¿Chequeos? No, Gracias

These tablets save lives, but the life that save will probably not be yours
Margaret McCartney

Renueva tu bonobús, pide cita al peluquero, vete a hacerte la citología, saca entradas para el cine, reúnete con tus amigos…No es una lista de cosas para hacer este fin de semana sino la cubierta del folleto informativo sobre “Cribado del cáncer de cervix” del NHS escocés.
Así comenzaba hace una semana la columna que la prestigiosa médico general británica, Margaret McCartney publicaba en The Independent , con el  provocador título de “Por qué no me hago citologías”. Tampoco sabe, ni le importa, el nivel de su colesterol en sangre, ni piensa acudir a hacerse mamografías cuando cumpla los 50. Entre las razones que sustentan una postura tan políticamente incorrecta se encuentra precisamente la información tendenciosa de los folletos del NHS: un ocultamiento evidente de las alternativas existentes ante los programas de cribado por parte de las autoridades sanitarias. Según el estudio de Bristol del 2003 deben someterse (nunca mejor dicho)  a cribado 1000 mujeres de 35 años para prevenir una muerte, pero otras 80 mujeres, sanas, deberán realizarse pruebas complementarias, de las cuales 50 iniciarán algún tipo de tratamiento. Y 4 de cada 5 etiquetadas con alteraciones de alto grado no desarrollaron ningún tipo de cáncer invasivo. Al igual que en la determinación de PSA para el cribado del cáncer de próstata los hipotéticos beneficios deberían ser analizados en función de los riesgos: y si en este caso no son menores (impotencia e incontinencia), en la realización de la citología tampoco lo son ( a la angustia relacionada con la detección de algo anormal hay que añadir el aumento del riesgo de parto prematuro en posteriores embarazos en el caso de sufrir una biopsia).
Ahora que andamos buscando de donde ahorrar en nuestro maltrecho sistema, y que el Pais publica cada semana su cuento de la lechera de cuanto ahorraríamos si cobráramos un euro por cualquier cosa, no estaría de más replantear el despilfarro en recursos que genera la siempre sagrada prevención, algo especialmente significativo  en el caso de la prevención primaria de cardiopatías isquémica. Como señala McCartney, la gente debería saber que los hipotéticos beneficios de tomar estatinas para prevenir un ataque cardiaco (1 entre 60) no están exentos de riesgos (1 entre 167 probabilidades de desarrollar una diabetes por utilizarlos). H. Gilbert Welch en su magnífico Overdiagnosed, describe muy bien el espectro de posibilidades al tratar a 100 pacientes asintomáticos con hipolipemiantes  de por vida: 8 serían “ganadores” ( el tratamiento prevendría un evento cardiaco mayor), 14 serían “ tratados para nada” ( a pesar de los hipolipemiantes tendrían en evento cardiaco) y 78 serían "perdedores"( sobrediagnosticados, nunca tendrían en evento cardiaco).
La cuestión principal es que es un excelente negocio. Decisiones irracionales y demagógicas como la que asumió allí el partido laborista en 2010 de hacer chequeos a todos los mayores de 40 años ha permitido que uno de cada tres adultos mayores de 45 años en el Reino Unido tome estatinas. Más de 7 millones de personas. Pero este asunto está absolutamente ausente en el debate español sobre la sostenibilidad del sistema (posiblemente porque aquí ni siquiera tenemos cifras de lo que han generado los chequeos que en su día se establecieron).
Este negocio, el de la prevención, posiblemente será uno de los más florecientes en los próximos años. También McCartney , alerta en el BMJ de la falta de regulación existente en Gran Bretaña respecto al mismo ( What companies don’t tell you about the screening). Desde hace tiempo ya existen allí unas cuantas compañías (LifeLine,Prescan, European Scanning Centre) haciendo agresiva publicidad de sus servicios de prevención ( “no importa lo sano que te sientas, el screening puede salvarte la vida"). Mientras Lifeline Screening envía cartas personalizadas a ciudadanos informando de la instalación de una unidad móvil en iglesias y centros de ocio de su localidad donde por el módico precio de 240 euros podrá realizarse un eco doppler de las carótidas, otras ofrecen tomografía computarizada torácica o RMN del cerebro. Sin información alguna de los efectos adversos de dichas pruebas ni del sobrediagnóstico que pueden generar.
Para McCartney mucho gente soporta los efectos adversos de las pruebas de cribado porque creen que son indispensables para salvarse de aquello que temen. Si hubiera más gente que conociera los contras,posiblemente habría menos cribados y bastante más enfado. Porque la idea de que los que no siguen los programas de cribado son ignorantes y desaprensivos está cada vez más lejos de la realidad. Para McCartney la incapacidad de la medicina en explicar adecuadamente los pros y contras de cualquier intervención preventiva, de considerar que la prevención es esencialmente es una decisión personal del paciente en función de lo anterior, es sencillamente escandalosa. Como lo es el ignorar el despilfarro en recursos escasos que a menudo conlleva

The patient paradox

Hemos hablado otras veces en este blog de Margaret McCartney. Médico general escocesa, tiene tres hijos y escribe habitualmente tanto en revistas científicas ( BMJ) ,como en la prensa británica (the Guardian o Financial Times Weekend). En Reino Unido las opiniones de un médico general interesan a los periódicos. En los nuestros ya se sabe que no.
Acaba de publicar su primer libro, un libro importante: The patient paradox. ¿ Y cual es la paradoja del paciente para McCartney? Pues la tendencia creciente en las sociedades occidentales a convertir a las personas en pacientes. En ese sentido, es interesante comprobar que en el actual debate sobre la crisis del estado de bienestar y la sostenibilidad de los sistemas sanitarios no aparece en modo alguno la principal razón ( a mi juicio) por la que estamos haciendo al sistema insostenible: convertir a la gente normal en pacientes, pacientes que precisan intervenciones, y que deben recibir tratamientos farmacológicos aunque estén sanos.
Como ejemplo, hace unas semanas El Pais recogía las estrategias de Pfizer ante la expiración de la patente de Lipitor, el medicamento más vendido en la historia de la industria: “Para mantener su cuota de mercado, Pfizer lanzó un programa de incentivos para venderlo directamente a los pacientes. Pero se teme que no sea suficiente para compensar la caída de precios”. Como dice McCartney , la gente sana es el sueño de los diseñadores del marketing de la salud.
En esta conversión de la salud en un artículo más de consumo, es fácil responsabilizar a la industria de todos los males. Pero la misión de ésta es vender fármacos y aumentar la rentabilidad de la acción para sus accionistas, no mejorar la salud. Su estrategia de medicalizar la vida no sería nunca factible sin la necesaria colaboración del resto de actores implicados en el proceso: políticos, medios de comunicación y, sobre todo, los propios médicos. Porque somos los médicos los que hemos recomendado todo tipo de pruebas de cribado sin evidencia científica de su efectividad y con riesgos evidentes para los pacientes, los que hemos recomendado y seguimos recomendando la realización de prevención primaria de la enfermedad vascular empleando tablas de riesgo sin fundamento, disminuyendo cada año los umbrales para etiquetar a alguien como hipertenso o diabético.
McCartney no solo se centra en la cuestión de la medicalización, sino que cuestiona con sólidas evidencias científicas la mayor parte de las innovaciones introducidas en nuestro sistema en la última década: desde la obsesión por protocolizar las intervenciones ( lo que va en contra del pensamiento bayesiano, clave en el proceso diagnóstico) a los sistemas de incentivación basados en el desempeño ( que inevitablemente conducen a dejar de hacer lo que no es incentivado), desde los sistemas de alerta para la ayuda en la toma de decisiones a las actividades formativas o los congresos financiados abrumadoramente por la industria. Sin olvidar al “paciente experto “ ( sin evidencia científica de su efectividad según la revisión Cochrane de Foster y Taylor),  los sistemas de ranking de proveedores, las iniciativas de financiación privada o PFIs  (que parece ser para el Partido Popular la única forma de salvar el sistema sanitario), o el modelo de GP Commissioning del gobierno Cameron, que abre la puerta a la demolición del NHS.
En palabras suyas,  “Cuando se reemplaza la relación entre médicos y pacientes por una relación cliente-proveedor no es necesario tener un médico en la ecuación. Los clientes, en esta situación, tienen todo el derecho  a demandar cualquier cosa que deseen, no importa lo absurdo, peligroso o innecesario que sea”. Algo que han potenciado con gran entusiasmo la abrumadora mayoría de responsables políticos de este país.

Para McCartney , por desgracia, la profesión médica ha sido cómplice en la disolución del NHS. En su opinión se necesitan médicos que defiendan un profesionalismo que no esté sujeto a las modas de organizaciones benéficas, a la influencia de las compañías farmacéuticas o a los intereses de los partidos políticos. A pesar de todo ,ella es optimista, porque cree que los médicos pueden hacerlo y quieren además hacerlo.
Una vez más tengo dudas de si eso es posible hacerlo aquí.

¿Como tengo los Telómeros Doctor?

En el último post comentábamos la propaganda que hacía el Pais el pasado viernes sobre la supuesta efectividad de la determinación de sangre oculta en heces para el cribado masivo de cáncer de colon. Noticia que además de ocultar los efectos adversos que toda prueba tiene ( de la que daba fe Bonis en Twitter), ignoraba el editorial de New England Journal of Medicine en que se comentaba el trabajo de los investigadores españoles, y en el que Brettahuer y Kalager recomendaban lo contrario de lo que publicitaba el periódico: es decir, emplear como prueba de cribado la ´”cara” colonoscopia y no la “barata” determinación de sangre oculta. A nadie en cualquier caso parece importar el hecho de que el cribado de cáncer de colon, con el método que sea, no ha demostrado disminuir la mortalidad global hasta la fecha, como señalaba en un magnífico artículo en Gaceta Sanitaria Andreu Segura en 2011.
En este sentido el  prestigioso periódico español mantiene una curiosa dicotomía editorial, parecida a la existente en el clásico cuento de Stevenson: mientras el sensato Dr Jekyll recomienda mejorar la eficiencia del sistema sanitario español para garantizar sus sostenibilidad, el desaprensivo Mr Hyde publicita cualquier invento destinado a medicalizar la vida.
Como botón de muestra, nada mejor que revisar el amplio reportaje aparecido el pasado 4 de febrero,de titular glorioso: “Tu ADN en un día y por el precio de un iPAD”, al que seguía un subtítulo aún más jugoso: “ el vertiginoso abaratamiento de la secuenciación genética acorta los plazos para la medicina personalizada”. Ésta será una realidad ( no sabemos a que coste y para quien) cuando a los pacientes oncológicos se les haga, además de su Resonancia Magnética, un análisis genético, escenario cada vez más próximo según El Pais. Quien está detrás del “avance” es Life Technologies, propietaria del "Ion Proton,“ capaz de describir un genoma humano entero en un día, por solo 765 euros ( más barato que la unidad de medida de nuestra época, el i Pad).
Raro resulta que se les haya escapado al periódico hacer referencia a otra interesante empresa, Life Lenght, que pese a ser una empresa americana, ofrece sus servicios de determinación de telómeros  desde sus laboratorios en España. Para el que no los conozca los telómeros son secuencias repetidas de ADN, situadas en la parte final de los cromosomas, que estabilizan a éstos , previniendo su identificación como “ ADN rotos”. En teoría los telómeros cortos o anormales pueden causar problemas cromosómicos, causantes de determinados trastornos.
En su propaganda indican que “ los telómeros son los mejores predictores de la edad biológica, además de excelentes indicadores de salud, altamente vinculados a la aparición de enfermedades relacionadas con la edad”. Parece que este tipo de test ( si atendemos a los press release de su empresa) podrá estar pronto disponible para la adorada medicina preventiva.
Por lo tanto, si todo marcha bien, en poco tiempo tendremos a los pacientes preguntando en la consulta sobre los valores de los telómeros. Según Maite Blasco, consejera científica de la empresa, un resultado anormal podría indicar que algo no va bien, tal vez excesivo estrés, falta de sueño, escaso ejercicio o excesivo sobrepeso.
La magnífica Margaret McCartney , azote de charlatanes, revisa el caso en el BMJ  y señala la ausencia de pruebas sobre beneficios y riesgos potenciales de la determinación de la longitud de los telómeros en pacientes asintomáticos.
Desconocemos si prestaciones semejantes considera el Pais que deberían incluirse en el catálogo de prestaciones esenciales, o más bien restringirse a determinados élites que pudieran permitirse el capricho de la determinación de telómeros , en lugar de la compra de la versión 3 del i Pad. En este caso, allá ellos con sus caprichos.

Diez propuestas desde el lado soleado

 

1 Ejercer la prudencia. Menos es más.Comenzando por la lista del Top 5 a realizar en atención primaria publicadas en los Archives of Internal Medicine:
 -    no realizar ninguna técnica de imagen para dolor lumbar en las primeras 6 semanas, salvo que presente  signos neurológicos.
-    No prescribir de forma rutinaria antibióticos en sinusitis leve o moderada a menos que los síntomas duren más de 7 días o empeoren tras una mejoría inicial.
-    No pedir ECG  o cualquier otra prueba de screening cardiológico en pacientes asintomáticos.
-    No solicitar citología  a mujeres menores de 21 años o mujeres histerectomizadas por enfermedades benignas.
-    No utilizar cribado con DEXA para osteoporosis en mujeres menores de 65 años u hombres menores de 70 sin factores de riesgo.
Lista que se complementa perfectamente con los 24 Principios para una Prescripción Prudente publicados en la misma revista, y que fueron desarrolladas de forma magistral por el grupo Iniciativa para una Prescripción Prudente (IPP).

2 Replantearse la idoneidad de realizar cribados en personas sanas.
Los resultados publicados este año respecto a la efectividad, coste-efectividad y sobrediagnóstico de pruebas tan utilizadas como el screening de cáncer de mama, próstata o respecto a la prevención primaria de la cardiopatía isquémica, ponen seriamente en cuestión la necesidad de seguir recomendando ciertas intervenciones que sistemáticamente se han venido realizando.

3 Reducir la polimedicación especialmente en personas ancianas.
Tal vez utilizando algoritmos como el que recomendaban Garfinkel y Mangin, también en los Archives. Aunque para una visión en profundidad del tema nada mejor que leer el magnífico Polimedicación  y salud de Villafaina y  Gavilán.

4 Más medicina no es mejor medicina
BMJ dedicó un número este año a analizar los graves riegos del uso indiscriminado de la radiología ya conocida desde los trabajos de Brenner y Hall en NEJM en 2007 . El grupo de Davies en el BMJ recomendaba:
-Revise las circunstancia de cada caso y la necesidad real de la prueba
-Analice que aporta ésta realmente, respecto a la información que ya tiene o puede conseguir de forma menos dañina
-Explique a los pacientes los beneficios y riesgos del test
- Acuerde un plan alternativo de intervención con el paciente

5 Escuchar.
Sobre su importancia escribieron Levinson y Pizzo en JAMA, no solo respecto a la satisfacción con la atención recibida, sino en relación con los propios resultados clínicos. La escucha activa requiere que los médicos escuchen a los pacientes contar la historia de sus padecimientos y como les afectan.

6. Tocar.
Martin Winckler ( la Enfermedad de Sachs), se hacía esta pregunta en su blog: ¿por qué los médicos no nos tocan?. No parece que sean actos superfluos. Como  señalaba, los médicos a partir de una queja, recogen signos que permiten dar un sentido a sus síntomas. El grupo de Borrell analizaba en el European Journal of General Practice  la habilidad de médicos de familia para detectar un signo físico (la hepatomegalia) en una paciente estandarizada. Se necesita mucha más investigación de este tipo, pero por desgracia no figura entre las prioridades de las agencias de investigación

7. Cuando oigas cascos piensa en caballos…pero no olvides las cebras
Pocas cosas hay más complejas que diagnosticar bien. O mejor aún manejar adecuadamente la queja de un paciente (que no siempre implica llegar a un diagnóstico)
Segal comentaba en su blog que el diagnóstico diferencial se inicia en el momento en que el paciente entra en la consulta, observando su manera de entrar, su forma de andar,  de saludar El viejo proverbio dice: “Cuando oigas cascos piensa en caballos”. Está bien hacerlo. Pero, por desgracia, a veces el ruido lo producen las cebras.
Y aunque casi siempre los cisnes sean blancos, la forma de demostrarlo es buscar cisnes negros.

8. Practicar el arte de no hacer nada.
Aunque como comentaba Melguizo, más que no hacer nada lo que se necesita es saber esperar (watchful waiting).Pensar, esperar, observar deberían ser las competencias nucleares del aprendizaje de un buen médico ( Palfrey, New England Journal of Medicine).

9. Aprender de los errores
La Dra Stuebe descubrió en NEJM de que existen evidencias de nivel IV, lo que ella llama “Anécdotas adversas”. El nivel I de evidencia debería complementarse con nuestra experiencia previa, fundamentalmente basada en los errores cometidos. Es indispensable generar un entorno que permita recordar, no ignorar, lo que hicimos mal 

10.- Sentir.
Tradeway comentaba en el NEJM que la compasión es una habilidad que debe ser aprendida de la misma forma que el correcto examen clínico: aprender qué tenemos que  hacer con los sentimientos de los pacientes, pero también con nuestros propios sentimientos cuando estamos con ellos. Como confesaba en Lancet Adam Trosterman (uno de los médicos de emergencias  en Nueva York durante el 11/S) ¿Cómo podemos cuidar a los pacientes si olvidamos incluso pensar sobre lo que sentimos?

Para todo esto se necesita tiempo. Atender pocos pacientes en la consulta privada es señal de distinción; en la pública es muestra de ineficiencia.

Premios 2010 a las actividades de Medicalización de la Sociedad

Se acaba el año y llega el momento de recordar lo ocurrido durante el mismo, señalando lo bueno y ¿por qué no? lo malo, aquello que hubiera sido mejor que no hubiera sucedido. 

En este sentido, y con tanto sentido del humor , como capacidad crítica,  NoGracias y Farmacriticxs han instituido premios amargos y dulces sobre medicalización e invención de enfermedades (disease mongering) como forma de promover una cultura de promoción de la vida sana y de la medicina apropiada.
Los premios amargos (acíbar) señalan aquello más llamativo y que hubiéramos deseado no sucediera, aquello que nos avergüenza como profesionales sanitarios y estudiantes de medicina.
Los premios dulces (miel) marcan aquello que nos anima y da esperanza tanto por promover la mejor salud y el buen uso de los recursos como por limitar el daño de la medicalización.

PREMIOS 2010 AMARGOS (ACÍBAR):

1/ Actividad más peligrosa. Parlamento Europeo (información directa de la industria al paciente),

2/ Persona más irresponsable. Margaret Chan (gestión de la gripe A),

3/ Campaña más absurda. Sanitas (“voy al médico porque no me pasa nada”),

4/ Vídeo más irrelevante y equívoco. Pink Energy (autoexploración de mamas)

5/ Frase más irrepetible. “Volvería a hacer lo mismo”, de Trinidad Jiménez.


PREMIOS 2010 DULCES (MIEL):

1/ Actividad más racional. GripeyCalma (calma, tranquilidad, hechos y ciencia ante la gripe A),

2/ Persona más responsable. Carlos Álvarez Dardet (moratoria vacuna contra el virus del papiloma humano),

3/ Campaña más racional. La permanente actividad de la revista feminista Mujer y Salud, MyS, (cribados y vacunas),

4/ Vídeo más relevante y oportuno. “Campanas por la gripe A” (entrevista con Teresa Forcades, por Alicia Ninou, Alish),

5/ Frase más repetible. “La profesión médica está en crisis e intoxicada por los departamentos de marketing de los laboratorios”, de Ray Moynihan.

 Chiste de El Roto. Diario el Pais.