El difícil arte de aprender a no hacer: cuestión de tiempo

En la reciente Conferencia de Sobrediagnóstico celebrada en Copenhagen la semana pasada (Preventing Overdiagnosis, winding back the harms of too much medicine) se realizó un interesante taller sobre el “Difícil arte de no Hacer” ( The difficult art of Un-doing). Lo coordinaban Iona Heath, Elisabeth Swensen y Gisle Roksund ( ambos del Colegio Noruego de Medicina General), John Brodersen ( de la Universidad de Copenhagen) y Harald Sundby ( de la Universidad de Trondheim en Noruega).

El mayor reto que tiene el abordaje del sobrediagnóstico tal vez sea integrar el nuevo conocimiento cada vez más apabullante con la realidad de la consulta diaria y las múltiples decisiones que debe tomar el clínico al respecto. Obliga a emplear una nueva manera de pensar, un nuevo vocabulario, capaz de hacer compatible los propósitos de no emplear ni etiquetar lo que no es preciso, ni tratar lo que no es necesario, con la obligación de tomar las decisiones de forma compartida con los pacientes, muchos de los cuales llevan años recibiendo el mensaje de cuanto más ( pruebas, diagnósticos, medicamentos) mejor. No es tarea fácil, máxime cuando los responsables de esos profesionales rápidamente les retirarán su apoyo en la causa en cuanto aparezcan problemas.

Para mejorar ese tipo de habilidades clave se llevó a cabo dicho taller con el aula abarrotada de participantes. En él Brodersen y Sundby realizaron un role-playing real como la vida misma, en que un médico general debía intentar acordar con un paciente algo escéptico la falta de necesidad de un determinado procedimiento…insistiéndole en todo momento en que sólo disponía de 15 minutos para su consulta puesto que otros pacientes esperaban en la puerta.

Quince minutos…en que fue imposible conseguir el objetivo. Quince minutos, que son el triple de lo que suele dedicar un médico de cabecera a atender a sus pacientes en España. Comentaba con un colega alemán que estaría bien repetir el ejercicio el año que viene con dos escenarios: el de los 15 minutos, y el de los países que ven con ojos utópicos poder llegar a disponer de esos 15 minutos, tal como ocurre en España o Alemania. Si bien es verdad que en este último país la razón está en que el dinero realmente sigue al paciente y a los generalistas alemanes se les paga por acto, un sistema en el que un mismo paciente puede tener varios generalistas y dos o tres cardiólogos, “ventajas” de la medicina basada en el mercado. Mi colega considera que su sistema es una completa locura, pero que difícilmente cambiará mientras la satisfacción del cliente se encuentre por encima de todo lo demás.

Nosotros mantenemos cifras inauditas de atención por paciente simplemente porque nuestro sistema se reitera en la  falacia demagógica que todos los pacientes de un cupo deberían ser atendidos en el mismo día si así lo decidiera Algo que afortunadamente nunca ocurre pero que define bien la delirante premisa sobre la que se sostiene.

En su impresionante disertación, el psiquiatra Allen Frances defendió con vehemencia que la mejore estrategia para mejorar la atención a los pacientes con problemas de salud mental sería dar más tiempo a sus generalistas; no a sus psiquiatras sino a sus generalistas.

Hay dos formas de enfocar la asistencia en Atención Primaria: una que los que van son tontos, sin estudios ni cultura, gente embrutecida que solo quiere un papel para acceder por fin al especialista, para conseguir la prueba diagnóstica ansiada para recibir el fármaco que ni  siquiera conoce.

La otra es considerar que son realmente personas, con problemas múltiples y complejos; que en ocasiones acuden reiteradamente a las consultas aburriendo a sus profesionales, pero que en otras  su continuidad en buscar atención dependerá de cómo le traten, si como una persona o como un becerro  pendiente de vacunación. 

Es cierto que el tiempo acumulado a lo largo de consultas reiteradas permite hacer muchas más cosas de las que creemos.Pero también lo es que si la medicina nunca fue tarea fácil hoy lo es menos que nunca: porque hay que disponer de tiempo para explicar a esa persona a la que convencimos un día que se hicera cribados, chequeos y tomara pastillas para el colesterol estando bien, que ya no hace falta hacerlo; porque hay que explicarle y reducir sus expectativas ante todas las imbecilidades que diariamente cuenta la  televisión; porque hay que escucharle contra cómo se siente ante su despido, su separación, el fracaso de sus hijos o el suyo propio, en una sociedad que sólo valora el éxito, ya sea por la nota de bachillerato o el número de seguidores en Facebook

Algo simplemente imposible en sólo 5 minuto. Mientras la Atención primaria en España no recupere esa mínima dignidad, seguirá teniendo lo que tiene.

Si no te da tiempo, la culpa es solo tuya

“Hoy cada uno es un trabajador que se explota a sí mismo en su propia empresa. Cada uno es amo y esclavo en una persona”.

Byung-Chul Han. Psicopatología

El mundo del Management, esa fe tan del agrado de gestores modernos (esos que consideran que todo es solucionable con una buena sonrisa y una palmada en la espalda del buen trabajador), tiene en la gestión del tiempo una de sus áreas de mayor innovación. Si hace poco más de un mes recibíamos con alborozo la propuesta que recogía El Pais de trabajar a partir de las 4 de la mañana para que cuando lleguen los otros a la oficina, ya llevemos buena parte del trabajo hecho, ahora es El Confidencial el que se hace eco de un invento revolucionario que cambiará por fin nuestra forma de vida y nos hará ser mucho más eficientes en nuestras disipadas e improductivas vidas.

Se llama 100-10, “ la forma definitiva de organizar la rutina diaria para que te de tiempo a todo”. Un gran científico, un tal Tim Urban, ha publicado en Wait but why  ( “new post every sometimes”), el Harrison del gestor molón, su particular forma de organización del tiempo que se ha convertido en  viral inmediatamente

Consiste en dividir el día en fragmentos de 10 minutos, nueva unidad de medida del tiempo que sustituirá próximamente a las anticuadas horas, minutos o segundos. En su opinión si descartamos las inevitables 7 u 8 horas para dormir (a la espera de que la ciencia convierta el sueño en opcional) nos quedan 1000 minutos, es decir 100 bloques de 10 minutos. Todo consiste en bajarse la rejilla que publica El Confidencial e irlas consumiendo como si fueses las chocolatinas del almanaque navideño.

Así, preparar la comida supone 3 unidades de medida, y tomarse una copa 10 bloques. La clave está en decidir con quien o quienes empleas esos bloquecillos.Preparar una fabada a fuego lento es abominable en este contexto.

De esta forma usted podrá ganar tiempo renunciando a prepararse unas judías verdes, u optimizando la copa reduciendo a 6 bloques en lugar de 7 ( con la ventaja que la cantidad de alcohol puede seguir siendo la misma, pero ingerida más rápidamente).

Esta interesante estupidez no tendría mayor importancia si no fuera porque demuestra en qué grado la búsqueda de la eficiencia y el incremento de la productividad ha acabado asumiéndose como una obligación interna.

Lo explica muy bien el profesor de filosofía de  la universidad de las artes de Berlín, Byung-Chul Han en su Psicopatología. Ésta no es otra cosa que el nuevo sistema de dominación que en lugar de separar al opresor del oprimido ( como ocurrió durante siglos) convierte al oprimido en opresor de sí mismo mediante el empleo de la seducción: el individuo se cree libre, cuando el sistema lo que hace es explotar su libertad. El neoliberalismo ha descubierto así, en palabras de Han, que explotar a alguien contra su voluntad no es suficientemente eficiente: Solo la explotación de la libertad genera el mayor rendimiento.

“El que fracasa en la sociedad neoliberal del alto rendimiento se hace así mismo responsable y se avergüenza”. No pone en duda la explotación inconsciente que sufre, no deja que surja ninguna resistencia contra el sistema, sino que dirige la agresión contra sí mismo: se considera un improductivo, un fracasado, un inútil. Aparece la depresión y el “burnout”.

En el escenario de la atención clínica en atención primaria,la situación se replica: el médico que acumula retraso en la atención a sus pacientes es un incompetente, “no sabe gestionar su demanda”. El que no atiende a los pacientes en el mismo día, aunque la petición de la cita sea tan severa como un picor de pies, entra en el tenebroso sector de la delincuencia sanitaria. La estrategia de culpar a la víctima consigue que ésta admita que el problema es solo suyo.

En el nuevo mundo de los madrugones productivos, de los bloques de 10, son severamente censuradas opiniones de gente peligrosa como Groopman y Hartzband, los que escribieron en New England aquella herejía absurda: “Algunas de las mayores recompensas del trabajo en Medicina proceden de “perder el tiempo” de forma no estructurada con nuestros pacientes, compartiendo sus alegrías y tristezas”.
Lástima de hoguera.

La caza del búho vago

“El infierno son los otros”

Jean Paul Sartre

La capacidad del ser humano para hacer el necio es afortunadamente ilimitada. Si ayer eran los atolondrados ciudadanos que perseguían las ilusiones visuales que generan sus teléfonos, hoy dan buena muestra de ello una especie mucho más peligrosa y dañina: los altos directivos de las empresas y los gurús que les iluminan.

La noticia más vista ayer en el diario El País es un artículo que alienta a comenzar a trabajar a las 4 de la mañana. Pero no por aplicación de nuevas normas de explotación de los trabajadores, sino por  propia elección de los directivos de las empresas más “cool”  del mundo. Según argumentan los defensores de la idea, de esta forma se es mucho más productivo puesto que ( tras arduos estudios de investigación sumamente complejos) , han descubierto que  a semejantes horas casi todo el mundo está dormido, y no molestan con sus correos, whatsapp, llamadas o verborrea vacua.  Grandes timoneles de nuestra sociedad moderna, como el jefe de Apple o de Starbucks parecen ser entusiastas seguidores de la nueva moda ( en el caso de este último tiene una cierta justificación, al tener que levantarse a preparar el café de medio mundo). Prestigiosos gurús como Daniel Ariely, el catedrático de Economía y Socielogía de Duke, (y del que hemos hablado por aquí unas cuantas veces) le da la pátina científica a la idea . Empleando la tradicional división de la humanidad en alondras ( partidarios de madrigar) y búhos ( amantes de trasnochar) , llega a la conclusión de que los búhos son mucho menos “eficientes”. "Todos los estudios indican lo mismo: que la dos horas más productivas son las primeras del día, nada más llegar al trabajo, que suele ser de 9 a 11”.

Y ya que ese tramo horario se ha convertido en un infierno de distracciones, interrupciones y propuestas de cafés con donuts, lo mejor es adelantarlo al tramo de 4 a 6. La idea debería servirle a Ariely para ganar el premio Nobel:  trabajar fuera del horario laboral, porque en el horario laboral no es posible trabajar.

La prueba del algodón  de su eficacia nos la aporta nada menos que Berto Pena ( debe ser amigo de Nestor Tilla), director de la mítica Think Wasabi ( ya saben la que tiene como lema “Con mi blog conseguirás ese plus  que te falta. Empieza con mi pack gratuito “Despega” y pin tu vida en piloto automático”). Según nos cuenta personalmente Berto, “ cuando la mayoría de la gente se incorpora al trabajo yo casi he cubierto la mitad de mi jornada”.

Uno pensaría que con semejantes nuevos hábitos la gente dejaría de trabajar a las 12 para poder volver a casa y poder dormir algo, pero adecuaciones consiguientes del horario laboral no se menciona en ningún momento.

Los grandes científicos del “Management” parece que han decidido acometer la conquista del último territorio virgen de la holgazanería humana: las horas de sueño. Es cuestión de unos años que se empiecen a aplicar reformas laborales que limiten las horas de sueño a un pare de horas con un complemento generoso de 5 minutos para dar una cabezada a medio día.

En definitiva , queda demostrado que la mejor forma de solucionar el problema de la continua interrupción en el trabajo no es otra que esconderse. Y dedicar nuestro tiempo libre a  realizar el trabajo que los demás no nos dejan hacer.  Por desgracia parece que Sartre tenía razón

Puestos a elegir necedades la de Pokemon me parece mucho menos dañina.

Desayunando con el Sr. Wonca

Estoy en la Habana, participando en el Congreso regional de WONCA América CIMF (Conferacion Iberoamericana de Medicina Familiar) . Otro congreso más de atención primaria con llamadas en cada intervención a recuperar los sagrados principios de lo que mi aingo José Francisco García llama AAMM ( Alma Ata me mata): siempre la s mismas frases, las mismas fotos de aquella famosa reunión, las mismas argumentaciones manidas.Da que pensar que las iniciativas para fortalecer la Atención primaria en el siglo XXI procedan de una declaración de hace más de treinta años. Recuerdan a las romerías de los pueblos, sacando en procesión al mismo santo y recitando las mismas oraciones a las que cada vez menos gente presta  atención.

Tengo la suerte de compartir desayuno con Richard Roberts, el actual presidente de WONCA ( para los que no la conozcan, WONCA, además del apellido de Willy, el inolvidable personaje del cuento de Roald Dahl protagonizado en la película de Tim Burton por Johnny Depp, es la Sociedad Mundial de Médicos de Familia). Roberts es un encantador,médico de familia americano,profesor de la School of Medicine & Public Health de la Universidad de Wisconsin. Durante su mandato ha visitado más de 60 países distintos, conociendo sobre el terreno la situación real de la atención primaria en buena parte de ellos.
Roberts conoce bastante bien la atención primaria española, no en vano ha estado aquí en muchas ocasiones, las dos últimas en Granada ( donde participó en el seminario con Iona Heath del que ya informamos) y en Alicante ( en el IV Congreso nacional de atencion a cronicos).A el le llama mucho la atención que siempre que visita los países, incluido el nuestro , suelen llevarle a conocer centros de salud ubicados casi siempre en zonas pobres, francamente deprimidas, las incluidas en el eufemismo de  “zonas de transformación social”. Y me dice que está bien, que el médico de familia debe atender por supuesto a este tipo de pacientes. Pero no solo a ellos. El médico de familia debe ser también el médico de las clases medias y por supuesto de los más ricos. Y me pone el ejemplo de Obama, en el que los cinco médicos del staff de la Casa Blanca son médicos de familia. Ya se que en general repugnan los ricos y poderosos, pero difícilmente se conseguirá mejorar la importancia social de los médicos de familia, si los banqueros, políticos, periodistas famosos y artistas no tienen confianza en los médicos de familia como principal referencia para abordar sus problemas de salud.
 Si el GP ( general practitioner) tiene ( o ha tenido hasta ahora) tanta fuerza y respeto en el Reino Unido es porque recurren a él desde el inmigrante recién llegado hasta Drogba del Chelsea o Chris Martin de los Coldplay.
Roberts recuerda que, para convertirse en imprescindible socialmente, el médico de familia tiene un arma fundamental, casi inalcanzable para el resto de las especialidades: la capacidad de construir relaciones personales duraderas con cada paciente, basadas en la confianza. Ese debería ser el fin último del trabajo del médico de familia, más que aspirar a la plena salud física, psíquica y social de su comunidad o competir con los especialistas a ver quien indica o realiza más procedimientos complejos. Consiste en ganarse la confianza de todos y cada uno de sus pacientes para que le consulte todos y cada uno de sus problemas: a cualquier hora y en casi cualquier circunstancia. Sin embargo, el presidente de WONCA  observa una cierta tendencia de los médicos españoles a considerar al paciente en cierta forma como un adversario, casi un enemigo: se le considera a menudo otra tarjeta más, cargada por la administración sanitaria de turno ( y no reconocida), otro número más a añadir a la larga lista de consultas de cada día. Una vez más  el factor clave para construir relaciones de confianza descansa en una gestión inteligente del tiempo , que debería destinarse a fortalecer este tipo de relaciones con los pacientes. Roberts propone realizar con cada pacientes algunas visitas muy largas a lo largo del año ( en Estados Unidos ya hay iniciativas que recomiendan el estándar de 4 pacientes en 3 horas), complementadas con mucha actividad basada en el teléfono e internet. Eso sí, nadie fuera de España entiende que un paciente español visite 9 veces al año de media al médico de familia. Otra muestra más de los resultados lamentables de esa estrategia alimentada por todos ( administración, medios y profesionales) de medicalizar la vida.

La estrategia de la tortuga

Según decía Henry Mintzberg, el influyente profesor de McGill University, los gestores dedican menos de 9 minutos al 50% de los asuntos que manejan al cabo del día. Y de promedio,solo una vez cada dos días pueden dedicar a un asunto al menos treinta minutos sin ser interrupido. Por su parte Tom Bodenheimer,  profesor de Atención Primaria y Medicina comunitaria de la Universidad de San Francisco, afirmaba en el New England que los pacientes americanos son interrumpidos a los 11 segundos de comenzar a hablar.

Solemos pensar que son los demás los responsables de tantas interrupciones: el pesado que entra en el despacho sin llamar y se tira una hora contando trivilidades, las continuas  llamadas al teléfono móvil, las señales acústicas que avisan de un nuevo correo. Pero nosotros somos nuestra principal causa de interrupción. Mientras contestamos esa llamada, enviamos a la vez un correo, echamos un vistazo al Facebook, twitteamos la última novedad que nos parece interesante y seguimos elaborando ese documento tan pesado en el que estamos atascados desde hace tres días.El fenómeno del " multitasking" tienen sus defensores y detractores. Pero parece que podrían existir pruebas que permitan afirmar que la realización de varias tareas a la vez disminuye de forma significativa la productividad. Los aficionados a tan estresante práctica incluso son menos productivos incluso en la propia tarea de hacer varias cosas a la vez , según el trabajo de Ophir y cols publicado el año pasado en PNEAS. 

Algunos reputados gurús del Management han publicado sus experiencias personales relativas a lo que se siente cuando uno abandona la práctica . Entre las ventajas que identificaba Peter Bregman en el Harvard Businees Review estaban la deliciosa sensación que se experimenta haciendo una sola cosa ( por ejemplo, escuchar a tu hijo),los grandes progresos que se alcanzan en la realización de proyectos complejos, la disminución del estrés, la enorme paciencia que se adquiere para atender a cosas que merecen la pena, y que generalmente va acompañada de un similar grado de pérdida de paciencia ante la pérdida de tiempo en tonterías.

John Cleese, el magnífico actor inglés miembro de Monty Python propone, en una interesante charla sobre la creatividad, la estrategia de la tortuga cuando realmente quieres hacer algo que consideras importante . Para él es imprescindible establecer límites de espacio y de tiempo. Los de espacio deben permitirnos establecer una barrera invisible que nos proteja de cualquier tipo de interrupción mientras realizas una tarea importante. Si tienes un despacho y puedes cerrar la puerta con esto puede ser suficiente. Si no, refugiarte en un McDonald o en el parque más cercano puede ser una buena solución. Pero también son necesarios límites de tiempo. No sirve de nada encerrarte si tu mismo no te pones límite: es imprescindible saber cuando comienzas y también cuando terminas.

En cualquier caso si parece bastante razonable pensar que, aunque podemos hacer varias tareas rutinarias a la vez, si queremos de verdad hacer algo bien  no hay nada mejor que concentrarse en ello.