Conflictos de interés: algo más frecuente de lo que parece

Como comentaba Fernando Fabiani en Twitter a propósito del último post, buena parte de los médicos que acuden a las “invitaciones “ de los laboratorios farmacéuticos están convencidos de que no les influye en su prescripción participar en este tipo de eventos. Pero, en cambio, si consideran que influye en sus compañeros…Una vez más la boca del embudo es más o menos grande según a quien afecte.

Blanca Usoz enviaba también por Twitter el reciente artículo del New York Times donde se daba noticia del artículo del grupo de Colette de Jong publicado en el JAMA Internal Medicine. En él , Mikkael Sekeres , director del programa de leucemia de la Cleveland Clinic, cuenta la experiencia de su sorprendente suegra, una vitalista mujer que un buen día empieza a tener problemas en la cadera. Ante la imagen de la radiografía su médico le recomienda consultar a un cirujano ortopédico, con el que rápidamente acuerda que la mejor alternativa era colocarle una prótesis. Pero antes de confirmar el procedimiento el cirujano pone en su conocimiento los posibles conflictos de interés que tiene:” ahora tengo que decirle que la prótesis que pienso implantarle ha sido diseñada por mi, y aunque no recibo royalties por implantarla en usted, quiero que conozca que tengo en ese sentido un conflicto de interés, y quiero estar seguro de que no tiene usted ninguna objeción respecto a ello”.

Casi todas las declaraciones de interés  que se hacen ( en artículos, comentarios, conferencias,…) son negativas. Aparentemente casi nadie tiene conflictos. Y sin embargo, como señala Sekeres, el ámbito al que afecta es mucho mayor de lo que suponemos: no solo implica al médico cuya prescripción determina su asistencia financiada a un congreso, o a la sociedad científica que de esa forma ve garantizada la sostenibilidad de su congreso o incluso su propia viabilidad como organización. Afecta a aquellos que pueden beneficiarse del uso de las patentes que inventan,  y por supuesto a los que son designados por cualquier laboratorio farmacéutico para llevar a cabo un “aséptico y encomiable” ensayo clínico destinado a avanzar en el conocimiento científico. 

Hay otro tipo de conflicto de interés que es invisible, del que casi nadie habla , pero que afecta  a  cualquier profesional de los servicios sanitarios que tienen establecidos sistemas de incentivos. Las evidencias científicas sobre la efectividad real de estos últimos son cada vez más sonrojantes ( No solo no reducen en modo alguno la mortalidad de las condiciones incentivadas, sino que además sesgan las intervenciones de los clínicos hacia la realización de  lo que se incentiva, abandonando las prácticas que no reciben premio). Sin embargo no hay servicio  sanitario que se haya planteado repensar la necesidad, oportunidad y riesgo de mantener este tipo de incentivación.

Muy pocos son los clínicos que reconocen que tienen un conflicto de interés cuando su sueldo depende de lo que su organización le diga qué tienen que hacer. Ya hablamos en su momento del artículo que Jonathan Richards publicó en el Britith Journal of General Practice  ( "An elephant in the room") en donde reconocía  tener  conflictos de interés porque" mi salario está ligado a mi desempeño”.  Quizá los pacientes debieran saber que cuando prescribimos sistemáticamente por principio activo o le indicamos un medicamento genérico , determinado fármaco para la diabetes o la hipertensión , lo hacemos porque forma parte de nuestros objetivos.

En ocasiones la forma de evitar las “malas compañías” de las empresas farmacéuticas por parte de algunas sociedades científicas ha sido aceptar el financiamiento por parte de las administraciones públicas. No hay muchas dudas de que el fin de esta últimas puede ser más loable que el de aquellas. Pero eso no significa que no pidan algo a cambio de su dinero.En muchas ocasiones sus objetivos institucionales  es muy posible  que estén alienados con nuestro criterio profesional, pero ¿que ocurre cuando no lo está?

No es fácil encontrar el adecuado punto de equilibrio entre la defensa de la mejor opción para el paciente, los intereses de la empresa para la que trabajamos y nuestros legítimos intereses económicos. Pero quizá convendría empezar por reconocer explícitamente ese conflicto. Como le ocurre a la suegra de Sekeres, en muchas ocasiones basta a menudo eso para reforzar la confianza  del paciente en el profesional que le atiende.

15 "pavos": el precio de un médico

“What you’re doing with fifteen bucks?” 
Fifteen bucks. John David Souther.1979 

Recientemente Estados Unidos dio un paso importante en la lucha frente al fraude. Los datos sobre el pago a los médicos por parte de la industria farmacéutica y sus perfiles de prescripción en Medicare se han hecho públicos. 

Un grupo de investigadores de las universidades de California y Hawaii acaban de publicar un trabajo en JAMA Internal Medicine en el que analizan la relación entre haber recibido invitaciones a comer por parte de la industria y la tasa de prescripción de los fármacos promovidos a los beneficiarios de Medicare. Se estudiaron a médicos que prescribieron cuatro tipos de fármacos: estatinas, betabloqueantes, IECAS e inhibidores de la recaptación de la serotonina (SSRI ySNRI). Más de 279.000 médicos recibieron más de 63.000 pagos en relación con la prescripción de ese tipo de drogas. En el 95% de las ocasiones el pago fue en forma de comidas, cuyo valor medio era menor de 20 dólares. Como señalaba Juan Gervas en Twitter, por lo que parece los médicos no se venden por 30 monedas, sino por bastante menos. El problema es que el efecto es incuestionable: los médicos que recibieron una simple comida como premio, tuvieron (como era de suponer) mucho mayores tasas de prescripción de los fármacos incentivados que el resto. Un 20% en el caso del Crestor de Astra Zeneca, pero más del 100% si se trata del Pristiq de Pfizer. Es cierto que como señalan los autores , demuestran una asociación pero no necesariamente una relación de causa efecto. 

No es la primera vez que este tipo de hallazgos se publica. Como señala Ray Moynihan en uno de sus bien documentados artículos en The Conversation, PloS ya publicó en mayo que casi la mitad de los médicos en Estados Unidos están a sueldo de la industria. Y que a mayor pago mayor gasto por paciente. Una de las cínicas respuestas de algunos médicos es que “ya que no me paga la administración lo que merezco, yo me busco la vida”. Pero al margen del indiscutible efecto que supone prescribir drogas innecesarias o más caras para la sostenibilidad del sistema sanitario ( fin que no todos los médicos comparten), la práctica implica un peligro mucho mayor: la prescripción de fármacos de los que no se dispone aún de información suficiente sobre su seguridad frente a otros de mucho mayor experiencia y seguridad.

En el último Congreso de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria ( semFYC), mi sociedad, celebrado en A Coruña, la mesa de Actualización en VIH y la de la Atención primaria ante el reto de la hepatitis C estaban patrocinadas por Gilead Science, la de Abordaje terapéutico en el paciente con mal control glucémico por Boheringer Ingelheim-Lilly, la de Manejo del dolor neuropático por Grünenthal,la de Urticaria por Novartis, la de Vacuna del neumococo y la de Fibrilación auricular no anticoagulada por Pfizer, las de Abordaje de la dislipemia (2) por Mylan, el Estudio Happy Audit y la del Bosillo ácido por Reckitt Benckiser, la de Anticoagulación oral en AP por Bayer, las de Acné y la deTerapia inhalada para dummies (2) por GSK y las de Hiperuricemia y el Encuentro con el experto en Diabetes por Menarini. Un total de 17 mesas o actividades diversas patrocinadas explícitamente por laboratorios. Solo falta imprimir los logos en las camisetas.

No todas las sociedades federadas de semFYC mantienen una política similar. Las sociedades de Medicina de Familia de Euskadi, Baleares, Murcia o Madrid llevan años realizando dignísimas actividades formativas sin contaminación industrial. El año pasado la Confederación Iberoamericana de Medicina Familiar (CIMF) organizó su congreso en Montevideo con cerca de 2000 participantes ( reales, no de los que solo aparecen por la acreditación), sin patrocinio industrial, como lo hará la propia WONCA, la asociación mundial de médicos de familia, en su congreso de este año en Río de Janeiro. 

El que esté libre de pecado que tire la primera piedra. Pero seguimos tolerando y practicando comportamientos completamente inaceptables desde el punto de vista ético. Los congresos de las sociedades científicas en España se han convertido en una carrera suicida para ver quien tiene más larga su cola de inscritos. A 500, 600 o 700 euros la inscripción. Que nadie en su sano juicio pagaría de su propio bolsillo. Va siendo hora de acabar con el monstruo antes de que nos engulla del todo. 

(Imagen tomada de No Gracias basada en una viñeta de El Roto)

El pueblo soberano

“ Como alcalde vuestro que soy, os debo una explicación; y esa explicación que os debo os la voy a pagar”

Jose Isbert. Bienvenido Mr. Marshall

““ Bueno vamos allá, eh buenas noches a todos eh…, oye …queridas amigas os voy a decir una cosa…este es el discurso más difícil de mi vida y algunos he echado…

No ha sido ésta como sabéis una etapa fácil; dicho de otra forma, ha sido ésta una etapa muy difícil.”

Mariano Rajoy. Presidente en funciones del gobierno de España

Balbuceando como si en lugar de una copilla de vino se hubiera bebido un magnum de Ribera, sin tener muy claro lo que tenía que decir ni cómo decirlo, el ganador de las elecciones de ayer en España, salió al balcón para interpretar el remake de la vieja película de Berlanga.

“ Me dicen aquí que recuerde que hemos ganao las elecciones; bien…hemos ganao…¡oye, es verdad¡”

Debajo, el pueblo soberano correspondía en el mismo tono erudito, canturreando “ que viva España” (temazo de Manolo Escobar) sin saberse la letra.  Ágil de reflejos el gran prócer respondió raudo al mensaje de las masas: “Pues si, …este partido somos españoles, y a mucha honra y con mucho orgullo”.

Para rematar con una frase lapidaria, aviso sin duda a navegantes: “Somos una gran nación,… de las mejores del mundo, y por supuesto de Europa”.

Una bengala estuvo a punto de ensombrecer el acto, pero el futuro presidente demostró su  capacidad de análisis del entorno, admirada en buena parte del mundo; tapándose malamente la boca preguntó a su número dos: “.. .y estos que son , ¿los malos?

Los “malos” , por su parte, andaban sin excepción entretenidos en demostrar que sus patéticos resultados en el fondo habían sido magníficos. Y los brillantes analistas políticos que aburren día tras día desde cualquier medio de comunicación, y cuyos pronósticos habían tenido similar éxito al de las pitonisas de las televisiones chungas, seguían muy serios intentando explicar el comportamiento del pueblo soberano, que nunca se equivoca.

El partido que ha gobernado España en los últimos cinco años  está procesado por múltiples casos de corrupción en casi todas las administraciones que gobierna. Por primera vez en la historia española un partido ha sido imputado no en la personas de alguno de sus miembros, sino  como partido. Es decir, su propia forma de gobierno, organización y funcionamiento tiene sobre sí la sombra de la sospecha de un comportamiento delictivo. Muchos de sus antiguos dirigentes han sido procesados o están en la cárcel. Sus brillantes políticas han conseguido que en España uno de cada tres niños esté bajo el nivel de pobreza, que el paro siga por encima del 20%, que existan más de 700.000 hogares sin ningún tipo de ingresos.

Imaginen un ladrón de bancos  al que grabaran en plena fechoría; o un violador en  pleno acto de su miserable conducta. Y que en el momento de ser denunciado, exigiera airado la identificación de los miserables que cometieron la bajeza de grabarle. El responsable de la política de seguridad española ha sido pillado in fraganti dedicando una buena parte de su jornada laboral a fabricar escándalos que perjudicasen a sus rivales políticos,  en connivencia con el responsable de la gestión antifraude en Cataluña, sobre el que no ejerce además ningún tipo de autoridad.

A Richard Nixon la grabación de las conversaciones de sus adversarios políticos le costó al presidencia de Estados Unidos . En España no solo no le ha costado el puesto al Ministro del Interior, sino que ha sido reforzado en las urnas, donde el partido al que pertenece ha aumentado en 14 el numero de sus diputados.

En España ni la brutal política de reducción de gasto social en sanidad o educación, de restricción de derechos sociales o de empobrecimiento generalizado de la mayoría de la población supone un coste apreciable para el partido que la aplica.La corrupción apenas tiene coste, ya sea en Madrid, Valencia, Andalucía o Cataluña.España sigue siendo el país de la picaresca del Lazarillo, en que se roba y defrauda a mansalva, y donde se admira en el fondo a los que lo hacen a lo grande, colocando el dinero de sus negocios en paraísos oscuros .

Si comportamientos tan profundamente inmorales e infames no tienen trascendencia, solo cabe deducir que la mentira, la extorsión, el fraude y la corrupción son comportamientos  arraigados en el genotipo de los españoles, de lo que por otra parte llevamos dando muestras desde hace siglos.

El pueblo sin duda es soberano. Pero el pueblo español ( y no solo sus gobernantes) es así. Esta tarde además, tenemos fútbol.

La urgencia hipertensiva: otro bonito camelo

El control exhaustivo de la presión arterial es de los parámetros que más satisfacen al clínico dócil y crítico; un indicador que hace las delicias del gestor cuadriculado, deseoso de encontrar mediciones fáciles con las que rellenar interminables hojas de Excel.

Durante décadas en España médicos y enfermeras nos hemos entretenido en capturar a lazo a pacientes bien mandados, a los que tomar la presión una y otra vez. A ellos también les gusta, puesto que con ello tienen después tema de conversación para media tarde en el bar o en el parque mientras juegan al dominó con sus vecinos: 

- “ hoy ando por 170/ 120.

-¡ Pero que me dices¡, ¿Y no fuiste a urgencias? Ten cuidado Paco, que con esas cifras a mi Pepe le ingresaron"

En el  apasionante mundo de las cifras tensionales, superar las cifras de 180/110 mm de mercurio activa todas las alertas del sistema: la administración de fármacos sublinguales, la movilización de ambulancias con rumbo a urgencias, y a menudo el ingreso.

Kristina Patel y un equipo de investigadores del departamento de Medicina Interna de la Cleveland Clinic Foundation han estudiado la prevalencia  de la urgencia hipertensiva , los resultados  de la intervención médica en estos pacientes, y la evaluación de si la derivación de estos pacientes al hospital mejora realmente su pronóstico.

La urgencia hipertensiva ( entendida como presión asistencial sistólica mayor o igual  de 180 y/o presión diastólica mayor o igual a 110) es frecuente. En este estudio de cohorte retrospectiva  de 6 años ( 2008-2013) un 4,6% de los pacientes atendidos en medio ambulatorio ( 59.836 de 2.199.019) lo presentaron. La tasa de eventos cardiovasculares mayores ( síndrome coronario agudo o accidente cerebrovascular) fue en cambio muy bajo, y además no había diferencias en función de si hubiese sido ingresado o enviado a su casa. Visitar la urgencia del hospital se asociaba con un mayor índice de hospitalización, pero en modo alguno con mejores resultados. Y por cierto, a los 6 meses la mayoría de los pacientes seguían con la presión arterial descontrolada ( más del 60%).

Como siempre es muy interesante  leer en el JAMA Internal Medicine el comentario de Iona Heath al trabajo de Patel.

Para empezar, los servicios sanitarios que instan con palos y zanahorias a los clínicos a clicar parámetros en sus historias clínicas, y a la vez se escandalizan del incremento del coste sanitario deberían empezar a pensar que quizá una cosa lleve a la otra: en el estudio de Patel se realizaron 748 pruebas diagnósticas, y en solo 41 (5,5%) se encontraron resultados anómalos. Todos los 60 TACs realizados fueron normales,  procedimientos que no son en modo alguno baratos ( al margen de la radiación que suponen para los pacientes,  y que como ya sabemos no es pequeña.

Escribe Iona: “ es momento de reconocer que la enfermedad en ausencia de síntomas puede ser un fenómeno completamente diferente de la enfermedad sintomática, o como escriben Hoffman y Cooper, debemos reconocer la enorme diferencia entre una enfermedad que se presenta clínicamente y la misma enfermedad que es descubierta solo porque nos empeñamos en buscarla”.

En su comentario, establece claramente la diferencia entre una “emergencia hipertensiva” ( síntomas y signos de encefalopatía hipertensiva coincidentes con altas cifras tensionales) , una presión arterial alta (factor de riesgo, que no enfermedad) , y una “urgencia hipertensiva” ( una entidad ilusoria, posiblemente no más preocupante que una toma aislada de presión arterial alta).

Si realmente la  principal preocupación para políticos y clínicos es la de mejorar la salud , deberían empezar por dejar de participar en el juego de incentivar conductas que no suponen ningún beneficio y generan un coste innecesario. entre las que el ensañamiento con los parámetros biométricos de los pobres pacientes es uno de los mejores ejemplos.

No resultará sencillo: al fin y al cabo hay muchos clínicos interesados en seguir encontrando una forma fácil de aumentar sus ingresos , o de visitar ciudades agradables a cargo de la industria en los congresos de sus sociedades “científicas”.

En cualquier caso es contundente la afirmación con la que la Dra. Heath termina su artículo: “ para el clínico en ejercicio, el estudio de Patel et al aporta la tranquilizadora confirmación de que es mucho más probable que tenga una condición grave que requiera intervención la gente enferma que la gente sana.”

Parece obvio, pero no lo es.

El loco

John Carlin es uno de los periodistas que mejor escribe sobre deportes, especialmente sobre fútbol. Tiene esa capacidad de mirar más allá del juego y la pasión irracional que desata, de darle la distancia que precisan para convertirlos en un símbolo más de la vida, con sus grandezas y miserias.

Esta semana, sin embargo, escribía sobre el terrible asesinato de la diputada laborista Jo Cox: “el que la mató, Thomas Mair es un tipo solitario cuyos trastornados procesos mentales le habían llevado a identificarse con la ultraderecha”. E insiste en que serían los argumentos de la extrema derecha en Inglaterra los que le “habrían incendiado su desequilibrada mente”.

Según Carlin “la única interpretación honesta del asesinato es que fue un acto sin sentido cometido por un loco”. Por lo que  ha trascendido de la investigación el asesino había sido atendido por problemas etiquetados como “mentales”, y supuestamente había sido tratado por depresión ( según algunos medios) o trastornos obsesivo-compulsivos ( según otros). El dilema de la investigación para The Guardian estriba en resolver cual de las dos teorías ( la de ser un loco o la de ser un exaltado miembro de la extrema derecha) es la determinante en el caso.

Una vez más la asociación entre enfermedad mental y delito se hace presente: las personas que padecen trastornos psiquiátricos son un peligro potencial para la sociedad, puesto que tarde o temprano, pueden acabar empuñando un arma , un cuchillo o una bomba y llevarse por delante al primero que tengan a tiro. Y a la vez se considera que nadie que no sea un enfermo mental puede ser capaz de cometer la atrocidad de acabar con la vida de alguien. Así se encuentra la coartada perfecta para disculpar el comportamiento vil e inhumano, la maldad en definitiva. Paradójicamente el enfermo es culpable, el malvado inocente.

El odio es un poderoso veneno que se inocula en el torrente sanguíneo de las sociedades y de forma más rápida o más lenta va  corroyendo sus cimientos. En los tiempos actuales la estigmatización del extranjero, su valoración como peligro por razones de creencia, origen o color de la piel, va extendiéndose como una mancha de aceite, como el vertido tóxico de un petrolero. Ese rechazo al extraño, al refugiado, al pobre, está cada vez más presente en las sociedades europeas. La indiferencia con la que Europa afronta el problema de los refugiados en Grecia (su punto además más vulnerable) es buen ejemplo. Y es claramente visible en los argumentos de los partidarios del Brexit, como se exponía claramente en los carteles de Nigel Farage, lider del UQUIP, el Partido de la Independencia del Reino Unido, principal activista a favor de la salida de Reino Unido de la Unión Europea.

Mientras ignoramos la epidemia de odio , convertimos cada vez más la vida en un trastorno psiquiátrico. Es interesante leer al respecto el editorial de Critical Public Health respecto al movimiento de Global Mental Health ( Salud Mental Global), otra poderosa iniciativa de países ricos occidentales destinada sobre el papel a dar respuesta a las “necesidades “ de los países “en vías de desarrollo” , así como a  los “más desfavorecidos” de los países ricos; múltiples son las agencias, instituciones y corporaciones interesados en su desarrollo y financiación. Los críticos de este enfoque consideran que representa una nueva forma de colonialismo médico, en el que converge el paradigma indiscutible de las definiciones diagnósticas del DSM, la ignorancia del componente cultural de la enfermedad y la visión exclusivamente biológica de las causas de ésta, terreno ideal para la promoción y venta de psicofármacos para cualquier contratiempo de la vida cotidiana.

Por supuesto es absurdo negar la realidad de la enfermedad mental y aún más del inmenso sufrimiento que produce. Pero también lo es ignorar su complejidad , y el papel que en ella juegan los componentes emocionales, culturales y sociales.

Como señala Sara Cooper en el editorial citado se precisa un debate sereno y profundo sobre lo que es y significa el trastorno mental en una determinada comunidad. Boyd y Kerr en la misma revista señalan la progresiva judicialización del trastorno mental en Canadá y otros países occidentales, agudizadas con la aplicación de recortes derivados de las políticas neoliberales y que fomentan el discurso negativo sobre los pacientes con trastorno mental,  a los que cada vez más se vinculan a la violencia y el delito.

El enfermo mental no puede llevar además de su sufrimiento, la permanente sombra de la sospecha. Ni debemos minusvalorar la existencia del mal y sus fuentes de alimentación.

Las limitaciones del "etiquetado" médico

Aquel síntoma que apareció un día de forma tímida, fue incrementando su intensidad hasta que se convirtió en un verdadero motivo de preocupación: no solo se mantenía presente a cualquier hora del día durante meses , sino que la ausencia de una explicación a su existencia aumentaba la incertidumbre. Lo más probable es que fuera algo trivial, pero ¿ y si no lo fuera? Uno acaba pensando si es el principio de algo, de esa amenaza que siempre existe detrás de cada una de las puertas que representa un síntoma.

Mi médico de familia es una persona prudente: me escuchó, observó y tranquilizó, siguiendo la teoría de que cuando oyes cascos lo más probable es que sean caballos. Pidió pocas pruebas, las imprescindibles . Y un buen día ese síntoma tan alarmante  se esfumó.

Ya comentamos en su momento la brillante revisión narrativa de la literatura de Kurt Kroenke en los Annals of Internal Medicine, según la cual los síntomas son mucho más que la enfermedad  en cuya etiqueta en ocasiones acaban, esos síntomas que en más de un 25% de las ocasiones se convierten en crónicos, y que en más de un tercio nunca acaban convirtiéndose en diagnósticos. Síntomas sin explicación alguna que suponen a menudo una frustración para el médico y un motivo de recelo para el paciente, que se pregunta: ¿realmente no tendré nada o será que este tipo ( o tipa) no tiene la más remota idea de medicina?

Profundizando en esa línea Rosendal, Carlsen y Rask publicaron recientemente en el BMC Family Practice un estudio transversal sobre el síntoma como principal problema, mediante la aplicación de un cuestionario a 377 médicos generales en Dinamarca y a 2286 de sus pacientes. Cada médico cumplimentaba la información sobre el principal síntoma que presentaba cada paciente, la existencia de enfermedades crónicas y  el pronóstico atribuido. La encuesta rellenada por cada paciente incluía cuatro preguntas del instrumento EUROPEP y una pregunta más sobre necesidades insatisfechas.

Una alta proporción de éstos declaraba un gran nivel de preocupación, expectativas frustradas y falta de satisfacción si la consulta no acababa con una etiqueta diagnóstica, mucho mayor que en los casos en los que sí se producía este hecho . Se cumple por tanto, la hipótesis de Charles Rosenberg , el catedrático de historia de la medicina de Harvard, de que el diagnóstico es un “ password”, una contraseña que nos permitirá cambiar nuestra ciudadanía del reino de los sanos al de los enfermos , como tan brillantemente describía Susan Sontag en “La enfermedad como metáfora”. Donde la certeza nos dará esa felicidad de la que nos priva la incertidumbre, aunque sea la certeza de descubrir que nos queda poco tiempo de vida.

La triple obsesión de Donald Berwick de alcanzar el máximo nivel de consecución de los objetivos de salud, eficiencia y satisfacción puede que no siempre pueda cumplirse a la vez, como ya hace años publicaron  Joshua Fenton y sus colaboradores en JAMA Internal Medicine, al demostrar que mayor satisfacción de los pacientes implica un menor uso de servicios de urgencia, un mayor uso de servicios hospitalarios , un mayor coste global y una mayor mortalidad. Como en los casos en que tenemos una manta  demasiado corta, o bien se nos enfrían  los brazos o se nos quedan helados los pies. 

Esa idea absurda , procedente del mundo de Amancio Ortega y sus explotaciones de Zara ,de que el objetivo de un sistema sanitario debe ser satisfacer siempre las necesidades del cliente, tiene estos pequeños inconvenientes cuando hablamos de algo tan complejo como es la práctica de la medicina: podemos  hacer las cosas bien frustrando las expectativas del paciente o  alcanzar la máxima satisfacción a costa de matarle. Porque hay muchas ocasiones en que no todo es posible.

Los médicos de familia abrazaron con entusiasmo la idea de que la verdadera medicina , la que importa, es la de que gestiona enfermedades, etiquetas, códigos CIE o DSM V. Organizan sus congresos por especialidades ( no en vano ellos también son especialistas), para facilitar además el trabajo de la industria , o se asocian dentro de sus variadas sociedades en grupos de trabajos de sistemas y aparatos a la manera de sus respetables colegas hospitalarios: circulatorio, respiratorio, digestivo…

Hace tiempo abandonaron la lucha por sistemas de clasificación propios, basados en razones de consulta y problemas de los pacientes, y no en códigos diagnósticos procedentes del universo hospitalario. La justificación es que así no molestamos a los que mandan y nos entendemos mejor con nuestros iguales ( los otros especialistas) .

Pero la realidad es tozuda: los pacientes son personas únicas e irrebatibles  y no enfermedades estratificables como si fueran pescados de bajura. Y acuden porque tienen molestias, problemas, o preocupaciones a los que a menudo llamamos síntomas. Que en ocasiones tienen una explicación, pero que en muchas otras no la tienen. Porque la vida , entre otras cosas, es eso. Tener problemas. Sin etiquetas que nos coloquen en un redil para que nos marque un médico con el sello del código CIE.

La situación de la Atención Primaria: un problema global

“No es discutible que no el trabajo más importante en la Gran Bretaña moderna es el del médico de familia”.

Simon Stevens. Chief Executive. NHS England

En las últimas semanas tres documentos estratégicos vienen a poner sobre la mesa la grave situación que atraviesa la Atención Primaria en Reino Unido y la necesidad de abordarla con urgencia. Proceden de tres ámbitos diferentes y complementarios. El primero viene de la Cámara de los Comunes, equivalente a nuestro Congreso de los Diputados. Lleva por título Primary Care( Atención Primaria) y está elaborada por una comisión formada por representantes de los partidos laborista, conservador  y nacionalistas escoceses.

El segundo procede del propio gobierno a través de una de sus instituciones nucleares ,NHS England, y lleva por título GeneralPractice Forward View, elaborado en colaboración con el Royal College of General Practitioner ( El colegio de médicos generales británico).

Por último un centro de pensamiento, The Kings Fund , analiza en uno de sus más recientes revisiones las razones del exceso de presión que soporta la atención primaria británica.

La novedad de la situación reside en que el análisis sobre la situación de la Atención Primaria excede de las habituales lamentaciones de los profesionales y de los reiterados análisis del ámbito académico, para entrar de lleno en el ámbito político, alarmado ante la falta de correlación entre las ilimitadas demandas de los ciudadanos y la capacidad real de la atención primaria de darles respuesta.

Los tres documentos coinciden en los principales argumentos:

-       1.- La atención primaria (AP) y dentro de ella la medicina general, constituye el principal cimiento del Sistema Nacional de Salud británico, el esqueleto ( en palabras del Kings Fund) del mismo.

-       2.- El nivel de satisfacción de la población con lo que se ha venido en llamar desde hace años, la “joya de la corona” del sistema sanitario británico sigue siendo muy alto, pero comienza a resentirse sensiblemente.

-     3.-Los ciudadanos exigen al sistema público las mismas prestaciones que a un proveedor privado de precios  elevados: acceso inmediato a cualquier hora del día o de la noche, con toda la dedicación de tiempo y atención que sea necesaria.

-  4.- En la realidad, sin embargo, las consultas en atención primaria siguen siendo prestadas mayoritariamente por los médicos generales, en encuentros que duran unos 10 minutos de media, y en los que es imposible atender aceptablemente los problemas de salud de una población no solo cada vez más exigente, sino a la vez con mayor número de problemas de salud, a menudo muy complejos.

-      5.- La actividad sanitaria en atención primaria aumentó en los últimos 5 años en más de un 15%, que supera el 63% en el caso de las consultas telefónicas; estas últimas no dejan de ser actos igualmente clínicos, donde las decisiones son aún más complejas de tomar al no estar el no poder ver directamente al paciente.

-       6.- Por todo lo anterior, el nivel de sobrecarga, estrés, y frustración entre los profesionales que trabajan en Atención Primaria, y en especial entre los médicos generales es mayor que nunca. Tres hechos demuestran la gravedad de la situación: queda vacante un gran número de plazas para formarse como especialista en medicina general , se reduce considerablemente el porcentaje de médicos generales que desean dedicar todo su tiempo de trabajo a la actividad clínica, disminuye de forma generalizada ( no solo en mujeres) la intención de trabajar a tiempo completo aumentando la demanda de contratos a tiempo parcial, se prefiere trabajar de asalariado que de socio en una práctica ( los GPs británicos siempre han sido han trabajado hasta ahora como profesionales independientes, es decir autónomos), y por último aumenta muy significativamente el número de los que abandonan el trabajo antes de llegar a la edad de jubilación.

-       Conscientes de la gravedad de la situación, el gobierno británico ( a través del NHS England) se compromete a incrementar la inversión en AP en  2,4 billones de libras anuales en Inglaterra (cerca de 2.700 millones de euros) hasta el ejercicio 2020/21, lo que supone un aumento del 14% frente al 8% previsto para el resto del NHS. Además  destinar fondos suplementarios de otro medio billón de libras ( 500 millones de euros) para el Plan de sostenibilidad y Transformación. En materia de Recursos Humanos, esto se traduce en 206 millones de libras para contratar 5000 nuevos médicos generales para 2020 ( además de fomentar el retorno de médicos generales de terceros países o británicos que trabajen fuera) y de un número al menos equivalente de otros profesionales de AP , de forma esencial enfermeras, asistentes médicos, farmacéuticos y terapistas en salud mental. Además destinarán otros 16 millones de libras en apoyo psicológico para los profesionales de AP que sufren burnout. Otro fondo adicional irá destinado a liberar tiempo para atender a los pacientes, reduciendo la burocracia, facilitando la realización de actividades administrativas fuera de consulta y aumentando el tiempo medio de consulta. Por último se destinarán otros 900 millones a mejorar las infraestructuras.

     Aún así , los autores del documento del Kings Fund y los editorialistas de Lancet considera que solo el dinero no es suficiente. Sin Atención Primaria fuerte ningún sistema sanitario es sostenible a largo plazo, en especial con poblaciones cada vez más envejecidas, y con un mayor número de expectativas y problemas crónicos. Pero ello obliga a trabajar en tres líneas paralelas sumamente difíciles:

-       - Reducir a un término razonable las expectativas y demandas de los ciudadanos en materia de salud ( algo cuya responsabilidad corresponde de forma muy relevante a los políticos).

-    - Rediseñar completamente el sistema de prestación de servicios en AP hacia modelos de trabajo multiprofesional, redistribuyendo de forma sustancial el trabajo y evitando su dependencia absoluta del médicos.

-     - Conseguir la relevancia social que merece, tanto en materia de visibilidad pública, atracción como destino profesional (donde llegar y quedarse), y por supuesto financiación proporcional a todo ello.

Difícil pero no imposible…En Inglaterra. Aquí es otro cantar. Nosotros seguimos a lo nuestro

(Imágenes de la Dra. Helen Mead y del Dr. Juan Simó)