Diez propuestas desde el lado soleado

 

1 Ejercer la prudencia. Menos es más.Comenzando por la lista del Top 5 a realizar en atención primaria publicadas en los Archives of Internal Medicine:
 -    no realizar ninguna técnica de imagen para dolor lumbar en las primeras 6 semanas, salvo que presente  signos neurológicos.
-    No prescribir de forma rutinaria antibióticos en sinusitis leve o moderada a menos que los síntomas duren más de 7 días o empeoren tras una mejoría inicial.
-    No pedir ECG  o cualquier otra prueba de screening cardiológico en pacientes asintomáticos.
-    No solicitar citología  a mujeres menores de 21 años o mujeres histerectomizadas por enfermedades benignas.
-    No utilizar cribado con DEXA para osteoporosis en mujeres menores de 65 años u hombres menores de 70 sin factores de riesgo.
Lista que se complementa perfectamente con los 24 Principios para una Prescripción Prudente publicados en la misma revista, y que fueron desarrolladas de forma magistral por el grupo Iniciativa para una Prescripción Prudente (IPP).

2 Replantearse la idoneidad de realizar cribados en personas sanas.
Los resultados publicados este año respecto a la efectividad, coste-efectividad y sobrediagnóstico de pruebas tan utilizadas como el screening de cáncer de mama, próstata o respecto a la prevención primaria de la cardiopatía isquémica, ponen seriamente en cuestión la necesidad de seguir recomendando ciertas intervenciones que sistemáticamente se han venido realizando.

3 Reducir la polimedicación especialmente en personas ancianas.
Tal vez utilizando algoritmos como el que recomendaban Garfinkel y Mangin, también en los Archives. Aunque para una visión en profundidad del tema nada mejor que leer el magnífico Polimedicación  y salud de Villafaina y  Gavilán.

4 Más medicina no es mejor medicina
BMJ dedicó un número este año a analizar los graves riegos del uso indiscriminado de la radiología ya conocida desde los trabajos de Brenner y Hall en NEJM en 2007 . El grupo de Davies en el BMJ recomendaba:
-Revise las circunstancia de cada caso y la necesidad real de la prueba
-Analice que aporta ésta realmente, respecto a la información que ya tiene o puede conseguir de forma menos dañina
-Explique a los pacientes los beneficios y riesgos del test
- Acuerde un plan alternativo de intervención con el paciente

5 Escuchar.
Sobre su importancia escribieron Levinson y Pizzo en JAMA, no solo respecto a la satisfacción con la atención recibida, sino en relación con los propios resultados clínicos. La escucha activa requiere que los médicos escuchen a los pacientes contar la historia de sus padecimientos y como les afectan.

6. Tocar.
Martin Winckler ( la Enfermedad de Sachs), se hacía esta pregunta en su blog: ¿por qué los médicos no nos tocan?. No parece que sean actos superfluos. Como  señalaba, los médicos a partir de una queja, recogen signos que permiten dar un sentido a sus síntomas. El grupo de Borrell analizaba en el European Journal of General Practice  la habilidad de médicos de familia para detectar un signo físico (la hepatomegalia) en una paciente estandarizada. Se necesita mucha más investigación de este tipo, pero por desgracia no figura entre las prioridades de las agencias de investigación

7. Cuando oigas cascos piensa en caballos…pero no olvides las cebras
Pocas cosas hay más complejas que diagnosticar bien. O mejor aún manejar adecuadamente la queja de un paciente (que no siempre implica llegar a un diagnóstico)
Segal comentaba en su blog que el diagnóstico diferencial se inicia en el momento en que el paciente entra en la consulta, observando su manera de entrar, su forma de andar,  de saludar El viejo proverbio dice: “Cuando oigas cascos piensa en caballos”. Está bien hacerlo. Pero, por desgracia, a veces el ruido lo producen las cebras.
Y aunque casi siempre los cisnes sean blancos, la forma de demostrarlo es buscar cisnes negros.

8. Practicar el arte de no hacer nada.
Aunque como comentaba Melguizo, más que no hacer nada lo que se necesita es saber esperar (watchful waiting).Pensar, esperar, observar deberían ser las competencias nucleares del aprendizaje de un buen médico ( Palfrey, New England Journal of Medicine).

9. Aprender de los errores
La Dra Stuebe descubrió en NEJM de que existen evidencias de nivel IV, lo que ella llama “Anécdotas adversas”. El nivel I de evidencia debería complementarse con nuestra experiencia previa, fundamentalmente basada en los errores cometidos. Es indispensable generar un entorno que permita recordar, no ignorar, lo que hicimos mal 

10.- Sentir.
Tradeway comentaba en el NEJM que la compasión es una habilidad que debe ser aprendida de la misma forma que el correcto examen clínico: aprender qué tenemos que  hacer con los sentimientos de los pacientes, pero también con nuestros propios sentimientos cuando estamos con ellos. Como confesaba en Lancet Adam Trosterman (uno de los médicos de emergencias  en Nueva York durante el 11/S) ¿Cómo podemos cuidar a los pacientes si olvidamos incluso pensar sobre lo que sentimos?

Para todo esto se necesita tiempo. Atender pocos pacientes en la consulta privada es señal de distinción; en la pública es muestra de ineficiencia.

Cisnes Negros

(Publicado en Diario Médico el 29 de junio)

“Tratamos las ideas 
como si fueran propiedades,
 por lo que nos será difícil 
desprendernos de ellas”.

Nassim Nicholas Taleb

 

 

Hasta el descubrimiento de Australia la comunidad científica creía que todo los Cisnes eran blancos. Y hasta el Día de Acción de Gracias, todos los pavos creen que los seres humanos son intrínsecamente bondadosos, solamente preocupados en su alimentación y cuidado. Pero en Australia se comprobó que algunos cisnes podían ser negros, de la misma forma que el pavo comprueba que todo su mundo previsible y seguro puede desaparecer en un solo día.
Estuvo estos días en Madrid Nassim Taleb, en el mercadillo de gurús llamado ExpoManagement ,una especie de Rock in Río de la gestión. Y al igual que en éste tenemos desde Miley Cyrus hasta Neil Young, por la feria del Management aparecen desde charlatanes de circo  a pensadores interesantes.
Taleb definió el Cisne Negro como  un suceso caracterizado por tres atributos: ser una rareza, producir un impacto tremendo, y generar todo tipo de explicaciones a posteriori, metáfora del concepto filosófico de la inducción, que ya planteaba Hume en el siglo XVIII. La crisis en la que estamos (y de la que no salimos) es en buena medida un cisne negro. Como lo es la repentina irrupción de un volcán de nombre impronunciable en Islandia, capaz de alterar el transporte aéreo y las actividades comerciales en los próximos veinte años.
Buena parte de la historia de la humanidad se explica por la irrupción de unos pocos cisnes negros, sucesos que nadie pensó que pudieran producirse. Clay Shirky comentaba ( Here Comes Everybody, Penguin,2008),  que hace cincuenta años la gente imaginaba el siglo XXI lleno de coches voladores, pero en cambio, el mundo tal y como lo conocemos, es hijo de la píldora contraceptiva (que permitió la emancipación definitiva de la mujer) y el descubrimiento del microchip ( que generó posteriormente  la aparición de Internet). Dos cisnes negros. Buena parte de las decisiones que condicionan nuestra vida lo son: desde la oferta de trabajo que nunca habíamos pensado al amigo que descubrimos accidentalmente, de la persona de la que nos enamoramos, a la enfermedad que nos arruina la vida. 
Taleb en 2007  anticipaba lo que se venía encima (no en vano fue analista financiero): “tendremos menos crisis pero serán más graves. El apagón que se produjo en el noreste de los Estados Unidos en agosto de 2003, con su consiguiente caos es un ejemplo perfecto de lo que podría ocurrir si uno de los grandes bancos se fuera a pique hoy mismo”. Pero, a pesar de su clarividencia, considera que uno de los mayores engaños a los que nos somete nuestra mente es el de pensar que el mundo en que vivimos es más comprensible, más explicable y previsible de lo  que en realidad es. Sobreestimamos lo que sabemos e infravaloramos la incertidumbre, comprimiendo la variedad de estados inciertos. El pasado y sus razones no nos sirve para explicar el futuro.
Nunca llegaremos a conocer lo desconocido, lo que nos deparará el futuro en los próximos años;  por eso son tan poco creíbles  las previsiones de políticos y analistas, modificando cada semana la previsión que hicieron la semana anterior.
No estaría de más, por tanto,un poco de humildad; como dice Taleb, responder sencillamente “no se que va a pasar”, en vez de jugar a ser adivinos. Nuestra forma tradicional de ver las cosas consiste en centrarse en lo corriente y después ocuparse de las rarezas. Pero tal vez deberíamos tomar como punto de partida lo excepcional, y tratar lo corriente como algo subordinado. E intentar imaginar, no qué es lo que va a pasar, sino como podrían afectarnos los cambios, que consecuencias tendrían, basando nuestras decisiones un poco más en ello.
El simple hecho de estar vivos es un elemento de extraordinaria suerte, una ocurrencia del azar de proporciones monumentales, “una mota de polvo junto a un planeta del tamaño de la Tierra”, en palabras de Taleb. También nosotros somos Cisnes negros. Hay que aprovecharlo.