Rondó número 2 ( para Beverly)

Conocí a un tipo en República Dominicana  que medía el tiempo en Mundiales de fútbol. Un día, tras conversar sobre los partidos más memorables que habíamos visto me dijo: “porque a fin de cuentas, ¿cuántos Mundiales me quedan? ¿ Cuatro, cinco a lo sumo?” Nunca pensó que viviría la experiencia de ver a España ganar un Mundial. Como se que sigue vivo , me alegra saber que vio cumplido un sueño.

Pienso en él mientras leo Mi tabla periódica, un maravilloso artículo de Oliver Sacks, el neurólogo que hizo célebre al tipo que confundió su mujer con un sombrero. La unidad de medida de Sacks no son los Mundiales, sino la Tabla periódica: convierte los años en elementos, de forma que deduce que se encuentra en el año del Plomo ( el elemento 82). Sacks sufre un cáncer con metástasis hepáticas, y duda mucho de que pueda llegar al Bismuto ( el elemento 83). Ni pensar en acercarse al  peligroso Polonio ( el elemento 84), y queda descartado definitivamente el lejano planeta de Torio ( 90), tan hermoso como el diamante.

Sacks es consciente de que le queda poco tiempo. Lo sabe desde principios de año. No protesta, maldice ni se queja. Por el contrario agradece haber podido disfrutar de una vida buena, tener el privilegio de ser de los afortunados a los que el destino premió con la conciencia de pasar una temporada en la Tierra: aprendiendo, descubriendo, sufriendo, envejeciendo, amando… La visión de un “cielo salpicado de estrellas” ( como el verso de Milton) le hizo consciente de que la vida ( su vida) se apaga. La muerte asoma su sombra por detrás de la puerta, demasiado presente como para ignorarla. Y esa presencia es un estímulo para apurar los últimos sorbos de la copa de vino, recordando todo lo bueno que la vida le dio.

Por desgracia no enseñan como tener una Buena Muerte en los programas educativos. Tampoco en los Telediarios de fin de semana, en los que se la arrincona y menosprecia, engañando a los incautos con falsas promesas de inmortalidad y eterna juventud. El mensaje omnipresente es que uno debe ser siempre joven  y no serlo, una infinita desgracia: triste realidad la del treinteañero, nefasto futuro el del cincuentón.

En este escenario, la experiencia de la muerte se esconde, como algo que genera desagrado y vergüenza. Una vez más es John Berger el que , nadando a contracorriente, dinamita todos los tópicos al uso.  Tras la muerte de su mujer Beverly el pasado año publicó Flying Skirts , Falda volandera, la forma cariñosa con la  que se refería a su mujer ( traducida en España con el título de Rondó para Beverly)  . Un librito mínimo de 50 páginas, en el que su hijo Yves pone las ilustraciones, y en el que reflexiona en voz alta sobre la experiencia de la pérdida. Sin lamentos, cursilerías ni esperanzas en ningún más allá. Pero en el que, paradójicamente, uno encuentra sentido al hecho de envejecer, sufrir, y morir. Y en el que  el amor (esa palabra tan maltratada ) no es dependiente de cuerpos jóvenes ,sanos y hermosos.

“ Cuando estabas acostada de espaldas sin poder moverte porque el dolor te atenazaba, cuando lo único que podíamos hacer para amortiguarlo era darte otra dosis de morfina o de cortisona o recolocar los almohadones debajo de tu cuerpo, cuando ya no podías levantarte para comer y solo podías beber por medio de una pajita , cuando solo te podíamos alimentar a bocaditos, siempre con la misma cucharilla, una que tenía un mango que te gustaba, cuando había que lavarte seis veces al día, cuando ya solo orinabas o defecabas en pañales, cuando te frotábamos los talones o los codos para evitar que te salieran escaras, estabas incomparablemente bella. Y esa belleza incomparable emanaba de tu valentía”.

Estremece leer a Berger describir como un naturalista los lentes que acaba de recoger del óptico, cuando ya nunca se colocarán delante de los ojos que ama.  Y comprobar, una vez más, que es la música la que nos forma y conforma, la que traerá nuestro rastro cuando ya no estemos:

“ Te fuiste hace cuatro semanas. Anoche volviste por primera vez. O para decirlo de otro modo, tu presencia sustituyó a tu ausencia. Estaba escuchando una grabación del Rondó número 2 para piano de Beethoven. Durante casi nueve minutos, por lo menos, fuiste ese rondó, o ese rondó se convirtió en ti, Contenía tu levedad, tu persistencia, tus cejas arqueadas, tu ternura”.

Es difícil encontrar más amor, más belleza. Y más verdad.

( Ilustración de Yves Berger).

Escuchar historias: un valor en desuso

“Stories are antibodies against illness and pain”
Anatole Broyard, cited by Jonathon Tomlinson

Las historias son anticuerpos frente a la enfermedad y el dolor. Pero no tienen un sustrato molecular, no son susceptibles de convertirse en fármacos, mucho menos en patentes, no cotizan en bolsa y por lo tanto no tienen peso alguno en los sistemas sanitarios.

Sobre Jonathon Tomlinson ya hemos hablado otras veces; su blog ( Abetternehs) es de lo mejor que se puede leer hoy en día sobre la complicada interfase entre políticos y médicos siempre teniendo muy presente que el juez de ese debate debe ser el paciente. En uno de sus últimos post  Tomlinson escribe sobre el perdón, la escucha y la narrativa a partir del relato de un caso espeluznante: el de Marian Partington, cuya hermana Lucy desapareció en 1973, y cuyos restos no fueron descubiertos hasta 1994 en el sótano de Fred y Rosemary West. La vida de Marian ha sido, en cierta forma, un largo camino para poder ejercer el perdón.

Arthur Frank define tres tipos de narrativas curativas ( Healing narratives): la primera es la narrativa de la restitución, la que predomina en las películas y series de televisión en las que la enfermedad es un enemigo al que derrotar, y el médico ejerce de héroe; existe otra tipo de narrativa que Frank define como “caótica”: la gente vive en el caos, pero el caos es muy difícil de ser contado, y por lo tanto de ser adecuadamente escuchado. Para Tomlinson el papel del médico es escuchar “ profunda y compasivamente”, estar con la otra persona en medio de su sufrimiento, algo que es imposible de realizar si no se comparte dicho sufrimiento.

El último tipo de narrativa es la encaminada a descubrir, a investigar, a averiguar. Solo a través del sufrimiento es posible aprender ciertas cosas: “las historias de búsqueda fuerzan a aceptar la vida incondicionalmente; encontrar una vida agradecida en condiciones que, de estar sano, consideraríamos completamente inaceptables”. En cierta forma la búsqueda siempre es un viaje a la caza de respuestas que no siempre aparecen, persiguiendo victorias sobre el caos que, casi siempre son  transitorias.

Si aceptamos la importancia de todo este abanico de narrativas, la escucha del médico en la consulta adquiere una dimensión completamente diferente. Ya no se trata de escuchar para identificar síntomas, para confirmar cifras o chequear cumplimientos; hablamos en cambio de prestar atención real a las historias, a las narraciones de lo que viven y sienten, de “honrar su sufrimiento”.Como escribe Tomlinson: “escuchar la historia de un paciente implica una represión consciente del deseo de recoger una historia clínica; un no aprendizaje de lo que hemos practicado a lo largo de toda nuestra vida profesional. Ello nos coloca en una posición difícil porque ¿cumplimos un papel diferente si escuchamos historias en vez de escribirlas?”

Realizar este papel de escucha, no la escucha de cifras y síntomas, sino la escucha del sufrimiento humano es sin duda difícil en consultas de 7 minutos.

Una vez más parece evidente que el mantenimiento de este tipo de asistencia superficial no es casual, un efecto colateral imprevisto de nuestra forma de organizar la asistencia. Hace unos días veíamos el cuestionamiento de la continuidad por parte de los centros de pensamiento que asesoran a la Comisión Europea con el argumento de que es paternalista y trasnochado. Se escudan en que lo “moderno” son continuidades de equipo, de profesionales “volantes” que se sustituyen unos a otros, algo que en buena medida ocurre desde hace tiempo en Reino Unido en el que el médico personal está en trance de desaparición.

Los que entienden la salud como un bien de mercado no entenderán nunca la importancia de las tres narrativas que describe Frank y comenta Tomlinson. Son partidarios de contactos “cliente-proveedor” rápidos, inmediatos, superficiales, similares a los que se tiene en el mostrador de McDonald por parte de operarios sumamente amables. Operarios que hoy son de Adeslas, mañana de Ribera Salud , pasado de Virgin. La continuidad así se convierte en superflua.

La diferencia está en que el sufrimiento no es tan fácilmente manejable como la hamburguesa. No es medible en los contratos de gestión, ni fácilmente incentivable. No disminuye quizá listas de espera. Quizá por eso la atención al sufrimiento dejará de incluirse, más pronto que tarde, en las cartera de servicios del sistema sanitario

Santa Claus is coming to town

La navidad para el aficionado a las revistas médicas comienza cuando el British saca su número anual dedicado a excentricidades, algunas de cuyas primicias ya hemos ido comentando.
En esta ocasión son de destacar varios estudios que suponen adelantos considerables en el conocimiento humano, y que dejan en evidencia a tanto mamarracho dedicado a biologías moleculares y otras hierbas tóxicas.
Por ejemplo, Solomon y pandilla , comparan el flujo urinario de residentes de UCI y de los pacientes a los que atienden. Y oliguria, tienen tanto los  unos como  los otros. La conclusión es inevitable: para los residentes de UCI, manejar el balance de fluidos de uno mismo es más difícil que manejar el de sus pacientes. Por lo que se recomienda beber más agua de lo que acostumbran, a riesgo de acabar  si no, en daño renal grave. No es ninguna broma el tema.
No menos importante es el asunto de las vibraciones fantasmas que todos notamos cuando dejamos el móvil en silencio. En una trabajo de Rothberg y amigos , se encuesta a 176 médicos de un hospital de Springfield: el 68% habían notado esas vibraciones fantasmas ( ¡un 13% diariamente¡) que acaban por desquiciar a cualquiera. Algo a tener en cuenta, cuando en la consulta uno abusa de esta técnica, y anda a la espera de la última parida que le entra por el Twitter.
La tendencia creciente entre los amantes de la bicicleta a comprarse bicis cada vez más caras, sustituyendo las clásicas de hierro por las hiperpijas de carbono, no parece que sirvan para ganar tiempo. Un estudio realizado en Sheffield demuestra que no hay una diferencia significativa de tiempo para realizar el mismo trayecto empleando un tipo de bicicleta u otro. En definitiva puede ser mucho más costo-efectivo que los ciclistas reduzcan su propio peso a que se lo hagan perder a su bici, como concluyen sabiamente los investigadores.
También hay lugar en el número para avances inimaginables en gastreenterología y nutrición. Por ejemplo, si te gusta la fondue de queso, procura no beber demasiado , porque si lo haces no harás la digestión en la vida ( algo que ya intuía el saber popular)..Heinrich y colegarios lo demuestran con un ensayo randomizado cruzado. Los fundamentalistas de la salud pública, acabarán pidiendo alcoholemias en domicilios sospechosos de haber comprado queso suizo.
Hemos de felicitarnos también por haber salido de dudas sobre dos temas sobre los que había mucha incertidumbre: por un lado, que si duermes poco al día siguiente tienes un careto tan nefasto que puede en poner en riesgo tu credibilidad como médico respetable. Por otro lado se comprueba definitivamente que  la idea de que los daneses son capaces de absorber el alcohol por los pies no deja de ser un mito, según se deduce de un estudio autoexperimental, empleando una buena cantidad de vodka.
Además de enterarnos de que la mayor parte de los asesinos de las novelas de Agatha Christie son médicos ( por algo será) , y plantear el enigma de por qué la mayor parte de nuevos fármacos comeinzan por X o Z,   tal vez la mayor aportación al conocimiento mundial pueda ser un tremendo trabajo que realizan en un hospital de Belfast, en Irlanda del Norte. Es un estudio observacional en que analizan las conductas en materia de conducción y aparcamiento de 103 médicos: su objetivo es determinar si los hábitos de aparcamiento y las habilidades correspondientes están relacionadas con una determinada especialidad , y si el tipo de conducta predominante en un medico recien graduado pudiera predecir la especialidad que eligirá en el futuro.
Las conclusiones confirman nuestros peores temores: la forma de aproximarse a la barrera del aparcamiento es distinta según especialidades ( pero no según sexo, la respuesta fácil). Los que menos tardan en aparcar son los cirujanos (68 segundos) seguidos de los anestesistas  ( 82) y radiólogos (86). ¿los que más tardan? Los generalistas, claro. (112  de media).Hasta para esto tienen que hacer un diagnóstico diferencial los tipos. Una prueba más de que en medicina general todo lleva su tiempo.
Feliz Navidad.

Observar y comprender

"Buscar lo diferente es observar; 
buscar lo común es comprender.
Encontrar detalles diferentes es reunir datos, 
encontrar esencias comunes es crear conocimiento"
El gozo intelectual. Jorge Wagensberg.

Tuve el privilegio de poder asitir al primer encuentro TED celebrado en España. Aunque por este blog aparecen con frecuencia pequeños ejemplos de lo que TED significa, para el que no esté al tanto de la experiencia nada mejor que leer el post de Salvador Casado sobre ello. Según mi hermano ( quien habitualmente se mofa de mis aficiones), TED es un Club de la Comedia para listos. Posiblemente tenga razón. Pero es que la risa puede ser una cosa muy seria, como comprobamos también en la reunión del martes.

TED x Sol fue posible porque un pequeño grupo de personas , tan brillante como entusiasta, creyó que algo así era posible .No fue una iniciativa de organizaciones ni isntituciones oficiales, bastante ocupadas en los últimos tiempos en mirarse el ombligo. Esto iba de mirar el ombligo ajeno, y en esto nuestras organizaciones no parecen estar muy interesadas ( pese a lo interesante que siempre fue). Parece que lo saben todo. Pero demuestra que éstas tampoco son ya tan imprescindibles; cada vez más cosas se pueden hacer sin ellas.

No todos los días se tiene la suerte de poder escuchar a un arquitecto ( ciencia por cierto que me sigue resultando incomprensible), o escuchar a alguien que estudia  las formas que dibujan  los pajaros al volar . Por el contrario, nuestros congresos son solo de gente como nosotros, en los que siempre se habla de lo mismo, mientras las salas de conferencias están vacías. Pero para intentar sobrevivir a un mundo tan complejo como el que nos espera ahí fuera , posiblemente no nos quede otro remedio  que mirar fuera de nuestro negociado. Porque otros posiblemente tengan las respuestas que buscamos, de la misma forma que nosotros tal vez tengamos las respuestas para las dudas de otros.

TED también es una muestra de la importancia de construir historias, de la necesidad que todos tenemos de que nos cuenten cuentos. Porque entender la realidad precisa de relacionar sus elementos. Nadie mejor que Iván Ferreiro, el legendario cantante de los Piratas para explicar esto. En un alarde de comunicación ( se nota rápido quien está acostumbrado a estar delante de mil personas) contó que las canciones son siempre verdad...aunque estén llenas de mentiras.

Y aquí está Turnedó, lleno de mentiras, doctores y platillos volantes