El modelo Uber de atención domiciliaria

 “No hay modo de asumir todas las demandas de atención concebidas en un mercado de consumidores”

Julian Tudor Hart. La economía política de la salud, 2006

En la conversación en Twitter sobre domicilios en relación el último post de este blog, Rafa Bravo se preguntaba si cuando Juan Gervas y yo “animamos a incrementar las visitas a domicilios nos estamos refiriendo al modelo portugués de “uberización” de la Atención Primaria". Al margen de que nada más lejos de mi intención la de “animar“ a nadie a hacer nada que no esté convencido de hacer, sí que creo que el modelo que cita Rafa es un buen ejemplo de las perversiones a las que nos lleva “la innovación” en los servicios sanitarios.

Para el que aún no lo conozca Uber es una compañía norteamericana  que ofrece servicios de transporte privado ( similares al“taxi”) a través de la correspondiente aplicación descargable en cualquier dispositivo móvil, y que pone directamente en contacto el que demanda el servicio ( el viajero) del que lo presta ( el conductor).La simple solicitud pone en marcha el mecanismo de facturación de forma electrónica de forma que no es preciso andar con el latoso proceso de buscar monedas cuando llega el momento de pagar. Uber ha generado múltiples protestas en buena parte de los países donde se ha implantado por parte de los gremios del texi, que ven amenazados sus monopolios, pero a la vez está siendo utilizado por cada vez mayor número de viajeros. Sin entrar a valorar el fenómeno y sus consecuencias (por ejemplo, si realmente eso significará mejores condiciones laborales para los conductores) hay algunas razones por las que el servicio está teniendo tanto éxito: es más barato que el servicio a menudo abusivo de taxis ( oficiales o no), mejora la seguridad del servicio ( importante en países donde la violencia es habitual) y es tan accesible como rápido.

Tiago Villanueva en su excelente blog del BMJ describía su experiencia como médico en KNOK, una "start-up" privada con sede en Portugal que sigue la filosofía Uber a la hora de prestar servicios sanitarios. KNOK fue lanzada hace ahora un año bajoel soporte financiero de Mustard Seed, una empresa británica de capital riesgo (modelo compañía en que toda la gente de la página web es guay, da saltos y se hace selfies). Knok ( no confundir con la empresa del mismo nombre creado por una pareja española para facilitar el intercambio de casas en vacaciones), ofrece a sus usuarios la posibilidad de conseguir una cita en su domicilio con un médico de diferentes especialidades, seleccionándolo entre los que se encuentran más cercanos por la módica cantidad de 49 euros; si el médico acepta, la aplicación gestiona todo el procedimiento de facturación, y guía al médico itinerante a través de GPS al domicilio. Incluso puede seguir on line el señor paciente el acercamiento progresivo del profesional. Gracias a la información disponible en el perfil de cada médico el paciente puede elegir en función de su edad, género, idiomas, curriculum o (lo más importante) “rating” (a la manera de un Trip Advisor de restaurantes cool). De momento está disponible solo en Portugal (el Comité ejecutivo es portugués) pero en la web anuncian su próxima apertura al menos en España y Reino Unido.

Knok solo difiere de Babylon y el resto de apps británicas a las que me refería en el reciente comentario sobre accesibilidad, en el que la cita, en vez de presencial, es a domicilio. Una vez más el deficiente acceso al sistema público es fácilmente aprovechado por compañías privadas para resolver la necesidad de inmediatez de los usuarios. Por supuesto a cambio de una cantidad que no es desorbitada para la clase media (l precio de un videojuego molón), pero que obviamente casi nadie de nivel económico bajo podrá permitirse.

Las tres razones que han convertido a Uber en un éxito son difícilmente aplicables al caso de la atención sanitaria: en primer lugar, Knok y sus posible secuelas no son más “baratos” que el sistema alternativo ( un sistema sanitario público); tampoco es necesaria la “seguridad” del servicio ( que sí es imprescindible en ciertas ciudades a la hora de tomar un taxi), puesto que en un sistema público que funcione mínimamente, sus profesionales deben tener acreditada su competencia para prestar asistencia sanitaria. Por último, de nuevo es importante recalcar que accesibilidad no significa inmediatez, y a menudo la demanda de atención no significa que esa demanda sea necesaria ni adecuada (aunque en su habitual demagogia todos los partidos sin excepción insistan en el ridículo mantra de que “ el ciudadano siempre tiene razón”, de gran utilidad para que el Corte Inglés venda más, pero demoledor para un sistema público).

La atención domiciliaria es una parte fundamental del trabajo de los profesionales de Atención primaria: no solo es un derecho (este sí) esencial de los pacientes, sino una fuente inagotable de información para aquellos. Por supuesto para su realización precisa de recursos importantes, en especial tiempo digno disponible para los profesionales y compensación económica adecuada. En ocasiones la demanda es innecesaria, pero la mejor forma de controlar esto (además de luchar contra la demagogia política), es construir relaciones estables de confianza a lo largo del tiempo entre los pacientes y los profesionales que les atienden, en cuyo marco sí es perfectamente factible “reconducir la demanda a lo que en verdad es necesario”.

Algo que ningún modelo Uber puede aportar.

El desguace de la atención primaria (IV): el domicilio

Postmen like doctors go from house to house.

(Los carteros, como los médicos, van de casa en casa)

Aubede ( Alborada). Philip Larkin.1977

Aubede (Alborada) es uno de los más hermosos y tristes poemas de la literatura inglesa, en el que Philip Larkin describe sin misericordia cómo acecha la muerte y se cobra su pieza, siempre insensible a lo que hagamos (“se muere igual gimiendo o resistiendo”). Tras lo cual los teléfonos seguirán sonando, y la gente afanándose por trabajar, hasta que les llegue su propio turno.

Hubo un tiempo en que el mejor ejemplo de la rutina que constituye la vida lo representaban  carteros y médicos, trajinando de casa en casa,como describe el poema,  obligaciones que, por desgracia, hoy parece que se desvanecen en la niebla.

Pero no en todas partes. En Holanda al menos una hora y media del horario diario de un médico de familia está dedicado a realizar atención domiciliaria. Algo similar ocurre en Dinamarca o Noruega, por no citar a Inglaterra como ya comentamos hace unos días. También lo hacen en Francia, donde la atención primaria no es necesariamente la puerta de entrada al sistema; o  Alemania, donde los médicos generales son responsables de realizar la atención a pacientes terminales (aunque se reivindica su insuficiente remuneración en un sistema en que cada acto se factura).

En España, por el contrario, el domicilio es una molestia para la Atención Primaria. Supone salir del centro, en el que se está tan calentito y protegido; implica subir escaleras, atravesar páramos, toparse con olores rancios, enfrentarse a un ambiente que de poco frecuentado se convierte en amenazante. Y así, se procura “disuadir” a los usuarios alegando supuestas y fantasiosas razones para obligarles a acercarse al centro, “donde siempre se les atenderá mejor”

Cuando se habla de “integralidad”, de capacidad de resolución de la Atención Primaria, sus profesionales y las sociedades que les representan reivindican con vehemencia la disponibilidad de aparataje “moderno”, el mismo que emplean sus compañeros del hospital, y que son los que nos convierten “de verdad” en especialistas. Pero casi nadie reclama más domicilios. Menos le importan a la mayor parte de las administraciones, que quizá no sepan cómo incluirlos en sus contratos programa, esos “pequeños tesoros” de Gollum con que creen que mejoran el funcionamiento de sus servicios.

Sin embargo la atención domiciliaria dista mucho de ser algo obsoleto, ineficiente e improductivo. De la mano de Rafa Bravo ya conocimos las experiencias de JayParkinson, aquel médico de Brooklyn que solo atiende pacientes (privados, por supuesto) a través de internet o en su propio domicilio. El domicilio es uno de los grandes “caladeros” de negocio que genera el sistema sanitario cuando se fragmenta: en el sector privado, pero también en el público. Es curioso que todas las iniciativas “realmente “innovadoras” que se fomentan actualmente en los sistemas sanitario suponen una fragmentación del sistema (desde los modelos de unidades especializadas de enfermedades a los modelos de “cronicidad”), mientras que paradójicamente se justifica la necesidad de integración de servicios, hospitales o áreas, precisamente ante la existencia de dicha fragmentación.

Proliferan como hongos tras la lluvia en todos los servicios de salud modelos de atención en domicilio dirigidos e impulsados desde los centros hospitalarios, “los que más saben sobre enfermos terminales, enfermedades raras, o pacientes complejos”.Sin embargo nadie conocerá nunca mejor a una persona enferma que un profesional de la medicina o enfermería de familia que lleve años encargándose de su atención. Y de hecho nadie gestionará mejor que ellos ese servicio de “camas domiciliarias” (mayor en número y complejidad que muchos servicios hospitalarios) que cada centro de atención primaria tiene de forma virtual, como tan brillantemente se exponía en las conclusiones del SIAP de atención en domicilio de 2013.

Se argumentará y con razón que es muy difícil poder realizar atención domiciliaria con 50 pacientes en consulta. Es cierto. Además de imposible es denigrante para médicos y pacientes,salvo circunstancias excepcionales, tolerar esas cifras (y aún más asombrosa es esa tolerancia sumisa ante la situación). Se precisa de tiempos equilibrados entre las diferentes modalidades de atención. Y por supuesto se necesita no solo el compromiso de los médicos de cabecera, sino de todos los profesionales ( de muy diferentes perfiles) que deberían formar parte de la Atención primaria, y en el que el papel de la enfermería es  esencial. Pero los médicos de familia no pueden escurrir el bulto, y delegar la responsabilidad que tienen con todos y cada uno de sus pacientes, en unidades hospitalarias ,“turnos rotatorios”, o cuidados especializados diversos.

La Atención Primaria perdió el control sobre las bajas, sobre la prescripción integral a sus pacientes, la atención a población infantil y en gran medida respecto a las demandas obstétricas. La pérdida del domicilio está a un paso, y con él la renuncia a uno de los escasos aspectos que la podrían convertir ,de verdad, en imprescindible para las personas y para los sistemas sanitarios.

(Fotograma de The Citadel de King Vidor basada en la novela de AJ Cronin)