Es una cuestión de tiempo

En terapia ( In treatment) es una magnífica serie de televisión de la HBO americana ( la misma que produjo  Los Soprano o The Wire) que por supuesto, nunca será emitida por ninguna televisión española en horario de máxima audiencia, porque tendría el peligro de estimular la inteligencia de la gente. Fue producida por el actor Mark Wahlberg , y dirigida por Rodrigo García ( hijo de Gabriel García Márquez y director de películas como Cosas que diría con solo mirarla). No es preciso mucho dinero cuando se tiene talento: En terapia es una serie de muy bajo presupuesto, rodada en apenas una habitación ( la consulta de un psicoanalista), y protagonizada por media docena de actores. En ella se puede asistir a las sesiones del psicoanalista Paul Weston (Gabriel Byrne), quien recibe un paciente cada día, de lunes a jueves. El viernes el paciente es él.
El único instrumento del Dr Weston es el viejo arte de la escucha.  Por supuesto, no es equiparable el trabajo de un psicoanalista al de un médico, pero hubo un tiempo en que también para los médicos aquel fue un arte necesario. Hoy por el contrario parece que ya no lo es, instrumento en franca retirada, sustituido por las brillantes nuevas tecnologías diagnósticas, ante las que nos comportamos como los nativos frente a las baratijas de colores que ofrecían los codiciosos conquistadores europeos.
Hace unas semanas Wendy Levinson y Philip Pizzo , dos médicos de las universidades de Toronto y Stanford respectivamente, publicaban una reflexión sobre este tema, (absolutamente menospreciado por las “prestigiosas” revistas españolas), en JAMA:   Patient-Physician Communication. It’s about time. Como señala en la entrevista la primera autora, el énfasis está en el subtítulo: “ Esto va de tiempo”.
Hay evidencias apabullantes sobre los graves riesgos que implica para la seguridad del paciente la ausencia de tiempo suficiente de atención. También hay evidencias robustas sobre los beneficios de una buena comunicación con el paciente, no solo respecto a su satisfacción con la atención recibida (que también) sino en relación con los resultados clínicos. Sin embargo nadie parece poner el foco en este humilde instrumento llamado “escucha”. Como señalan Levinson y Pizzo, la escucha activa requiere que los médicos escuchen profundamente a los pacientes contar la historia de sus padecimientos y como les afectan. Y eso requiere tiempo. Sin embargo las autoridades sanitarias, sus gestores e incluso una parte significativa de los propios profesionales, han ignorado este planteamiento esencial, considerando que el exceso de presión asistencial es solamente un problema de eficiencia en la gestión de la consulta. Han conseguido que la carga de la prueba pase al médico: si uno tiene muchos pacientes debe ser porque “gestiona” mal la consulta: porque no es capaz de solucionar los problemas de un paciente en cinco minutos, porque maneja mal su incertidumbre, porque no evita la hiperfrecuentación de los más asiduos…
Atender enfermos no es aumentar la producción de magdalenas a base de meter más bollos en los paquetes. Atender pocos pacientes en la consulta privada es señal de distinción; en la pública es muestra de ineficiencia.
Como siempre todos tenemos nuestra parte de responsabilidad. Hemos creado un sistema en que los alumnos con mejores notas en el bachillerato son los elegidos para hacer medicina, sin tener para nada en cuenta su capacidad para hablar y escuchar a gente enferma. La comunicación no está presente en el currículo de la carrera, y las especialidades más deseadas en la selección del MIR son a menudo las más alejadas del contacto real con los pacientes. Hay provincias españolas en que los médicos ven  cincuenta pacientes al día de media, algo absolutamente impensable en cualquier país civilizado. Se ha primado la cantidad (propia de industrias dedicadas a la producción de automóviles) sobre la calidad de la atención prestada.Tal vez porque viendo tan mal a los pacientes tenemos la excusa de no poderlos escuchar. Y escuchar, siempre ha sido un trabajo sumamente complejo. Mucho más que interpretar una resonancia.

¿ Rufianes, títeres o caballeros?

Hace unos meses comentábamos un inteligente artículo de Jain y Cassel en JAMA en el que los autores analizaban las diferentes formas de considerar a los médicos en las organizaciones sanitarias. Los tres arquetipos de comportamiento que utilizaban se inspiraban en las teorías del profesor de la London School of Economics, Julian Le Grand, quien desarrolló en 2003 una ingeniosa categorización de los seres humanos en función de si sus motivaciones fundamentales eran la virtud ( caballeros), el interés egoísta ( rufianes) o la respuesta pasiva a las circunstancias del entorno ( títeres).
Por lo que se ve, la clasificación de Legrand va camino de convertirse en una referencia a la hora de categorizar comportamientos: hace dos días, de nuevo Sachin Jain, ésta vez en colaboración con John Rother, aborda la forma de considerar a los pacientes por parte de las organizaciones que les atienden, siguiendo el mismo proceso de análisis.
Considerar a los pacientes como “caballeros” significa creer, que estos utilizan los servicios sanitarios habitualmente de forma sensata, y no abusiva. Bajo este enfoque fomentar su autonomía y facilitar el proceso de toma de decisiones informada debería ser la tónica.
Por el contrario, si consideramos que son fundamentalmente “Rufianes” , dedicados al despilfarro de los recursos públicos, cuando no a actividades fraudulentas, resulta imprescindible controlar estrechamente el uso que hacen del sistema ( con modelos tipo “gestión de la utilización” de las aseguradoras americanas) e introducir copagos disuasorios de su avaricia y desenfreno.
Si, finalmente pensamos que son simples “marionetas” que harán dócilmente lo que les decimos, sin capacidad o madurez intelectual como para tomar sus propias decisiones, se impone inevitablemente un modelo paternalista de actuación con clara prescripción de lo que deben y no deben hacer.
Es preocupante que crezca entre los profesionales sanitarios la idea de que el paciente es un rufián, un enemigo del que hay que protegerse, para lo cual cualquier instrumento disuasorios que pueda establecerse, incluidos copagos, es imprescindible. Porque, al igual que en el caso de los médicos, la mayor parte de la gente es honrada y razonable y,bien informada, actúa de forma responsable. Si miramos al otro lado,  podría suponerse que las administraciones sanitarias basan su política en considerar a  los pacientes como  caballeros; al menos su retórica habitual está plagada de referencias a fomentar la autonomía y colocar al paciente en el centro. Pero sin embargo sus comportamientos dan muestras más bien de lo contrario: las permanentes prescripciones a los ciudadanos por parte del Ministerio y las comunidades, sobre lo que tienen que hacer o dejar de hacer, son propias de modelos paternalistas, en los que paciente no deja de ser alguien con escaso criterio, que no sabe bien lo quel e conviene: en definitiva, un títere. De la misma forma que la asunción de medidas destinadas a limitar su desaforado comportamiento consumista (comportamiento que en buena medida estimula el propio sistema), responde a una concepción más bien rufianesca de la población.
Pero al margen de las habituales incoherencias a las que estamos acostumbrados, el  principal problema aparece  cuando, al igual que en el caso de los médicos, se trata a los pacientes que son caballeros como si fueran rufianes, y sobre todo a los rufianes como si fueran caballeros. Como señala Jain, toda sociedad debe evitar que los pacientes con necesidades reales dejen de recibir los cuidados que precisan, pero a la vez debe  protegerse de los abusos de los pocos rufianes que cualquier sociedad tiene. 

Esperando cambios

Ya pasada la borrachera electoral, y aún bajo los efectos de la resaca (siempre mayor en unos cerebros que en otros, claro está), estamos a punto de entrar en el siguiente episodio del eterno serial político español: el cambio de gobierno. De las trece comunidades autónomas en que se elegían diputados a parlamentos , en seis de ellas se producirá, con seguridad, cambio de partido gobernante, y en otras dos muy posiblemente también. Pero incluso en las restantes ( que continuarán gobernadas por el mismo partido de derechas), es posible que metidos en faena, también se acaben produciendo los inevitables relevos en los respectivos servicios sanitarios, comenzando por los consejeros y terminando por los celadores de las urgencias, si a alguno se le va un poco la mano en el entusiasmo del cambio. Lo que significará otro par de años de parálisis hasta que los nuevos se acaben enterando del sistema y sus problemas.
Posiblemente, tras un concienzudo análisis, los nuevos dirigentes sanitarios caigan rápidamente en la cuenta de la necesidad ineludible de realizar cambios estructurales de cierto “calado” ( el abusivo uso de esta palabra demuestra el arraigo de la tradición marinera en nuestro país): aparecerán nuevas direcciones generales, vistosos organigramas, unidades pioneras, secretarías o departamentos claramente innovadores, todos ellos posiblemente ajustados a las necesidades de colocación de afiliados de los partidos gobernantes.
Pero como dice Muir Gray en su imprescindible blog, “si la estructura es tan importante ¿ por qué cada servicios sanitario que conozco o leo afronta los mismos problemas de seguridad, despilfarro, variabilidad, equidad o fallos en la prevención de enfermedades?”.
Ya el profesor de Stanford University , John Roberts en otro libro recomendable ( The Modern Firm), señalaba que las organizaciones son el resultado de cuatro componentes: dos en los que el cambio puede producirse con relativa rapidez y seguridad ( las estructura de la organización y sus normas y procedimientos de trabajo) y otros dos en la que la posibilidad de producir cambios es tan lenta como incierta ( las personas que forman la organización y su cultura de trabajo). No será difícil para los nuevos y relucientes gobiernos autonómicos crear nuevas estructuras y establecer nuevas normas y decretos que anulen los disparates hechos por sus antecesores. Otra cosa será que puedan cambiar la cultura de la organización sanitaria en España, en la que la lucha por la plaza en propiedad y la autogestión de la jornada laboral (“me engañarán en el sueldo pero no en el horario”) está muy arraigada.
El escepticismo respecto a los presuntos valores de los cambios de estructura, llevan a Muir Gray a ponderar los beneficios de las buenas burocracias a pesar de su mala prensa. Algo que también dijo hace ya tiempo alguien de la inteligencia de Vicente Ortún. No estaría de más tenerlo en consideración si no queremos volver a dar muestras  de nuestra conocida afición a lo que David Sackett (venerado padre de la Medicina Basada en la Evidencia) definió por Re-des-Organización y cuyos principios generales establecía en uno de los artículos más citados del Journal of  the Royal Society of Medicine ( aquel surrealista megaanálisis de las teorías de la redesorganización):
Los buenos se han ido o se han vuelto catatónicos.
A los ineptos se les ha dado un puesto seguro o similar.
Las decisiones importantes se postponen, o se lleva a cabo por antojos.
Las resoluciones se confunden con soluciones.
El número de administradores se duplica.
Se remodelan las oficinas y los equipos informáticos.
Las ventanas de los administradores dan a montañas y océanos.

No dirán que no hemos avisado.

(Viñeta de El Roto , en el Pais)

Inventando enfermedades

En el País de los Negocios del ya histórico 15 de mayo, aparecían dos artículos muy ilustrativos sobre la crisis económica y sus causas, firmados (nada menos) que por Jeffrey Sachs y Paul Krugman. Como señala éste “la opinión mayoritaria de la élite política (sabios autoproclamados, funcionarios y expertos de prestigio) es la afirmación de que la culpa es, en su mayoría, de los ciudadanos”. Cuando, para Krugman, “eran políticas abanderadas por pequeños grupos de personas influyentes, en muchos casos, las mismas personas que ahora nos dan lecciones a los demás sobre la necesidad de ponernos serios”. Por su parte, Sachs considera que “dos años después de la mayor crisis financiera  en la historia ni un solo líder financiero afronta penas de cárcel…siendo sus accionistas y no sus directores ejecutivos los que pagan el precio”. También escribe Sachs “la corrupción florece en la oscuridad y hoy mas información que nunca sale a la luz a través de correos electrónicos y blogs, así como Factbook, Twitter y otras redes sociales” (eso que pone tan nerviosos en estos últimos días a partidos políticos y medios de comunicación).
Cuando se habla de la sostenibilidad del sistema sanitario, las élites de las que hablaba Krugman ( sabios autoproclamados, funcionarios y expertos de prestigio) , culpan también del desastre a los ciudadanos manirrotos, deseosos de consumir desaforadamente servicios sanitarios. Y las mejores soluciones (aunque de momento comentadas con discreción) sería aumentar copagos, y “adelgazar” el sistema público, facilitando la entrada de lo privado allá donde no se ha hecho aún. Esto permitiría que los ciudadanos se paguen de sus bolsillo determinadas prestaciones, ya “ insostenibles”. En definitiva, aquí también los mismos que causan el crecimiento de los gastos sanitarios son los que actúan de expertos en luchar contra la crisis.
Porque entre estos últimos juegan un papel muy relevante los especialistas de “reconocido prestigio”, refugiados en servicios de élite, habituales comentaristas en periódicos, radios y televisiones, que actúan de inductores del consumo de supuestas innovaciones médicas, que supondrán un cambio radical en el diagnóstico, tratamiento o cura de cualquier enfermedad. Difunden su mensaje,  siempre esperanzador, en estrecha  alianza con la industria que comercializa sus “avances” y los medios de comunicación que lo publicitan, uno de cuyos ejemplos veíamos el viernes 13 de mayo, en El País.
La Editor’s Choice del BMJ de hace unos días de Fiona Godlee se dedicaba precisamente  a tratar el espinoso asunto de “quien debe definir la enfermedad” a raíz de un artículo de Ray Moynihan en la misma revista, en el que analiza la composición y forma de trabajo de los paneles de expertos, que determinan cuando y como  se “inventa” una enfermedad. Y éstos distan habitualmente de ser neutros. Por ejemplo, de los 12 “expertos” que definieron el controvertido término de pre-hipertensión , 11 recibían dinero de la industria farmacéutica.  La cosa alcanza niveles bastante escandalosos en el caso de las definiciones de enfermedades mentales en el DSM , en cuya 4ª edición, el 56% de los panelistas recibían dinero de la industria, que alcanzaba el 100% en determinados paneles como los que definen los trastornos del ánimo. En opinión de Allen Frances, el psiquiatra que actuaba de Director de la 4ª edición, esto contribuye de forma sustancial a una “explosión de innecesarios diagnósticos en áreas de déficit de atención, autismo y trastorno bipolar”.
Para Frances “los nuevos diagnósticos son tan peligrosos como los nuevos fármacos”, ya que "puede llevar a millones de personas a ser tratados con fármacos que no necesitan y que por el contrario, pueden provocarles daños”.
Moynihan señala en su artículo el caso de la redefinición del umbral para establecer el diagnóstico de la diabetes gestacional, que permitió doblar el numero de mujeres aquejadas de dicha condición, alcanzando nada menos que al 20% de las gestantes. A este paso no es de extrañar, como señala Moynihan, que toda la población adulta sea clasificada como portadora de al menos una enfermedad crónica. Tal vez por eso  nuestro sistema debe reorientarse hacia la atención a los pacientes crónicos ( como dicen los "expertos") …aunque las enfermedades sean inventadas.

(Viñeta de El Roto en El País)

Mala reputación

“ El único criterio acerca de la realización de la libertad es la de la participación activa del individuo en la determinación de su propia vida y en la de la sociedad , entendiéndose que tal participación no se reduce al acto formal de votar, sino que incluye su actividad diaria, su trabajo y sus relaciones con los demás”
El miedo a la libertad. Erich Fromm

Hace algo más de diez años, Michael Moran publicó un interesante trabajo en el British Journal of Politics and International Relations ( Understanding the welfare state: the case of health care), en el que establecía una taxonomía de países según su sistema sanitario, que posteriormente ha sido utilizado como referencia en otros trabajos. Los países eran clasificados en función de cómo organizaban la provisión de sus servicios, como organizaban el consumo, y que papel jugaba en ellos la tecnología. En la primera categoría se situaban los países en los que el mercado sanitario juega un papel importante ( Supply State), cuyo modelo sería Estados Unidos. Otro grupo lo formarían los países con modelos principalmente bismarkianos (Corporatist), como podría ser Alemania. El tercero lo constituían aquellos con un papel relevante del estado ( Command And Control) es decir, países con sistema nacionales de salud del tipo de Reino Unido. Por último ,Moran establecía una variante del anterior, pero de mucha menor fiabilidad ( “Command and Control Insecure”): países que aspiran a tener sistemas nacionales de salud característicos del norte de Europa , pero en los que el papel regulador y garante del estado se ve contaminado significativamente por un alto grado de corrupción y clientelismo político. Muestra de ellos serían Italia, Grecia , Portugal o España, grupo que coincide con el peyorativo acrónimo PIGS, creado hace solo un año durante la crisis económica para designar a los estados en mayor riesgo para afrontarla.
Diez años después no parece que  hayamos avanzado mucho como país. Desde 1995 la organización no gubernamental International Transparency monitoriza la corrupción política y corporativa de los países del mundo a través del CPI ( corruption perception index). En su último informe,España ocupaba un mediocre puesto número 30, muy alejado de los ostentosos lugares que ocupamos en los más variopintos deportes. Pero lo peor es que hace 10 años, cuando ya Moran nos colocaba en el grupo de los países “inseguros”, España ocupaba el lugar número 22. Es decir, vamos a peor.
Ayer, Ernst &Young hacía público el European Fraud Survey 2011 que presenta un panorama muy sombrío, según el cual las conductas ausentes de toda ética se toleran, la corrupción se extiende, y en el que el "fin "(  conseguir beneficios y mantener la posición de la empresa) justifica siempre los "medios".  España, de nuevo, está en puesto de “Liga de campeones” ,puesto que mientras el 19% de los directivos europeos justifica el pago de sobornos para conseguir un negocio, el porcentaje aumentaba al 30% en nuestro país.
Hoy, numerosos medios de comunicación del mundo reflejan en sus primeras páginas la protesta creciente en torno a la necesidad de establecer democracia “real” (término que irrita especialmente a ciertos comentaristas políticos). El New York Times se hacía eco ayer de la situación de corrupción denunciada por “No les votes”, dado que más de 100  candidatos a las próximas elecciones, de todo el espectro político, están imputados en procesos judiciales. Como botón de muestra,Raphael Mander en el NYT, hace especial mención a los casos de corrupción relacionados con el candidato a presidente de la Comunidad Valenciana, Francisco Camps, pero también a las investigaciones sobre jubilaciones ficticias en Andalucía.
Por supuesto siempre se puede pensar que son los de fuera los que tergiversan la información, que nos tienen “manía”, y envidian la sangría y la siesta. Pero los datos son los datos.  Y por desgracia la confianza en un país depende también  de la percepción que exista sobre la honradez y transparencia de la sociedad que la constituye. Por supuesto que gran parte de la responsabilidad deviene de los políticos que nos gobiernan ( como decía Tony Judt “políticamente la nuestra es una época de pigmeos”). Pero cuando políticos corruptos no solo son reelegidos sino que incrementan su nivel de representación, nos acercamos mucho a modelos de democracia "berlusconiana "como señala el New York Times (como dice el político del Partdo Popular Baltar: " ya todos saben que soy un cacique, pero me siguen votando"). La corrpción no es solo responsabilidad de los políticos, sino de una sociedad que la tolera, permite y practica .
 

FOTO: AITOR AGUIRRE INFO@ANTINEAMEDIA.COM, hoy en el Washington Post

Tipos sospechosos

“No puedo evitar temer que los hombres lleguen a un punto en que cada teoría les parezca un peligro, cada innovación un laborioso problema, cada avance social un primer paso hacia una revolución, y que se nieguen completamente a moverse”
Alexis de Tocqueville.


“ Pero la disposición al desacuerdo, el rechazo o la disconformidad-por irritante que pueda ser cuando se lleva a extremos- constituye la savia de una sociedad abierta. Necesitamos personas que hagan virtud de oponerse a la opinión mayoritaria. Una democracia de consenso permanente no será una democracia durante mucho tiempo.
…Tenemos que volver a aprender a criticar a los que nos gobiernan. Pero para hacerlo con credibilidad hemos de librarnos del círculo de conformidad en el que tanto ellos como nosotros estamos atrapados. La liberación es un acto de la voluntad. No podemos reconstruir nuestra lamentable conversación pública si no estamos lo bastante indignados con nuestra condición presente” 
Algo va mal. Tony Judt. 2010.

“España parece haber evolucionado hacia una partitocracia, el gobierno de partidos sin militantes, pero con funcionarios cuyo futuro vital y laboral depende del propio partido, y para los cuales la conquista del poder no implica tanto disponer del instrumento de Administración Pública para la implantación de políticas, como el conseguir un botín para repartir, primero, y acceder al poder económico y social ,después. El problema ahora no pasa por encontrar un nuevo Laureano López Rodó y menos aún por aborrecer la política. Solo con una mejor política habrá una mejor gestión pública ( sanitaria incluida), pero difícilmente habrá mejor política sin acabar antes con la financiación irregular de los partidos políticos, sin mayor democracia interna, sin una mejora de la Ley electoral y sin una nueva normativa de los medios de comunicación.
Vicente Ortún. El buen gobierno sanitario.2009

Entiendo que los partidos políticos estén nerviosos con tanto tipo sospechoso suelto, pero ¿por qué lo están tanto los tertulianos que infestan nuestro país, y los medios para los que trabajan?

El hermoso arte de la tergiversación

En el año 2004 se publicaron en JAMA los resultados de un ensayo clínico randomizado ( Women Health Iniciative) cuyo objetivo era evaluar los efectos de los estrógenos equinos conjugados (CEE) en la incidencia de determinadas condiciones crónicas en mujeres postmenopáusicas que habían sufrido una histerectomía. Un año antes de su finalización, y tras  más de 7 años de seguimiento,  el estudio fue detenido ya que se detectó un mayor riesgo de accidentes cerebrovasculares (ACVA) en el grupo de intervención.
En el número del 6 de abril de este año, la misma revista que publicó aquel importante Ensayo publica otro trabajo de los investigadores del WHI, en el que reportan datos post-intervención, tras un seguimiento de algo más de 10 años, cuyo objetivo principal sería determinar los efectos a largo plazo sobre la salud, de la administración de estrógenos CEE.
En el editorial sobre el tema de la misma revista, Jungheim y Colditz señalan que los resultados de aquel trabajo del 2004 cambiaron en cierta forma la práctica clínica. Desde entonces el uso de la terapia hormonal sustitutiva disminuyó significativamente en todo el mundo (contrariando los intereses de muchos médicos empeñados en convertir una situación normal de la vida en otra enfermedad más en la que utilizar fármacos).
El reciente estudio de LaCroix et al, en el que se siguieron al 78% de mujeres del WHI (7645), concluye que entre mujeres postmenopáusicas a las que se realizó histerectomía, el uso de CEE durante casi 6 años no se asoció a aumento o disminución de riesgo por cardiopatía isquémica, trombosis venosa profunda, ACVA o fractura de cadera (cuyo riesgo diminuía en el ensayo inicial), manteniéndose una disminución del riesgo por cáncer de mama. Según el estudio también parece que el riesgo pudiera ser  más bajo en mujeres entre 50 y 59 años.
En las página central de ayer del periódico el Pais se publica un artículo ( Más hormonas para la menopausia) en el que los resultados del estudio en JAMA sirven de perfecta coartada para recomendar la utilización de la terapia hormonal en mujeres postmenopáusicas. Es un reportaje llena de medias verdades (la peor de las mentiras) y donde se alternan en sus titulares mensajes publicitarios ( “un alivio para las mujeres con síntomas”), con  (tal vez) posibles justificaciones de la razón de su publicación ( “el tratamiento ha caído en picado”).Las fuentes de información a las que recurre el periódico son claramente sesgadas ( la llamada Asociación Española de Estudio de la Menopausia o la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, muy beligerantes con el asunto) , cuando el mismo autor del artículo reconoce que es un tema muy controvertido. En el “reportaje” se incluyen también recomendaciones complementarias al uso de estrógenos para los síntomas fisiológicos del climaterio, tan científicamente fundados como “ evitar alimentos picantes o lugares calurosos, vestirse con varias capas”  y por supuesto terapias alternativas de tanta relevancia y fundamento científico como el uso de soja o trébol rojo, ricas en isoflavonas ( con recomendación de sus dosis y todo).
Por supuesto el artículo ignora y silencia la contundente evidencia existente respecto a los riesgos del uso de estrógenos, comenzando por el  propio editorial de JAMA en que se comentó el trabajo de LaCroix. En éste, los editorialistas señalan que estos resultados “son inconsistentes con un cuerpo de pruebas corroborado a lo largo del tiempo y plantean la posibilidad de que puedan existir otro factores que pudieran influir en los riesgos y beneficios de la terapia estrogénica entre los participantes del WHI”. Frente a la idea defendida  con entusiasmo en el periódico de que la utilización de estrógenos podría ser especialmente segura en mujeres jóvenes postmenopáusicas ( menores de 60 años), el editorial de JAMA señalaba un reciente trabajo de Beral a partir del Million Women Study en el que se demostró el efecto adverso del uso de estrógenos respecto al riesgo de cáncer de mama especialmente en mujeres que comenzaron su tratamiento en los cinco años siguientes al inicio de la menopausia, hallazgo que procede del análisis de 15759 casos de cáncer de mama diagnosticados.
También alertan en la editorial sobre la necesidad de “  una continuada vigilancia de pacientes con terapia hormonal a largo plazo, puesto que la escasez de efectos adversos de estrógenos usados en cortos periodos de tiempo no contradicen el amplio cuerpo de pruebas de incremento de riesgo de cáncer de mama con el aumento del tiempo de uso,… cuerpo de evidencia que llevó a la International Agency for Research on Cancer a concluir que la terapia hormonal con estrógenos ( solos o combinados) es carcinogénica”.
En su editorial Jungheim y Colditz concluyen: “los clínicos deben ser conscientes de la implicación de sus decisiones. Para optimizar la seguridad en la práctica clínica los médicos deben ser muy cuidadosos cuando extrapolan resultados del WHI al perfil de riesgo que tienen sus pacientes”. No hay que olvidar que en  el estudio de LaCroix las mujeres habían sufrido histerectomías ( no eran mujeres normales en el inicio de su menopausia) y  el 68% era mayor de 60 años en el momento de la randomización, lo que cuestiona las posibles conclusiones respecto a resultados en mujeres más jóvenes ( entre 50 y 55 años), algo que también señala el BMJ en su comentario sobre el artículo.
No es la primera vez que el Pais hace propaganda de  supuestos avances médicos con intereses ocultos. Tampoco será la última posiblemente. Si esto ocurre en ámbitos donde uno dispone de alguna información, cabe pensar que ocurrirá en aquellos asuntos de los que uno es un completo ignorante ( la mayoría), y asume como cierto lo que publican los periódicos.

( Fotografía, de página 12)

El hermano pescadero

“By declaring a pandemic and linking the response to Tamiflu stockpiling, the WHO could not have done a better job of promoting Roche’s interests”.
Helen Epstein. The New York Review of Books.

The New York Review of Books posiblemente sea una de las mejores revistas del mundo. Una de esas revistas en que  cabe tanto un artículo sobre poesía rusa del XIX como el análisis sobre las letras de las canciones de Bob Dylan o los riesgos de los medicamentos.
En el número que publicarán pasado mañana en papel (pero que está disponible  desde hace días en la red), Helen Epstein realiza una impresionante revisión de la pasada pandemia de gripe H1N1 y del oscuro papel jugado de las instituciones internacionales.
Los economistas del Banco Mundial habían estimado que el coste global de la pandemia podría llegar a alcanzar el 4.8% del PIB global. La OMS de Margaret Chan alertaba de que un tercio de la población mundial podría ser afectada y el número de muertos contarse por millones. Nada de eso ocurrió  afortunadamente. Lo que si ocurrió es que algunos ganaron mucho dinero con  la falsa alarma: JP Morgan calcula en cerca de 10 billones ( americanos) de dólares el gasto global en preparados contra la gripe, desde vacunas (no testadas en el momento de su aplicación) a  fármacos con efectos secundarios serios para el tratamiento de una infección benigna y autolimitada.
Sin embargo, según el Consejo de Europa, ya se sabía que la epidemia sería benigna. antes de dictarse las recomendaciones  por parte de la OMS y los diferentes gobiernos También se conocía que el Tamiflu producía en ocasiones efectos adversos severos, ya que se había estado utilizando en Japón a principios de la década pasada, reportándose casos de efecto neurológicos graves diferentes a los causados por la gripe.
Epstein  describe espléndidamente, con todo lujo de detalles, el enrevesado proceso de medias verdades, manipulación de datos y estudios de escasa solidez metodológica que llevaron a crear la opinión mayoritaria ( defendida durante los meses de la epidemia por la mayoría de los responsables políticos) de que Ralenza y Tamiflu eran fármacos seguros.

La misma persona que alarmó a la población británica en la BBC en septiembre de 2009 asegurando que la única alternativa efectiva  para evitar un aluvión de muertes era el Tamiflu, ( el epidemiólogo Roy Anderson) recibía 116.000 libras al año de GSK, productor de Ralenza,. Pese a eso  siguió siendo consultor de la OMS y del gobierno británico
Como señala Epstein los conflictos de intereses son materia común en la mayor parte de las agencias supuestamente independientes a un lado y otro del Atlántico. El prestigioso  CDC recibe en la persona de Nancy Cox (Directora de la División de Gripe ) fondos de la International Federation of Pharmaceuitical Manufactures Association ( de la que GSK y Roche son miembros). La FDA recibe también sumas considerables de las empresas farmacéuticas cuyos productos aparentemente regulan ( paradójicamente el gobierno americano gastó en fármacos antigripales bastante más del presupuesto destinado a financiar la FDA)
Como concluye Epstein en su trabajo, crear leyes que aseguren la independencia de la industria farmacéutica podría aliviar mucho los problemas de escasez de recursos del sistema ,y además de ello salvar vidas.

En una época en la que “fichan “ científicos como si fuesen futbolistas , y a los que los medios de comunicación invitan con arrobo para hablar de sus “descubrimientos”  no estaría de más que la gente supiera que más de la mitad de los artículos científicos incluyen hallazgos que son falsos y que no pueden reproducirse por otros investigadores, como publicaba John Ioannidis en PLoS . Y que buena parte de esos científicos tienen conflictos de intereses evidentes que rara vez son tenidos en cuenta. Ya lo decía mi abuela: “la vigilia la inventó un papa que tenía un hermano pescadero”.

 

(Fotografía:  fachada principal del Colegio de Médicos de Madrid dando coonsejos a la población en los días de la alarma por la epidemia de 2009)

No necesitamos héroes

Siguiendo con el tema de la semana , y gracias a la  sugerencia de Miguel Angel Mañez, leo en el último número del Milbank Quarterly la que quizá  sea la mejor revisión sobre las experiencias de aplicación de iniciativas procedentes de la aviación al entorno sanitario.
Es un trabajo de cuatro instituciones de diferentes continentes ( Nuffield Trust,NHS South Central, University of Auckland, University of Michigan), y aporta pruebas evidentes de que cuando se  aplicaron iniciativas inspiradas en aviación en determinados entornos ( generalmente hospitalarios) la seguridad clínica  aumentó significativamente. Y no hay que olvidar que mientras que la probabilidad de morir en un vuelo es cercana a 1 entre 10 millones, la probabilidad de sufrir un evento yatrogénico mortal  es de 1 entre 100 a 300 admisiones hospitalarias
El estudio revisa quince diferentes iniciativas inspiradas en el contexto aeronáutico: algunas conocidas (como los  check list, briefing, o la gestión de la tripulación) y otras menos, como  la recomendación de no leer periódicos o charlar en momentos críticos del vuelo, la recomendación de hablar por el nombre de pila para generar un entorno menos jerárquico, la alternancia de roles entre los pilotos o la incentivación a reportar incidentes. Por supuesto, no todas sirven en el contexto clínico, y muchas de ellas probablemente no sean costo efectivas. Pero  también es cierto que muchas de las características de la cultura aérea son comunes a las culturas sanitarias.
Por ejemplo, la admiración por los héroes. Aún predominan bastante los héroes en el sistema sanitario, a cuya mitología contribuyen no poco los medios de comunicación con sus habituales reportajes a transplantadores heroicos o "números uno" de la especialidad ( como si en medicina pudiera implantarse un ranking de la ATP). Pero parafraseando a Tina Turner “ no necesitamos más  héroes”.Como decía Reason ( inventor del famoso queso emmental de la seguridad ), muchas de las intervenciones implantadas en vuelo se idearon para minimizar la responsabilidad del individuo, enfatizando el papel del equipo y el sistema. Durante años el piloto fue considerado una especie de héroe de cuyas proezas de dependía que al avión se estrellara o no. Por eso es significativo que  en un medio tan corporativo como el aeronáutico , una de las medidas implantadas sea la recomendación de usar el nombre de pila de los tripulantes. Y aunque en España eso no tiene ningún valor porque se tutea a todo el mundo, la jerarquía sigue influyendo mucho a la hora de tomar decisiones: no todos los médicos están dispuestos a admitir que se han equivocado cuando se lo dice un  residente.
El ejercicio de la medicina es una mezcla de ciencia y arte, cada vez más complejo. Ante las pruebas existentes, no parece descabellado pensar que aumentar la coordinación del trabajo de profesionales distintos, comprobar  sistemáticamente la realización de determinados procedimientos, vigilar y mitigar la fatiga y la sobrecarga de trabajo, y sobre todo, admitir y reportar el error posiblemente sean recomendaciones imprescindibles. Hacer realidad todo ello es una responsabilidad de los clínicos. Como también lo es (como señalan los autores) el denunciar las deficiencias de la organización que amenazan la seguridad, no intentando suplirlas, taparlas o parchearlas.
De la misma forma que  un piloto deja automáticamente de volar al rebasar el número de horas diarias estipuladas (aunque cause demoras y trastornos al pasaje), los clínicos no deberían ser cómplices de las amenazas a la seguridad en las que incurren las organizaciones para las que trabajan, desde no poner suplentes por falta de presupuesto ,a cancelar actividades formativas que en el mundo sanitario suelen ser consideradas por algunos responsables políticos como algo accesorio.

(chiste el El Roto, en el Pais)

Ignorancia e ineptitud

Como han ido señalando los brillantes comentaristas de este blog en estos últimos días en relación con el último post, las posibles utilidades del empleo de Check List en el mundo sanitario sirven de poco si no se aborda el problema de la seguridad de una forma sistémica, es decir abordando conjuntamente todos los factores que pueden determinar un error. Y en ese sentido el Check List apenas sirve si no se acompaña de medidas tan importantes como el entrenamiento y actualización periódica de los conocimientos sobre el avión en que se vuela, la observación (aceptada plenamente por los pilotos) de operaciones normales ( las llamadas auditorias de seguridad en las operaciones de ruta), la existencia de sistemas de notificación de incidentes que se cumplimentan de forma habitual, la limitación estricta del tiempo de vuelo para evitar los efectos claramente adversos del cansancio, o la replicación de instrumentos y rutinas de comprobación ( en las que se incluiría la existencia de varios pilotos en vuelo, como señalaba Bonis) para evitar las consecuencias del error de una persona, además del trabajo cooperativo de toda la tripulación, ya sea  mediante Briefings ( como comentábamos en el último post), o CRM ( Sistemas de Gestión de la tripulación).
Por eso ante las próximas e inevitables “innovaciones” de las autoridades sanitarias para generalizar el uso de check list ante cualquier procedimiento clínico ( al margen de que tengan utilidad fundamentalmente en procedimientos estructurados y previsibles como señalaba también Bonis), quizá cabría preguntarles si van a acompañarlas de medidas como la limitación del número de pacientes atendidos diariamente para evitar errores ( y evitar la vergüenza nacional que supone que haya médicos de familia que vean 50 pacientes al día), o el control estricto del tiempo de asistencia sanitaria continuada en las guardias ( especialmente en residentes, en donde hay más que evidencias del grave efecto que supone la fatiga ).
Y también habría que preguntarles a los médicos ( incluidas sus múltiples sociedades, colegios, sindicatos y demás familia) si estarían dispuestos a comprometerse a actualizar periódicamente sus conocimientos, a someterse a pruebas periódicas de evaluación de la competencia clínica, o a establecer de una vez sistemas de notificación de errores ( aunque sean anónimos) y no solo de buenas prácticas , ejemplo del  "buen rollito" por desgracia dominante en nuestra época.
Mientras esos pasos no se den , podremos seguir admirando la elegante simplicidad con la que se mejora la seguridad aérea, pero sabiendo que nuestros sistemas sanitarios eguirán siendo tan inseguros como cuando los aviones caían como moscas.
Hace ya muchos años dos filósfos americanos,ya fallecidos, Samuel Gorovitz y Alasdair MacIntyre, publicaron un trabajo capital sobre los fundamentos teóricos de la fiabilidad de los médicos, que siguen estando de plena actualidad. Alguna veces fallamos, decían , de forma previsible, porque pretendemos hacer cosas que exceden completamente de nuestras capacidades: son esos transplantes increíbles que acaparan las primeras páginas de los periódicos por su éxito inicial, aunque rara vez se publique que días después el paciente acabó muriendo.
Pero otras veces fallamos al abordar retos dentro de nuestras capacidades. Para Gorovitz y MacIntyre la causa suele ser  la ignorancia, el no existir un conocimiento absoluto sobre el padecimiento y los tratamientos que pudieran ser efectivos; en definitiva, la irrupción de la inevitable incertidumbre que acompaña a casi todo proceso mórbido. Pero en otras ocasiones  la razón del fallo es la ineptitud ( el conocimiento existe , pero no lo aplicamos adecuadamente), cuando no la e-ptitud ( estar seguros de que hacemos correctamente las cosas cuando estamos muy alejados de esa situación).
La historia de la medicina es la de la lucha por ganar cada vez más parcelas de terreno al mar de la ignorancia. Pero una vez conquistados esos pantanos, es imprescindible avanzar en la batalla contra la ineptitud.
Y por desgracia ni políticos ni clínicos parecen estar muy por la labor