Respeto

 

I'm about to give you all of my money

And all I'm askin' in return, honey

Is to give me my profits

All I'm askin' (oo)

Is for a little respect when you come home (just a little bit)

(Just a little bit) mister (just a little bit)

Respect. Aretha Franklin.1967

 

La gran Aretha solo pedía un poco de respeto cuando el tipo que se largó con su dinero volvía a casa. Solo un poquito. Ese respeto que falta siempre en el maltrato a mujeres, a personas de otro país u otro color, a pobres, a personas vulnerables.

Y también a jóvenes cuya suerte (oscura) parece preocupar ahora a todos los medios de comunicación. Y también a profesionales sanitarios, esos a los que es tan fácil engañar con unos aplausos desde los balcones  tan falsos como el beso de Judas  cuando las cosas se ponen feas.

Como si fuera el edificio el que determina el carácter, sea el gobierno de derecha o izquierda, simple o compuesto, el Ministerio de Sanidad y por extensión, las consejerías de salud o sanidad de las comunidades autónomas, se comportan como una despiadada máquina de maltrato de estudiantes, residentes y por ende de profesionales sanitarios. Pasan los años , el maltrato permanece.

Uno podría pensar que es la inconsciencia y el absoluto desconocimiento de su quehacer que demuestra la señora ministra de Sanidad la responsable de la continuada falta de respeto a los aspirantes a alguna de las plazas de residencia presentes o futuras. No es así. Es una inercia estructural transmitida de generación en generación , de década en década, que se perpetua desde que elegí la plaza de residente de medicina de familia hace más de tres décadas.

A un procedimiento de elección de plazas delirante y desquiciado, que obliga a elaborar listados de 1000,2000 o 7000 posibles opciones para elegir el futuro, que desprecia la posibilidad de adaptar la elección a las vacantes que puedan ir quedando, que condena al sistema a acabar teniendo menos  residentes de los que pudieran tener si todas las plazas fueran cubiertas, añaden un sistema informático mal diseñado y peor implementado, asimilado al funcionamiento general de la administración electrónica española: la que rara vez funciona, la que a menudo se cuelga, la que nunca da opción a hablar con un ser humano.

Pese a las reiteradas protestas, manifestaciones y recomendaciones desde sectores de lo más diverso y moderado, como los honorables colegios de médicos, sindicatos o sociedades científicas, la apisonadora implacable del ministerio ha seguido adelante, demostrando otra vez más que tantas llamadas al diálogo y el entendimiento son expresiones no solo huecas sino claramente ofensivas.

La última de sus ocurrencias es la penalización en no volver a poder presentarse al examen MIR a aquellos que abandonen o rechacen la plaza asignada. Sean los pecadores arrojados al infierno de las buenas intenciones. El engranaje ministerial y sus férreos operarios no se plantea por qué renuncian, por qué se vuelven a presentar buscando un trabajo mejor o simplemente un trabajo. No se les pasa por la imaginación mejorar las condiciones de trabajo, reducir la sobrecarga asistencial, la burocracia absurda, los contratos miserables y vejatorios.

Ya comentamos en post previos la humillante decisión del gobierno español de destinar poco más de 1000 millones de los 70000 que esperan recibir de la Comisión europea para el refuerzo del sistema sanitario (el 1,56%). Lo destinarán a cosas que luzcan , tecnologías de última generación con los que hacerse la foto. Mientras tanto los centros de Atención Primaria agonizan día tras día, como en una versión sanitaria de 10 Negritos: en donde antes había 21 médicos, pasan a ser 15, luego 8, finalmente tres antes de desaparecer y cerrar el negocio por falta de operarios.

La culpa se la echarán a los que tratan con poco respeto: a los estudiantes que no eligen lo que ellos quieren, a los residentes que abandonan, a los médicos que acaban buscando la baja, el exilio (sí, esto es un exilio), la jubilación anticipada.

El sentir cada vez más generalizado lo resume muy bien este tweet (and shout) de José Luis Quintana, anterior presidente de la Sociedad Madrileña de Medicina Familiar y Comunitaria:

“Las condiciones laborales de los médicos de familia en Madrid no han hecho más que empeorar en los últimos 20 años... todos los años, sin excepción. Con crisis, con pandemia y sin ellas, sin excepción. Durante mucho tiempo pensé que era torpeza. Ya no lo creo, es una intención”.

No hay respeto, algo que hace mucho se perdió. Lo peor es que sin respeto no hay futuro.

La soberbia del gorrón

 

 I am very proud, revengeful, ambitious, with more offences at my beck than I have thoughts to put them in, imagination to give them shape, or time to act them in.

(“Soy muy soberbio, vengativo, ambicioso, con más pecados sobre mi cabeza que pensamientos para concebirlos, fantasía para darles forma o tiempo para llevarlos a ejecución.”)

Hamlet. Shakespeare. Act 3, scene 1.

En los imprescindibles webinar que conmemoran los 25 años de la unidad docente de Atención Familiar y Comunitaria Tenerife Norte-La Laguna liderados por José Ramón Vázquez Díaz (La Atención Primaria en la senda de los valores) , Vicente Ortín denominó “escarnio” a la decisión del gobierno español de no asignar directamente fondos a la Atención Primaria dentro del programa Next Generation, a pesar de señalar su importancia: “más que ninguneo parece escarnio”. Lo es.

Como escribía en el último post, el pomposamente llamado “Plan de Recuperación, Transformación y Resiliencia” destina 1069 de los cerca de 70.000 millones euros de la Unión Europea a la mejora y ampliación del sistema nacional de  salud, apenas el 1,56% de los fondos. Aunque se señala entre las prioridades de intervención “el fortalecimiento de la atención primaria”, casi el 75% de esos fondos (791 de los 1069 millones) irán destinados a la renovación y ampliación de los equipos de alta tecnología tales como equipos de oncología radioterápica, resonancia magnética, TAC, angiógrafos y medicina nuclear. La tecnología que utiliza la Atención Primaria son sus profesionales, ninguna otra es más útil ni efectiva. Se necesitan profesionales de múltiples perfiles, bien capacitados, motivados y tratados, con estabilidad en el empleo y contrato digno, aspectos que brillan por su ausencia desde hace décadas pero que ahora llegan al más absoluto desprecio.La Atención Primaria es prioridad en el pomposo Plan del gobierno, pero es la única a la que no se asigna cantidad alguna, probablemente porque se entiende que ya tiene bastante con el elogio que supone mencionarla, a la manera de esa sueva caricia en el pelo que te hacía tu padre a los 6 años cuando le pedías cualquier chuchería absurda. Ya se sabe que la Atención Primaria, en su eterna sumisión, acepta todo.

Poco pueden presumir los diversos gobiernos de España de los resultados obtenidos de la gestión de la pandemia, reiteradamente calificada como una de las peores del mundo en cifras de muertos e impacto económico (que lleva también de manera indirecta a más pobreza, sufrimiento, enfermedad y muerte). Quizá por ello el gobierno del presidente Sánchez se ha negado reiteradamente a realizar una evaluación externa e independiente de la misma. Encantado de haberse conocido, ni él ni sus asesores aceptarían un informe crítico como el que acaba de hacer sobre la gestión de la pandemia el grupo de expertos liderados por las expresidentas de Nueva Zelanda y Liberia Hellen Clark  y Ellen Johnson Sirleaf

La soberbia del presidente no permitiría admitir que el espejito le dijera que no es el más guapo del reino. De no ser por el compromiso de los profesionales sanitarios de todo el país la debacle que se hubiera producido en este país sería aún más monstruosa. Y sin embargo debe pensar en su soberbia infinita que con aplausos desde los balcones es más que suficiente para mantener la farsa.

Era muy difícil superar el listón que marcaron en su momento Ministros de Sanidad tan escasamente cualificados como Celia Villalobos, Trinidad Jiménez, Leire Pajín o Ana Mato. Illa lo superó a pesar de su apariencia de hombre serio pero absoluto ignorante de lo que se traía entre manos en el momento de mayor exigencia de la historia para un ministro de Sanidad. Pero lejos de corregirlo el gran soberbio perseveró en la idea y nombró a la señora Carolina Darias, cuya ignorancia es igual o más atrevida que la de sus ilustres antecesores( y antecesoras).

Despreciando sugerencias, recomendaciones y peticiones, persevera en su soberbia de mantener la adjudicación de plazas de formación deresidentes de forma virtual, cuando ni siquiera en el año crítico de la pandemia se hizo así. Ello supone que cada candidato deberá hacerse un listado de sus prioridades que llevará al número 7000 a tener que elaborar una relación de 7000 plazas. Ello supone que un cierto número de plazas se quedaran sin cubrir cuando más necesitado está de ellas el sistema sanitario. Ello supone generar la sombra de la sospecha sobre la transparencia que durante décadas fue ejemplar. Ello supone considerar que los futuros profesionales de salud son chusma, carne de cañón, carnaza que bastante agradecidos deben de estar por haber alcanzado una plaza cuyo mérito real solo se debe a su propio esfuerzo.

En sus trabajos sobre el altruismo recíproco Ernst Fehr demostró que la propensión humana a castigar está en la clave de la cooperación a gran escala. En uno de sus juegos clásicos se les daba 20 fichas a los jugadores en cada ronda: podían conservarlas o invertirlas en un bote común; al final de cada ronda la cantidad de este último se multiplicaba por 1,6 y se distribuía equitativamente entre los participantes en el juego. Cada jugador ganaba más si mantiene una estrategia egoísta: no poner nada y beneficiarse del reparto del fondo común. Y sin embargo la mayor parte contribuyó, aunque conforme se sucedían las rondas dejaron de hacerlo al ver que los demás no lo hacían. Sin embargo a partir de la 6ª ronda los jugadores tenían la oportunidad de “pagar por castigar”: perder algo de dinero a cambio de “castigar a los gorrones”. El 84% lo hicieron aunque perdieran dinero.

En el abordaje de la pandemia los responsables políticos se han aprovechado de la generosidad de la sociedad a la que representan, en especial la de sus profesionales sanitarios. Pero cuando llega su oportunidad de corresponder no lo hace. Es tanta la soberbia del gorrón que cree que podrá seguir aprovechándose de la generosidad de los demás. Hasta que ésta se agota

Grandes ministras de la historia

Juan Simó, desesperado ante la ola de necedad que recorre España, pide ayuda para difundir uno de sus imprescindibles artículos. Lleva por título “ Por eso se está produciendo esta situación y que somos conscientes de esa situación”, y no es obra póstuma del gran Chiquito de la Calzada, ni tampoco una vuelta a los terrenos de juego del inefable Rajoy. Su sorprendente autora es la actual Ministra de Sanidad, doña Maria Luisa Carcedo, quien pronunció tan aclaradoras palabras en la rueda de prensa tras el Consejo Interterritorial del pasado 15 de noviembre. Respondía así a una pregunta sobre la supuesta falta de médicos existente en España y que ha llevado al Ministerio a incrementar el número de plazas MIR. Nada mejor que leer el comentario de Simó para hacerse una idea de cuál es la verdadera envergadura del problema.

España probablemente sea uno de los países del mundo que ha contado con ministros y ministras de mayor nivel: desde Sancho Rof y su explicación causal del envenenamiento por el aceite tóxico de colza (“El mal lo causa un bichito. Es tan pequeño, que si se cae de la mesa, se mata”) a  los imprescindibles consejos de  Celia Villalobos respecto a la enfermedad de las vacas locas ( “la enfermedad de las 'vacas locas' es «un problema de salud animal”). Tuvimos también “damas de hierro” de escaso conocimiento de lo que era la sanidad ( Elena Salgado) , paseantes escasamente documentados ( Alfonso Alonso) o científicos mediáticos (Bernat Soria), como si ese conocimiento fuera fácilmente extrapolable a las miserias de la asistencia sanitaria diaria. Pero hasta la fecha nadie había sobrepasado la marca establecida por Leire Pajín y sus pulseras power balance como remedio terapéutico, y sobre todo el record del mundo de la extraordinaria Ana Mato “haciendo cosas”: “La falta de varón no es un problema médico”; “Los niños andaluces están en el suelo en las escuelas”; “Buenos días, buenas tardes … hemos aprobado una medida ya adoptada... para parados sin prestación parlamentaria”.

A esta distinguida lista de ministros y ministras lenguaraces se incorpora por méritos propios la actual Ministra, cuyas declaraciones no dejarían de ser simplemente pintorescas, si no fuera por la grave ignorancia que reflejan.  Como bien señala Simó , resulta sorprendente que tras afirmar que la razón  del déficit de médicos es la jubilación de los que se incorporaron a Atención Primaria a mitad de los años 80, se argumente que la causa de las carencias más acusadas en determinados ámbitos territoriales no es otra que la mayor capacidad de atracción de los grandes hospitales.

“¿Por qué se produce más en determinados ámbitos territoriales? Pues también, porque los hospitales más grandes, los hospitales con más capacidad de introducir nuevas técnicas , desde el punto de vista profesional, son más atractivos por la investigación que se puede producir ahí, por publicaciones en fin, por el desarrollo profesional que es más atractivo, pues hospitales grandes como los que hay en Madrid a otros hospitales comárcales”

Al margen de que el argumento no se sostiene, una vez más, y de la voza de la máxima responsable del Ministerio de Sanidad, se vuelve a transmitir el mensaje de que lo que de verdad es atractivo en medicina, lo que de verdad importa al final ,es poder trabajar en los grandes centros hospitalarios, donde se pueden utilizar sin límite todo tipo de “juguetes” tecnológicos de última generación, y publicar sin freno en esas revistas científicas que tanto molan. El hecho de atender simplemente a las personas, de escuchar sus problemas y tocar sus brazos, de acercarse a sus casas y acompañarles en la enfermedad y el sufrimiento, es cosa del pasado, de los que no han sabido o podido llegar a donde de verdad importa estar: en las macrourbes sanitarias que tanto brillan en los telediarios y medios de comunicación de toda índole.

El mensaje que la señora ministra da a los actuales estudiantes de medicina, a todos esos aspirantes que desde 5º de carrera andan ya repitiendo test como autómatas en avariciosas academias distribuidas por todo el territorio, deja lugar a pocas dudas: si quieres rentabilizar tu inversión en el MIR , ya sabes lo que hay que elegir.

De las condiciones miserables e indignas de atención, de los contratos abusivos y precarios, de la falta de horizonte profesional alguno que lleva a los futuros especialistas a emigrar de forma creciente a terceros países , como bien señala Simó, mejor no hablar . Baste decir que “por eso se está produciendo esa situación que se está produciendo”

Una mujer afortunada

“ Los paisajes pueden ser engañosos .A veces da la impresión de que no fueran el escenario en el que transcurre la vida de sus pobladores, sino un telón detrás del cual tienen lugar sus afanes, sus logros y los accidentes que sufren. Para quienes están detrás del telón, junto a los pobladores, los referentes del paisaje ya no son sólo geográficos, sino también biográficos y personales” 

Así comienza Un hombre afortunado ( A Fortunate Man) tal vez la obra literaria que mejor ha descrito la esencia del trabajo de un médico de cabecera., donde la iimpronta del territorio convierte a su mapa en accesorio. La escribió hace algo más de 50 años John Berger acompañado de un testigo esencial sin el cual la obra nunca hubiera llegado a tal grado de expresividad: el fotógrafo Jean Mohr, coautor real del libro. Ambos describieron en él , con la minuciosidad del entomólogo, la vida cotidiana de John Sassall un médico general británico tan integrado en el territorio que llegó a formar parte de su paisaje. 

Clara Ariza llegó a la llanura platense de Florida , en medio de la República Oriental del Uruguay ,buscando a Miguel Pizzanelli, un médico de cabecera que allí vive y atiende. Miguel tal vez tenga la misma edad que tuvo Sassall entonces y demuestra el mismo nivel de compromiso con su territorio, sus pacientes y sus paisajes. Pizzanelli le abrió la puerta de su casa y las estanterías de sus libros , y allá conoció Clara Un Hombre afortunado. Y así, en el agosto de 2018 , Clara Ariza se colocó “sin permiso” el traje de Berger, tomó la cámara fotográfica a la manera de Mohr, y retrató su experiencia acompañando a Pizzanelli. Así nació Una mujer afortunada, donde desde el principio Clara deja suficientemente claras cuales son sus intenciones: 

“Esto que sigue es un retrato sin lienzo. 

La inspiración, como siempre, 

me pilló trabajando. 

Pinté sin bata, sin guardapolvo. 

Son garabatos que no persiguen 

la finitud de una obra 

sino la declaración abierta de un testigo 

que asistió al escenario de El otro. 

Esto que sigue es un dar gracias 

literariamente despacio. 

Tanto a quien se retrata, 

como a lo que brota de ese acto. 

El pincel es mi punto de mira, 

y lo bañé de mis ilusiones, 

de mis sentires, y claro: 

de mis ideas e idealizaciones. 

Aunque el lector lo insinuara 

no se trata de una oda 

ni elegí la pintura de la hipérbole. 

Consideren mi verdad. 

Vivo sentipensando 

que las mujeres no exageramos, 

ni lxs idealistxs debemos regresar. 

Sólo devolvemos al mundo 

todo lo que nos velan. 

Y a ese relato prosaico, 

con el que juzgan la verdad, 

le musicamos su poesía. 

Así cantamos desde nuestro lugar. 

No confundan el peso 

con la gravedad”. 

Al igual que ocurría con Berger y Sassall, Ariza nos transporta a un decorado de rutinas: “el tedio de ese acto mecánico se mezcla con la simultaneidad de preguntar a su interlocutor cómo andarán sus parientes”; un lugar desde donde Pizzanelli “conoce a sus pacientes y a sus impacientes, conoce sus inviernos, sus excusas y sus pequeñas verdades.”, aplicando el preciado don de “ la calma artesanal”. Calma imprescindible para transitar la incertidumbre, nada más lejano de la simpleza de los protocolos y las guías estandarizadas: “La complejidad debe ser asumida cuando se observa la vida sin afán de control”. 

Paradójicamente es por ese escaso afán de control, por lo que son personas como Pizzanelli o Sassall los mejor dotados para abordar un tipo de extremismo imprescindible en Atención Primaria. Como escribía Berger “ Sassall había cambiado una forma de extremismo obvio y juvenil por otro más complejo y maduro: la urgencia entre la vida y la muerte por el presentimiento de que el paciente debe ser tratado como una personalidad total , de que la enfermedad es con frecuencia una forma de expresión, más que una rendición del cuerpo a las contingencias naturales”. 

Clara Ariza se considera una mujer afortunada por “hacer este retrato aprendiendo, viviendo”. Los afortunados somos nosotros por poder leer esta pequeña joya.

La agonía de un sistema

El próximo mes de junio el Servicio Nacional de Salud británico (NHS) cumplirá 70 años; con este motivo el BMJ llamaba en su número de ayer, a identificar cuáles han sido los mayores logros en la historia de un servicio sanitario que sigue siendo uno de los mayores orgullos de la sociedad británica, y que ha sido referencia para construir servicios sanitarios basados en la equidad en todo el mundo.Jan Filochowski, que fue consejero delegado de seis fundaciones del NHS, escribe un artículo de reflexión, pero no con motivo del 70 aniversario, sino de sus 80 años de existencia, imaginando lo que podría ser el NHS en 2029.

Y en su trabajo identifica precisamente ahora, en 2018 ,el momento en que el sistema británico toca fondo, totalmente sobrepasado por una epidemia de gripe como tantas otras en un invierno tan desapacible como tantos otros; un año en que cada vez más los hospitales se convierten en hospitales de atención a urgencias. 2018, un año en que las esperas para ser atendidos por el médico general se extienden a meses, en que los tiempos de atención cada vez son menores, donde las listas de espera superan el año en muchas especialidades, y donde la discapacidad, la mortalidad y la insatisfacción aumentan mes tras mes.Todo ello cuando además, el nivel de desempeño de los profesionales del NHS no tiene ya más margen de maniobra para incrementarse.

En ese ejercicio de fantasía , Filochowski señala: “El NHS nunca podrá afrontar la demanda real mientras se vea obligado a planificar y proveer servicios para una demanda tan baja como imaginaria”. Si es posible imaginar un futuro con un NHS competente, capaz de cumplir con los principios que llevaron a su creación es solamente a través de un incremento radical en su financiamiento; ello probablemente precisará de un aumento en los ingresos a través de impuestos, necesario para compensar la situación de abandono en que hoy se encuentra, pero  esto no necesariamente deberá mantenerse a largo plazo, según Filochowski.

El sistema sanitario español no cumple 70 años, pero está aquejado de la misma enfermedad que el británico: una sistemática reducción de su financiamiento para cumplir las políticas europeas que quieren acabar con los sistemas de protección social, acompañada de una irresponsable estrategia en todos y cada uno de los servicios de salud, de promesas ilimitadas de todo tipo de prestaciones (tanto necesarias como absolutamente superfluas). Los compromisos europeos del gobierno, de reducción del gasto sanitario público del 6.47 en 2011 al 5.74 en 2019 representa una merma de cerca de 85.000 millones de euros. Si el sistema aún se mantiene en pie es gracias a una política sistemática de explotación laboral, manifestada en reducción continuada de salarios (que además se encuentran entre los más bajos de Europa), contratos abusivos, precarios e incompatibles con cualquier proyecto estable de futuro, y empleo cada vez mayor de profesionales en formación como mano de obra para sostener el servicio.

La reciente huelga de médicos residentes en Granada es una muestra significativa de todo este deterioro. Y es significativo y alarmante que hayan tenido que ser los residentes, los que aún no son formalmente profesionales del sistema, los que digan Basta.

También en el número de ayer del BMJ Jeniffer Nixon y sus colegas de la Health Foundation inician una serie sobre la mejora de la calidad en la asistencia sanitaria. El editor de la revista señala que ninguna mejora es posible sin un papel central de los profesionales clínicos. Y tanto en la editorial, como en el primer artículo de la serie, se comienza por resaltar que ninguna iniciativa, proyecto o estrategia destinada a mejorar la calidad de la prestación sanitaria podrá llevarse a cabo si antes no se abordan con decisión y financiación los graves deterioros existentes: no será posible reducir listas de espera, prestar consultas dignas de tal nombre, y colocar “de verdad” al paciente en el centro, si antes no se garantizan condiciones dignas de trabajo, tiempo para poder atender adecuadamente a los pacientes y soporte real ( y no palmadas en la espalda) para llevar a cabo cualquier proyecto que se quiera implantar.

La repugnante falacia del coste cero (emprender cualquier iniciativa con los recursos existentes) ya no da más de sí. Seguir creyendo que con propuestas de contratos de gestión tipo Monopoly, modelos de acreditación copiados de la industria y modelos de incentivación que ya han demostrado su inefectividad para mejorar la salud se puede ilusionar a profesionales y atender mejor a la gente es de una ingenuidad ridícula.

Sólo revirtiendo de una vez la tendencia hacia el desmantelamiento del sistema sanitario público será posible mantener un servicio digno. Y eso supone enfrentarse a la reducción de presupuestos, recobrar trabajos dignos, estables y adecuadamente retribuidos, y rediseñar cambios radicales en la organización del sistema. Lo demás no dejan de ser maniobras para prolongar la agonía.