Cuidados Intensivos: lo que se realiza cada día en Atención Primaria

 

 

“Tu pacientes es tu espejo: por lo tanto míralo con simpatía.

Trabaja con el error y la culpa,

observa las historias en las cicatrices,

reemplaza lo gastado cuando pueda ser reemplazado, y…

Cuando no hay remedio posible, como último recurso,

… se amable

El mundo necesita toda la amabilidad posible

Nuestro tiempo es corto. La serpiente muda la piel,

El gallo canta por la mañana,

atisbamos al centauro saltando en el bosque.

Trabajamos, vivimos, amamos, decimos buenas noches.

Pero no es simplemente eso.

Aunque ahora desapareceré

La vida es lo que eres, y por lo que estás aquí”

James Robertson

 En el resumen de lo más interesante que en 2020 se publicó sobre gestión en Atención Primaria (que cada año tengo el privilegio de escribir para AMF) dos trabajos destacan especialmente en un periodo desgraciadamente marcado por la pandemia: el primero tuve también la suerte de poder traducirlo en este blog, gracias a la deferencia de su autora, la Dra. Iona Heath ( “el amor en tiempos del coronavirus”). Conforme pasa el tiempo su contenido cobra cada vez más importancia en este largo periodo de oscuridad sobre cual debería ser el futuro de la Atención Primaria, y en el que los valores nucleares de la misma están en crisis.

El segundo es un libro de Cuidados Intensivos, escrito por un médico general escocés, a la vez que brillante escritor: Gavin Francis.

Sí, un libro de Cuidados Intensivos porque ( como señala su autor), “no por primera vez pensé que la expresión cuidados intensivos refleja mucho más que a los especialistas o la especialización tecnomédica de mantener a la gente con vida, esa clase de actitud de trabajar sin descanso para mantener a las personas felices, seguras y capaces de vivir con dignidad”.

Es cierto que se precisan muchos más Cuidados Intensivos, muchas más unidades y muchos más profesionales para atender a ésta y a sucesivas pandemias, pero especialmente de esta última clase, capaces de trabajar sin descanso por esos tres objetivos: dignidad, seguridad y en la medida de lo posible felicidad.Lo que ocurre es que esta modalidad de “Cuidados Intensivos” pasa desapercibida, en España , América o Reino Unido, ensombrecida por la inevitable presencia de los servicios hospitalarios altamente tecnificados, absolutamente necesarios, pero que no dejan de ser la última línea de defensa contra la enfermedad,nunca la primera. Y la primera , por desgracia, poco importa a políticos y medios de comunicación pendientes principalmente de estimaciones de voto o de audiencia.

Cualquier profesional que haya estado en primera línea atendiendo a pacientes desde Atención Primaria se verá claramente reflejado en el libro de Francis. Hasta el punto que cabe preguntarse por qué ninguno de los miles de profesionales españoles ha compartido su experiencia, que como demuestra Intensive Care no sólo es imprescindible para recordar lo ocurrido, sino también para asimilarlo y construir el futuro.

El subtítulo del libro, refleja claramente su enfoque: “Cuidados Intensivos. Un médico general, una comunidad y la Covid-19”. Se articula en tres partes (escalada, recuperación y reflexión, repetición) de la mano de las citas de “ Diario de un año de plagas” de Daniel Defoe . Como señala en el prefacio, parte de la base de que “frecuentemente parecía que era la propia sociedad la que estaba en situación de soporte vital, precisando esfuerzos descomunales de abnegación, visión y compasión”. Y en el que reiteradamente Francis destaca la importancia de los valores esenciales de la medicina general  para poder afrontarla: “fui atraído por la medicina general por la forma en que equilibra su trabajo entre la consulta y las visitas domiciliarias,la atención a mayores y jóvenes,las circunstancias mundanas y las que amenazan la vida.Hay muchas cosas para amar de este trabajo: la variedad de encuentros con personas que circulan a través de la puerta de la consulta cada día, la amplitud de sus problemas,la intimidad de espacio privado en que se les atiende con su código ético de confidencialidad y sinceridad, la extraña combinación de ciencia y amabilidad, los saltos intuitivos que hay que hacer para superar las limitaciones de tiempo y recursos. El trabajo es tan satisfactorio porque en su esencia, trata de escuchar las historias de la gente y ofrecer consejo , humilde y práctico”.

En esta época en la que el teléfono y la atención a distancia parece imponerse como la nueva forma de prestar servicios conviene no perder de vista la razón de ser del trabajo del buen generalista, el valor inestimable de la atención cara a cara, o en el domicilio de las personas: "en una visita domiciliaria soy completamente consciente de que no estoy en el césped de mi casa, sino que soy el invitado en el espacio del otro, y esa invitación cambia la dinámica del encuentro médico de forma sutil pero poderosa, hacia la agenda del paciente y lejos de la del médico”.

Como también resulta más necesario que nunca defender la dignidad de las personas y la limitación ,por desgracia, de la propia capacidad de los servicios sanitarios:” tuve que prepararme yo mismo para decir a los pacientes, a sus familias, del escaso beneficio que comporta enviar a ancianos frágiles al hospital  aunque ese fuera su deseo. Los cínicos dirán que es una cuestión de recursos ( la falta de profesionales o ventiladores).Cierto, pero a la vez excesivamente simplista: muy pocas personas con Covid-19 sobrevivieron en las Unidades de Terapia Intensiva que tantas expectativas despertaron en pacientes y familias, solo para acabar muriendo en un lugar donde los acompañantes no estaban permitidos, y a los que podría haberse evitado un sufrimiento cruel e innecesario”. De la misma forma que describe con estremecedora sencillez el “encarcelamiento voluntario” al que fueron conducidas tantas personas que viven solas: “ el hecho de que el virus se propague a través de la palabra y el tacto fue uno de los giros más duros, al atacar los elementos más básicos de nuestra humanidad:cómo conectarnos y expresar empatía y amor”.

Francis no elude tampoco los efectos de esta pandemia en su vida familiar, la necesidad de compatibilizar su trabajo con la atención a sus hijos, a los que se condenó también a perder su estructura social, intentando ayudarles a cumplimentar tediosas e interminables tareas exigidas por sus maestros.

De la mano de otro de los escritores que mejor describió  la esencia del trabajo del médico general ( John Berger) resalta una vez más la importancia de mantenerse día tras día atendiendo a los mismos pacientes, de forma regular, continuada a lo largo de los años. Un atributo ( la continuidad) perseguido con saña por todos los políticos sanitarios de este país que impiden con sus intervenciones una mínima estabilidad para poder prestar dicha continuidad: “…¿Recuerdas cuando…? Berger decía de su Médico General que él les representaba, convertido en su memoria objetiva. Con la mayor parte de mis pacientes escondidos del virus, detrás de puertas cerradas, comprender sus problemas y facilitar su expresión fue mucho más fácil al haber trabajado con el mismo grupo de pacientes durante más de una década”.

Inevitablemente la pandemia cambió la práctica de la medicina general como nada lo había hecho en los últimos 50 años; y muy probablemente las consultas sin contacto, sin presencia física ganarán protagonismo creciente, ya sea por necesidades epidemiológicas o puramente personales. Pero no debería confundirse nunca ( como señala Francis) una verdadera consulta con “conversaciones de triaje, o limitación de daños”

En ese sentido el poema de Robertson con el que Gavin Francis concluye su libro es el mejor ejemplo de lo que no deberíamos perder, si no queremos perdernos definitivamente como médicos de familia.

 

PD: mi mayor agradecimiento a Iona Heath por descubrirme el libro de Francis

Bullying científico

 

 Hasta finales del año pasado Shannon Brownlee y Jeane Lenzer eran dos respetadas expertas en el ámbito de la política sanitaria  y la salud pública, la primera como Vicedirectora del Instituto Lown en Boston ( que incluye exprtos independientes de la industria),  y la segunda como colaboradora del BMJ. Todo eso cambió al publicar en Scientific American dos artículos (Las Guerras científicas del Covid y El asunto Ioannidis) en el que describían el sinsentido al que había llegado buena parte de la comunidad científica comportándose como hooligans de bar, la más florida de cuyas ocurrencias fue la de convertir el debate respecto a las medidas no farmacológicas ante la pandemia en listados de adhesiones ( el famoso pugilato entre John Snow Memorandum y la Great Barrington Declaration de la que ya escribió GD Smith y del que ya hablamos aquí).  En el segundo de sus artículos describían el proceso de acoso y derribo de John Ioannidis, también hasta el año pasado uno de los científicos más influyentes y respetados del mundo, y autor de uno de los trabajos más citados de la historia de la ciencia. El pecado del investigador de Stanford fue cuestionar tanta los datos que inicialmente fueron apareciendo, como la efectividad y los daños derivados de medidas radicales como los confinamientos poblacionales (lockdown). Brownlee y Lenzer señalaban que el cuestionamiento de las tesis de Ioannidis no se produjo de la forma que debería producirse en el entorno científico (mediante datos y argumentaciones) sino mediante descalificaciones, insultos y amenazas, hasta el punto de acusarle de seguidor y asesor de Trump por el simple hecho de cuestionar la “verdad oficial”.

A raíz de este último trabajo Brownlee y Lenzer cayeron en desgracia: Scientific American, más papista que el Papa, se puso estupenda, y contradiciendo lo que debería ser una revista científica pasó a censurar, mutilar y corregir de forma escandalosa el trabajo de ambas sin darles en ningún momento la opción de réplica, acusándolas de no haber reconocido el “grave" conflicto de interés que ambas escondían: el haber escrito un trabajo en que Ioannidis también figuraba de autor. Y para más escarnio mantienen el artículo de Brownlee y Lenzer con las tachaduras bien visibles, como los maestros antiguos que dejaban a los alumnos cara a la pared con orejas de burro. Por si fuera poco Brownlee ha sido expulsada del consejo asesor de Undark y las posibilidades de que vuelvan a escribir allí son más que remotas.

Sobre esta patética realidad escribieron hace unas semanas en el blog del BMJ, Jerome Hoffman ( profesor emérito de la Escuela de Medicina de UCLA), Iona Heath( antigua Presidenta del Royal College of General Practitioners) y Luca de Fiore (antiguo Presidente de la Associazione Liberati, afiliada a la Cochrane). Lo titulan “una súplica abierta por la dignidad y respeto en ciencia”. Parten de un hecho cierto para mucho de nosotros, aunque no para todos: en una situación como la actual, con millones de infectados y muertos, por covid-19 y también por otras enfermedades, con graves efectos en la salud, la educación y el bienestar de las personas, sigue habiendo un gran número de interrogantes sobre la pandemia, y la mejor forma de combatirla. E inevitablemente siguen existiendo controversias respecto a la interpretación de la información hasta ahora existente. Sin embargo en lugar de dirimir estas diferencias de la forma en que debería hacerlo la verdadera ciencia, se acaba señalando al que cuestiona las medidas mayoritariamente implantadas como sospechoso de no comprometerse en la defensa de la salud pública. Y como bien señalan, va en contra de la propia ciencia establecer el debate en una dicotomía radical, recordando que existe un amplio abanico de grises entre los confinamientos radicales y el laissez faire absoluto. 

Los autores reconocen los beneficios en la reducción de casos que pueden tener las medidas de confinamiento; pero también sus riesgos; así señalan: “ Una estricta política de restricción social probablemente podría salvar al menos algunas vidas, disminuyendo la expansión del virus. Pero también podría producir un daño no trivial, debido a las concomitantes consecuencias económicas (y psicológicas). Es importante reconocer que tal daño podría ser no solamente económico, sino que podría implicar un aumento de la mortalidad, tanto derivada del suicidio como de homicidios causados por la desesperación y los efectos derivados de la severa deprivación económica. Los efectos de políticas de confinamiento estricto han sido descritas como transferencias de riesgo de los ricos a los pobres (no solo porque éstos pueden tolerar en mucha menor medida las pérdidas económicas, sino porque son los que con frecuencia se ven forzados a continuar trabajando en circunstancias en que se ven mucho más expuestos al virus), y de los viejos a los jóvenes, los más vulnerables a los daños derivados de la falta de socialización y la restricción de las actividades educativas”.

Y respecto a ese falso dilema señalan: “No entendemos como esta cuestión puede ser considerada como una elección entre dos caras, de las cuales solo una es correcta”. Es más, en el momento actual, nadie puede asegurar que respuesta es la correcta con completa precisión y seguridad, como se sigue comprobando con respecto a uso obligatorio de mascarillas, confinamiento o vacunas. Se precisa como recomiendan Hoffman, Heath y de Fiore, un debate desapasionado, a partir de datos como la prevalencia, la letalidad, infectividad y consecuencias a largo plazo. Justo lo contrario de lo que domina hoy en todas las cadenas de televisión, radio o redes sociales.

 “La opinión razonada de verdaderos expertos (aunque se equivoquen) no supone pseudociencia alguna” señalan los autores. Y no merecen ser insultados, atacados o censurados los que discrepan de la opinión mayoritaria.

Los autores de este artículo salen en defensa de Ioannidis, Brownlee y Lenzer, tres personas con trayectorias profesionales impecables: “la obvia ironía de esto es a la vez sorprendentes y decepcionantes. Lenzer y Brownlee son atacadas por escribir un artículo que nos interpela para evitar atacar a alguien porque tiene una posición impopular”. El daño que esto genera, apostillan, no es en modo alguno comparable al que la Covid-19 produce; pero a quien más deteriora es la propia comunidad científica.

Como ironía, su trabajo termina con la declaración de “conflictos de interés” con los tres autores mencionados (Ioannidis, Brownlee y Lenzer), incluido el que uno de ellos charló con Ioannidis un par de veces en un congreso. Siguiendo con el absurdo, yo también reconozco haber escrito un capítulo en un libro en el que él también escribe (aunque estoy seguro que no sabe que existo). A este nivel de despropósito estamos llegando.