más bien por aparcar ( cream and park en palabras de Roberts) a los pacientes costosos.
En la reseña de NHS SOS en The Lancet, John Aston hace una encendida defensa de aquel modelo, hoy jubilado, de solidaridad social, basado en los principios de Bevan de igual acceso para igual necesidad, gratuito en el momento de la prestación ( puede encontrarse traducido en el blog de Misaludnoesun negocio). Pero la  conclusión a la que llegan es demoledora: el NHS no está a salvo en las manos de ningún partido político: “ Solo una amplia coalición de ciudadanos activos puede recrear el consenso de 1948 en torno a un  NHS arraigado en la salud pública que provee igual acceso ante igual necesidad, gratuito en el momento de su utilización".
También aquí el Sistema Nacional de Salud está en grave peligro. Y muchas de las causas de la enfermedad son comunes a la enfermedad del NHS: políticos y gestores corruptos utilizando continuamente la puerta giratoria, medios de comunicación a sueldo de las grandes corporaciones económicas con intereses en el mercado de la salud, sindicatos contemporizadores, líderes sanitarios sumisos con el poder… Pero también hay signos de esperanza: la gran marea blanca es un ejemplo de esa coalición de ciudadanos a la que aludían Tallis y Davis.
Las declaraciones de Fernádez-Lasquetty ante el levantamiento de las medidas cautelares de suspensión del proceso de privatización ( externalización lo llaman en una demostración de su manipulación del lenguaje), instando a los socialistas a pedir perdón es una buena muestra de la prepotencia, soberbia y desprecio con la que suelen actuar los que están empeñados en jubilar al SNS. No han ganado ninguna batalla.
Pero la decisión del Tribunal Superior de Justicia de Madrid ( al margen de sembrar de nuevo dudas respecto a la independencia del poder judicial) no es la clave de la cuestión. Como en el Reino Unido lo que nos estamos jugando es la defensa de un sistema sanitario que protege a cualquier ciudadano de las contingencias catastróficas que puede tener la enfermedad de no existir la solidaridad social que señalaba Aston. Esta es la guerra que se está librando. De lo que hagamos todos dependerá el resultado.

Establishment blues

“Garbage ain't collected, women ain't protected

Politicians using people, they've been abusing
The mafia's getting bigger, like pollution in the river
And you tell me that this is where it's at.
Woke up this morning with an ache in my head
Splashed on my clothes as I spilled out of bed
Opened the window to listen to the news
But all I heard was the Establishment's Blues”.
Establishment Blues. Sixto Rodriguez

Elogiábamos hace unos días a los científicos mediocres, esos que hacen humildes proyectillos de investigación a menudo sin financiación de ninguna agencia, tal vez porque estudian los pequeños problemas cotidianos con los que se encuentran en sus mediocres consultas, quizá en atención primaria, y no en los hermosos laboratorios de algún polígono tecnológico..
Esta semana César Molinas abogaba también en El País por la necesidad de esta  investigación mediocre ( El caso CSIC o la banalidad del mal). Molinas ponía un interesante ejemplo, el del iceberg: “Qué proyecto es “bueno” y cuál es “malo” es algo que no se sabe a priori, sino a posteriori y si acaba habiendo proyectos “buenos” es porque hay muchos que no lo son. Recortar estos últimos para preservar los primeros equivale a pensar que se puede eliminar o reducir la base del iceberg sin que se hunda la punta y, lamentablemente, eso no es así.”
Lo que Molinas llama “el desmantelamiento de la ciencia y el exterminio de la profesión investigadora”  no es ninguna de las siniestras recomendaciones del FMI, la Troika o cualquier otra institución igualmente macabra. Porque aún en tiempos de austeridad, Alemania o Francia han aumentado el gasto en investigación en lugar de la reducción radical realizada en España,  contra la cual (como bien señala Molinas) ni una sola voz se ha alzado desde ningún escaño. El simple hecho de que la inversión en formación o investigación  sea dependiente de la situación económica del país demuestra que una vez más se cumple por desgracia el verso con el que Machado acusaba a Castilla, pero que por extensión podría aplicarse a cualquier territorio de la península ibérica: “Castilla miserable, hoy dominadora, envuelta en sus andrajos desprecia cuanto ignora”.
Al margen de que una de las razones pueda ser la imposibilidad de obtener comisiones propias o para el partido de turno en investigación,  otra posiblemente sea precisamente  la inmensa ignorancia de la clase política española, como indica Molinas: “Por algún oscuro mecanismo, el sistema de partidos español y la ley electoral producirían una gran sobrerrepresentación en la militancia partidaria y en los cargos electos de personas mudas y, simultáneamente, ágrafas cuya capacidad de expresión hacia el mundo exterior se limitaría a manifestar “sí”, “no” o “abstención” con la punta de un dedo. La totalidad de los políticos que son conscientes de las consecuencias irremediables de reducir el gasto en ciencia, se integraría en este grupo silente. De este modo, el discurso político quedaría en exclusiva en manos de aquellos que no ven ninguna relación causal entre la ciencia de hoy y la riqueza de mañana y que, por tanto, esperan que la futura prosperidad de España se base en proyectos tipo Eurovegas o en alfombrar con líneas de AVE la práctica totalidad del territorio nacional”
Molinas es uno de los promotores de la campaña “ Por una nueva ley de partidos políticos” una de las medidas más urgentes que debe acometer este país. La razón de ello es como bien señala que “.la falta de democracia interna y de transparencia en los partidos políticos españoles, con el consiguiente uso de la cooptación para decidir las carreras políticas, ha eliminado el debate político de altura y la capacidad de estas instituciones para pensar a largo plazo y proponer estrategias creíbles para salir de la crisis. Quien quiera hacer carrera política tiene que tener claro que en lo único que debe destacar es en fidelidad”.
El asunto de la fidelidad al partido, a su aparato y a su jefe como valor supremo, era también reflejado en otro interesante artículo también en El País por Antonio Roldán ( el blues del stablishement).: “El sistema ha favorecido la reproducción de unas élites políticas en las que la fidelidad al partido ha resultado ser mas importante que los méritos profesionales o académicos adquiridos. De hecho, el nivel de formación de los consejos de ministros en España ha empeorado de forma progresiva, de manera inversamente proporcional a las exigencias intelectuales del cargo”. Por supuesto no es imaginable un gabinete como el que desearí Roldán, formado por los mejores, con doctores y expertos realmente reconocidos. Pero al menos evitarnos la vergüenza ajena de padecer a ministros del nivel de Ana Mato no estaría mal.
Hablaba esta mañana con un gran amigo mientras caminábamos por el parque de Sierra Nevada de que la única opción de cambio, es por desgracia intervenir desde dentro de los propios partidos políticos. Pero no hay más que observar los recientes procesos de elecciones primarias para comprobar que si lo dejamos en sus manos seguiremos durante décadas en manos de políticos cuyo único valor será el de la fidelidad al aparato. Sea esto lo que sea.

(Fotografia. Portada de Cold Fact, album en que se incluía Estabishment Blues)

Tapando el sol con un dedo

“A oferta feita pelo governo do Brasil aos médicos de Portugal não atrairá uma quantidade significativa de profissionais e representa um esforço de Brasília para "tapar o sol com a peneira"
Jose Manuel Silva. Presidente da Ordem dos Medicos de Portugal

En 2011 emigraron 1.378 médicos españoles; en el año 2012 se marcharon 2.405; y en lo que va de año otros 2.000. En apenas dos años y medio, la pérdida de profesionales altamente cualificados es  mayor que el conjunto de médicos que eligen plaza MIR cada año. Sin embargo parece que al paciente que sufre semejante hemorragia ( el Sistema Nacional de Salud) , ésta no le preocupa lo más mínimo. Es más, facilita que la herida se haga más grande.
Si en los últimos años buena parte de los atunes de Barbate han sido degustados en Japón, en los próximos años una proporción no desdeñable de médicos especialistas en medicina familiar y comunitaria, acabarán trabajando en zonas dispersas de Brasil, resultado de la ofensiva declarada de captación que está llevando a cabo el gobierno brasileño. Desde la presentación de la campaña “Mais médicos para Brasil” por parte de la Presidenta brasileña Dilma Rousseff el pasado 8 de julio, las autoridades brasileñas han desplegado una decidida campaña de venta de su iniciativa, para la que no han escatimado esfuerzos: desde presentaciones de la campaña en cinco ciudades españolas ( Madrid, Barcelona, Sevilla, Málaga y Santiago de Compostela), a la presencia del secretario de Gestión del Trabajo y Educación en salud de dicho gobierno, culminando con una recepción al efecto por parte del propio embajador de Brasil en España. Todo ello con la colaboración inestimable de las autoridades sanitarias españolas. Un proceso similar al que se produciría si el Flamengo se presentara en la Masía o Valdebebas dispuesto a llevarse en furgones a las jóvenes promesas del fútbol español. Lo sorprendente en esta caso no sería que lo intentara el Flamengo, sino que el Madrid o el Barça les cedieran las instalaciones para el proceso de información y recogida.
Nada más lejos de mi intención de poner límites a que cada persona busque el trabajo que más le interese, esté donde esté. Pero el veneno oculto del regalo del gobierno brasileño tiene tres importantes componentes.
El primero estriba en que las condiciones no son nada ventajosas, como ya comentamos. La oferta brasileña no permite acabar siendo un médico de familia con todos los derechos , como suele ocurrir a los médicos que deciden trabajar en Reino Unido o Dinamarca. Si un médico de familia piensa en organizar un proyecto vital en un país tan maravilloso como es Brasil debe saber que la oferta de aquel gobierno es solo por tres años, prorrogables a otros tres como máximo, sin ninguna ventaja en el proceso de homologación. Eso sí al acabar el periodo se les otorgará ( a especialistas en medicina de familia vía MIR) un bonito diploma de ejercicio en atención básica, que obviamente no servirá de nada allí ni aquí, pero quedará vistoso en el vestíbulo. Las zonas ofertadas pertenecen a regiones lejanas de los grandes polos de atracción brasileños, zonas suburbanas y del interior, a menudo despobladas, altamente inseguras y  en ocasiones accesibles solo por río o helicóptero, y con muy escaso equipamiento para realizar una atención adecuada ( según informaba Acta Sanitaria a menudo carecen de ECG o suturas).  El sueldo ofertado es de alrededor de 3400 euros limpios al mes en 12 ( no 14) pagas a cambio de una jornada semanal de 40 horas. Como prueba de que allí también cuecen las habas de la improvisación no está decidido ni el sistema de supervisión ( el especialista español será tutorizado por un médico local) ni la acreditación,  ni los recursos.
El segundo componente tiene que ver con la maniobra de distracción de los verdaderos problemas del sistema de salud de Brasil. La campaña de marketing del gobierno de Russeff es brillante. Transmite la imagen que tanto predica de potencia emergente , capaz de captar profesionales muy cualificados de otros países. Pero las sospechas de que sea una simple operación electoral son crecientes. Esconde y oculta la deficiencia en infraestructuras de un país inmensamente rico, pero enormemente desigual, la ausencia de atención básica en muchos municipios, el menosprecio a sus propios médicos de familia y la ausencia de una política explícita de fortalecimiento de la atención primaria.En Brasil menos del 10% de las plazas de formación de especialistas son destinadas a la medicina de familia
Por último, en la oferta se esconde un componente venenoso aún más dañino, el que tiene que ver con ese silencio de los corderos que paulatinamente se va instalando en nuestra sociedad. La aceptación de cualquier situación ignominiosa, simplemente porque es un mal menor..En algún momento habrá que acabar con esta hipocresía de considerar que hay condiciones , ofertas, requisitos que yo no aceptaría , pero están bien para ti, parado, empleado precario, pobre.Es de vergüenza colectiva que a todos los niveles ( gobierno, comunidades autónomas, empresas, instituciones) demos por inevitables situaciones que nosotros no estaríamos dispuestos a aceptar pero que son las únicas posibles ( aparentemente) para los que no tienen  la suerte que tenemos nosotros.

La primera impresión

A menudo decimos que la primera impresión es la que importa. Nos sentimos inexplicablemente atraídos o repelidos hacia alguien solo con verle, sin que sepamos explicar las razones de ello. Sea para enamorarnos, elegir a alguien como candidato, o contratarle par que nos arregle la cerradura, esa primera imagen que nos hacemos de alguien es muy poderosa. De una forma semejante, cuando se trata de atender a un nuevo paciente o un nuevo episodio de un paciente ya conocido, la primera impresión diagnóstica a menudo es la que determina nuestro diagnóstico final, arrimando el agua a nuestro molino de cada hallazgo que coincide con nuestra hipótesis , y rechazando como improbable las que la ponen en entredicho. Daniel Kahneman y Amos Tversky fueron los primero que describieron y demostraron empíricamente el uso de este tipo de atajo mental o heurístico , fuera de nuestro control racional, que determina muchas de nuestras decisiones. Anclaje y ajuste lo llamaron, puesto que "ajustamos" la interpretación de la información que vamos recibiendo al “ancla” a la que hemos atado nuestra decisión.

A menudo este heurístico, responsable de muchos de los sesgos que cometemos, se complementa con el uso del cierre prematuro, dar por finalizado el procedimiento de reflexión cuando aún queda trabajo que hacer para darlo por definitivo .

Michael Green describía muy bien uno de esos errores diagnósticos que nunca se olvidan en los Annals of Internal Medicine. Green es hoy en día profesor de Medicina y Humanidades en el Penn State College of Medicine. Atiende pacientes, enseña medicina e investiga sobre el proceso de toma de decisiones. La peculiaridad de Green no es que cometa errores ( de esto nadie está exento) sino que lleva años organizando conferencias sobre Comic y Medicina ( ver la interesantísima página de Graphic in Medicine,) y enseña medicina a través de comics a sus alumnos de 4º año, algunos de cuyos trabajos pueden consultarse aquí. El proyecto forma parte de una línea de formación en narrativa en medicina, otro elemento esencial del conocimiento médico a las que las Facultades de medicina españolas hacen caso omiso, entretenidas como están en seguir el programa curricular de la época de Vesalio.

Hace 20 años Mike Green era interno. En aquella época prácticamente cada tres noches tenía guardia. En una de ellas el busca sonó a las 3 de la mañana. Fred, un colega le avisaba de la llegada de un nuevo paciente. Le tranquilizó diciéndole que no era un caso complicado, simplemente una nueva reagudización de un bronquítico crónico: un poco de nebulizadores, algún antibiótico y algo de oxígeno y estaría como nuevo. Sin embargo Green escuchó algo raro a la auscultación, un soplo o algo que se parecía mucho.   Fred le quitó la idea de que fuera algo importante: ya figuraba en la historia. El anclaje de  la agudización de su EPOC era demasiado potente, el deseo de cerrar el caso aún más cuando a uno se le cierran los ojos de sueño. Y siguió siendo un ancla irresistible cuando volvió a sonar el busca a las 3 y media. Por desgracia cuando sonó por tercera vez , a eso de las 4 y media, la situación ya era irreversible, y a pesar de ser trasladado a la UCI ( recibiendo el consiguiente apercibimiento sobre su incompetencia por el simple hecho de llamar) el paciente murió. Solo una hora después comenzaba otra jornada más, a la que Mike se enfrentaba en un estado próximo al agotamiento. Por la tarde un residente mayor le informó del resultado de la autopsia: el paciente había muerto de una estenosis nórtica: El soplo que  Mike había escuchado era real y si hubiera atendido a esa señal tal vez estuviera vivo. Pero el ancla del EPOC, la tentación del sueño, y el cierre prematuro del diagnóstico hizo el resto.

Todos los que hemos sido residentes podemos reconocer lo real que es el caso de Mike. Y es precisamente porque es real, porque la probabilidad de equivocarnos es alta, es más necesario que nunca avanzar en el conocimiento del error y de sus causas. Y especialmente de enseñar a los futuros médicos que ésta es una asignatura indispensable que, por desgracia, sigue sin impartirse en muchas de las facultades del mundo desarrollado. Si la seguridad y el error no tienen cabida en las facultades españolas, de la posibilidad de utilizar cómics para publicar trabajos y enseñar medicina ni hablamos

(Viñeta extraída del numero de 5 de marzo de 2013 de los Annals of Internal Medicine. Missed it por Michael Green)

Elogio del investigador mediocre

"El diagnóstico es que la medicina general está seriamente enferma pero el padecimiento es benigno y si se aplica el tratamiento correcto el pronóstico será bueno. La medicina científica de hospital no está enferma sino sana y robusta; es verdad, trata a su hermana enferma, la práctica general, en forma condescendiente, como a un pariente pobre. La medicina de hospital distribuye caritativamente limosnas que permiten que su hermana pobre se alimente de las migajas que caen de la suculenta mesa de la ciencia médica"
Michel Balint ( cortesía de la Dra. Sofía Cuba)


¿Conseguiría financiación Julian Tudor Hart hoy en día para demostrar la ley de cuidados inversos? La respuesta es no, al menos en España.
La ley de cuidados inversos fue publicado por este sencillo médico general galés en Lancet en 1971 y supuso uno de los hallazgos más relevantes en salud pública, servicios sanitarios y resultados en salud. Formuló que aquellos que más necesitan el cuidado de los servicios sanitarios son los que menos los reciben. No hay más que mirar alrededor y comprobarlo: el número de veces que acuden las clases altas al médico ante cualquier pequeño problema de salud, y la escasez de atención que reciben inmigrantes ilegales, pobres, prostitutas, adictos a drogas, personas sin hogar, ancianos que viven solos.
Sin embargo este tipo de problemas a las agencias que financian proyectos de investigación en España  les preocupan poco. Es cierto que la reducción de los presupuestos en investigación en este país ha sido brutal desde el inicio de la crisis, buena demostración de cuales son realmente las prioridades de los políticos de este país que siguen entretenidos con sus trenes de juguete de alta velocidad. Pero el escasísimo dinero disponible, las agencias de investigación prefieren dedicarlo a la ciencia…ficción.
Ayer terminaba el plazo para la presentación de proyectos de investigación a la Acción Estratégica 2013-16 (AES)  del pomposamente llamado Programa Estatal de Investigación orientada a los retos de la sociedad. Aunque la convocatoria es del Instituto de Salud Carlos III , la Resolución procede del Ministerio de Economía y Competitividad, demostrando de forma inequívoca para que entienden los políticos del actual gobierno que sirve la investigación en salud: “reforzar e incrementar para ello la competitividad internacional de la I+D+i del Sistema Nacional de Salud (en adelante, SNS) y de las empresas relacionadas con el sector, con la vocación de situar a España en un escenario de vanguardia en el que la salud actúe como eje fundamental de desarrollo económico y social”.
Las prioridades temáticas científico-técnicas de la AES son sencillamente fascinantes, propias de un mundo más allá de Orión, como decía Roy Batty en Blade Runner. La primera de ellas es la siguiente:“ las tecnologías ómicas y las de la imagen médica como base instrumental sobre la cual impulsar una medicina personalizada basada en los perfiles del individuo y no sobre la enfermedad”. Ya sabemos a quien va destinadas las acciones, al individuo con el fin de actuar sobre su perfil. El concepto de persona, capaz de sufrir, padecer o vivir un problema se sustituye por el más siniestro de individuo, posiblemente con el objetivo de aumentar nuestra competitividad . Es imparable el avance de la llamada medicina personalizada, estrategia que no va dirigida a que cada persona sea atendida según sus necesidades, sino a la generación de tecnologías sumamente costosas e imposibles de sufragar para todos los ciudadanos, y al que solo tendrá acceso los más ricos. De esa orientación de la salud como eje del desarrollo económico y social son buena muestra otras de las prioridades temáticas (“las ciencias robóticas y la nanotecnología como instrumentos de intervención en los procesos diagnósticos y de tratamiento en las enfermedades humanas, el desarrollo de nuevas moléculas como armas terapéuticas en las patologías de alta prevalencia epidemiológica,la descripción del interactoma humano y la disección de sus redes de conexión molecular como base etiológica de los procesos fisiopatológicos implicados en problemas de salud,las tecnologías de la información como eje vertebrador de un espacio global de e-health para el desarrollo de actividades de investigación”).En definitiva tecnologías ómicas, robótica, nanotecnología, armas terapéuticas, interactoma…Solo faltan Rayos C..
Por supuesto temas mucho más prosaicos, pero en mi humilde opinión sumamente importantes no aparecen: el impacto de la situación económica e la salud y los servicios, el análisis de la ineficiencia y el despilfarro en el uso de los recursos públicos, las consecuencias de la deprivación de atención sanitaria a las minorías, la comparación entre proveedores de servicios públicos y privados, la medicalización social, el sobrediagnóstico y el sobretratamiento…. Deben ser de interés solo para mentes débiles, poco competitivas, propias de investigadores mediocres.
Por supuesto los términos “atención primaria” o “medicina general” no aparecen en la convocatoria. En los tiempos que corren sería delirante esperar que ésta fuera una línea prioritaria de investigación en este país. Quizá tampoco sea imprescindible; al fin y al cabo Tudor Hart publicó su ley ayudado solamente de su perseverancia, capacidad de observación e inteligencia. Pero en ese caso que no nos insulten haciéndonos creer que la Atención primaria les importa algo.
(Fotografía, Julian Tudor Hart)

Científicos ejemplares

“Journals have developed into informations laudering operations for the pharmaceutical industry”
Richard Horton, editor del Lancet, 2004.

En su línea de admiración zalamera de la ciencia, El Pais dedicaba su reportaje principal de Vida y Artes de ayer a los sistemas de evaluación de los proyectos y trabajos científicos, con especial atención a los sistemas de peer review o revisión por pares. Es pertinente el trabajo habida cuenta de que los científicos siguen ocupando el primer lugar entre las profesiones más valoradas en este país. Esa idea romántica de la persona altruista, para la que no hay horas suficientes que dedicar a las ratas, vestido con sus batas blancas salpicadas de formol, sigue estando muy presente en el inconsciente colectivo, quizá por la influencia  de las películas que veíamos de pequeños de Madame Curie ( ver la conversación de Rosa Montero con Margarita Salas en EPSemanal). No hay más que ver la reverencia con la que los periodistas de cualquier cadena de radio o televisión entrevistan a cualquier descubridor de gen raro, bastante lejos del incisivo tono que emplean con el resto de los mortales.
Por supuesto los “científicos” son los primeros interesados en mantener esa idea romántica. En las páginas comentadas de El Pais, Emilio Muñoz, ex presidente del CSIC comienza con un tópico (“ producir ciencia y aplicarla no es tarea fácil”) y acaba con una hipótesis indemostrable ( “un análisis crítico sobre las políticas económicas al uso no pasaría la criba de una evaluación como la descrita, porque tales no se basan en verdades contrastadas, y sus resultados, además harto discutibles, están trufados de conflictos de intereses”)
Como si éstos no contaminaran permanentemente la producción, evaluación y publicación de los estudios científicos. Para el profesor Muñoz , “la propia comunidad es la que procura reaccionar con presteza ante estas malas prácticas manteniendo una ética consecuencialista(sic) propia, basada en la responsabilidad, el compromiso, la persecución de conflictos de intereses y el altruismo.” Es decir, una visión de laboratorio propia de las andanzas de la Madre Teresa de Calcuta.
Cualquiera que haya tenido alguna relación con el proceso de investigación conoce perfectamente el despotismo, las envidias, la explotación y las trampas que existen en este campo. No mayores de las que existen en otros ámbitos de la vida profesional, pero tampoco menores. Y sin embargo se sigue pretendiendo que los legos en la materia sigan creyendo esa imagen de la ciencia, propia del país de los duendes.
Porque es propio de los habitantes de esa región, decir que “ se someten los proyectos y artículos al juicio de expertos de la máxima cualificación, independencia, generosidad y sin conflictos de intereses posibles. ”, como dice Muñoz. En el esclarecedor trabajo en Plos, ya clásico, de Richard Smith, el que director durante un cuarto de siglo del BMJ, afirmaba respecto al peer review: “ un proceso que la investigación ha demostrado ser una inefectiva lotería , propenso al sesgo y al abuso”, citando la propia revisión sobre el peer review hecha por Fiona Godlee, la directora actual del BMJ. Ideas que contrastan con las del catedrático de la universidad de Granada  y gestor del programa de Física de las Partículas y Aceleradores del Plan Nacionald e I+D Franscisco del Aguila para quien “ el sistema de peer review es bueno y no se aprecia ninguna deficiencia obvia”
El que haya mandado alguna vez un trabajo para publicación sabe que el futuro de éste depende mucho del revisor o los revisores que le caigan en suerte; éstos a su vez tienen sus propios intereses a la hora de evaluar el proyecto, evaluación que aunque sea ciega puede permitir  identificar a los autores en muchas ocasiones ( en especial si publican habitualmente) , no  valorándose nunca igual a un investigador “mediocre” ( en la terminología señalada en el Pais) que a un gurú en la materia. Si alguien no lo cree, le sugiero que revise, en cualquier campo científico , los editoriales, comentarios, revisiones o perspectivas de uno de los sabios en la materia y analice si ese mismo trabajo (a menudo sin material y métodos, solo con opiniones) hubiera sido seleccionado en caso de escribirlo un investigador “mediocre”
Puijdomenech , otro investigador del CSIC, da en el artículo una buena muestra del  elitismo insultante al que pueden llegar estos científicos de prestigio: “acaba siendo más caro financiar proyectos mediocres o contratar gente poco cualificada que pagar el avión a un investigador extranjero” . Ese científico mediocre puede ser un médico de un hospital comarcal, o un médico de familia de un centro de salud que está observando cada día los efectos de la crisis en sus pacientes. Y el investigador al que conviene pagar el avión cada semana quizá sea uno de los que consideraban, como comentamos hace unas semanas, que el envejecimiento es una enfermedad.

(Imagen: el mítico científico profesor Bacterio, uno de los más relevantes investigadores españoles del siglo XX)