"La salud enferma"

 

“Recuerda que las únicas cosas realmente seguras son la muerte y pagar impuestos”

La salud enferma. Fernando Fabiani

Cada cierto tiempo, cada vez con más frecuencia, las grandes burocracias institucionales o las grandes revistas generadoras del “conocimiento experto” publican sus análisis y estrategias ante los graves problemas de la salud en el mundo: ya sean los determinantes sociales, las brechas de equidad, el enfoque de género o la tan manida y lastimosa situación de la Atención Primaria , todas ellas tienen su informe, estrategia o Comisión para definir el camino a seguir. Uno las lee con avidez siempre, esperando encontrar ideas nuevas a problemas viejos. Pero habitualmente lo que encuentra es la misma repetición de tópicos, lugares comunes, y palabras políticamente correctas que en su informe predecesor del que, habitualmente, es corta y pega. Igual de políticamente correctas son las presentaciones de los informes, donde lo difícil es encontrar una aportación novedosa y sorprendente, en lugar de esos rictus de extrema gravedad que se presentan ante la gravedad del problema.

Lo primero que suelo hacer cuando me encuentro ante uno de esos informes, declaraciones o consensos trascendentes es buscar la lista de referencias, y el compendio de autores. Y salvo excepciones rara es la referencia que llama la atención por su excepcionalidad, siendo lo habitual las autoreferencias continuas en bucle a los informes previos de la propia organización o revista. Y en cuanto a los autores, es aun más excepcional encontrar a alguno que vea a diario pacientes en algún lugar del mundo, y aun más raro que sea menor de cincuenta años, predominando respetables exministros ( o ex ministras), académicos de reconocido prestigio o asesores de empresas y burocracias diversas.

Hay realidades además que pasan completamente desapercibidas por los autores de tan brillantes documentos, aunque su importancia sea sencillamente descomunal. La mayor paradoja para mi, es cómo todas estas instituciones y revistas, tan aficionadas a la producción literaria ignoran sistemáticamente el problema de la medicalización en la sociedad moderna, el exceso de intervenciones, el sobrediagnóstico y el correspondiente sobretratamiento. Y siempre recuerdo en el año 2018 de elaboración de la Declaración de Astana, la más relevante de las realizadas recientemente en Atención primaria en conmemoración de los 40 años de la de Alma Ata, la declaración formal del Conggreso de referencia sobre este problema en dicha Declaración. Referencia que brilla por su ausencia, aun siendo el problema que más claramente pone en riesgo la viabilidad y sostenibilidad de cualquier sistema de salu, y del que se sigue pasándose de soslayo, quizá con la intención de no molestar a los gigantes que financian el tinglado.

Es interesante comparar cualquiera de estas grandes declaraciones con libros como La Salud Enferma, de Fernando Fabiani. Para los que aún no lo conozcan Fernando es un médico de familia que (él si) atiende a diario,  aunque no haga trasplantes de hipotálamo, ni repare genes distópicos ni tan siquiera emplea robots con nombres de artistas del renacimiento. Simplemente atiende desde hace muchos años, en el mismo centro a sus pacientes. Pero además de ello lleva también años haciendo una labor encomiable de luchar él solo, cual Don Quijote, contra molinos de viento que él sabe que detrás llevan un gigante que les mueve a su antojo: ya sea en sus libros o en sus programas en televisión, Fabiani desmonta mitos ( como la de que hay que beber cada día al menos dos litros de agua o andar diez mil ridículos pasos) o intervenciones innecesarias, siempre con una inmensa gracia. Es enorme su mérito de haber sido capaz de hacer visible la realidad de la Atención primaria, el derroche innecesario de intervenciones y recomendaciones que hacen a diario los favoritos de comunicadores, radios y televisiones , esos que con mirada ceñuda y gran solemnidad hablan del enorme avance en la historia de la humanidad que producirá el artículo que acaban de publicar en Nature donde parecen demostrar que el exceso de berilio acelera el metabolismo de la mitocondria abriendo vías prometedoras contra la obesidad en asiáticos. Muy al contrario de estos sabios Fabiani habla de cosas tan sencillas como nuestros supermercados ( que parecen farmacias) o de nuestras farmacias ( que parecen supermercados). Como , por cierto, también lo parecen todos los programas de radio en turno de tarde. O de la obsesión por hacerse chequeos, y la angustia que producen los “pájaros fuera de la jaula” en forma de asteriscos en los análisis.

En un ministerio en que por primera vez hay en su cúpula un médico de familia que veía pacientes hasta hace poco, uno esperaría que las voces como la de Fabiani tengan el protagonismo que merece, y que la lucha contra la medicalización y la escalada armamentística científica se convierta de verdad en una prioridad.

Porque como bien dice Fabiani en un título antológico, la salud enferma de verdad

¿Puede la medicina salvarse?

Hace tres años Seamus O’Mahoney publicó un libro capital para entender la deriva de la medicina moderna: The way we die now ( la forma en que morimos ahora). Este año una gran amiga me regaló su segundo libro, cuyo título no necesita explicación adicional: Can Medicine be cured? The corruption of a profession (¿Puede la medicina curarse?, la corrupción de una profesión).

O’Mahoney, actualmente trabajando en Cork, vivió durante muchos años el proceso de deterioro del Servicio de salud británico (NHS), proceso perfectamente equiparable al que ha sufrido la medicina en cualquier otra parte del mundo.Su punto de partida es el siguiente: “la medicina ha extendido su dominio a cualquier aspecto de la vida humana, y haciendo esto, ha generado tal grado de incremento de las expectativas que la decepción es inevitable. Tratamos y sobretratamos, pero no curamos”. Buena parte del trabajo de los médicos generales del mundo va dedicado a lo que él denomina “el síndrome de la vida de mierda”; intentamos solucionar problemas que no son trastornos, enfermedades, entidades mórbidas, sino simples contingencias de la vida cotidiana; durante gran parte de la historia los humanos han tenido que enfrentarse a situaciones estresantes,injustas, decepcionantes, pero sólo ahora hemos convertido a esas situaciones, en los países ricos, en problemas médicos.

La razón principal es la emergencia, para O’Mahoney del “Complejo Médico-industrial acompañado de la corrupción de la profesión: este complejo incluye no solamente al villano tradicional conocido como Big Pharma, sino muchos otros grupos profesionales y comerciales, incluyendo a la investigación biomédica, la industria alimentaria, los fabricantes de tecnologías médicas, las entidades profesionales como colegios médicos, escuelas de medicina, compañías aseguradoras, entidades caritativas, el sector regulatorio y de la auditoría, y parásitos profesionales como lobistas y consultores en gestión”.

Como él señala en buena parte de los países los principales determinantes de la mala salud son la pobreza, la deprivación o la falta de educación, pero no ninguna causa extraña cuya solución venga de la mano de un invento milagroso que llegue de la mano de la biología molecular. De priorizar intervenciones, la medicina debería hacerlo sobre el dolor, el sufrimiento o la discapacidad, habida cuenta de que por esas estaciones vamos a acabar pasando todos, dada la esperanza de vida de nuestras sociedades.

Ante el sufrimiento sin embargo, la alternativa que ofrecemos desde la Atención Primaria española se reduce a prescribir día tras días psicofármacos, puesto que en consultas de 5 minutos que todos damos por buenas no cabe intervención psicoterapéutica alguna. No hay tiempo para escuchar, tocar, apoyar. Tampoco disponemos de otros profesionales expertos que realicen esa tarea. De forma que una vez más, como ocurre con la salud bucodental, nuestro maravilloso sistema sanitario ( uno de los mejores del mundo) acaba abriendo aún más la brecha entre ricos ( que pueden permitirse una psicoterapia) y pobres ( a los cuales atiborramos de antidepresivos y ansiolíticos).

O’Mahoney no es optimista de cara al futuro: “poderosas fuerzas sociales se asegurarán muy probablemente de que el consenso actual prevalezca. Estas fuerzas incluyen la conversión de la vida humana en una mercancía, el poder excesivo de las grandes corporaciones internacionales, el declove de la política y las profesiones, la esclerosis de las regulaciones,la conversión de la seguridad en fetiche,el narcisimo de internet y las redes sociales,pero sobre todo el enanismo espiritual de nuestra época, que podría reducirnos a máquinas digitales en contante necesidad de vigilancia y mantenimiento”.

Ante los grandes inventos de nuestra era, de la genómica a la salud digital, O’Mahoney nos invita a hacernos dos preguntas: ¿a quien beneficia? Y segundo, ¿nos hace la vida más dulce?

En un escenario tan oscuro como realista existen sin embargo propuestas factibles y sensatas que pasan por enfrentarse con decisión a semejante amenaza: las propuesta concretas y sistemáticas de Abel Novoa, Juan Gervas y Carlos Ponte publicados en AMF suponen un magnífico punto de partida para ello. La cuestión es si una profesión ya corrompida tiene aún tratamiento.

La imprecisa medicina de precisión

¿Por qué no gastamos el dinero simplemente en las cosas que ayudan realmente a la gente? ¿sabes lo que es preciso? La experiencia de las personas que no tienen hogar y necesitan un lugar seguro. Eso es SUPER PRECISO”.

Braden O’Neill. Profesor de Medicina de Familia. Ontario ( Canadá).

El diario español El País, siguiendo su habitual línea editorial de fomento y difusión de uso de cualquier tecnología sanitaria, publica una entrevista con el recién nombrado Presidente de la Sociedad Europea de Oncología Médica, en la que una vez más se dibuja el maravilloso panorama que traerá en los próximos años la medicina de precisión (MP) de la mano de la inteligencia artificial, sin mención a alguna a sus múltiples sombras. La misma línea argumental que mantiene el Partido Socialista que, en su afán de ser moderno, incluyó como oferta estrella de su programa electoral la medicina personalizada y de precisión de la que ya hablamos en su momento. Sin embargo, las dudas respecto a las posibilidades reales de esta nueva panacea, bálsamo de Fierabrás de todo problema, son más que evidentes.

Hey y Kesselheim ya comentaron en Science (“rebatiendo la imprecisión de la medicina de precisión) las múltiples carencias del enfoque , y que resumían en tres sustanciales argumentos:

-         - las teorías biológicas juegan un papel central en la comprobación de una metodología, y los ensayos de la Medicina de precisión no pueden ser "agnósticos" sobre los mecanismos subyacentes ( el agnosticismo científico supone dar valor exclusivamente al resultado final desentendiéndose del mecanismo que lo produce, por ejemplo los ensayos clínicos sobre el supuesto beneficio del rezo).

-        -  Las intervenciones de la MP son complejas, con múltiples componente y grados de incertidumbre que necesitan ser aclaradas antes de implantar su uso clínico.

-       -  No existe un actor que controle y coordine el proceso de producción de los biomarcadores por lo que se requieren fórmulas alternativas de control de la investigación. Muchos de los biomarcadores existentes diagnósticos no han sido adecuadamente validados.

Ambos autores señalaban que la Medicina de precisión supone un proceso de integración que necesita un hipotético biomarcador que supuestamente juega un papel crucial en el proceso de generación de una enfermedad; un test diagnóstico que potencialmente identifique el status de dicho biomarcador en un paciente; y por último una droga que pudiera ser efectiva ante una persona con un biomarcador positivo. Pero si no funciona, ¿es porque éste fármaco no es efectivo? ¿ o porque el biomarcador es un pobre predictor de la respuesta al tratamiento? ¿ o bien porque la prueba diagnóstica no es capaz de clasificar a los pacientes egún su status de biomarcadores? ¿o quizá sean todas las anteriores en diferente grado de combinación?

Demasiadas interrogante como para convertir algo así en la prioridad que se le quiere otorgar.
La revista Perspectives in Biology and Medicine de Johns Hopkins realiza revisiones de temas científicos para conocer el estado del arte real de grandes tópicos en ciencia, más allá de los coresés de las revistas cierntíficas clásicas. Dedicó un número monográfico a la Medicina de Precisión hace casi un año, con la participación de 15 autores de un amplio abanico de disciplinas, de la antropología a la medicina. En su introducción, y citando un trabajo de Joyner, Paneth yIoannidis, señalaban que un emprendimiento humanos que consume billones de dólares, especialmente si proceden de dinero público deberían estar sujetos a un escrutinio estricto. Escrutinio que no solo brilla por su ausencia, sino que las pruebas hasta la fecha de un efecto beneficioso significativo para la salud de las aplicaciones secundarias tras la secuenciación completa del genoma humanos son muy escasas; pero aún así se incluye en los programa electorales como la nueva panacea. Todo ello sin mencionar en ningún momento si con la aceptación sumisa a los criterios de austeridad financiera pública establecidos desde Bruselas, podría acceder cualquier ciudadano a una prestación semejante, o quedaría restringido a algunos privilegiados.

La próxima aprobación de la vareniciclina apunta en la misma dirección y refleja bien claramente lo que preocupa el partido actualmente en el gobierno en materia de salud: el uso intensivo de la tecnología como medio principal de solucionar los problemas de salud: lo demás no es prioritario. Como señala O’Neill garantizar una vivienda digna es una intervención mucho más precisa que cualquier biomarcador. Acabar con el trabajo precario y poder ofertar horarios de atención dignos en atención primaria para recibir, de verdad, una medicina humana y precisa, parece que no es suficientemente moderno.

Escribía el profesor Bruce Lambert en Twitter: la "medicina de precisión" siempre ha sido una estafa y un paraíso para los estafadores. Cualquiera que estudie calidad y seguridad sabe que la palabra "precisión" es una broma cruel cuando se aplica a las realidades de la medicina clínica”. Parecida opinión mantiene alguien tan relevante como Allen Frances. Vender la Medicina de precisión como prioridad solo puede significar un desconocimiento absoluto de su realidad o un interés económico no declarado. No sé qué es peor.