El vuelo 1549

“Fuimos contratados por nuestros juicios. Y ahora estamos siendo evaluados por nuestra conformidad”.

Un capitán de línea en el momento de la jubilación. Flying.

"Sully" no es una de las mejores películas de Clint Eastwood. Sin embargo, describe muy bien el complejo proceso de toma de decisiones en condiciones de incertidumbre y extrema presión. La historia es sobradamente conocida: un frío día de enero de 2009 despegó a las 15.25 del aeropuerto de La Guardia (en Nueva York)  elvuelo 1549 de US Airways con destino Charlotte en Carolina del Norte. Llevaba a bordo 150 pasajeros y 5 tripulantes. Solo cinco minutos después el avión aterrizaba sobre las aguas del río Hudson. Se salvaron todas las personas a bordo, con solo algún herido leve. Se perdió una aeronave que costaba 60 millones de dólares.

El siniestro fue debido a algo relativamente habitual en aviación, pero excepcional con tal nivel de gravedad: la colisión con una bandada de pájaros, que inutilizaron los dos motores. Este hecho se produjo apenas 2 minutos después de despegado el avión. Y en menos de un minuto después de identificar la colisión y la pérdida de fuerza de los dos motores, el comandante Sullenburger tomó su decisión después de valorar las tres opciones posibles: regresar al aeropuerto de donde habían despegado, intentar un aterrizaje de emergencia en alguno de los aeropuertos más cercanos al otro lado del río, en Nueva Jersey, o aterrizar en el agua. Ningún protocolo, checklist o manual de emergencias le daba la solución a un problema semejante (además de que no hubiera habido tiempo material para revisarlos, en caso de haber existido).

En la declaración ante la Junta Nacional de Seguridad de Transporte (NTSB), tanto los representantes de la propia compañía como de Airbus, fabricante de su avión, cuestionaron que esa fuera la decisión más adecuada; alegaban que la emergencia permitía regresar al aeropuerto de la Guardia o intentar el aterrizaje en el aeropuerto de Teterboro en Nueva Jersey, tal y como habían demostrado las pruebas de simulador. Pero había un pequeños detalle de diferencia: las pruebas en simulador habían sido realizadas por pilotos experimentados tras más de 15 intentos, sabiendo de antemano a que incidencia se enfrentaban y con la decisión ya tomada ( ir a la Guradia o Teterboro respectivamente). “Olvidaban” que una decisión así debían tomarla seres humanos enfrentadas bruscamente a lo imprevisto, y con un alto nivel de incertidumbre respecto a qué alternativa era mejor. La repetición en simulador dejando “solamente 30 segundos” para pensar qué hacer, demostró que en ambas casos el resultado hubiera sido la destrucción del avión, el pasaje y probablemente una gran tragedia en alguna zona residencial de Nueva York o sus alrededores.

La decisión del comandante no fue una ocurrencia. Llevaba cerca de 30 años de vuelo, y había sido miembro de múltiples comisiones de seguridad aérea, participando en la investigación de diferentes accidentes aéreos. Sabía que aterrizar  (que no amerizar) en el agua no era la mejor alternativa, pero existían precedentes exitosos en la historia de la aviación, desde la toma en  el río James en Virginia en 1944 por dos pilotos que sobrevivieron al choque, al accidente en 1956 del vuelo 6 de Pan American  desde Honolulu a San Francisco  que también acabó aterrizando en el mar al perder dos motores , sobreviviendo todos sus ocupantes.

El comandante Sullenburger reconoce que no tuvo tiempo de hacer complicados cálculos de velocidad y altura para tomar la decisión. Simplemente “intuyó” lo que debía hacer. Detrás de esa “intuición” están años de trabajo, experiencias vividas y capacitación. Como escribe Trisha Greenhalgh “ la intuición es  un método para tomar decisiones que es utilizado inconscientemente por médicos experimentados, pero que es inaccesible a los novicios”

El grupo de Geoffrey Norman de McMaster acaba de publicar un artículoimprescindible sobre las causas del error en el razonamiento clínico. La conclusión a la que llegan es que las estrategias educativas destinadas a reconocer sesgos y heurísticos no son efectivas, pero que el incremento de la pericia y la “expertez” disminuye sustancialmente la probabilidad de cometer errores.

Tres conclusiones destacan en el accidente del vuelo 1549: la necesidad de disponer de alguien experimentado que tome las decisiones a partir de su conocimiento y su intuición, el papel imprescindible del equipo ( sin el trabajo coordinado de toda la tripulación no se hubiesen salvado), y la inevitable necesidad de sacrificar metas cuando hay que tomar decisiones ( en este caso destruir una aeronave de 60 millones de dólares para conseguir salvar 155 vidas humanas).

Sin duda necesitamos lavados de manos, checklist y AMFES variados para mejorar la seguridad del paciente. Pero la mejor inversión en seguridad no es otra que la de disponer de profesionales altamente cualificados, con el tiempo de trabajo suficiente para generar experiencias educativas, con conocimientos adecuadamente actualizados y capaces de tomar decisiones propias. Aunque vayan en contra del protocolo.

Pero a todo esto los políticos hacen oídos sordos. Cuesta mucho. Y es más sencillo entretenernos con algoritmos

La eficiencia en lo público

“Los argumentos de eficacia que se suelen invocar para justificar las empresas privadas  de servicios públicos no se pueden aplicar en el caso de los transportes públicos. La paradoja de éste es simplemente que cuanto mejor haga su trabajo, menos eficiente puede que sea”.
Los ferrocarriles: estudio de un caso. Tony Judt

Siempre que se sube a un avión uno tiene la sensación de estar asistiendo a algún tipo de milagro, en especial si lo que va a recorrer más de 10.000 kilómetros atravesando un océano y dos continentes. Afortunadamente casi siempre sale bien la peripecia, por lo que es lógico considerar que a veces es  inevitable que surjan contratiempos: la maleta que se pierde, el retraso en llegar a destino, la pérdida de la conexión…
Sufrí uno de esos contratiempos al regresar de Chile, nada importante, solamente regresar un día más tarde de lo previsto. Incluso, si se toma con resignación y paciencia, este tipo de percances sirve para observar el comportamiento social de esa especie llamada humana: la incapacidad creciente que todos tenemos de afrontar contrariedades (aunque solo sea llegar un poco más tarde), lo valientes que nos sentimos ante los chivos expiatorios de turno, como son los empleados de la compañía parapetados detrás de los mostradores de atención al cliente  o la inevitable aparición de  “salvadores”, que rápidamente se constituyen en portavoces de los demás …
El influyente profesor de IESE Pedro Nueno hablaba ayer en La Vanguardia de ir "concretando" propuestas ante la situación actual; propuestas que siempre pasan, en su reputada opinión, por facilitar visados a los chinos ricos y contratar más seguros privados porque  “todos sabemos que va a ser imposible pagar la sanidad que consumiremos durante los años que viviremos”. De nuevo, la única alternativa es dejar hacer a la bendita mano invisible del mercado, que todo lo cura.
El sector del transporte de pasajeros es uno de los que más completamente avanzó por esa senda de privatización y competencia . Ya no hay compañías públicas, y se sigue llamando compañías de bandera a empresas que hace tiempo dejaron de tener una orientación que fuera más allá del simple interés económico. Una de ellas fue Iberia,, que hasta hace relativamente poco trasladaba pasajeros no solamente a destinos “golosos” sino también a modestas capitales de provincia. Algo importante porque la facilidad de conexión aérea representa un factor crucial para la generación de ese empleo que tanto se deteriora.
Iberia ya no existe como compañía propia. Fue devorada hace casi dos años por una compañía británica, IAG ( pseudónimo de British Airways), cuya política empresarial parece clara: quedarse con los tránsitos más rentables y abandonar conexiones “poco productivas”. Para ello nada mejor que aplicar escrupulosamente los mandamientos de la sacrosanta ley del mercado:
-primer mandamiento, precarizar el trabajo (no sabemos a qué coste). La vetusta Iberia se sustituye por una eficiente línea de bajo coste (Iberia Exprés), siguiendo el flamante ejemplo de  Ryanair: contratos precarios, reducción de retribuciones de las tripulaciones, menor cualificación.  El efecto sobre la seguridad lo dirá el tiempo.
- Segundo mandamiento, ahorrar costes. De forma que si se estropea una rueda en  Santiago de Chile, la solución pasa por traerla de algún otro lugar cercano, como Buenos Aires, porque no es rentable tener una rueda de repuesto en cada aeropuerto ( y comprar una a otra compañía un gasto desorbitante).  El pequeño inconveniente es que hay que esperar a que el avión que la transporte de otro destino  no vaya lleno, porque si no la rueda no cabe. Nadie espera que se tarde en cambiar la rueda de un avión los 2.5 segundos que tarda Ferrari en cambiar la rueda del coche de Fernando Alonso, pero de ahí a las 18 horas que tardaron en Santiago hay cierto margen para la mejora.
- Tercer mandamiento, eliminar todo aquel servicio que no tenga una gran rentabilidad. Durante años Granada, por ejemplo, disponía de cinco frecuencias diarias para unirse con Madrid a través de Iberia. Posiblemente líneas poco importantes para Iberia, pero mucho para Granada, puesto que es la única compañía que la conecta con Madrid, (indispensable para alcanzar otros destinos). Pese al excelente trabajo de su sección de propaganda para distorsionar la realidad, lo cierto es que ayer solo disponía de dos.
Precarizar el trabajo, ahorrar costes, eliminar lo que no sea altamente rentable. A esto se quiere llamar eficiencia. Pero, como decía Tony Judt , ¿Qué constituye la eficiencia o la ineficiencia  en la provisión de un servicio público?

No necesitamos héroes

Siguiendo con el tema de la semana , y gracias a la  sugerencia de Miguel Angel Mañez, leo en el último número del Milbank Quarterly la que quizá  sea la mejor revisión sobre las experiencias de aplicación de iniciativas procedentes de la aviación al entorno sanitario.
Es un trabajo de cuatro instituciones de diferentes continentes ( Nuffield Trust,NHS South Central, University of Auckland, University of Michigan), y aporta pruebas evidentes de que cuando se  aplicaron iniciativas inspiradas en aviación en determinados entornos ( generalmente hospitalarios) la seguridad clínica  aumentó significativamente. Y no hay que olvidar que mientras que la probabilidad de morir en un vuelo es cercana a 1 entre 10 millones, la probabilidad de sufrir un evento yatrogénico mortal  es de 1 entre 100 a 300 admisiones hospitalarias
El estudio revisa quince diferentes iniciativas inspiradas en el contexto aeronáutico: algunas conocidas (como los  check list, briefing, o la gestión de la tripulación) y otras menos, como  la recomendación de no leer periódicos o charlar en momentos críticos del vuelo, la recomendación de hablar por el nombre de pila para generar un entorno menos jerárquico, la alternancia de roles entre los pilotos o la incentivación a reportar incidentes. Por supuesto, no todas sirven en el contexto clínico, y muchas de ellas probablemente no sean costo efectivas. Pero  también es cierto que muchas de las características de la cultura aérea son comunes a las culturas sanitarias.
Por ejemplo, la admiración por los héroes. Aún predominan bastante los héroes en el sistema sanitario, a cuya mitología contribuyen no poco los medios de comunicación con sus habituales reportajes a transplantadores heroicos o "números uno" de la especialidad ( como si en medicina pudiera implantarse un ranking de la ATP). Pero parafraseando a Tina Turner “ no necesitamos más  héroes”.Como decía Reason ( inventor del famoso queso emmental de la seguridad ), muchas de las intervenciones implantadas en vuelo se idearon para minimizar la responsabilidad del individuo, enfatizando el papel del equipo y el sistema. Durante años el piloto fue considerado una especie de héroe de cuyas proezas de dependía que al avión se estrellara o no. Por eso es significativo que  en un medio tan corporativo como el aeronáutico , una de las medidas implantadas sea la recomendación de usar el nombre de pila de los tripulantes. Y aunque en España eso no tiene ningún valor porque se tutea a todo el mundo, la jerarquía sigue influyendo mucho a la hora de tomar decisiones: no todos los médicos están dispuestos a admitir que se han equivocado cuando se lo dice un  residente.
El ejercicio de la medicina es una mezcla de ciencia y arte, cada vez más complejo. Ante las pruebas existentes, no parece descabellado pensar que aumentar la coordinación del trabajo de profesionales distintos, comprobar  sistemáticamente la realización de determinados procedimientos, vigilar y mitigar la fatiga y la sobrecarga de trabajo, y sobre todo, admitir y reportar el error posiblemente sean recomendaciones imprescindibles. Hacer realidad todo ello es una responsabilidad de los clínicos. Como también lo es (como señalan los autores) el denunciar las deficiencias de la organización que amenazan la seguridad, no intentando suplirlas, taparlas o parchearlas.
De la misma forma que  un piloto deja automáticamente de volar al rebasar el número de horas diarias estipuladas (aunque cause demoras y trastornos al pasaje), los clínicos no deberían ser cómplices de las amenazas a la seguridad en las que incurren las organizaciones para las que trabajan, desde no poner suplentes por falta de presupuesto ,a cancelar actividades formativas que en el mundo sanitario suelen ser consideradas por algunos responsables políticos como algo accesorio.

(chiste el El Roto, en el Pais)

Ignorancia e ineptitud

Como han ido señalando los brillantes comentaristas de este blog en estos últimos días en relación con el último post, las posibles utilidades del empleo de Check List en el mundo sanitario sirven de poco si no se aborda el problema de la seguridad de una forma sistémica, es decir abordando conjuntamente todos los factores que pueden determinar un error. Y en ese sentido el Check List apenas sirve si no se acompaña de medidas tan importantes como el entrenamiento y actualización periódica de los conocimientos sobre el avión en que se vuela, la observación (aceptada plenamente por los pilotos) de operaciones normales ( las llamadas auditorias de seguridad en las operaciones de ruta), la existencia de sistemas de notificación de incidentes que se cumplimentan de forma habitual, la limitación estricta del tiempo de vuelo para evitar los efectos claramente adversos del cansancio, o la replicación de instrumentos y rutinas de comprobación ( en las que se incluiría la existencia de varios pilotos en vuelo, como señalaba Bonis) para evitar las consecuencias del error de una persona, además del trabajo cooperativo de toda la tripulación, ya sea  mediante Briefings ( como comentábamos en el último post), o CRM ( Sistemas de Gestión de la tripulación).
Por eso ante las próximas e inevitables “innovaciones” de las autoridades sanitarias para generalizar el uso de check list ante cualquier procedimiento clínico ( al margen de que tengan utilidad fundamentalmente en procedimientos estructurados y previsibles como señalaba también Bonis), quizá cabría preguntarles si van a acompañarlas de medidas como la limitación del número de pacientes atendidos diariamente para evitar errores ( y evitar la vergüenza nacional que supone que haya médicos de familia que vean 50 pacientes al día), o el control estricto del tiempo de asistencia sanitaria continuada en las guardias ( especialmente en residentes, en donde hay más que evidencias del grave efecto que supone la fatiga ).
Y también habría que preguntarles a los médicos ( incluidas sus múltiples sociedades, colegios, sindicatos y demás familia) si estarían dispuestos a comprometerse a actualizar periódicamente sus conocimientos, a someterse a pruebas periódicas de evaluación de la competencia clínica, o a establecer de una vez sistemas de notificación de errores ( aunque sean anónimos) y no solo de buenas prácticas , ejemplo del  "buen rollito" por desgracia dominante en nuestra época.
Mientras esos pasos no se den , podremos seguir admirando la elegante simplicidad con la que se mejora la seguridad aérea, pero sabiendo que nuestros sistemas sanitarios eguirán siendo tan inseguros como cuando los aviones caían como moscas.
Hace ya muchos años dos filósfos americanos,ya fallecidos, Samuel Gorovitz y Alasdair MacIntyre, publicaron un trabajo capital sobre los fundamentos teóricos de la fiabilidad de los médicos, que siguen estando de plena actualidad. Alguna veces fallamos, decían , de forma previsible, porque pretendemos hacer cosas que exceden completamente de nuestras capacidades: son esos transplantes increíbles que acaparan las primeras páginas de los periódicos por su éxito inicial, aunque rara vez se publique que días después el paciente acabó muriendo.
Pero otras veces fallamos al abordar retos dentro de nuestras capacidades. Para Gorovitz y MacIntyre la causa suele ser  la ignorancia, el no existir un conocimiento absoluto sobre el padecimiento y los tratamientos que pudieran ser efectivos; en definitiva, la irrupción de la inevitable incertidumbre que acompaña a casi todo proceso mórbido. Pero en otras ocasiones  la razón del fallo es la ineptitud ( el conocimiento existe , pero no lo aplicamos adecuadamente), cuando no la e-ptitud ( estar seguros de que hacemos correctamente las cosas cuando estamos muy alejados de esa situación).
La historia de la medicina es la de la lucha por ganar cada vez más parcelas de terreno al mar de la ignorancia. Pero una vez conquistados esos pantanos, es imprescindible avanzar en la batalla contra la ineptitud.
Y por desgracia ni políticos ni clínicos parecen estar muy por la labor

Lecciones de Seguridad (aérea)

La semana pasada organizamos en la Escuela, junto con La Empresa Pública Hospital de Poniente una Jornada sobre Seguridad del Paciente en Almería. Además de la exposición de las políticas oficiales (tanto el Ministerio de Sanidad y Políticas Sociales, como de la Secretaría General de Calidad de la Junta de Andalucía), se celebró una mesa redonda sobre diferentes ámbitos de trabajo en materia de Seguridad. Y se comprobaron allí las sinergias y denominadores comunes entre la seguridad aérea ( presentada por Eduardo Gavilán del Colegio Oficial de Pilotos de Aviación Comercial) y la sanitaria ( presentada por Jaime Bachiller ( coordinador de la estrategia de seguridad de los Hospitales de la Orden de San Juan de Dios). Todas las presentaciones están disponibles.

En el improvisado debate que se generó, Bachiller afirmó con rotundidad que la causa de los excelentes resultados en materia de seguridad que tiene el tráfico aéreo se debe... "a que los pilotos van dentro". Pero , ¿es sólo por eso? Es razonable pensar que no.

Gavilán comenzó con una afirmación rotunda: "el error es innato al ser humano": cualquier actividad humana, lleva implícita la comisión de equivocaciones. Lo importante no es el error, sino lo que hacemos con él. Y mientras que en la aviación esto se tiene asumido e integrado en el trabajo diario, en el mundo sanitario nos queda mucho por hacer al respecto.

En la versión española del Harvard Business Review, Sánchez-Alarcos y Revilla publicaron en 2004 un interesante trabajo sobre cultura de aprendizaje en organizaciones. Y hay varias razones por las que nuestra cultura,en materia de seguridad, deja tanto que desear en comparación con la de los pilotos:

Por un lado el grado de "trazabilidad" de lo acontecido es enorme en la aviación (comenzando por el hech, señalado por Gavilán, de dejarse grabar durante todo el proceso de vuelo), mientras que en el mundo sanitario la explicitación de lo ocurrido es muy incompleta. Además de manipulable.

Otro factor evidente es la existencia de sistemas que facilitan la declaración de errores, incidentes, sucesos de cualquier tipo, en los que se complementan sistemas obligatorios y personales con otros anónimos, confidenciales y voluntarios, en función de la gravedad y consecuencias del hecho. No existe apenas experiencia de ello en el mundo sanitario, salvo cuando las consecuencias son graves, y aún así su utilidad para el aprendizaje suele ser escasa.

El aprendizaje aéreo es un un "aprendizaje guiado por los eventos". No hay evento que suceda ( y más si es grave) que no sufra una investigación minuciosa ( parecido a la sanidad, vamos).

Por último tal vez uno de los elementos que más han influido en esa mejora continua de la seguridad aérea tiene que ver con el reconocmiento de que el suceso adverso es fruto de un conjunto de factores, no de uno solo, y en elq ue el "factor humano" es fundamental. En ese sentido, desde los trabajos de Helmrich de la Universidad de Texas en los 90, se conoce sobradamente la importancia del CRM ( Crew Resource Management) en la mejora de resultados de seguridad. El CRM parte de la básica de el error es inevitable, pero que es prevenible y gestionable a través de la consideración de la tripulación como un equipo, cuya sincronización es esencial para que el incidente no suceda. Aspectos como el liderazgo del comandante ( pero también la capacidad del resto del equipo de mostrar sus dudas sobre lo realizado), la comunicaciíon entre los miembros, la planificación de lo realizado ( briefing) y lo sucedido ( debriefing), la monitorización en cada fase de lo que hay que hacer ( a través del uso de check list), o los sistemas para la toma de decisiones, son elementos clave en ese proceso .

Como muestra de la importancia de mantener la calma y la coordinación del trabajo es interesante la transmisión de la conversación con la torre en el accidente del Río de Hudson de hace un añi, ya comentada en el blog.

Mucho que aprender. Habrá que seguir haciéndolo