Cosas que se aprenden cuando un avión se cae

La historia es suficientemente conocida. Un Airbus 320 de US Arways despegó del aeropuerto de la Guardia, en Nueva York, con 155 personas a bordo rumbo a Charlotte ( Carolina del Norte).el 14 de enero de 2009 Al mando estaba el segundo de la aeronave, Jeffrey Skiles que acompañaba al comandante Sullenberger ( SuperSully desde entonces). Aunque parezca mentira por lo que sucedió después, nunca habían volado juntos. Los dos eran pilotos muy experimentados. Pero como señala Atul Gawande en Check List Manifesto eso, en otro tipo de profesiones, no necesariamente es una ventaja. La tripulación tampoco conocía a los pilotos. En definitiva, al entrar en el avión eran un conjunto de individuos; pero que se convirtieron en un equipo de trabajo gracias al hecho de que en cada vuelo (en los que afortunadamente no suele ocurrir nada) repiten una y otra vez las mismas rutinas: hacer el briefing ( decirse unos a otros algo tan sencillo como “que van a hacer”), o repasar de forma abreviada, pero completa, todas las fases del procedimiento de despegue, vuelo y aterrizaje a través de un checklist.
Aunque los aviones están preparados para la emergencia de absorber pájaros por sus motores, que esto ocurra en los dos motores es muy raro, y que los pájaros sean gansos canadienses ( mucho mayores de lo normal) aún más. El comandante instintivamente tomó dos decisiones: intentar amerizar en el Río Hudson ( al considerar que las alternativas de aterrizaje que le proponían estaban demasiado lejos) y tomar los mandos del avión ( simplemente porque había hecho más recientemente los cursos de refresco). Según cuenta Ric Elias sobre su experiencia en TED lo primero que se oyó fue un ruido tremendo en la cabina, el crac crac crac del motor y finalmente un pavoroso silencio en un avión que estaba en ese momento volando.
Los instrumentos del avión informaban de que disponían de tres minutos de planeo antes del impacto con el agua. Skiles  se concentró en intentar re-encender los motores y preparar el avión para el amerizaje. No tenía tiempo para revisar más cosas del check list. Sully se concentró en buscar el lugar más adecuado ( sin barcos y suficientemente cerca de la costa para facilitar el rescate) y buscar el ángulo idóneo de penetración en el agua (un ángulo equivocado podría haber partido el avión). Las azafatas siguieron todo el procedimiento de preparación para el impacto y evacuación aunque (como señala el pasajero Elias) el terror estaba en sus ojos. Gracias a ellas el avión fue evacuado en menos de los tres minutos que tenían de margen. Sully salió de la cabina para revisar todo el proceso. Skiles se quedó en ella para revisar el check list de  evacuación. Solo después salieron los dos.
Por supuesto, la suerte tuvo una importancia crucial ( ¿en qué no la tiene?): las cosas hubieran sido muy diferentes si el impacto con los pájaros hubiera sido algo más tarde, o se hubiera producido de noche.
Pero lo que ha permitido que el pasajero Elias pueda contar en TED las tres cosas que aprendió mientras el avión se estrellaba, fue (como señala Gawande en su libro), la capacidad de toda una tripulación que nunca había trabajado junta, de seguir a rajatabla los protocolos cuando eso era imprescindible, de mantener la calma bajo presión ( a pesar del terror que supone  pensar que la muerte está a menos de tres minutos), pero también de improvisar, cuando es preciso improvisar.
Las habituales comparaciones cuando hablamos de seguridad entre la aviación y la medicina,tienen su sentido y también sus limitaciones, como señalaba un Head to Head del BMJ recientemente. Entre ellas que nuestra suerte no está ligada a la de nuestros pacientes, aspecto que no es menor. Pero la necesidad de encontrar el adecuado equilibrio entre el trabajo individual y el trabajo en equipo, entre seguir determinados procedimientos de la forma más sistemática posible y mantener un espacio para la creatividad individual, sí lo es.

¿Es el paciente un consumidor?

How did it become normal, or for that matter even acceptable, to refer to medical patients as “consumers”? The relationship between patient and doctor used to be considered something special, almost sacred. Now politicians and supposed reformers talk about the act of receiving care as if it were no different from a commercial transaction, like buying a car — and their only complaint is that it isn’t commercial enough.
Paul Krugman, NY Times. 21 de abril de 2011.

A río revuelto, ganancia de pecadores ( ¿ o era pescadores?). Y aprovechando las mensajes apocalípticos sobre la persistencia inalterable de la crisis (cuya única solución parece ser la de continuar exprimiendo a los que no la han producido) , proliferan todo tipo de informes de “expertos” que tienen la clave para solucionar nuestro sistema sanitario.
El último difundido es el de la Fundación Bamberg (“ El Modelo de Futuro de Gestión de la Sanidad”) . Aprovechando que se cumplen 25 años de la promulgación de la Ley General de la Sanidad ( aspecto que figura en el subtítulo del informe¿?), qué mejor momento para “dar la vuelta al sistema sanitario”, como señala el periódico ABC.
El informe aspira a ser “apartidista e independiente”, contando con “opiniones de lujo”. El carácter de apartidista parece probarlo el hecho de que entre sus autores hay mayoría de ex Ministros de la derecha , con un ex Ministro PSOE ( Bernat Soria). Para comprobar el carácter de “independiente” no hay más que pasar la prueba del algodón ( que nunca engaña) y revisar el listado de autores y participantes: amplia participación del mundo de la consultoría privada, de las aseguradoras privadas, de concesiones administrativas, de empresas tecnológicas y farmacéuticas. Por supuesto la atención primaria y sus médicos de familia apenas aparecen.
Por eso es llamativo que una de las medidas que propongan sea la potenciación del médico de cabecera, eso sí a través de un oximoron ( “necesitamos un modelo que contemple la eliminación de los niveles asistenciales y la potenciación del médico de cabecera o familia…, integrando la medicina preventiva y predictiva ¿?)”.Todo para la primaria, pero sin la primaria.
Distrayendo la atención con el tema del copago ( del que por supuesto, no son partidarios), proponen en cambio la introducción definitiva de las  aseguradoras privadas en una especie de mercado que permita  la competencia entre proveedores ( sin saber muy bien que se va a hacer con hospitales o servicios hospitalarios que no lo sean), y en el que una vez más la clave es la capacidad de elección del paciente.
Para valorar la rigurosidad y solidez del informe cada uno puede hacerse su propia composición de lugar simplemente leyéndolo. En estos casos modestamente utilizo otra “prueba del algodón” que creo es criterio necesario ( pero no suficiente): revisar la bibliografía.  Y en esta no hay referencias de las revistas médicas más importantes del mundo ( New England, Lancet, BMJ, JAMA; Annals Internal Medicine o CMAJ) a pesar de que todas ellas están últimamente llenas de artículos y comentarios respecto a los procesos de reforma sanitaria, en especial la americana y británica .
Si no fuera porque le están cortando las barbas precisamente al vecino británico, no habría necesidad de poner las nuestras a buen remojo. Y las líneas de reforma llevadas a cabo en Madrid y Valencia, a las que se acompañan ahora las del Servei Català de la Salut con el argumento de que el sistema es insostenible ( mientras que  elimina el impuesto de sucesiones) dan una cierta idea de hacia donde vamos.
Pero no hay pruebas que demuestren que aumentando la capacidad de elección de los pacientes, la supuesta “mano invisible del mercado” permitirá que los costes sanitarios no aumenten, como se puso de manifiesto en la experiencia de Medicare + Choice.Porque, como dice Krugman, las decisiones sobre la vida y la muerte requieren mucho conocimiento experto
En un excelente trabajo publicado hace unos días en New England, Martin Roland y Rebecca Rosen de la Universidad de Cambridge, revisan el proceso de reforma británico ( plasmado en el Equity and Excellence: liberating the NHS”) . Y señalan: “ las grandes reformas de los servicios sanitarios causan años de disrupción, y el sistema sanitario inglés sufrirá un proceso de desorganización ( o re-desorganización en palabras de  Oxman y Sackett) durante tres o cuatro años,  antes de poder esperar que se produzca algún tipo de beneficio”. Pero como dicen ellos ,la experiencia sugiere que ningún gobierno tiene paciencia suficiente para esperarlos cuando están las elecciones cerca.
(Chiste el El Roto, en el País)

Inmersos en agua

“..There are these two young fish swimming along
 and they happen to meet an older fish
swimming the other way,
who nods at them and says
“Morning, boys. How’s the water?”
And the two young fish swim on for a bit,
and then eventually one of them
looks over at the other and goes
“What the hell is water?”
David Foster Wallace. 

Primum Non Nocere, (además de ser uno de los mejores blogs sobre medicina escritos en español), es una declaración de principios para todo el que atiende a seres humanos aquejados de algún tipo de problema relacionado con la salud: “ante todo, no hagas daño”. Alison Block, una estudiante de medicina americana, con unas admirables capacidades de expresión, reflexiona sobre este aforismo en un post publicado en PULSE.Describe sus dos primeros años en la facultad estudiando cosas que acaban en “logía “, antes de pasar a su tercer año, el momento en que por fin ve y atiende pacientes reales ( el periodo llamado en Estados Unidos Clinical Clerkships). Les escucha hablar de sus devastadoras enfermedades,  e intenta desesperadamente no llorar porque “me hace sentir muy poco profesional, y nadie quiere médicos que lloren”. Sin tener mucha idea de lo que tiene que hacer ante un paciente en urgencias, ante un dolor abdominal difuso, simula seguridad, porque “nadie quiere médicos inseguros”. Tras varios pinchazos y algún descabello, acaba pidiendo a la enfermera que haga una extracción, sintiéndote absolutamente incompetente, “aunque sabe que nadie quiere médicos incompetentes”. Alison concluye: “en lugar de prometer no hacer daño, prometo hacerlo lo mejor posible. Y espero que los beneficios superen a los daños. Porque nadie quiere a un médico que haga más daño que beneficio”
Neil Chatterjee no olvida tampoco su tercer año cuando empezó  a ver pacientes. Aunque ahora es ya médico, reflexionaba sobre ello junto a Kathe Treadway (, una tutora sumamente experimentada ) en New England Journal of Medicine hace unas semanas. Recuerda ver morir a un niño apenas 24 horas después de nacer, tras haberles dicho a los padres que era precioso y estaba perfectamente. También recuerda las bromas de los internos más experimentados, riéndose en el cuarto del café de la cara de algún paciente que llegó con una simple molestia abdominal y acabó con un by pass.
Como los peces del cuento de Wallace, que no son conscientes de que están rodeados de agua, y que ésta puede estar sumamente fría, Chaterjee y Tradeaway recuerdan que cualquier estudiante de medicina, residente o médico está rodeado también de agua, aunque no siempre sea consciente de ello: todas las conductas, sucesos y eventos que son significativamente diferentes de lo que viene en los libros; un Curriculum oculto, implícito, del que pocas veces somos conscientes.  El alto nivel de compasión por el sufrimiento humano con el que uno entra por primera vez en contacto con los pacientes se va perdiendo con el tiempo, hasta quedar oculto en su mayor  parte. En cierta forma parece inevitable: los retos que otorgan la admiración de la profesión ( el diagnóstico correcto y el tratamiento adecuado, la fascinación por la investigación y las enfermedades raras), nos hacen olvidar que estamos rodeados  de agua: agua compuesta de personas que sufren, de pacientes que intentan encontrar un significado a todo ello. 

Como dice Tradeway la compasión es una habilidad que debe ser aprendida de la misma forma que el correcto examen clínico. En definitiva, aprender qué tenemos que  hacer con los sentimientos de los pacientes, pero también con nuestros propios sentimientos cuando estamos con ellos.

Médicos pacientes

Aunque el médico pretenda convertirse en un ser tan aséptico como el cajero cuando buscamos dinero, y ante la pregunta de “ Doctor,¿qué haría usted si fuera yo? respondamos con el despiadado “ Yo no soy usted” que describía Barry Schwartz en su conferencia en TED, la influencia que sigue teniendo el médico en el proceso de toma de decisiones del paciente sigue siendo muy grande. Por su parte, los médicos tienen una inevitable tendencia a tomar decisiones, incluso cuando éstas afecten a su propia condición de pacientes o a la de su propia familia. Y aunque siempre se ha dicho que los médicos deberían ser tratados siempre por colegas, a ser posible con los que no les unan muchos vínculos emocionales, con frecuencia muchos médicos acaban tratándose a si mismos, no siempre con los mejores resultados.
¿Actuamos igual ante el mismo caso si el enfermo somos nosotros o si es un paciente de los que atendemos?  Sobre ello,  las recomendaciones que hacen los médicos a petición de los pacientes, trata un interesante trabajo de Peter Ubel, Andrea Angott y Brian Zickmund-Fisher ( de las Universidades de North Carolina y Ann Arbor) publicado en los Archives of Internal Medicine.
Ubel y colegas encuestaron a dos muestras de médicos americanos de atención primaria a cada una de las cuales presentaron un escenario alternativo de toma de decisiones: en un caso un caso de cáncer de colon y en el otro de gripe aviar. En cada uno de ellos , los médicos  fueron asignados aleatoriamente a una de las dos alternativas de estudio: que tratamiento elegirían si fueran ellos los pacientes, y cual recomendarían  para tratar a uno de sus pacientes. Entre los de cáncer de colon, el 37,8 % elegirían para si mismos un tratamiento con mayor tasa de mortalidad, mientras que para sus pacientes ese tipo de tratamiento solo lo recomendaban a un 24.5% de ellos. Las diferencias eran aún mayores en el caso de la gripe aviar, donde los médicos elegían la opción con mayor tasa de muerte en el 62.9% , mientras que a los pacientes se la recomendaban en solo un 48.5% de los casos.
Parece  que es cierto, por lo tanto, que uno no se comporta igual en el caso de que tenga que decidir respecto a un paciente o respecto a sí mismo, por lo que la expresión “ Yo no soy usted” quizá tenga su parte de razón, pero en un sentido mucho más ventajoso para el paciente.
¿Por qué eligen los médicos americanos, para ellos mismos, peores alternativas? No es evidente la razón, pero parece que ciertos sesgos cognitivos son utilizados con mucha mayor frecuencia cuando tomamos decisiones sobre nosotros, que cuando las tomamos sobre los demás. Por ejemplo, la aversión a la traición ( betrayal aversion), el sentimiento de que el daño causado por algo diseñado para evitar un daño es mayor que el daño que se pretende evitar. En este sentido los médicos podrían dar mayor importancia a los efectos adversos de la cirugía del cáncer de colon que a la amenaza del propio cáncer. O el llamado sesgo de omisión, la tendencia a juzgar los daños que resultan de una acción ( comisión), peores que   los daños resultado de no hacer nada. 

Posiblemente estemos mucho menos sujetos a sesgos si tomamos las decisiones sobre los que debemos tomarlas ( nuestros pacientes) y dejamos a otros que tomen las decisiones sobre nosotros.
Respecto a lo primero, el estudio de Ubel pone de relieve que, frente a la tendencia de moda a fomentar a toda costa la autonomía del paciente en el proceso de toma de decisiones sobre su salud ( sin tener en consideración que ni todos los pacientes quieren asumir ese papel activo, ni tampoco lo quieren hacer en todas las ocasiones), un profesional bien informado y con suficiente distancia emocional puede ser el mejor situado para tomar decisiones.
Respecto a lo segundo, y como comenta el editorial de Lancet de hoy , la separación de los roles de médico y enfermo forman parte esencial de la práctica clínica. Y los médicos deberían ser conscientes de que también son mortales. Y que cuando el enfermo es uno mismo es mejor  cambiar la chaqueta y asumir el papel que toca: el de paciente.

(Fotografía: cartel de The Doctor, película de 1991 que aborda precisamente este tema)

Los primos de Khan

Salman Khan ( no confundir con el conocido actor de Bollywood del mismo nombre) es un tipo de Nueva Orleans, hijo de dos emigrantes indios de Bangladesh y Calcuta. Brillante en matemáticas, obtuvo tres grados en el MIT y un MBA en Harvard. Trabajaba como analista de fondos de cobertura, pero en sus ratos libres comenzó a ayudar en los deberes  a unos primos lejanos desde Boston, mediante Doodle. Les iba enviando videos sobre cuestiones elementales de aritmética y geometría. Los primos estaban encantados , hasta el punto de que preferían el primo “virtual” al primo “real”.
Como los primos seguían sin progresar “adecuadamente” ( como dirían las notas de un colegio español), Khan seguía elaborando videos: en 2006 creó una cuenta en You Tube, pero para su sorpresa empezaron a crecer exponencialmente las visitas a sus breves, prácticas y divertidas clases. Llegó un momento que ante la desbordante demanda de sus videos, abandonó su trabajo de analista y se dedicó a tiempo completo a su canal educativo de You Tube ( The Khan Academy). Aunque centrado principalmente en matemáticas, sus clases en videos de apenas 15 minutos abarcan también clases de ciencias, biología, historia e incluso economía y finanzas. Hasta la fecha ha colocado en su academia más de 2.000 videos tutoriales, que han sido utilizados más de 30 millones de veces. Cada mes un millón de estudiantes diferentes consultan sus lecciones. Aunque su principal interés es el de facilitar la enseñanza básica en matemáticas a estudiantes de todo el mundo que , por desgracia, no tienen posibilidades de acceder a centros educativos clásicos, Khan ha descubierto que sus sistema de videos puede perfectamente complementar la enseñanza tradicional, tanto como un recurso educativo más, como utilizado dentro del proceso de enseñanza en el aula. Bill Gates es uno de sus más entusiastas seguidores, como se aprecia en su presentación en TED.Por supuesto en España los colegios españoles ( con sus excelentes resultados en PISA) siguen pensando mayoritariamente que en You Tube los niños solo pueden encontrar a Shakira.
El viernes pasado Martin Young un otorrino americano reflexionaba en Kevin MD sobre las posibilidades de utilización de You Tube para enseñar medicina. Ël es un buen aficionado a la música y en sus ratos libres toca el bajo. Reconoce que ha progresado mucho en sus habilidades musicales utilizando los videos de You Tube, y se pregunta por qué no podrían utilizarse este medio para perfeccionar determinadas habilidades, tal y como hace Khan con las matemáticas. ¿Por qué no si ,como señala Young, los cirujanos acuden a los congresos para aprender nuevas técnicas quirúrgicas sobre una pantalla de la sala de conferencias?. Existe un amplio abanico de procedimientos sencillos, que podrían practicarse a la manera del aprendizaje en un simulador de avión.  Sobre la técnica quirúrgica más elemental ( hacer un buen nudo) hay 7.500 videos en You Tube, algunos francamente buenos. En total existen 268.000 sobre cirugía. El problema fundamental es que la mayor parte de los materiales son solo basura,como señalaba una revisión de Resuscitation sobre videos de Resucitación Cardio Pulmonar ( si bien es cierto que en este terreno se utiliza de todo, desde el rap al erotismo). A pesar de todo, en opinión de Young, es solo cuestión de tiempo el disponer de sistemas que permitan acceder a videos de excelente calidad realizados por profesionales o instituciones solventes. Los materiales existen. Lo que aún falta es disponer de sistemas de evaluación y clasificación adecuadas ( quizá incluso mediante revisiones por pares). Si eso se está planteando en materias tan prácticas como la cirugía, You Tube podría ser otro medio más, útil y barato para formar a los “primos lejanos” ( que, en definitiva, somos todos).

Brasil é mais que samba

Somos un país encantado de haberse conocido. Y aunque sigamos siendo uno de los “mejores sistemas sanitarios del mundo” (mantra que repiten con satisfacción ministros y consejeros españoles en cuanto tienen ocasión),  y demos lecciones sobre el tema al mismísimo Obama, no estaría de más, de vez en cuando, observar y apreciar lo que hacen países sin tanta suerte como nosotros.
Brasil anda inmerso ahora en una reforma de salud harto complicada. Con una extensión 17 veces la de España y casi cinco veces su población, está en proceso de construcción de un sistema único de salud (SUS) que integre todos los recursos sanitarios existentes. Algo nada sencillo puesto coexisten tres niveles competenciales diferentes: el federal, el estatal y el municipal. Además todo es desproporcionado. La ciudad en la que estoy, Sao Paulo, tiene una extensión de más de 150 km de norte a sur (la distancia entre Granada y Almería), y casi 20 millones de habitantes en su área metropolitana; por poner un ejemplo de la inmensidad tiene 45.000 taxis.
Sin embargo Brasil ha desarrollado iniciativas sencillas, que no requieren más que buena voluntad y ganas de colaborar para mejorar las cosas, algo de lo que aquí no andamos sobrados. Tres ejemplos.
Telessaúde es una iniciativa que permite ayudar a los profesionales sanitarios que no tienen acceso a los grandes centros del conocimiento, a través del desarrollo de un trabajo colaborativo en red. No hay que olvidar que muchos de esos profesionales pueden estar en medio del Amazonas o una zona semiárida a cientos de kilómetros de un núcleo de población grande. Tienen establecidos 9 núcleos de colaboración por todo el país, en los que médicos de familia con mayores conocimientos en lectura crítica de artículos científicos y Medicina Basada en la evidencia actúan de consultores a las dudas que otros colegas les plantean. Las preguntas que éstos hacen son muy concretas ( ¿Puedo dar anticonceptivos orales  a una paciente con hepatitis?) y la respuesta aún lo es más: una breve descripción de la literatura, la bibliografía revisada, el nivel de evidencia y los descriptores para la categorización. Gracias a ésta es muy fácil acceder a fondos bibliográficos y respuesta a preguntas relevantes, con solo poner una palabra en el cajón de búsqueda.
La iniciativa está apoyada y financiada por el Ministerio de Saúde de Brasil con la colaboración de BIREME, el magnífico centro de información en ciencias de la salud de la OPS. En España, por el contrario esta necesidad la cubren como pueden algunos blogueros ( como los imprescindibles Vicente Baos o Rafa Bravo). Eso si , tenemos cinco “innovadoras” agencias de evaluación de tecnología.
RIPSA (Red Interagencial de Informaçoes para Saúde) tiene como lema “sistematizar la información y construir conocimiento para políticas de salud). ¿Imagina alguien que las principales universidad españolas ,los centros de investigación relevantes, el Ministerio de Sanidad, las comunidades autónomas y los municipios, se pusieran de acuerdo para establecer indicadores basadas en el mejor conocimiento científico, y compartieran e hicieran pública esa información? ¿Ciencia ficción? Pues Brasil lo hace con una complejidad organizativa aún mayor que la nuestra y un tamaño desproporcionado.
Último ejemplo. EVIPNET ( Evidence Informed Policy Network). Hace tiempo que los países “verdaderamente” innovadores, consideran que la mejor evidencia disponible no es algo de uso exclusivo de clínicos, a los que se presiona para que “basen sus decisiones en la evidencia” mientras los políticos siguen con sus juegos de manos. Brasil está trabajando, como otros países desarrollados en la creación y utilización de información científica relevante ( por ejemplo mediante Policy Brief) a la hora de establecer políticas sanitarias. En España ese tipo de iniciativas son impensables. Eso si , tenemos cinco “innovadoras” agencias de evaluación de tecnología.

Calentando ranas

Según informaba Rafa Bravo hace unos días un Cisne Negro (de Taleb, no de Natalie Portman), ha empezado a sobrevolar la comunidad de Madrid. Como magníficamente resumía, un cisne negro es un suceso altamente improbable, de consecuencias imprevisibles y cuyas interpretaciones siempre son a posteriori ( nadie lo había previsto antes). Internet fue, claramente, un cisne negro.
Rafa hacía referencia a la dimisión de un médico de familia como Director de su centro. El médico no es un médico cualquiera, ni la razón que explicaba la dimisión era nimia. Salvador Casado es un excelente médico, que compagina su actividad asistencial, la gestión de su centro y un sinfín de actividades en Internet de toda forma y color. Si fuera director de un servicio hospitalario, de esos que suelen salir en las fotos tras operar a una distinguida política o realizar un complicado transplante de cabeza, obviamente no le hubieran dejado dimitir. Hubieran dado rápida respuesta a sus necesidades.
La razón de la dimisión se hizo explícita (el deterioro progresivo de la atención primaria), poniendo en valor una actividad muy inusual en este país, la de la buena dimisión, justificada y a tiempo, inexistente para los políticos. Bonis describía perfectamente la necesidad de esas dimisiones ( supurativas ), en oposición a las dimisiones silenciosas, aquellas que abdican de las propias responsabilidades.
En su estupendo The Upside of Irrationality ( recientemente traducido al castellano y del que ya hablamos en su día), el profesor del MIT Dan Ariely revisa en profundidad la casi ilimitada capacidad de adaptación que tenemos casi todas las especies, incluida la humana. Ya se trate del corazón destrozado por ese amor que parecía eterno, o de las horribles secuelas que deja un accidente ( y que son casi imposibles de  soportar vistas desde fuera), al final somos capaces de adaptarnos a casi todo, lo que  representa en muchos casos un excelente recurso para la supervivencia.
Ariely  vuelve a revisar el famoso experimento, bastante sádico, de la rana. Si metemos a una rana en un caldero lleno de agua a punto de hervir, saltará inmediatamente de allí. Si en cambio, la colocamos en un recipiente a temperatura ambiente y vamos calentando lentamente, la rana se quedará allí “tan a gustito” hasta que muera hervida.
Como señalan diferentes augurios ( desde el cisne negro de Casado y Bravo hasta el creciente malestar de residentes brillantes sin futuro como se reflejaba hace un rato, pasando por las dimisiones masivas de tutores de residentes en Madrid) , la Rana de la Atención Primaria está apunto de ser hervida y degustadas sus deliciosas ancas. Y mientras ellas siguen felices en la charca,(en la que se les garantiza  el trabajo para toda la vida, las tardes libres y más de un mes de vacaciones si eres viejo) , políticos de uno y otro signo, en todas las comunidades autónomas, calientan el agua, algunos suavemente (como si no se dieran cuenta), y otros de manera impulsiva ( el caso de Madrid). Y mientras guisan, canturrean lo mucho que les gustan las ranas ( ya se sabe para qué).
Fomentar consultas dedicadas a “naderías” y trámites burocráticos absurdos, generar historias clínicas sin ninguna utilidad clínica para el que mete los datos, impedir gestionarla propia agenda ( algo impensable en muchos servicios hospitalarios), crear gerencias únicas sin evaluación ni fundamento científico alguno en cuanto a su efectividad o eficiencia, que solo benefician a los hospitales,  o promover modelos de atención a enfermedades crónicas lideradas por servicios hospitalarios, son pequeños aumentos de temperatura para las ranas de la primaria, que éstas apenas sienten. Mientras tanto, colegios, sindicatos y sociedades científicas variadas, balbucean algo que no se sabe que es, mientras observan como sale humo de los calderos.
Según Ariely la tolerancia al dolor y al sufrimiento es mayor en los que ya han sufrido previamente. Debe de ser por eso.

El Día de la Atención Primaria

El llamado Foro de Médicos de Atención Primaria celebra hoy el Día de la Atención Primaria. Para tener una idea exacta de cual es su situación nada mejor que leer este texto de Roberto Sánchez, residente de Medicina Familiar y Comunitaria de Madrid, y autor del magnífico blog " Una palabra tuya bastará para sanarme"

Si usted tuvo un problema de salud por el que tuvo que pedir cita con su médico de cabecera y sintió que esperó muchos días para ser visto, esperó mucho tiempo en la sala de espera, cuando pasó a la consulta no se le dejó hablar lo suficiente para contar su problema, se le exploró por encima, se le despachó rápido, se le pidió una analítica o una prueba que tardaron mucho en hacerle o una cita con el especialista que no llegaba nunca... debe usted leer estas líneas que van a continuación.

Aunque la gente no se dé cuenta, cuando dice que “la medicina es una profesión vocacional”, se refiere al médico de cabecera, que es la base del sistema sanitario. Uno no nace con vocación de ver radiografías o de ocuparse de un riñón.

Ahora el médico de familia estudia la carrera de Medicina, supera el examen MIR y cuatro años más de especialidad. Es un profesional polivalente, accesible, especialista en las enfermedades frecuentes, altamente cualificado para tomar decisiones difíciles en casos difíciles, sabedores de los límites de su conocimiento en algunas áreas y un profesional sobre todo, humano y cercano a sus pacientes. El médico de cabecera les conoce bien y eso le permite tomar decisiones mucho más adecuadas al caso que si no fuera así. A todo el mundo le gusta cuando va al médico que sea siempre el mismo porque es el que le conoce.

Pues bien, se da la circunstancia de que los que mandan y que saben poco de médicos de familia, de Centros de Salud y de la sanidad pública porque no la usan, están destruyendo este sistema que tan bien valorado está por la gente.

Si la cosa continúa a este ritmo pronto los médicos de cabecera desaparecerán tal cual o su figura quedará reducida a algo simbólico.

¿Saben ustedes por qué dicen que hacen falta médicos en España? Médicos hay, si no los hubiera, dejarían a más gente estudiar la carrera y listo. El problema es que hay mucha gente que quiere estudiar Medicina, pero nadie quiere ser médico de cabecera. No hay más que echar una ojeada estos días a las elecciones de los licenciados que escogen una especialidad después de haber hecho el examen MIR.

¿Por qué? Las Consejerías de Salud de todas las Comunidades Autónomas, con independencia de su signo político, maltratan de sobremanera a sus médicos de cabecera.Les dan 5 minutos por paciente (en lo que el paciente entra, se le saluda, se la da la mano, se sienta y cuenta lo que le pasa, ya se han ido 4; y todavía queda explorarle, decidir el diagnóstico, poner el tratamiento, darle las recetas, a lo mejor la baja, a lo mejor pedirle alguna prueba, revisar sus problemas pasados, revisar la medicación que toma...), unas listas de hasta 50 y 60 pacientes diarios, les tienen sometidos a múltiples tareas burocráticas, tienen que realizar las visitas a domicilio y las urgencias que se presenten...

Así es imposible atender bien a tu gente, así es fácil que se te pase algo gordo, que le pase algo a algún paciente por no disponer de las condiciones adecuadas para trabajar. Cuando las cosas pasan, llegan los lamentos. No sólo es que un día ocurra una desgracia en este sentido, sino que los médicos de familia quieren dar una atención de calidad, en las condiciones que se merece la población que paga con sus impuestos.

Los médicos más mayores cuentan que siempre se han sentido identificados con su trabajo, pero que ahora hay una distancia insalvable entre ellos y sus jefes, que no son sensibles a las propuestas de mejora y que parecen vivir en otro planeta.

La situación de los médicos de cabecera jóvenes es aún más preocupante. Obligados durante los primeros diez años de ejercicio profesional a ir de acá para allá. Contratos de días en distintos centros de salud, algunos de semanas en los que procuran cogerte hasta el viernes para no pagarte el fin de semana. Inestabilidad, precariedad. La mayor parte de ellos optan por dejarlo y volverse a presentar al MIR para hacer otra especialidad, o se van a trabajar a las urgencias de los hospitales, o a otro tipo de unidades, como las de atención domiciliaria o de emergencia, o al extranjero...

Ésa es la verdadera razón por la que no hay médicos en España. La medicina de familia se resquebraja, señores.El día 12 de Abril es el Día Mundial de la Atención Primaria y los mandamases de turno del gremio se harán la foto con los políticos de turno, pero la realidad no se construye de arriba a abajo, sino de abajo a arriba.Los profesionales están motivados, quieren cambiar las cosas por ustedes, porque les importan, como en el eslogan, las personas. Pero se ve que solos no pueden. La Administración en forma de Consejería de Comunidad Autónoma o de Ministerio de Sanidad no es sensible, nunca lo fue, a sus peticiones.Por eso necesitan su ayuda. Esta vez los médicos les piden ayuda a ustedes, para llamar la atención de los que mandan.

Roberto Sánchez Sánchez.

Médico residente de cuarto año de Medicina Familiar y Comunitaria.Centro de Salud Prosperidad.

Madrid
(Iniciativa colaborativa de diversos blogs sanitarios españoles preocupados por la situación de la Atención primaria en nuestro país)

El secreto del aprendizaje

 

The secret to learning:
Work your ass off until you figure it out
Dr. Tae

El Dr Tae es profesor en Northwestern University, una universidad americana que siguen ese modelo clásico de ¿enseñanza? basado en horas interminables de discursos en clases atestadas, con alumnos sentados en fila recibiendo pasivamente su dosis de forraje académico. Tae ama la física tanto como el skateboard, actividad que practica en cuanto tiene ocasión. Sabe como se progresa en el skate, y sabe que no se consigue leyendo libros de posturas y giros. Solo queda practicar en la calle, una y otra vez hasta que salga bien el salto.
Enseñar gestión (si es que algo así se puede enseñar) tiene el inevitable riesgo de de convertirse en un mero ejercicio de “chau-chau”, término coloquial que designa el arte de decir lo que hay que hacer, cómodamente sentado en el púlpito. Cuando lo importante, al igual que en el skate, es aprender a hacer las cosas.
Pocas actividades son más esenciales en la gestión que aprender a hacer bien los planes de operaciones, el difícil arte de poner en marcha los proyectos. Pero pocas son a la vez ,más complejas. Hace planes de operaciones el ejército de la OTAN en la intervención en Libia , el gobierno japonés intentando recuperar la seguridad en la central de Fukusima y los Rolling Stones cuando montan el show.
Organizar un concierto es una de las actividades de las que más se puede aprender, precisamente por el nivel de complejidad que entraña, la cantidad de elementos que hay que tener en cuenta,  o la incertidumbre que permanentemente amenaza cada decisión que se toma ( desde la venta de entradas a la seguridad durante el mismo, pasando por la incertidumbre sobre el artista y sus extraños comportamientos ). La mala fama del rock’n roll le ha impedido acceder como fuente de conocimiento a los ámbitos académicos, pero cualquier que tenga una mínima capacidad de observación pronto descubre sus innumerables enseñanzas.
Los participantes en nuestro Máster de Salud Pública ( de los que hablábamos hace unos días a propósito de sus blogs), tenían como última tarea elaborar un plan de operaciones destinado a conseguir la financiación necesaria para hacer un viaje a través de la organización de un concierto. No tuvieron apenas ayuda ( como no la tiene el chaval que comienza a dar saltos con el patín), más allá de poder conocer la experiencia de montaje del festival pionero de rock’n roll en España ( el Espárrago Rock ) a través de sus propios inventores.
Lo hicieron tan bien que algunos asistentes a su presentación pensaron que el concierto se iba a celebrar realmente (algo que tal vez acaben haciendo). No hubo aspecto que no contemplaran, desde averiguar el porcentaje que se lleva la SGAE por cada entrada, hasta conocer el tipo de contingencia que cubre un seguro de responsabilidad civil en este tipo de eventos. Al igual que en la jornada de estudiantes celebrada hace unos días en Granada, se puso  de manifiesto una vez más  el derroche de talento, inteligencia y creatividad que tenemos tan cerca, y las instituciones no saben  ( o no quieren) aprovechar.
El Dr Tae necesita 58 intentos para aprender un “trick”. 57 son fallos; solo el último es un acierto. De esa forma se aprende a andar, a hacer cualquier deporte, a hablar en cualquier lengua. Como en el skate, la única forma efectiva de aprender a hacer un plan de operaciones es hacerlos: para romperlos, para empezarlos de cero, para volver a romperlos hasta que todo cuadre.
Para eso se necesita paciencia, y comprensión de los intentos fallidos. Como la que ellos han tenido conmigo a lo largo de tres meses.

Dr. Tae — Building A New Culture Of Teaching And Learning from Dr. Tae on Vimeo.

(Imagen tomada de la presentación del Dr Tae)

Arquitectos de decisiones

Nudge no es un término que tenga fácil traducción. A lo más que se parece es al pequeño codazo que te da el amigo para que te muevas mientras haces cola para el concierto de Lapido ( el sábado próximo, por cierto). Un ejemplo, bastante chusco de Nudge son esas moscas de mentira que se ponen en los urinarios para evitar que los hombres orinen fuera de sitio.
Porque un Nudge es “cualquier aspecto de la arquitectura de las decisiones que modifica la conducta de las personas de una manera predecible sin prohibir ninguna opción ni cambiar de forma significativa sus incentivos económicos”. Así la definen en su libro ( Nudge. Improving Decisions about health, wealth and happiness), Richard Thaler y Cass Sunstein. Éste ultimo es profesor de Derecho en Harvard; el primero es un “Chicago Boy”, catedrático de Economía y Ciencia Económica en la Universidad de Chicago,la de Milton Friedman, premio Nobel de Economía y gurú de neoliberales y defensores feroces del libre mercado.
Thaler y Sunstein publicaron Nudge hace ya tres años ( aunque la traducción española llegó en 2009). El libro comienza con un ejemplo real de la posible aplicación de un Nudge en salud pública: simplemente reorganizando el orden  en que se presentan la comida  en un comedor escolar se puede aumentar o diminuir el consumo de alimentos en un 25%. Si colocamos primero la fruta es mucho más probable que los escolares sigan una dieta saludable que si colocamos primero las patatas fritas, la coca cola o el pan. Es decir con pequeños cambios en el contexto podemos conseguir grandes cambios en la conducta de las personas.
A los que maquinan entre bastidores este tipo de artificios, Thaler les llama “arquitectos de las decisiones”, cuyo trabajo principal debe ser el de fabricar “Nudges”. ¿ Y cuando es necesario un Nudge? Pues cuando las decisiones a tomar son arduas, es decir cuando son difíciles o poco frecuentes ( elegir carrera o pareja, aunque esto último es cada vez menos infrecuente), o cuando el feed back no es inmediato ( es decir los beneficios pueden experimentarse a largo plazo).Es decir, lo que nos identifica como personas.
Para ellos un Nudge sirve para todo: desde reorganizar el sistema sanitario ( obviamente hacia su privatización completa) a salvar el planeta, pasando por el matrimonio, institución obsoleta que Thaleb y Sunstein proponen ¡“privatizar completamente” ¡( quizá en esto lleven razón).
La propuesta podría parecer un delirio más de los gurús del imperio. Pero algo de influencia debe de tener cuando el BMJ le dedicó hace unas semanas un magnífico artículo de Theresa Marteau et al y un editorial de (nada menos) Bonell, McKee, Fletcher, Wilkinson y Haines. ¿Vaguedad del concepto “nudge”? Total y absoluta ¿Novedad? Ninguna.  ¿Evidencia científica de su efectividad en salud pública? Ninguna hasta la fecha. Además, como señala Marteau, no están exentos de riesgo de producir daños. 

Como señalan en su editorial Bonell y compañía es un libro interesante…pero de política , no de ciencia. Sus propios autores reconocen con desparpajo sentirse influidos por Colin Camerer quien en 2003 propugnó un “paternalismo asimétrico” consistente en "tomar medidas para ayudar a las personas menos educadas o conscientes, al tiempo que se causan los menores perjuicios a los demás”.
La ideología que lo sustenta Thaler y Sunstein la denominan “paternalismo libertario”. La gente debe poder elegir, pero “nosotros” debemos decirles que es lo que les conviene. Porque nosotros sabemos que lo que hace la vida de la gente más larga, más sana y mejor. Una tentación muy grande para los políticos que quieren nadar y guardar la ropa, es decir dejar margen de libertad al ciudadano, pero suficientemente manipulados para que hagan lo que es “más adecuado”. ¡Que miedo¡