La Televisión Mata

Anders Grontved y Frank Hu, de las Universidades de Southern Denmark y Harvard respectivamente, publicaron el mes pasado en JAMA el primer metanálisis que estudia la posible relación entre el acto de ver televisión y el riesgo de sufrir diabetes tipo 2, enfermedad cardiovascular ( ya sea fatal o no) y mortalidad por todas las causas.
Ver televisión no es una cuestión menor, puesto que es la actividad más habitual realizada en el mundo mientras se está despierto, solo superado ,quizá, por el tiempo dedicado a realizar un trabajo (alguno incluso por encima: según el Australian Bureau of Statistics, el 40% del tiempo libre en muchos países occidentales es utilizado en esta afición, lo que corresponde a cerca de 4 horas al día, alcanzando las 5 en el caso de Estados Unidos.
Los autores revisaron los 8 estudios de cohortes publicados entre 1974 y 2011, lo que incluye un total de 175.938 sujetos seguidos. El riesgo relativo por ver dos hora de media al día de televisión obtenido era de 1.20 para la diabetes II, 1.15 para las enfermedades cardiovasculares y 1.13 para la mortalidad por todas las causas. Si lo expusiéramos en el lenguaje tramposo empleado habitualmente por muchos investigadores y medios de comunicación, ver 2 horas de tele aumentaría un 13% el riesgo de morir, un 15% el riesgo de tener una enfermedad cardiovascular y un 20% de tener diabetes II. El riesgo obtenido en el metanálisis es además lineal en estos dos últimos casos, mientras que se incrementa por encima de las 3 horas de exposición en el caso de la mortalidad por cualquier causa.
Si nos referimos al riesgo absoluto la diferencia era de 176 casos por 100.000 habitantes en el caso de la diabetes II,  y de 104 en el caso de mortalidad por todas las causas.
Así mismo señalan los autores los tres Ensayos Clínicos Randomizados en los que se ha demostrado el efecto beneficioso de reducir el tiempo de exposición al veneno.
El efecto podría deberse no solo al  hecho de reducir el ejercicio físico que ver televisión, sino que además éste suele asociarse al consumo de productos muy poco saludables, desde patatas fritas y bebidas azucaradas, a bollos y helados de todo tipo.
Por supuesto el estudio no aspira a analizar el daño cerebral irreparable que está produciendo en este país el consumo desaforado de tal cantidad diaria de basura: en el horario de máxima audiencia en las cadenas mayoritarias de este país es casi imposible encontrar actualmente una película aceptable, un buen concierto de música, una obra de teatro ( de Shakespare por supuesto ni hablamos) o un buen reportaje que no sea ver como nuestros compatriotas aprenden a hacer barbacoas en países remotos. Los productos de calidad ( desde The Wire al cine de John Ford o  un concierto de Wayne Shorter) se han convertido en productos exclusivos para determinadas élites, mientras los poderosos medios de comunicación ( incluida las propias cadenas pública o la “ progresista” PRISA) abundan en su proceso de embrutecimiento poblacional.
Las cajetillas de tabaco avisan de que Fumar mata, una afirmación gramaticalmente mal construida puesto que, para no mentir, habría que decir que “el hábito de fumar podría asociarse en determinadas personas con el desarrollo de enfermedades que a largo plazo podrían causar la muerte”. Demasiado largo, ya se, para incluir en una cajetilla. Por eso es mejor incluir imágenes “pornográficas” de los efectos de determinadas enfermedades ( como muy bien señalaba el crítico de cine  Carlos Boyero , uno de los escasos que se escapa del sermón mayoritario).
Pero,¿por qué no entonces incluir en los salpicaderos de los coches la imágenes de accidentes de tráfico o en las botellas de vinos de 80 euros las imágenes de autopsia hechas paté?
De momento se podría empezar con la emisión al inicio de cualquier programa de una mensaje sobre fondo negro que avise sencillamente de que “ la Televisión mata”.

(Viñeta de el Roto en El País)

El timo de la botella

"Bueno es saber que los vasos
nos sirven para beber;
lo malo es que no sabemos
para qué sirve la sed".
Proverbios y cantares.XLI. Antonio Machado

Si hoy en día hay un elemento imprescindible para poder comenzar una reunión , congreso o cualquier otro tipo de actividad profesional, no es el blog de notas, el lapicero o el iPad, sino la botella de agua. Los despachos y los aeropuertos, los bolsos y las salas de reuniones, rebosan de todo tipo de botellas, imprescindibles por lo que se ve para poder trabajar o incluso vivir. En el extremo del despropósito, hay tipos que buscan afanosamente una máquina expendedora de botellas de agua cuando llegan al aeropuerto, que deben después tragar apresuradamente para poder pasar el punto de control.

La idea de que beber continuadamente ( entre 6 y 8 vasos según el NHS , al menos dos litro de agua al día según otras fuentes) se ha introducido en la cultura popular moderna de forma generalizada.

Incluso existe una iniciativa ( Hydration for Health) destinada a promover el consumo de agua, con congreso anual y todo. ¿Dónde se celebra el congreso? En Evian, Francia ( nombre de una prestigiosa marca de aguas). ¿Quién la patrocina? Danone, la multinacional alimenticia, que comercializa entre sus productos más rentables diferentes marcas de agua. ¿Cuánto representa? Es difícil saberlo, pero según la web del British Bottled Water Producers es sin duda alguna un floreciente negocio, con más de 33 litros anuales de consumo de agua embotellada en Reino Unido, cifra que aumenta de año en año.

Sin embargo no hay evidencia alguna de que beber más agua en personas sanas sirva para algo más que llenar los bolsillos de los accionistas de las empresas que comercializan agua. Margaret McCartney, una médico general que trabaja en Glasgow publicaba hace unas semanas una interesante revisión sobre el asunto ( Waterlogged?) en el British Medical Journal. En él repasa los argumentos de los defensores de la citada moda, y la contrasta con los estudios existentes en las revistas científicas con revisión por pares ( en las pseudocientíficas de patrocinio industrial hay lógicamente muchos artículos a favor de la idea). Y la conclusión final es que no existen pruebas suficientemente sólidas para aconsejar a nadie sano ( ya sea niño, anciano, mujer o adolescente) beber agua cuando no se tiene sed. McCartney cuenta en su artículo una anécdota interesante. El profesor Stanley Goldfarb,nefrólogo de la Universidad de Pennsylvania publicó en 2008 en el Journal of the American Society of Nephrology un editorial cuya conclusión principal era que respecto al consumo de agua no existen evidencias científicas sólidas. Poco tiempo después de su publicación, el profesor Goldfarb fue contactado por dos representantes de Danone, quienes “amablemente” le invitaron a cenar. Como dice McCartney “ no intentaron disuadirle de sus puntos de vista, pero le mostraron confidencialmente unas gráficas en que se comprobaba la disminución de sus ventas después de la publicación de su editorial”.

Es normal que las empresas utilicen todo tipo de argucias para vender sus productos. Lo que no lo es tanto es que instituciones “aparentemente” neutrales, que deben velar por preservar la salud de los ciudadanos en función del conocimiento existente ( se llame NHS, Ministerio de Sanidad o Consejería de salud) fomenten la difusión de prácticas que no tienen fundamento alguno, al considerar que todo lo que implique prevención es intrínsecamente bueno.

Los mismos departamentos o Direcciones generales que incluyen entre sus prioridades la lucha contra el cambio climático y la preservación del medio ambiente, fomentan el consumo de agua con el incremento de residuos que genera.

Yo de momento, cada vez que me ofrezcan agua en una reunión voy a decir No, gracias. En este caso el proverbio de Machado estaba equivocado. Claro que nos sirve la sed. Para saber cuando hay que beber.

Anécdotas adversas: Evidencias de nivel IV

“Un experto es una persona que ha cometido todos los errores posibles en un estrecho campo de conocimiento”
Niels Bohr, premio del banco de Suecia (Nobel) de Física

En 2006  la profesora de psicología de Stanford Carol Dweck publicó un interesante libro ( Mindset , the new psychology of success), recién traducido al español,  en el que recopilaba buena parte de sus trabajos de la década previa sobre los factores que determinan el aprendizaje en estudiantes americanos.
En su experimento más conocido, realizado en doce escuela diferentes de la ciudad de Nueva York con más de cuatrocientos estudiantes de 5º grado, tras la realización de sencillo test se dividía a los alumnos en dos grupos: a uno de ellos se le elogiaba por su inteligencia  (“debes ser muy inteligente al haberlo hecho tan bien”) y al otro se le alababa el esfuerzo realizado ( "has debido trabajar muy duro para conseguirlo”). A continuación se les ofrecía elegir entre dos test, uno fácil y otro mucho más difícil. Los chavales alabados por su inteligencia optaban mayoritariamente por los test fáciles, según Dweck por el temor a perder el reconocimiento como “inteligente” si cometían fallos. En cambio, los elogiados por su esfuerzo optaban mayoritariamente por los test más difíciles. De hecho, cuando se les daba a elegir tras acabar el experimento entre comparar sus test con los que sus compañeros que lo habían hecho mejor o peor, los elogiados por su inteligencia elegían preferentemente los que lo hicieron peor ( para reforzar su autoestima), mientras que los elogiados por su esfuerzo prefirieron ver los ejercicios de los que lo habían hecho mejor ( para mejorar). Los resultados finales globales fueron significativamente mejores en el grupo “esforzado”.
Una de las conclusiones de estos trabajos fue la importancia del error en el proceso de aprendizaje, tal vez el factor más importante del mismo, y que sin embargo se ignora o desprecia en nuestro proceso educativo: seguimos considerando que el que se equivoca es el tonto.
Precisamente sobre esta cuestión trata el comentario en la imprescindible sección “ Becoming a physician” del New England de una joven ginecóloga americana, Alison M Stuebe. Alison era una entusiasta defensora de la aplicación de la “ Medicina Basada en la Evidencia” a la práctica ginecológica cuando comenzó su carrera, adquieriendo complejas habilidades de interpretación de ensayos clínicos y metanálisis ( Evidencia de nivel I) , siempre preferibles a los estudios observacionales ( nivel II) o la opinión de expertos ( nivel III). Pero con el tiempo, la Dra Stuebe se dio cuenta de que existe otro tipo de aprendizaje ( lo que ella llama evidencias de nivel IV), que son mucho más desagradables pero especialmente efectivas. Las llama “Anécdotas adversas”, porque como bien señala “ nunca se te olvída el sangrado audible de una severa hemorragia postparto, mucho más convincente que ninguno estrecho intervalo de confianza”. La preocupación el miedo o el pánico incluso (las emociones en definitiva),  modulan de forma clave nuestros procesos de memoria y aprendizaje.
Su reflexión no es un cuestionamiento en modo alguno de las aportaciones científicas a la práctica clínica, sino más bien es una llamada de atención sobre la necesidad de iluminar el nivel I de evidencia con nuestra experiencia previa, fundamentalmente sustentada ( como vimos con los experimentos de Dweck) en los errores que hemos cometido. Precisamente así es como definió David Sackett a la Medicina Basada en Pruebas antes de que los mercaderes del templo pervirtieran el mensaje: “integrar la experiencia clínica individual con las mejores pruebas disponibles procedentes de la investigación sistemática”. Sin aprender de la propia experiencia ningún conocimiento es posible.

¿Era Anakin Skywalker un borderline?

¿Sufría Anakin Skywalker un trastorno límite de la personalidad? ¿Puede un personaje literario estar enfermo? ¿Deberíamos entonces entender, incluso justificar, la matanza de los Tuskanos cuando el  tipo se pasa al lado oscuro?
Para Eric Bui y el grupo de colaboradores del Hospital Universitario de Toulouse las pruebas son evidentes, como publicaron en Psychiatry Research en 2009. En su opinión el personaje de  George Lucas cumplía nada menos que seis de los nueve criterios del “borderline personality disorder "( BPD). Para los autores la utilidad de su “descubrimiento “ era múltiple: justifica el éxito de la serie de Lucas entre la población adolescente ( ya que en esta población abundan este tipo de trastornos), permitiría la educación de la población sobre lo que es el trastorno, y además servirá sin duda de formación para futuros estudiantes y residentes. Buen ejemplo de coger el rábano por las hojas.
Si hasta los personajes cinematográficos sufren trastornos psiquiátricos, nadie se salva de cumplir los criterios de alguno de los trastornos mórbido incluidos en el DSM- IV. Una vez más, si uno no está enfermo es porque no ha sido suficientemente investigado como decía Petr Skrabanek.
Jesús Ambel me hace llegar una interesante noticia sobre el tema publicada en Al Jazeeera en la que se alerta ante la posibilidad de que todo Estados Unidos acabe convirtiéndose en una nación de psicóticos. En 2008 los antipsicóticos se convirtieron en el grupo de fármacos más prescritos en dicho país con más de 18 billones ( americanos) de dólares gastados en este tipo de fármacos, por encima de medicamentos hipolipemiantes o antirreflujo, las estrellas de la industria hasta la fecha. Mientras que antes su uso quedaba restringido a escasos ( afortunadamente) de pacientes esquizofrénicos o bipolares, hoy casi nadie se libra de salir de la consulta con uno puesto, desde el niño inquieto al abuelo demenciado.
Buena parte de esta indudable “mejora” en el diagnóstico parece estar ligado al desarrollo de nuevos antipsicóticos atípicos (Zyprexa, Risperdal,Seroquel o Abilify), cuyos aparente efectividad y escasos efectos adversos permiten su uso más allá de las psicosis.
Ya comentábamos hace unas semanas la sombra de sospecha que se cierne sobre el Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM).Como señalaba Moynihan en el British más del 56% de los panelistas del mismo tenían vínculos con la industria, que en algunos trastornos llegaba a ser del 100% (trastornos del ánimo). Allen Frances, el profesor emérito de Duke que coordinó la 4ª edición, alertaba sobre la inclusión en la 5ª ( ahora en elaboración) de trastornos como la tendencia a darse atracones ( ya sea de cervezas o de morcón) , el niño díscolo y rebelde o el mal carácter.
No es de extrañar por ello la aparición de STOP DSM ( como criterio único de diagnosis médica), una plataforma centrada en blog que alerta sobre los peligros de semejantes desatinos, de la que tenemos conocimiento a través del blog de Miguel Jara.
El riesgo de convertir en enfermos a tantos sanos (aunque sean tan raros como algunos amigos míos, francos sospechosos de algunos de las próximos diagnósticos), no parece importar a  muchos médicos desaprensivos, y medios de comunicación ávidos de novedades pseudo-científicas.
En cualquier caso parece evidente que si a Anakin le hubieran medicado, nos hubiéramos quedado sin Guerra de las Galaxias.

Evidentes debilidades

Though this be madness, yet there is method in’t
(aunque sea una locura , tiene mérito)
Hamlet Acto II, escena II. W. Shakespeare

Las buenas ideas de la gente brillante corren siempre el peligro de acabar siendo desvirtuadas. La conversión de la evidencia científica en dogma de obligado cumplimento ( algo cada vez más habitual en los servicios sanitarios de este país) está en las antípodas del planteamiento inicial de David Sackett , Brian Haynes y Muir Gray ,cuando hablaron por primera vez hace quince años de Medicina Basada en la Evidencia (o en  Pruebas).
Ray Moynihan hablaba hace poco en el BMJ de la necesidad de reconstruir la idea con un argumento contundente: Si la ciencia médica está tan contaminada de conflictos de interés, ¿en qué pruebas podemos confiar?
Dos espesos nubarrones aparecen en el radiante cielo de la evidencia ( tal y como es publicitada hoy en día). El primero deriva del hecho de que la mayor parte de los estudios en los que se basa ( como señalaba Moynihan) son estudios esponsorizados por la industria, lo que a menudo implica exagerar los beneficios y minimizar los riesgos. El trabajo de Roseman y colaboradores en JAMA ponía este año de manifiesto que la revisión de 29 metaanálisis publicado en las revistas de mayor impacto, resultado de la revisión de más de 500 ensayos  sobre tratamientos en cáncer o cardiopatías, que en  el 70% de los que declaraban el sistema de financiación del estudio ,éste estaba patrocinado por la industria farmacéutica. Sin embargo, solo 2 de los 29 metaanálisis especificaba la fuente de financiación de los ensayos, y ninguno reflejaba los vínculos con la industria de los autores. Como decía Brett Thombs , uno de los autores del estudio de JAMA, “ es difícil encontrar un área de la literatura médica que no esté contaminada”.
El segundo nubarrón, y no menor en el caso de Atención Primaria, tiene que ver con el hecho de que buena parte de los ensayos en los que se basa la evidencia que luego se exige, se realizan en el medio hospitalario, cuyos pacientes son radicalmente distintos a los atendidos en primaria. Un grupo de investigadores de Nottingham publicaron en el British Journal of General Practice hace unos meses una evaluación de tres guías de práctica clínica elaboradas por el prestigioso NICE ( ya saben que aquí este distinguido ente, ni está ni se le espera) , seleccionadas tanto por el hecho de que se utilice habitualmente en atención primaria, como porque de ellos deriven los temibles indicadores sobre los que se evalúa la buena ( o mala ) práctica de los médicos generales británicos. Las seleccionadas fueron las infecciones respiratorias, la HTA y el EPOC. El número total de recomendaciones derivadas de las prestigiosas guías del NICE fue de 206 ( 188 solo de la guía del EPOC). Mientras el 100% de las recomendaciones para las dos primeras enfermedades eran relevantes en Atención primaria, solo el 52% lo eran en el caso del EPOC. El porcentaje de estudios realizados sobre pacientes atendidos en  atención primaria fue del 80% en el caso de las infecciones, 67% en el de la Hipertensión y solo el 26% en el caso del EPOC. 

Aunque los responsables de los servicios sanitarios, en su inevitable sesgo hospitalario, sigan creyendo que no existe vida inteligente fuera de los hospitales, las recomendaciones sobre la atención que debe darse en primaria procedentes del medio hospitalario ( y que son incluidas en todo tipo de guías, protocolos o procesos) tienen muy escasa validez. Porque aún no han aprendido que las poblaciones son radicalmente diferentes ( con un enorme rango de edades y gravedades en el caso de primaria), que la probabilidad de encontrar enfermedades severas es muy baja en primaria, y que por el contrario las comorbilidades son casi generalizadas; ya se sabe que "en los hospitales las enfermedades quedan y los pacientes vienen y van ,mientras que en primaria los pacientes quedan y las enfermedades vienen y van".
A las grave tentación de los sistemas de pago por desempeño basado en objetivos  respecto a dejar de hacer aquello por lo que no nos pagan, se añade la duda razonable de que lo que se recomienda ( o exige) no sea válido.¡ Si Sackett supiera como se usa su nombre en vano¡...

Nota: el cráneo de la fotografía no es la que emplea Hamlet en su monólogo ( auqnue podría servir), sino cráneos de estudiantes de medicina trepanados para poder introducir el famoso cubo evidente del libro de Sackett, hallazgo que fue publicado en el hilarante artículo " EBM: unmasking the ugly truth" en el BMJ en 2002. Ya entonces se veía venir...

Carta de un residente

No, no pretendo hacer una nueva versión de Carta de una desconocida de Stefan Zweig, uno de los tipos que mejor supo retratar un mundo que desaparecía (el Mundo de ayer) , convertida en magnífica película por Max Ophuls en 1948 con una impresionante Joan Fontaine de protagonista.

Porque el caso que nos ocupa no es de ningún desconocido, sino de Roberto Sánchez, uno de los médicos que mejor escribe de este país.

Si éste fuera un lugar normal ,Roberto  llevaría escribiendo al menos una columna diaria en alguno de los periódicos de "postín" de esta parte del mundo.  Como hacía Atul Gawande en el New York Times cuando era residente, convertido en colaborador fijo de The New Yorker  con apenas 32 años donde reconocieron rápidamente su talento. Allí reconocen éste en cuanto lo tienen delante. 

Pero aquí, ni se reconoce el talento , ni tenemos New Yorker, y los periódicos de mayor tirada siguen generando la opinión de todo un país, con los mismos muermos que generaban opinión hace treinta años.

El Doctor Sánchez acaba de terminar su residencia de Medicina Familiar y Comunitaria, la hermosa especialidad que hice hace ya muchos años y que corre peligro de convertirse en la espcialidad de las tres mentiras ( dejó de ser comunitaria, después también familiar y corre peligro de dejar de ser Medicina, convertida en algo mucho más moderno).

El Doctor Sánchez tiene dos graves defectos : escribe muy bien ( para el que no la conozca aún, les recomendo la narración de su rotación por un centro de Salud en la ciudad argentina de Bariloche titulada Legítimo Fibrocemento), y dice las cosas con excesiva claridad, en las antípodas del estilo dominante de enlace aleatorio de tópicos y corrección política.

Ese tipo de defectos aquí se tolera mal, como pone de manifiesto en su Testamento sanitario de un MIR de AP, publicado ( al igual que Legímtimo Fibrocemento) por Acta Sanitaria.

Acaba su escrito con once palabras que parecen una máxima: " Siempre al final se llega. Cuesta el doble. Pero se llega".

Muchas gracias, Doctor Sánchez.

(Fotografía. Diario Médico)

La importancia de las flores

"The practice of healthcare delivery –with more prescriptive guidelines and targets, greater demands on time, and more explicit professionals roles-means that there is simply not room for the more vague, apparently superfluous, practices on a well functioning ward. The flowers had been elbowed out”.
Simon Cohn. Where have all the hospital flowers gone?. BMJ 2009.

En 2009 se fue extendiendo en el Reino Unido la prohibición de colocar flores en las habitaciones de los enfermos ingresados. Las razones aducidas eran variopintas: alguien puede cortarse si se rompe el tarro, las flores consumen oxígeno muy necesario para los pacientes,  que hacemos con las flores muertas, podrían ser un nido de gérmenes...No existía evidencia alguna de ello. Pese a ello se fue imponiendo la medida, al margen del papel de humanización, cuidado y cariño que el gesto de llevar flores implica.
Steve Harrison definió hace ya tiempo la posición ideológica que sustenta medidas de este tipo, a la que llamó scientific-bureaucratic medicine, caracterizada por tres hechos: toma de decisiones basadas en reglas sobre lo que  debería hacerse en circunstancias concretas ( mediante la definición de las llamadas” buenas prácticas” que establecen algoritmos del tipo “si…entonces haz…”), la predominancia de la Gestión sobre el profesionalismo, y el establecimiento de la confianza en función del grado de obediencia ( una vez más) a los procedimientos establecidos, y no a las virtudes del médico.
Uno de las manifestaciones de esta nueva ideología es el desarrollo de procedimientos de acreditación, revalidación o certificación, con la consiguiente eclosión de todo tipo de agencias o departamentos, dedicados a tal fin.Como tantas otras modas procedentes del mundo de la Gestión industrial, tales procedimientos se han introducido y aceptado unánimemente sin análisis alguno de su utilidad y costo –efectividad (algo que debería ser importante en estos tiempos).
Pero ya hace tiempo, Tim Van Zwanenberg señaló en un trabajo publicado en el BMJ que un proceso de revalidación debería ser suficientemente sensible (identificar el desempeño escaso), específico (identificar necesidades educativas), válido ( reflejar la práctica clínica real) y fiable ( comportarse de forma sistemáticamente coherente en diferentes cohortes de médicos). Sin embargo, desconocemos absolutamente si los existentes lo son.
Trisha Greenhalgh es una de las mejores investigadores del mundo sobre intervenciones en servicios.En un reciente artículo en el British Journal of General Practice analizaba el proceso de acreditación de profesionales en el Reino Unido , a implantar en el próximo año a través de la cumplimentación de un portfolio( Revalidation: a critical perspective). Los objetivos de este proceso son similares allí y aquí: mejorar la confianza de la sociedad en sus profesionales, apoyar el desarrollo profesional e identificar a las “ manzanas podridas” de la profesión.
La literatura científica sobre revalidación sin embargo, es muy escasa. Greenhalgh pone el ejemplo del trabajo de Bruce en el BMJ en que se comparaba (mediante un ensayo clínico con médicos generales escoceses ) la utilización de  un portfolio o la simple valoración propia de los cambios en la práctica, no encontrándose diferencias.
Los modelos de acreditación profesional, en palabras de Greenhalgh  reflejan la asunción prevalente de que cuantos más hechos aprobados  (por las respectivas agencias e jecute un médico, mejor médico será; como si fuera un cubo vacío que debe ser llenado de supuestas “ evidencias”. Sin embargo, como ella señala, “ningún crédito de Planes de Desarrollo individual  otorga al médico  el sentido común práctico imprescindible para el ejercicio real de la medicina:  especialmente en medicina general , no son las decisiones basada en reglas lo que necesitamos la mayor parte de las veces, sino juicios en función del contexto”.
El buen médico no es el que recolecta puntos y consigue objetivos( de hecho el sinistro "Dr Muerte" Shipman , ejemplo de la malapraxis en el Reino Unido, los alcanzaba todos), sino el que es capaz de “leer el partido” en términos baloncestistas: el que toma buenas decisiones en función del  "aquí y ahora" del paciente único al que está atendiendo.
Los procesos de acreditación de todo tipo  (hospitales, profesionales, cursos, congresos, sesiones) no son baratos: al coste de financiar las organizaciones que se dedican a ello, hay que añadir el coste de oportunidad que implica dedicar el tiempo de profesionales a tanta burocracia. Si los recortes en el sistema son inevitables, ¿podemos permitirnos tantos procedimientos de acreditación con tan escasa evidencia de su efectividad?

Los riesgos de la obediencia

“El hombre moderno se halla en una posición en la que mucho de lo que él piensa y dice no es otra cosa  que lo que todo el mundo piensa y dice “
El miedo a la libertad. Erich Fromm.1947.

El pasado día 6 se presentó en mi Escuela la Estrategia de Bioética de Andalucía por parte de su director, mi compañero Pablo Simón, en acto presidido por la Consejera de Salud de Andalucía. En la conferencia de clausura, el profesor Diego Gracia, centró su análisis (espléndido) en hablar de ética de la ciudadanía, otra de las palabras que deberían dejarse en barbecho una temporada, siguiendo las orientaciones de Wittgenstein en su Aforismo 209 ( "Algunas veces es necesario sacar una expresión del lenguaje y mandarla limpiar: después se puede volver a poner en circulación”).
Porque de tanto utilizarlo, invocarlo y manosearlo, un término tan importante corre riesgos de acabar siendo otro tópico sin apenas significado.
Quizá para aclararlo el profesor Gracia realizó en apenas una hora un sencillo,  y a la vez profundo recorrido por el significado de la palabra ciudadano y las consecuencias que implica: el ciudadano aparece tras la revolución francesa de 1789, en sustitución del “siervo” ( especialmente vigente en la Edad Media) y del “súbdito” ( propio de las monarquías absolutistas). Un ciudadano es alguien con derechos ( civiles, y políticos), llamado a intervenir activamente en la cosa pública, para lo cual resulta imprescindible “empoderarlo”, es decir adquirir la educación necesaria para que sus opiniones sean propias y autónomas, y ejerza realmente de ciudadano y no de súbdito disfrazado.
En este sentido, la ética aspira a hacer ciudadanos, personas con la autonomía, responsabilidad y educación suficiente para gestionar su propios valores en la sociedad de la que forman parte.
Sin embargo, como muy certeramente apuntaba Gracia, el interés de las organizaciones modernas por hacer súbditos, (que no ciudadanos) sigue siendo tremendo. Durante los años que trabajé de gestor me sorprendía que en los discursos de todo tipo de jefes ( desde ministros a directores médicos) se invocara como valor supremo el de la lealtad, cuya primera acepción habla del cumplimiento de lo que exigen las leyes de la fidelidad y la hombría de bien, pero cuya segunda habla del amor o gratitud que muestran al hombre algunos animales como el perro o el caballo.
Hasta que el barco amenaza naufragio (en cuyo caso ya se sabe que huyen las ratas y comienzan los procedimientos de hacer leña del árbol caído, situación que parece cercana), buena parte de los ciudadanos o profesionales prefieren obedecer ,a defender su propia opinión. En palabras de Gracia, posiblemente sea la obediencia la virtud moral más alabada  a lo largo de la historia, algo que llevó a algunos de los mayores aberraciones de la humanidad. Como señalaba, lo más escalofriante de juicio de Adolf Eichmann, tal y como refleja Hanna Arendt en Eichmann en Jerusalén , es el hecho de que uno de los responsables principales de la “Solución Final” no fuera un monstruo, sino “ un hombre normal”, cuyos actos estaban determinados por “ su condición de ciudadano cumplidor de la ley ( él cumplía con su deber, no solo obedecía órdenes sino también obedecía la ley”).
Lejos de mi intención hacer comparables organizaciones de 2011 con la mayor tragedia de la historia de la humanidad. Pero sigue vigente la necesidad de recuperar(como también señalaba Gracia) ,el control sobre nuestras propias opiniones, decisiones y actuaciones. Otro de los grandes pensadores del pasado siglo, Erich Fromm, que supo extraer de le experiencia del nazismo conclusiones válidas para toda la raza humana, escribía: “ al observar el fenómeno de la decisión humana, es impresionante el grado en que la gente se equivoca al tomar por decisiones propias  lo que en efecto constituye un simple sometimiento a las convenciones, al deber o a la presión social”.
No estaría mal desterrar la obediencia de los valores de nuestras instituciones (aunque las camuflemos con otros términos más modernos). Porque, como señalaba el profesor Gracia, la experiencia del siglo XX ha demostrado que los obedientes  no son fiables.

Indicadores, incentivos y conflictos de interés

Competing interest: my pay is linked to my performance
Jonathan Richards. Is there an elephant in the room? BJGP 2009

Martin Roland  es profesor del Health Service Research  en la Universidad de Cambridge. donde dirige una Unidad de Investigación en Medicina General y Atención Primaria (unidades imposibles en España puesto que la política de investigación en España establece que las unidades de investigación deben estar adscritas a hospitales).
Roland es uno de los investigadores más prestigiosos sobre atención primaria en el mundo. Ya hace casi 20 años publicó en colaboración con Angela Coulter posiblemente mejor texto escrito hasta la fecha sobre la derivación de Atención primaria a hospitales ( Hospital Referrals).
El grupo de Roland en Cambridge y el de Stephen Campbell en Manchester ( National Primary Care Research and Development Centre) llevan varios años investigando sobre los efectos de los sistemas de incentivos ligados al cumplimiento de objetivos ( pago por desempeño o Pay for Performance,P4P). En 2009 publicaron en New England un análisis de la calidad de la atención  en tres patologías prevalentes (diabetes, asma y enfermedad coronaria)  en 42 prácticas representativas de medicina general, antes y después de la introducción de un sistema de P4P ligado al QOF ( Quality Outcomes Framework). Observaron que para dos de las tres condiciones crónicas estudiadas el P4P mejoraba los indicadores de calidad a corto plazo, pero una vez alcanzados los objetivos propuestos, la mejora no se mantenía. En dos condiciones en que no se introdujeron incentivos por el contrario, la calidad de la atención empeoraba significativamente, confirmando una vez más el viejo aforismo de Eliyahu M. Goldratt  de “dime como me mides y te diré como me comporto”. Por si fuera poco el grupo de Roland concluía que la medición de la continuidad asistencial empeoraba también con la introducción del sistema de incentivos.
Hace unos días los dos grupos citados junto a Jose Maria Valderas, médico de familia español que trabaja en Oxford donde compatibiliza su labor asistencial con la investigadora ( algo también prácticamente imposible en España), publican otro trabajo de aún mayor enjundia en el BMJ en el que analizan la influencia de los incentivos financieros en las actividades clínicas. Realizan para ello un análisis longitudinal  de las tasas de cumplimiento de 42 actividades (seleccionadas de un total de 428 indicadores), de las cuales 23 estaban incluidas en el sistema de incentivos financieros y 19 no. Lo realizan en 148 prácticas de medicina general sobre un total de 653.500 pacientes. ¿De donde sacan la información? Pues de una base de datos ( General Practice Research Database) que contienen información anónima de pacientes atendidos por 500 GPs  ( un 7% de la población) en el Reino Unido disponible para investigación por cualquier investigador ( otro pequeño aspecto imposible también en nuestro sistema sanitario, tan avanzado).
El QOF citado fue introducido en Reino Unido en 2004, y ligaba los objetivos de mejora de calidad ( 76 clínicos y 70 vinculados a organización o atención de pacientes) hasta un 25% de los ingresos totales de los médicos generales británicos.
Los resultados son relevantes. Las tasas de cumplimiento experimentaron una importante mejora previa a la implantación de los incentivos, en el que se pusieron en marcha estrategias genéricas de mejora de la calidad. A corto plazo ( en el primer año de introducción del sistema de incentivos, 2004-5) se incrementó la tasa de mejora en 22 de los 23 indicadores evaluados, pero la mejoría se estancó después de ese periodo. Aún así se mantenían por encima de lo esperado en comparación con la tendencia prevista si no se hubiese introducido incentivos. No hubo efecto, en cambio, respecto a la tendencia prevista en los indicadores que no fueron incentivados a corto plazo, pero si a largo plazo (significativamente más bajos, tanto en indicadores de medición como de prescripción). Su conclusión es contundente: “ las mejoras asociadas a incentivos financieros parecen ser adquiridas a expensas de pequeños efectos en detrimento de aspectos de la atención no incentivados”, necesitándose monitorizar estrechamente estos últimos.
Como comentaba Richards en el artículo al que hacíamos referencia hace ya tiempo, cuando mi sueldo está ligado a mis indicadores " ¿  cuantos milímetros de mercurio importan clínicamente , cuantos éticamente , cuantos financieramente?".

(Viñeta de El Roto en El Pais)

La gestión del zapatófono

La mayor parte de los sistemas sanitarios del mundo se encuentran en proceso de cambio y reformas de sus organizaciones, sobre los cuales llevamos hablando bastante en este blog. Al margen de la influencia que en ello haya podido tener la crisis económica, parece evidente que es muy difícil responder a las necesidades de personas del siglo XXI, con modelos propios del siglo XIX, de la misma forma que es imposible navegar en Internet con los viejos 486.

Desde hace más de veinte años se lleva hablando de que una de las posibles alternativas de “aggiornamiento” de los sistemas sería el desarrollo de modelos de gestión clínica: habida cuenta de que al final son los profesionales sanitarios ( esencialmente los médicos) los que determinan el gasto ( en más de un 70%) y la calidad sanitaria a través de sus decisiones cotidianas, ¿por qué no hacerlos responsables de sus decisiones implicándoles en la gestión de sus propios equipos?. Es sobradamente conocido que fue Vicente Ortún el primero que formuló estructuradamente los principios que deberían regir modelos de gestión clínica y que podrían sintetizarse en tres: incorporar a la práctica clínica un creciente fundamento científico, orientar más los servicios hacia sus usuarios e interiorizar el coste de oportunidad de las actuaciones. El propio Ortún, analizando el camino recorrido por la gestión clínica en España ,comentaba en 2003 que ,mientras la parte clínica del nombre lleva una evolución aceptablemente satisfactoria, la parte no clínica ( la de su encaje organizativo) no lo es tanto. Al fin y al cabo, y salvo excepciones dispersas en el sistema sanitario español, el modelo organizativo apenas ha cambiado en los últimos veinte años, y los avances ( muy tímidos) apenas han pasado de elaborar contratos o acuerdos de gestión, autorizar los “moscosos”, aceptar los objetivos que vienen dados desde arriba, y repartir incentivos ( de forma bastante igualitaria por cierto).Pero en cuanto a la finalidad última de la gestión clínica ( en palabras de Ortún), es decir implicar al profesional otorgándole una responsabilidad sanitaria y social acorde con sus decisiones, aún estamos esperando algún avance.

Es por ello especialmente sorprendente la situación planteada en el último mes en Andalucía. El Servicio Andaluz de Salud publicó un borrador pendiente de negociación que regulaba la gestión clínica en su organización. 63 páginas, 8 capítulos, 32 artículos. La respuesta de los llamados “agentes sociales” fue tan brutal, que el borrador inicial fue sustancialmente recortado (16 páginas, 2 capítulos,19 artículos). Ya sabemos que en estos procesos de reescritura se quita mucho lenguaje florido y bastante retórica vacua, pero en este caso el tiempo se llevó por medio aspectos sustanciales del borrador inicial, de tanta importancia como la definición de funciones de las unidades clínicas y de sus responsables, o la definición de los niveles de autonomía propuestos, por cierto no muy alejados de los que hoy existen. Para el sindicato UGT la propuesta pretende “dinamitar” el SAS, ( sic) lo que "supone de facto la desaparición del sistema sanitario público andaluz." Incluso considera que se pretende crear cientos de pequeñas empresas dentro del SAS, lo cual además de ser un oximoron, demuestra una original concepción del término empresa.

Al margen de la voluntad de negociación que pudiera existir ( algo que desconozco) y los aspectos claramente discutibles y mejorables que pueda tener la propuesta, ( que los tiene), es llamativo el alboroto que genera ésta en ciertos ambientes sindicales, cuando en otras comunidades autónomas ( Madrid, Valencia, Castilla la Mancha incluso) se están realizando contratos de prestación de servicios con grupos profesionales ( estos sí , privados) , sin que esos mismos sindicatos se rasguen mucho sus vestiduras. 

Es inimaginable, para cualquier colega de fuera de España pensar que un equipo profesional a esta alturas no pueda organizar su agenda o contratar su personal. Pensar que se puede gestionar el sistema sanitario en 2011 con bolsas de trabajo centralizadas, que casi exclusivamente premian la antigüedad en el sistema, es como empeñarse en mandar Tweets con el zapatófono del Superagente 86. Lo sorprendente no es que él lo intente, sino que haya gente que le haga caso