The healing game: el juego de la curación

What are days for?
Days are where we live.   
They come, they wake us   
Time and time over.
They are to be happy in:   
Where can we live but days?
Ah, solving that question
Brings the priest and the doctor   
In their long coats
Running over the fields.

Para qué sirven los días?

Los días son donde vivimos.

Vienen y nos despiertan

una y otra vez.

Están para nuestra felicidad:

¿Dónde vivir sino en los días?

Ah, para resolver esa cuestión

El médico y el cura

se ponen sus largo abrigos

Y con prisa recorren los campos)

Días. Philip Larkin

Pocos dudan del efecto del tabaquismo en la mortalidad, o de la utilidad del ácido acetilsalicílico como agregante. La magnitud de su efecto es similar a la que tiene la buena relación clínica en los resultados en salud de los pacientes; y sin embargo a ésta no se le presta la misma atención, ni se la convierte en objetivo clínico de los servicios sanitarios , como sí ocurre con las dos anteriores.

Un grupo de investigadores de Harvard y de la Universidad de Basilea publicaron hace un par de años un metanálisis en PloS sobre la influencia de la relación médico-paciente en los resultados en salud. Definían esa relación, a efectos de investigación,a partir de sus componentes emocionales (empatía, respeto, confianza mutua,veracidad,aceptación,cordialidad ) y cognitivos (integración de la información, educación del paciente, capacidad de compartir información y gestión de las expectativas), admitiendo que el límite entre unos y otros es difuso , y que ambas se retroalimentan.

Para su estudio descartaron todos aquellos trabajos que no fueran ensayos clínicos aleatorizados, excluyendo estudios observacionales o aquellos que midieran resultados intermedios como la satisfacción del paciente; seleccionaron finalmente trece ensayos. Su metanálisis demostraba que una buena relación médico-paciente tiene un pequeño efecto, pero estadísticamente significativo, en los resultados en salud; pequeño, pero no menor que el obtenido en los estudios sobre el ácido acetilsalicílico como antiagregante o el efecto del tabaquismo sobre la mortalidad a 8 años en hombres.

Todos los servicios de salud han ido implementando medidas, a menudo ligadas a incentivos económicos, para reducir el tabaquismo o aumentar la prevención de enfermedades vasculares con antiagregantes. Pero ninguno ha hecho nada para fomentar una mejor relación entre profesionales y pacientes.

La razón está clara. La escriben Ribin Youngson y Mitzi Blennerhazzet en un editorial del último número del BMJ: “ Después de décadas de campañas por  disponer de sistemas sanitarios más humanos, concluimos que los valores subyacentes de los servicios sanitarios son incompatibles con la compasión, la comprensión o la curación. Aunque los profesionales se preocupan profundamente por sus pacientes, los valores del sistema son el la competencia, racionalismo, la productividad, la eficiencia o el beneficio. No hay espacio para la curación ( Healing). Llamamos a esto “la industrialización de la medicina”.

Probablemente porque los propios valores sociales que han acabado por predominar no alientan precisamente la compasión, la empatía o el consuelo.

En Arm in arm with righteousness ( cogiso del brazo en honradez) Iona Heath recuerda las diferencias que Paul Plsek señalaba entre lanzar una piedra o lanzar un pájaro: mientras la trayectoria de la primera puede ser en cierta forma predecible, la de la segunda es completamente imprevisible a menos que inmovilicemos al animal y lo despojemos de su propia naturaleza. Algo parecido ocurre, señalaba Iona, cuando intentamos medir la calidad de la atención sanitaria ignorando la presencia de dos seres humanos en interacción, el paciente y el profesional;lo que habitualmente realizan los sistemas de gestión de las organizaciones sanitarias, que no solo ignoran lo más precioso del encuentro clínico, sino que lo degradan a una actividad industrial  más, en que solo la productividad importa.

Tiene razón Javier Padilla cuando señala que los responsables de la implantación de las políticas de recorte y precarización están inhabilitados para defender estrategias de humanización, por muchos y pomposos departamentos que creen al efecto. Basta con que se reconozca la complejidad del acto clínico, permitiendo disponer de profesionales capaces de mantener una atención regular, mantenida a lo largo de los años, garantizándoles el tiempo adecuado para recibir, escuchar, tocar y acompañar. Lo que ningún servicio permite ni realiza.

Si la poesía es, como escribía Robert Frost, la distancia emocional más corta entre dos personas, la que escribe y la que lee, necesitamos mucha más poesía y muchas menos guías de práctica clínica. Los poemas nos obligan a pensar, escribía Iona Heath recientemente, y la mayor parte de nosotros , cuando nos encontramos enfermos queremos tener alguien capaz de pensar y ayudarnos. Nada más y nada menos que el juego de la curación.

Tu rostro mañana: ¿El nuevo rol del generalista?

“A mí me han pagado por contar lo que aún no era ni había sido, lo futuro y probable o tan solo posible-la hipótesis-, es decir, por intuir e imaginar e inventar; y por convencer de ello”.

Tu rostro mañana. I. Fiebre y lanza. Javier Marías.

En 1989 Nigel Mathers y Paul Hodgkin escribieron un cuento en el BMJ que acabó convirtiéndose en un clásico de la revista: se llamaba  Thegatekeeper and the Wizard: a fairy tale ( El portero y el mago, un cuento de hadas) y describía, a través de una historia medieval,la relación entre generalistas y especialistas en Reino Unido.

Esa historia de monarcas y chambelanes, serenos y brujos, fue acompañando la evolución de la situación de los médicos generales británicos a lo largo de los últimos 27 años, cuando comenzaba la instauración del mercado interno de Margaret Thatcher (The gatekeeperand the Wizard revisited) , tras la implantación de la experiencia de los médicos generales gestores de presupuestos ( The gatekeeper and the Wizards; of castles and contracts), y ya más recientemente tras los estragos de los gobiernos laboristas de Blair y Brown (The gatekeeper and the wizards, redux), una nueva época en que se cuestionaba la necesidad del papel del “portero” y se reconocía que buena parte de los médicos prefieren otro tipo de ocupaciones , más cómodas y lucrativas que la de generalista.

Esta semana, en el número de Navidad del British, uno de los autores iniciales de la saga, Paul Hodgkin, ya retirado, describe las peripecias a las que se enfrenta aquel “sereno” medieval , en la era digital.

Y aquel “sereno”, que lleva toda una eternidad dedicada a la complicada y nunca suficientemente ponderada tarea de discriminar quienes necesitan realmente ser atendidas por el “mago” y quienes deben ser protegidos frente a su intervención, comienza a dar síntomas de agotamiento, en especial cuando su principal ocupación ha devenido en convencer a sus pacientes  de que realmente no tienen ninguna enfermedad por las que deban ser atendidos.

A la manera de aquellas viejas aduanas que regulaban el tránsito de personas entre países y que un buen día fueron avasalladas por autopistas interestatales, el rol profesional y las responsabilidades diagnósticas de los generalistas van siendo progresivamente sustituidas por todo tipo de algoritmos, procesos, o protocolos destinados a homogeneizar industrialmente la “desorganizada” práctica de la medicina. Paradójica situación, pues mientras hay evidencias sobradas sobre la efectividad y eficiencia del papel de filtro, no existen respecto a la aplicación de protocolos, vías o procedimientos diversos.

En busca de respuestas a su desconcierto, la desesperada “gatekeeper” descarga en su móvil una nueva app epistemológica: ésta le informa que el problema principal es que el conocimiento ha cambiado: si en el pasado debía principalmente filtrar y seleccionar,en el futuro ese filtro “cuanta más información disponible esté a un solo clic, menos excusa tendrá  de no haberlo chequeado”. Expresiones del tipo “ no sé lo que usted tiene pero sea lo que sea no es grave”, serán cada vez menos toleradas por los usuarios, los que acudirán a las consultas pertrechados de los retales de información que hayan podido encontrar en un foro de Internet, o en la página web de una institución de prestigio.

En este contexto en que tan poco se aprecia la importancia de gestionar con sensatez la

Incertidumbre,dos poderosos argumentos siguen dando sentido a la existencia de un “ portero” en los sistemas sanitarios. El primero tiene que ver con aquello que ninguna máquina o instrucción podrá sustituir nunca: la generación de un espacio de comunicación entre humanos, en busca de la recuperación de ese “ser”, de ese “yo” único e irrepetible que se está perdiendo en los sistemas sanitarios, como comentaba el Manifiesto británico al que nos referiríamos hace unos días: 

“Cuando las hordas de algoritmos, avatares y respuestas robotizadas comenzaron a lanzarse contra la puerta de la consulta, su única defensa sería saber exactamente qué era lo que sólo los humanos podían dar a los humanos”.

La segunda es inédita:la ampliación de las funciones del “portero” de filtro a traductor, en un mundo en el que el antiguo mantra de lo “bio-psico-social” se va sustituyendo por una complejísima interacción de la genética, las condiciones ambientales y el entorno social en que viven las personas. La capacidad de “anticipar”, ayudando a entender lo que quizá el futuro depare:

“Entre los bastidores de nuestra vida está la persona en la que nos convertiremos. Tal vez la persona en la que nos convertiremos no será un “filtro” sino un “traductor”, situado en la frontera entre el antiguo entendimiento de lo que éramos y el nuevo de aquello en lo que nos convertiremos. El último enlace del viaje clínico, en lugar del primero”.

 Un nuevo rol en suma para el generalista, convertido en una especie de Deza, el protagonista de la novela de Marías, dedicado a ser “intérprete de vidas”, traductor de “ sus deducibles historias, no pasadas sino venideras, las que aún no habían ocurrido y podían por tanto impedirse”.

El desguace de la Atención Primaria (y IX): historias de madrigueras

“.. y que harás cuando las banderas del imperio ondeen en toda la Galaxia?
Basta con no mirar muy alto”
Diálogo entre Saw Gerrera y Jyn Erso, en Rogue One

(Tomado de un comentario de Rafa Bravo).

En la Colina de Watership, la maravillosa novela fantástica de Richard Adams, un grupo de conejos, habitantes de la madriguera de Sandleford, comienzan a darse cuenta de que una amenaza importante se cierne sobre ésta; obviamente no son capaces de leer el letrero colocado sobre ella (“Propiedad de 6 acres en un entorno privilegiado, destinada a la construcción de modernas residencias de gran calidad”), pero las señales que obtienen del entorno( remoción de tierras, colocación de alambres, perforaciones en el terreno) les hace suponer que algo grave puede ocurrir. Y así, Avellano, Zarzamora, Pelucón, Diente de León y Quinto, deciden alertar el jefe de la madriguera, El-ahrairah, de la situación. Pero éste, bien al contrario, no ve el peligro por parte alguna: “Es mejor no hacer caso a estos conejos que presumen de tener un sexto sentido. Es cierto que algunos pueden predecir inundaciones, hurones y escopetas, pero ¿Cuál es la alternativa? Evacuar la madriguera es algo muy complicado”.

De forma que los conejos temerosos emigran en busca de una madriguera, más segura, mientras la mayoría de los integrantes de la conejera permanecen cómodamente instalados en ella…

No es difícil deducir el final de la historia.

Es indudable que la mayoría de “ranas y conejos” (en el mejor sentido de la palabra) que componen la Atención primaria española no ven la necesidad de cambio alguno. Predomina la impresión, expresada en ocasiones por algunos compañeros (de los de plaza en propiedad en turno de mañana cerca de casa) que “nunca hemos estado mejor”. Sustentan su postura en la supuesta fortaleza de la Atención primaria española, generalmente bien ponderada en los estudios internacionales (a menudo fuertemente sesgados, como el más reciente de Kringos y compañía). Y así, administraciones autonómicas y sociedades repiten una y otra vez lo bueno, bonito y barato que es el primer nivel de atención de nuestro sistema sanitario, encantados todos de haberse conocido.

En estas últimas entradas he intentado argumentar con pruebas, por qué esto no es cierto. Un estudio fiable del nivel de desempeño de la Atención primaria, aplicando por ejemplo el instrumento que desarrolló Barbara Starfield y su equipo ( el PCAT) pondría probablemente de manifiesto que ni la accesibilidad, ni la longitudinalidad , ni la coordinación ni la integralidad ( por no hablar de la escasísima orientación familiar y comunitaria) se encuentra en el nivel de desarrollo que una Atención primaria digna exige. Entre otras razones porque exige un grado de implicación personal que no todos estamos dispuestos a dar. Y entre otras razones porque defenderlo obliga a enfrentarse con las autoridades, en su mayor parte ignorantes de lo que la Primaria significa, y con nulo interés y preocupación por su fortalecimiento.

Aquellos que si comparten la preocupación sobre la delicada situación de la Primaria creen que la solución solo puede venir desde arriba, de los políticos sanitarios que cada cuatro años (a veces menos) se relevan al mando de las consejerías, pero que ya desde hace tiempo no son más que simples marionetas en manos de sus compañeros de Hacienda; y así siguen, esperando que algún día llegará un nuevo mesías que colocará a la Atención primaria en el lugar que merece.

Cabe preguntarse, como hacían Saw Gerrera y Jyn Erso, en Rogue One, qué haremos todos cuando la Atención primaria tenga un mero papel testimonial y residual en nuestro país.

Es muy probable que la mayoría (ya sea absoluta o relativa) simplemente mirará para otro lado. Y no por ello su posición dejará de ser legítima. Uno de los errores que se llevan cometiendo desde hace décadas es considerar que sólo puede haber un modelo, y ese modelo debe ser uniforme para todos. Existen múltiples sensibilidades e intereses entre los que trabajan en el primer nivel de atención: para algunos una jornada de 7 horas, de las que 5 o  6 son realmente efectivas, y en las que se atiende a los pacientes a destajo, es una perfecta alternativa profesional, puesto que exige el mínimo nivel de compromiso, actualización y dedicación exigible. Pero también hay minorías que quizá estarían dispuestas a un nivel de implicación en el trabajo con sus pacientes mucho mayor, si les dieran la autonomía y la retribución acorde con ese grado de compromiso. En definitiva diferentes modalidades de contrato para distintos grados de implicación como proponían en 2005 Gervas y Simó para aquel 2015 que ya pasó.

Si existe alguna solución no va a llegar del cielo, sino que habrá que construirla y defenderla por los que aún creen que otra Atención primaria, la que de verdad es clave para un sistema sanitario, es posible.

Antes que desaparezca la madriguera.

Feliz navidad, conejos y ranas de la Atención primaria