El modelo de gestión español: GBO (Gestión Basada en la Ocurrencia)

 “La innovación sin evidencia suficiente es un perjuicio para todos”.

Margaret McCartney. BMJ 2017;358:j3980 doi: 10.1136/bmj.j3980

“Si esto no se estuviera grabando te diría que la Atención Primariatiene que desaparecer”… De esta inteligente manera se inició la conferencia de don César Pascual, cuando era Gerente del Hospital Infanta Leonor de Madrid. En su iluminación plantea su alternativa, desconocida hasta entonces: “Como se está grabando diría que la Atención Primaria y la hospitalaria se tienen que integrar y empezar a hablar de asistencia sanitaria”.

En un tono lapidario, de los que no admiten discusión, el Sr Pascual continua con su perorata: “Hay un paradigma que se desmonta solo, que la AP pagaría el precio, sería la gran perjudicada de los procesos de integración. Porque allí donde los hospitales gestionan todo, la que se ha visto potenciada hasta límites insospechados es la AP”. Para demostrar su teoría sólo necesita un botón:: “ solo tienes que hablar con ellos”. Entre medias el Sr Pascual ignora un artículo como éste donde se compara la eficiencia de las Organizaciones Sanitarias Integradas en Euskadi con el modelo no integrado.

Actualmente el Sr. Pascual es nada menos que Consejero de Salud de Cantabria y acaba de tener una nueva ocurrencia: idear el médico rotatorio de Atención Primaria, para garantizar la cobertura ante la falta de médicos dispuestos a trabajar en las condiciones actuales. Lo ha denominado nada menos que “Médico de Atención Primaria sin cupo asignado”. En definitiva, un oxímoron, porque si hubiera leído algo al respecto entendería el Sr Pascual que sin cupo no puede haber Atención Primaria real. Lo más asombroso de la argumentación es que se atreva a decir que la vinculación temporal de sus profesionales “ocasiona problemas para garantizar la continuidad asistencial y genera incertidumbre entre los profesionales”. No le vendría mal leer solo un artículo de Barbara Starfield al Sr Pascual para saber algo de lo que gestiona.

Hace veinte años se fue extendiendo silenciosamente una sombra por toda la península: se llamaba Gerencias Únicas. Su origen no estaba en ninguna evidencia científica, ninguna demostración empírica, sino en las ocurrencias de algunos consejeros y gerentes que , siguiendo la imparable dialéctica de Barrio Sésamo, consideraban que la solución a los problemas de la coordinación era sumamente sencilla: si había un gerente de Atención Primaria y otro de hospital, fusionémoslos en uno y asunto arreglado. Veinte años después no existen apenas evaluaciones rigurosas de las experiencias de integración en España, experiencias que se iniciaron hace nada menos que 30 años en el antiguo INSALUD y en Andalucía, y que obviamente jamás fueron evaluadas. ¿Para qué? No es necesario, porque nuestro modelo ( ese que es uno de los mejores del mundo) no está basado en la evidencia, sino en la ocurrencia.

Ahora de nuevo se extiende como la lepra la nueva moda: ante la falta de médicos de familia hartos de condiciones miserables y ausencia de estabilidad la solución no es mejorar su situación, ofrecerles contratos indefinidos, darles autonomía para organizar su trabajo. La solución es una nueva ocurrencia: buscar a ingenuos o desesperados que se encarguen de los pacientes que “sobran”, que “rebosan”,“que no caben en el enano autobús en que han convertido la Atención Primaria. En unos casos adopta la fórmula de ofrecer (a cambio de un dinero extra) a un médico del mismo centro la atención en consulta fuera del horario normal, de los que no cupieron en las agendas del día, aunque evidentemente no sea su médico de cabecera. En otras se copia la experiencia del National Health Service británico de que te pueda atender otro médico del sistema que ese día tenga hueco libre, o mejor aún que te atienda virtualmente a través de una aplicación ( aunque evidentemente no sea el médico de referencia). Sobre ello se ha publicado hasta la saciedad el mal resultado que ha tenido en Inglaterra y del cual basta como ejemplo este artículo de la gran Margaret McCartney cuyo título es suficientemente explícito: “La innovación sin evidencia suficiente es un perjuicio para todos”. Ahora llega la extraordinaria idea del Sr Pascual para ir completando su catálogo de ocurrencias, con tal de evitar abordar el verdadero problema y su correspondiente solución. Desde este blog y cuantos artículos he podido publicar, vengo insistiendo desde hace más de una década de que la intervención organizativa con mayor impacto en la salud de la población es mantener el mismo médico de cabecera a lo largo del tiempo, que lleva a reducir la mortalidad hasta en un 30% si ello se mantiene más de 15 años. Más recientemente también en Noruega se demostró que la retirada de un médico general, por jubilación o abandono aumenta la demanda de los pacientes de su cupo en consulta, en urgencias y en el hospital, precisamente el problema que se intenta evitar con tantas ocurrencias. Sin Longitudinalidad no puede haber Atención Primaria, porque es lo que la convierte realmente en efectiva y eficiente.

Ese desprecio absoluto al conocimiento existente solo puede tener dos explicaciones: la enorme ignorancia de nuestros gestores (terrible al afectar a un aspecto esencial de lo que gestiona, como si el Consejero Delegado de Apple no supiera de tecnología). O que pese a conocerlo no quieren realmente apostar por estabilizar de una vez la Atención primaria en España. Aún peor si cabe.

In memoriam: Juan Irigoyen, un hombre libre

 

Conocí a Juan Irigoyen hace treinta años, cuando los directivos del extinto INSALUD acudíamos a Granada a participar en un diploma de la extinta Escuela Andaluza de Salud Pública (EASP). Era una forma bastante diferente a la habitual de recibir formación, porque la Escuela solía presentar docentes con puntos de vista y perspectivas muy diferentes, incluso antagónicas: desde partidarios acérrimos del modelo vigente a firmes defensores de alternativas privadas.

De Irigoyen sorprendía mucho tanto su forma como el fondo de su docencia. Respecto a la primera, con una voz que casi era un susurro, era capaz de tener a todo el auditorio en vilo simplemente hablando: sin transparencia de acetato ni diapositiva alguna que era lo que todo docente usaba en esos tiempos ( el power point aun no había nacido). Ese método se mantuvo invariable a lo largo de los años.

Con respecto al fondo llamaba la atención la solidez de sus argumentos que sostenían cargas de profundidad contra el modelo de atención sanitaria dominante. Era de una provocación atroz, aún más dado el perfil dominante de su auditorio ( convencido en su mayor parte de las bondades de nuestro maravilloso sistema sanitario, “unodelosmejoresdelmundo”). Juan disfrutaba especialmente cuando alguien se ofendía y argumentaba con vehemencia sus razones para estar en desacuerdo: sonreía ligeramente y seguía con su exposición. Irigoyen hablaba tranquilamente de la rigidez e inhumanidad con la que le trataban a él o a su mujer los profesionales de medicina y enfermería que les atendían, quienes no cejaban de recriminarles severamente su incumplimiento de ciertas normas, de no sujetarse a esos “protocolos” que Juan detestaba especialmente. Irigoyen utilizaba con frecuencia también el ejemplo de la “viejecita terrorista” , mujeres de edad que acudían a los centros a obtener a cualquier precio sus medicinas, como bien reflejo su admirado El Roto en una de sus viñetas.

Para mi era maravilloso encontrar esa libertad de pensamiento, expresada de una forma tan educada, que hoy sería imposible encontrar por su grado de incorrección política. Juan te obligaba a reflexionar sobe nuestro trabajo con otra mirada, te gustara en mayor o menor medida lo que decía. Como bue sociólogo ponía frente a ti un espejo de la realidad sanitaria, no de una forma distante, sino con la subjetividad de su participación como paciente activo.

Cuando me incorporé como profesor a la Escuela tiempo después pude seguir disfrutando de sus clases, a las que procuraba ir siempre que podía: seguían siendo igual de inteligentes aunque con el paso del tiempo se iban volviendo cada vez menos esperanzadoras. En el principio del actual siglo en el que Andalucía centró en los modelos de calidad total su estrategia asistencial, Juan ridiculizaba con gracia la estandarización de la atención, como si las personas fueran ganado a vacunar, la obsesión por la norma, el dogma de los protocolos y los procesos integrados, mofándose con su suave tono de voz de lemas tan ridículos como aquel de “el ciudadano, eje del sistema”, tal del gusto de la actual Ministra de Hacienda, a la que dedicó más de un comentario.

Aprendí mucho con él y de él: en el aula, en la cafetería, en los diversos eventos que organizaba , desde monográficos educativos a conferencias lacanianas.

Coincidimos también en los Seminarios de Innovación en Atención Primaria (SIAP) de Juan Gervas, uno de los  escasos reductos donde se encontraba a gusto.

Se jubiló de la Facultad de Sociología de Granada tras unos últimos años en que transmitís una gran desesperanza respecto al futuro de la educación en España: contaba que sus mejores alumnos eran extranjeros de la Europa del Este, poseedores de un español impecable, mientras que los alumnos que llegaban de selectividad apenas sabían escribir, hablar y mostrar interés. Poco tiempo después dejó también de dar clases en la Escuela: pensaba que tenían poco sentido dada la deriva del sistema sanitario.

Irigoyen siempre fue escéptico con internet y sus instrumentos, blogs incluidos sobre los que discutimos mucho. Pero un día comenzó a escribir Tránsito Intrusos, el suyo, como de costumbre violentando toda la ortodoxia al respecto: textos muy largo y densos, con citas continuas fuera de la moda vigente, obligándote a hacer un esfuerzo para su lectura. Fue  un éxito, hasta el punto que siguió escribiendo ininterrumpidamente hasta el pasado 28 de mayo

Sus 800 entradas fueron siempre enormemente trabajadas, complejas, en su mayor parte críticas de lo que ocurría a su alrededor: sus comentarios despiadados sobre las atrocidades de las medidas gubernamentales contra la pandemia, de las continuas normas absurda de la  comunidad de Madrid y de la hostilidad hacia las plantas de su alcalde, sus sarcásticos comentarios sobre “la izquierda moderna” y sus nuevos mantras son impagables

Juan Gervas comunicó esta semana su fallecimiento ocurrido el 31 de mayo. Hace ya tres meses .

Irigoyen fue un sabio, uno de los últimos hombres libres que transitaron por nuestras alamedas, como dijo Allende.

La joya de sus escritos en Tránsitos intrusos permanecerá mientras haya personas interesadas en ellos. Y los que tuvimos la suerte de conocerle siempre le echaremos de menos

Desnudando al elefante universitario (III): los SIAP

 

Los Seminarios de Innovación en Atención Primaria (SIAP) son una experiencia tan excepcional que podría casi catalogarse de milagrosa, si no fuera porque ello implicaría la creencia en un dios superior, algo no compartido de forma generalizada. Pero quizá más asombrosa que su existencia es el velo de silencio que se extiende sobre ellos fuera de sus organizadores y participantes. Cada día, cada semana, los periódicos, radios, televisiones y redes sociales dan cuenta de multitud de experiencias insustanciales, disparatadas y ridículas. Nunca vióse al gran Francino, al engreído Alsina o demás comunicadores y comunicadoras de este país realizar entrevista alguna a Gervas sobre el desarrollo de la experiencia. Tampoco a colegios profesionales (más allá de alguna persona concreta), sindicatos de diverso pelaje o sociedades científicas de las múltiples que pueblan el territorio, y que sin embargo sí participaron en los primeros seminarios allá por el 2015 hace casi 20 años.

Tuve la suerte de poder incorporarme a ellos por invitación de Juan Gervas al último seminario de aquel año y desde entonces he procurado no faltar más del lo inevitable a lo largo de los más de 50 seminarios que se han venido sucediendo contra viento, marea, pandemias y obstáculos a lo largo de todo este tiempo.

Creo que en el marco de los elefantes en la habitación de la Atención Primaria que venimos comentando ( y la ausencia de referencias a la importancia de los SIAP lo es y de los más gordos), es muy ilustrativo contrastar el modelo de enseñanza-aprendizaje de los SIAP con el modelo universitario en el que sigue encontrándose sumamente cómodo el mundo catedrático hispano. Supongamos que existiera un claustro universitario tan abierto e innovador como para permitir que a Juan Gervas o Mercedes Pérez se les hubiera encargado una hipotética e imposible asignatura de Atención Primaria. Comenzaríamos diciendo que frente al modelo hegemónico aquí no hay asignaturas que recibir, apuntes que tomar y libros del cátedro que memorizar. Por el contrario, hay nada más (y nada menos) que temas de trabajo y discusión que desbordan el ámbito de la medicina, de la salud, de los servicios sanitarios, y para cuyo abordaje y debate no solamente están invitados  a participar grandes expertos (la lista de los que han participado es simplemente apabullante) sino personas quizá menos conocidas interesadas en el tema y que tienen mucho que aportar, incluidos aquellos que están iniciando su itinerario formativo. Tampoco hay aquí un proceso unidireccional donde unos saben y dictan, y otros ignoran y reciben como la hierba la lluvia. Todos enseñan algo, todos aprenden algo. Las aportaciones, nunca imbuidas de dogma, sino por el contrario siempre discutibles, subjetivas y breves ( no más de 1000 palabra, no más de 10 minutos) son difundidas a una comunidad  constituida por multitud de individuos de diferentes perfiles humanos y profesionales, lugares de formación y residencia, corrientes y creencias ,quienes deben presentarse como seres humanos completos ( y no receptores de curriculums) y opinar con criterio ( las ocurrencias se invalidan por si solas).  Tras plantear el tema a estudio, y una vez pasado el tiempo necesario para armar una discusión (construida de réplicas y contraréplicas, de documentos complementarios y bibliografía ad hoc) , se lleva a cabo el encuentro presencial, bastante alejado de lo que es una clase. Dura más que ésta, nada menos que un día y medio y se construye por una sucesión de intervenciones, de breves presentaciones y réplicas, donde es posible decir todo siempre desde el respeto al otro y sus argumentos. Un encuentro donde los que inician el encuentro son los más jóvenes, los estudiantes, los residentes que presentan casos en el satélite (iniciativa e invención de Gervas desde el SIAP de Granada de 2015,). Y al que siguen sin solución de continuidad ponencias y  debates junto a actividades culturales y artísticas.

No acaba ahí la “clase”, que se prolonga con la interacción personal durante los dos días de encuentro y después durante semanas reposando, madurando y sintetizando lo discutido hasta entonces. Y que puede acabar en una o varias publicaciones científicas, que se han venido sucediendo durante caso veinte años.

Hace ya más de una década Jane Hart describía el inevitable tránsito que se está produciendo en los mejores centros de aprendizaje educativo desde un aprendizaje formal (intencional, consciente, intermitente, desgajado de la actividad habitual) a un aprendizaje informal (no intencional, inconsciente, continuo, entrelazado con la actividad cotidiana). Las universidades españolas siguen en su modelo arcaico, encantadas de haberse conocido, pero incompetente ante los desafíos actuales. Los SIAP por el contrario, suponen una forma nueva de aprendizaje que atraen en cada edición a cientos de asistentes. Donde todos los asistentes, ponentes y escuchantes pagan de su dinero los gastos que el evento implica. Donde lo que se lee y escucha impregna tu forma de pensar y trabajar, y donde se establece una gigantesca red de personas de todos los ámbitos de trabajo.

No existe una experiencia semejante en el mundo. Una experiencia que además de haber recorrido buena parte de la geografía ibérica (de España y Portugal) se ha extendido por América en países como, Argentina, Brasil, Chile, Ecuador, Perú, Uruguay, o Reino Unido

Cuestionar la autoridad y la jerarquía, permitir cualquier discusión por disparatada que parezca, ampliar las perspectivas más allá de lo que establece el conocimiento vigente de la propia disciplina, sustentar los argumentos en pruebas, enlazarlo con la vida en general y en la de cada participante. Elementos que constituyen la única vía para un futuro tan complejo como el que tendremos.

Es posible que a pesar de su excepcionalidad y de su carácter único si se enviara esta experiencia a alguna de las revistas de élite sería rechazado. No cumple los estándares de las revistas científicas: no lo publica un editor o un amigo o becario del mismo, no incluye un ensayo clínico o metanálisis, no fomenta el empleo de una prueba diagnóstica, un cribado, una píldora milagrosa. Pero no importa. Su capacidad para haber generado otra forma de aprender y establecer vínculos es irreversible.

 

Fotografía. Juan Gervas en el último SIAP celebrado en Granada

Desnudando al elefante universitario (II): por alusiones

 "Sólo con más evidencias podremos evaluar con precisión si el compromiso actual con un plan de estudios de cuatro años está justificado. Sin evaluaciones sistemáticas a los decanos de medicina solo les quedará la “tradición” como argumento ante los ministros de educación cuando éstos demanden mejores pruebas, dados los altos costos profesionales y sociales. En cuanto a los estudiantes de medicina, deberían preguntarse si el cuarto año los convertirá en médicos mejores y más sabios o simplemente en más viejos y más pobres".

Keneth M Flegel, Paul C Hébert y Noni McDonald.CMAJ 2008;178:11

 

 Tras la publicación del último post sobre el primer elefante en la habitación de la Atención Primaria ( la Universidad) he recibido comentarios muy positivos y también algunos descalificadores, que también agradezco. En relación con todos ellos creo necesario hacer algunas precisiones para complementar mi argumentación:

1.- Es cierto que en Estados Unidos previamente a entrar en la School of Medicine ( Facultad de medicina), es preciso completar una titulación previa ( Bachelor). Es necesario que en ese periodo se acredite haber recibido formación en algunos contenidos relacionados con la carrera de medicina, pero el Bachelor puede realizarse sobre temas completamente alejados de la medicina, sirviendo ese periodo para acabar de precisar a la vez el interés del alumno. Pongo un ejemplo: uno de mis alumnos del Máster Europeo Erasmus Plus Europubhealth en Salud Pública fue un estudiante norteamericano que realizó su Bachelor en Lengua y Literatura hispánica. Una vez acabado éste comenzó su carrera de medicina y antes de haberla finalizado, postuló para nuestro máster en el que fue aceptado por sus excelentes calificaciones. Una vez terminado el Máster regresó a su universidad para acabar medicina y a continuación realizar su especialización médica. Dudo mucho que semejante flexibilidad exista en alguna facultad española, pero puedo estar equivocado.

2.-  Ya hace muchos años un editorial del Canadian Medical Association Journal (arriba) se planteaba si no había llegado el momento de una revolución del curriculum ético en aquel país. ¿La razón? Que los resultados de las Facultades que realizaban la formación en medicina en 3 años ( McMaster y Calgary) no obtenían peores resultados con tres años que el resto de facultades con…4. La diferencia estribaba en el método de aprendizaje que en McMaster se establecía sobre tres pilares fundamentales: la Enseñanza basada en Problemas (Problem Based Learning) como método, la exposición precoz a la clínica como principio, y los tres años de duración como estructura. El editorial exigía debatir el tema a partir de evidencias, como se señala en la cita del principio), en la que resulta imprescindible comparar resultados a corto plazo (resultados finales de las evaluaciones a 3 o 4 años) y a largo plazo (proporción de egresados en roles de liderazgo, proporción de ellos que sirven a situaciones de mayor necesidad, porcentaje de graduados con sanciones, etc.)

Aquí (que me corrijan los respetables profesores universitarios resulta impensable plantearse realizar estudios piloto de formación en medicina, no de 3 , sino simplemente de 5 y comparar con los de 6.

3.- Es completamente cierto lo que comenta alguno de los participantes en el debate sobre que en otros países los alumnos realizan capacitación práctica durante la carrera en grado muy superior al que se produce en las universidades españolas. Y no es preciso irse a las grandes facultades canadienses o norteamericanas. En Chile los egresados de medicina deben haber atendido personalmente 50 partos y haber realizado al menos una decena  de cesáreas, lo que les faculta para poder atender a pacientes en las zonas más alejadas del país donde el acceso a un hospital supone un desplazamiento de un día en ocasiones. Por el contrario aquí seguimos estudiando las apetencias del catedrático de turno, ya sea la inmunofluorescencia de la Glomerulonefritis mesangiocapilar o la patología de la columna vertebral en toda su profundidad como hacía mi catedrático de Patología Quirúrgica Durán Sacristán, que en siete meses de clase apenas abordaba dos de los 80 temas del sumario.

4.- También es cierto que la universidad española sufre un problema estructural de déficit de financiamiento comparado con los países de nuestro entorno. Hace unos días El País señalaba el problema de nuevo junto a la tendencia de algunas comunidades de fomentar la inversión en universidades privadas, a menudo en detrimento de lo público ( en especial Madrid y en menor medida Andalucía). Pero el inmovilismo, la falta de creatividad e innovación no es una cuestión de dinero solo sino de ideas y de capacidad para llevarlas a cabo. Negar que la universidad española sigue teniendo un grave problema de endogamia, sin primar a los mejores aunque éstos vengan de fuera de los propios departamentos ( lo que sin embargo es habitual en las universidades más punteras) no creo que sirva para mejorar la situación

5.- Es verdad que existen algunos catedráticos de Medicina de Familia, lo cual sin duda es una gran noticia. Pero yo a lo que me refiero es a departamentos de Medicina Familiar y Comunitaria o Atención Primaria como éste, o éste o éste o éste. Por supuesto que ni el punto de partida, ni la tradición ni el dinero es igual en Gran Bretaña, Bélgica, Australia o Canadá. Pero no queramos vender el “gato” de lo que hay en España, por la “liebre” de lo que es de verdad un Departamento de Medicina de Familia real, con cuerpo de profesores especialistas en ello, liderados por especialistas en Medicina Familiar, con proyectos de investigación propios y capacidad de influir en el conjunto de la propia Facultad de Medicina a la hora de diseñar y orientar los curículums, es decir centrado en la persona como un todo, y no en los aparatos o sistemas que conviene a la tradición mantenida a lo largo de los años.

Como señalan Flegel, Hérbert y McDonald más que nunca la universidad española precisa de una revolución. Y no sólo por la Atención Primaria