Un buen año

“While the scientist sees everything that happens in one point of space,
 the poet feels everything that happens in one point of time”
Vladimir Nabokov

Una buena forma de comenzar un año puede ser recordar aquello que fue interesante, brillante, o espléndido en el año que dejamos atrás. En 2011 hubo mucho de todo ello, casi siempre al margen de lo que son las instituciones u organizaciones oficiales, las que (aparentemente) ostentan el poder y la representación.
Aunque el maestro indudable de estas actividades de síntesis es Miguel Ángel Mañez cuyo Salud con Cosas sigue realizando semana tras semana un imprescindible resumen de lo que ocurre en la blogosfera sanitaria, me atrevería a resaltar algunas de las ideas que durante el pasado 2011 me parecieron especialmente interesantes.
No están todas las que son, pero creo que todas las que se citan a continuación, si lo fueron.

1.- Iniciativas a través de internet.
La espléndida revisión de la situación actual de la Atención Primaria en España a través de Atención Primaria:12 meses, 12 causas.
El brillante despliegue de las 24 recomendaciones de los Archives of Internal Medicine sobre Prescripción Conservadora recogidas a través de la Principios para una Prescripción Prudente.
El proyecto de rodar un documental sobre la importancia del trabajo del médico de familia y de la atención primaria ( Documental 6 minutos), mientras los que deberían preocuparse de ello ( administraciones, medios de comunicación, organizaciones profesionales) siguen mirando para otro lado.
La idea tan elemental de que los fármacos que son iguales deberían parecer  iguales.
Y por supuesto los imprescindibles Premios a la Medicalización de la Sociedad de No Gracias y Farmacriticxs, a cual más relevante y oportuno.

2.-Nuevas formas de hacer congresos
Los estudiantes de medicina nos enseñaron a algunos como se pueden hacer congresos que no parezcan monólogos televisivos (de gente que encima no es graciosa). En los que sea posible reflexionar, y discutir, sin preocuparse mucho sobre la corrección política de lo tratado y sin inscripciones de 500 euros. La jornada de Dueño de mi Salud de IFMSA en Granada fue una buena prueba de que eso es posible, y además hacerlo en un fin de semana de tiempo espléndido con el aula llena de estudiantes.
La Sociedad Vasca de Medicina Familiar y Comunitaria (OSATZEN) demostró que también desde una organización científica es posible hacer un congreso sumamente interesante con inscripciones que cuestan lo mismo que pagamos cualquier fin de semana por salir a cenar.

3.- Reflexiones que hacen pensar.
Imposible recoger una mínima parte de todo lo brillante que se ha escrito en este año. Le mejor que leí nunca se publicó en los diarios de mayor tirada, ni en los órganos de difusión de las organizaciones. Ni por supuesto salieron de la boca de ningún responsable político. De muestra  dos botones:
Juan Gervas hablando de Rituales
Marta Carmona hablando  a propósito de un ( sielos que esto no sea un fra)caso

4.- Un libro. 
Overdiagnosis de H Gilbert Welch, Lisa Schwartz y Steven Woloshin. Sobre los importantes peligros que entraña la obsesión por el diagnóstico a toda costa, eso que tanto excita a los medios de comunicación cuando toca hablar de medicina y ciencia.

5.- Un documento
Divided we fall, la Harveian Oration de este año ( la conferencia anual que se dicta en el Royal College of Physician desde 1656), escrita y pronunciada por Iona Heath, en la que defiende la tesis de  que el conocimiento poético es tan importante como el conocimiento científico en el territorio (que no mapa)  del sufrimiento humano. Como ella dice “las palabras empleadas en el diagnóstico, como si fuera una clase de revelación biomédica, quedan fijadas en el tiempo; las palabras usadas en la narrativa, como si fueran una revelación de la condición humana, se extienden a lo largo del tiempo”

Diez propuestas desde la mitad oscura

El riesgo de cualquier blog es convertirse en un instrumento más de quejas y lamentaciones. Aquí también nos hemos quejado mucho, pero revisando las diez entradas que cada mes hemos ido depositando aquí (como pequeño cebo para que picaran los peces gordos de los brillantes comentarios recibidos), el lado más oscuro del Gerente partido por la mitad, el que se ocupa del turbio mundo de la política y la gestión, ha encontrado al menos diez propuestas concretas.
1.- No innovar.
Roland y Rosen señalaban en New England a propósito de las reformas de Cameron : "las grandes reformas de los servicios sanitarios causan años de disrupción, y el sistema sanitario inglés sufrirá un proceso de desorganización durante tres o cuatro años,  antes de poder esperar que se produzca algún tipo de beneficio”.
¿Por qué no pedir entonces ,una moratoria de innovaciones en los servicios sanitarios españoles,que costarán inevitablemente mucho dinero y cuya efectividad está por demostrar, al menos hasta que pase la crisis?
2.- Evaluar los "crecepelos sanitarios" y demás innovaciones milagrosas.
Muchas de las grandes esperanzas de cambio organizativo no han demostrado aún su efectividad, al menos respecto a las expectativas generadas por sus impulsores: ya sea el e-Health ( ver  revisión sistemática  de Black en PloS), las historias clínicas electrónicas (Sittig y Singh en los Archives of Internal Medicine) , las estrategias de seguridad ( La evaluación del SPI en el BMJ),  o los modelos de atención a crónicos ( como señaló en su día Starfield  o Iona Heath este año en el BMJ), por poner algunos ejemplos. La importancia del contexto y la cultura de la organización siguen siendo determinantes.
3.- Pedir la documentación a los Evaluadores.
Como hace la llamada benemérita ante los conductores. Proliferan por cada comunidad instituciones y negociados diversos dedicados a evaluar y acreditar centros, servicios y profesionales. Al margen de la inmensa burocracia que generan, aún desconocemos si sus procedimientos han servido para mejorar el desempeño de lo que evalúan.
4.- Identificar los efectos secundarios de los sistemas de incentivos.
O como decía Richards en el BJGP “ conflicto de interés: cuando mi paga está ligada a mi desempeño”. Al margen de la discutible utilidad de los incentivos en tareas complejas con alto componente de interacción humana, no hay que olvidar los efectos adversos que tiene incentivar determinadas cosas y no otras, como señalaba el grupo de Roland  en el BMJ : “las mejoras asociadas a incentivos financieros parecen ser adquiridas a expensas de pequeños efectos en detrimento de aspectos de la atención no incentivados”. Es cada vez más necesario recuperar la necesidad de hacer las cosas bien por el simple hecho de hacerlas
5.- Estimular el "pensamiento negativo".
Como decía Atul Gawande “Si uno está luchando contra un cáncer o un grave problema en el trabajo, la sabiduría dominante es que el pensamiento positivo es la clave. Pero yo creo que la clave, sin embargo  es el pensamiento negativo, buscar y vigilar la posible aparición del fallo”. Un poco más de cautela y crítica ( en palabras de Barbara Ehrenreich) y algo menos de optimismo complaciente.
6.- Exigir wifi en los centros de salud.
A pesar de reclamarlo, sigue sin haber Internet en las consultas de AP. Algo ridículo cuando casi todo el mundo tiene ya un teléfono inteligente que le permite navegar por Internet como y cuando quiera. Wifi en los centros de salud permitirían utilizar los propios dispositivos sin depender de que las instituciones sanitarias decidan algún día dejar de pensar que los médicos emplean Internet para ver porno ( con 50 pacientes esperando)
7.- Incrementar la dosis de clínicos en la gestión y profesionalizar su desempeño.
Sí, ya se que hay que esperar a que pasen 300 años para ser como Francia, pero las pruebas sobre laos mejores resultados si hay clínicos ( Godall en Social Science and Medicine) y profesionales ( el informe del Kings Fund de este año) en la gestión sanitaria se acumulan.
8.- Proteger a los pacientes de la atención especializada y tecnificada
Los datos de Juan Simó siguen poniendo de manifiesto que las declaraciones políticas de cualquier partido sobre la importancia de la Atención primaria siguen siendo papel mojado. Razón de más, para seguir defendiendo las pruebas que estableció la añorada Barbara Starfield de que un sistema con una atención primaria fuerte, no solo es más eficiente sino también más seguro para los pacientes.
9.- Recuperar algunos principios éticos.
No todos. Con algunos ya iríamos mejor. Como analizar y exigir la declaración de conflicto de intereses en cualquier recomendación clínica, admitir que la corrupción no es un problema solo político sino también social del que apenas nadie está exento, o evitar escudarnos en la obediencia ( solo cumplo órdenes) para realizar intervenciones absurdas , como señalaba tan acertadamente Diego Gracia.
10.- No culpar a la víctima. Luchar contra la invención sanitaria
La sostenibilidad del sistema no depende tanto de “viejecitas delincuentes” como diría Juan Irigoyen al asalto de las farmacias como del permanente estímulo de la demanda, fruto de la alianza entre empresas con intereses económicos evidentes, políticos irresponsables que lo prometen todo, médicos sin escrúpulos que inventan enfermedades y tratamientos, y medios de comunicación respetables que exigen recortes mientras venden humo.
Luchar contra la invención de cribados , diagnósticos y tratamientos imaginarios debería ser el primer granito de arena para mantener un sistema público fuera de la avaricia de los mercados