Seis minutos

 

“El futuro de un sistema sanitario sostenible parece descansar, más que nunca , en la atención primaria, pero sin embargo pocos quieren trabajar en ella. ¿Cuál es entonces la respuesta?”
 

Quienes se hacían la pregunta son un grupo de académicos de la Universidad de Melbourne en un reciente editorial del BMJ. El problema parece ser universal. La mezcla letal de incremento incontrolable del  gasto sanitario (con previsiones de representar más del 20% del PIB en la mayoría de países desarrollados en 2020) y estrés económico brutal es tan generalizada, como las expectativas escasamente realistas que sobre el sistema sanitario alimentan los propios responsables políticos que envían cada día mensajes apocalípticos a los medios. Y por desgracia también es generalizada la escasa atracción que parece tener la medicina de familia y la atención primaria en buena parte de los países occidentales, desde Reino Unido a Australia, de Estados Unidos a Canadá.
Por no hablar del nuestro, donde es difícil que algún estudiante de medicina en su sano juicio decida hacer una especialidad como la medicina de familia, sin asumir  un grave riesgo para su salud mental. Por ejemplo, en Cataluña su excelentísimo Señor Consejero, Don Boi, propone  que  "los médicos de familia hagan de especialistas para bajar las listas de espera ( como comentaba Vicente Baos), eso sí , mediante la introducción de cinco especialidades ( oftalmología, ORL, dermatología, traumatología y salud mental) en los centros de salud, para “ poder tratar en este nivel asistencial el 30% de las necesidades sin necesidad de acudir a un centro de especialistas” (¿?).

Este hombre en cualquier caso, lleva varios cuerpos de distancia a los demás competidores a los premios 2012 de Farmacriticxs y No Gracias a la Persona más irresponsable del año , con su hilarante objetivo de aumentar la esperanza de vida hasta un 5% en Cataluña en 2015, ( ya de por si por encima de la media europea), suponemos que a través de sus ocurrentes propuestas.
Pero Madrid, suponemos que contagiada de la competitividad futbolística omnipresente,  no va a la zaga. De las condiciones de trabajo para un joven médico de familia daba buen muestra, con su brillantez habitual, Roberto Sánchez en su blog hace unos días, en el que reproducía una carta de una joven médica que terminaba afirmando: “no me extraña que la gente no quiera ser médico de familia.”
Trumble y compañía, los editorialistas del BMJ, hablaban en su artículo de la imprescindible redirección de la financiación desde los hospitales hacia la atención primaria, de incrementar la “alfabetización sanitaria” de la comunidad y de colocar a los médicos generales al mismo nivel en la jerarquía sanitaria que los especialistas, como “ especialistas cognitivos "de amplias y valiosas habilidades ( centradas en el proceso diagnóstico y terapéutico más que en la habilidad de realizar procedimientos técnicos).Para lo cual consideraban imprescindible promover “la formación en atención primaria en todas las etapas de la educación médica”.  Como se ve, todas ellas medidas que van en la misma dirección que las de Don Boi y demás compañeros de la alta política sanitaria de este país.
Hay pocas dudas de la necesidad de dignificar el trabajo del médico de familia, de atraer a una especialidad tan necesaria y hermosa a los estudiantes más aventajados como decía Lane. No lo harán nuestros políticos. Por eso un grupo de médicos de Atención Primaria de Madrid se han reunido con el objetivo de rodar un documental  ( 6 Minutos) para difundir la importancia de tener un médico de familia y de la Atención Primaria dentro del Sistema Sanitario. Para algo así no encontrarían apoyo alguno de las autoridades sanitarias. Mucho menos de las agencias de financiación de la investigación, tan preocupadas como están  de financiar relevantes trabajos sobre las dendritas de la rata de agua de los innumerables doctores Bacterio de este país. Triste ver, una vez más, que son tiempos en que “es preciso demostrar lo evidente”, como decía Sócrates.

¿Recuerdas?

 

What do I do to make you want me
What have I got to do to be heard
What do I say when it's all over
And sorry seems to be the hardest word
Sorry seems to be the hardest word. 
Elton John & Bernie Taupin.1976

“Equivocarse es humano, encubrirlo imperdonable y no aprender de ello inexcusable”.Éstas elocuentes palabras pronunciadas por Sir Liam Donaldson ( uno de los más entusiastas adalides del movimiento por la Seguridad de los pacientes en el mundo), dirigida a fomentar una cultura en la que los clínicos declaren abiertamente los errores que cometen, sigue siendo una simple declaración de buenas intenciones. En el Reino Unido, el gobierno conservador-liberal insiste en la misma línea, estableciendo el compromiso explícito de los hospitales de declarar todo aquello que pueda ser considerado un error. Pero como en tantas otras cosas, el reconocimiento de los errores en una profesión en la que tradicionalmente se ocultan, no es algo que pueda conseguirse simplemente a través de leyes, normas y circulares.Requiere de una cultura diferente, de la que hoy carecemos.
Brian Goldman es un médico del servicio de urgencias del hospital Mont Sinai en Toronto. Además de ello, tiene un programa de radio en la CBC ( White coat, Black art) y escribió hace unos años un interesante libro ( The Night Shift) sobre la vida cotidiana en un servicio de emergencias hospitalario.
Hace unas semanas hablaba en TED sobre la necesidad de “redefinir la práctica de la medicina” si queremos cambiar la cultura existente con respecto al error. Goldman predica con el ejemplo. Cuenta el primer error grave que cometió, siendo residente: aquel paciente con insuficiencia cardiaca al que mandó a casa, tal vez porque es lo que se esperaba que hiciera. Describe la sensación de desazón que le acompañó durante un par de días, dudando sobre si  había hecho lo correcto; al mandarle a casa. Y  la sensación de angustia que se siente cuando alguien, un colega, una enfermera, pronuncia las tres palabras fatídicas: Do you remember?. ¿Recuerdas? ¿Recuerdas a aquel paciente que mandaste a casa ayer ? Pregunta que casi siempre se acompaña de la confirmación de la desgracia. En el caso de Goldman el paciente con insuficiencia cardiaca volvió y al cabo de unas horas murió.
Lo que sigue tras ello no suele ser lamentablemente el proceso de aprendizaje que recomendaba Donaldson: no se acompaña de un análisis de lo ocurrido, una discusión franca y sin tapujos con los colegas. Más bien se ignora y se oculta. A veces queda la sombra de la sospecha sobre el que se equivocó: no es un médico que cometió un error, sino tal vez un inepto, un incompetente.
En los sistemas sanitarios actuales hay, en opinión de Goldman, dos tipos de médicos: los que cometen errores, y los que no lo hacen nunca. Curiosa distinción cuando todos los días se producen ( según Goldman mueren 20.000 personas al año por errores clínicos en Canadá y más de 100.000 en Estados Unidos); los cometen los residentes y los médicos de enorme experiencia. Pero la cultura sigue siendo la misma de siempre: ignorar, ocultar, culpar.
Es indispensable generar un entorno que permita recordar, no ignorar, lo que hicimos mal. En palabras de Goldman sustituir el Do you remember? por el I remember ( …” yo recuerdo…”. Reconocerlo y discutirlo abiertamente con los colegas. Enseñarlo a los demás para que no vuelva a producirse.
Jane Feinmann escribía sobre esto también en el BMj en un artículo que inevitablemente recuerda aquella maravillosa canción de Elton John ( Why Sorry doesn´t need to be the hardest words).  Habla de la necesidad de extender las conversaciones con los pacientes más allá de la información previsible, “cuando es necesario reconocer que las cosas fueron mal”. Obviamente para ello resulta imprescindible contar con una organización que respalde a sus médicos en esos difíciles momentos. Que no les culpabilice y persiga.
Cuando un 777 de British Airways se estrelló en el aeropuerto de Heathrow en enero de 2008  el Jefe Ejecutivo de la compañía , sin información alguna de lo ocurrido, dijo: “estoy muy orgullososde la tripulación”. Feinmann señala que queda aún mucha distancia por recorrer en el NHS en ese sentido. No digamos nada aquí.

 

El secreto está en la constancia

En 1985 la Fundación Rockefeller publicó un relevante informe titulado Good Health at low cost. Se pretendía responder con él a una pregunta crucial: ¿por qué hay países en desarrollo que alcanzan buenos resultados en salud y otros no, teniendo similares niveles de ingresos? Veinticinco años después  Balabanova, McKee y Mills, un grupo de investigadores de la London School of Hygiene and Tropical Medicine (LSHTM), acaba de publicar una nueva actualización de dicho informe, en que vuelven a hacerse la misma pregunta, estudiando en profundidad cinco países.
Su trabajo no es solo de gran interés  para los estudiosos de las reformas sanitarias de los llamados países “en desarrollo” , sino que permite también analizar si los factores que determinan mejores resultados en salud en dichos países, son también claves en los llamados países “ desarrollados”. Según señalaba ayer en The Guardian  Martin McKee, uno de los más prestigiosos investigadores sobre servicios de salud, la respuesta es claramente afirmativa. De hecho, las actuales reformas de Cameron en el Reino Unido posiblemente estén abocadas al fracaso precisamente por ignorar dichas claves.
¿Y cuales son los factores críticos de éxito para que un sistema consiga buenos resultados? Al margen de que en todos ellos se apostó por fortalecer la atención primaria ( otra prueba más, por si fuera necesario) el factor más importante de todo es…la continuidad. Los sistemas sanitarios,  son sistema adaptativos complejos, y por ello requieren recursos que lleva tiempo producir, incluyen instituciones que lleva tiempo cambiar y personas a las que lleva tiempo aprender. Y que además están profundamente condicionados por lo que se ha hecho hasta entonces, la llamada dependencia de senda. En sus propias palabras:  “los sistema sanitarios no pueden cambiarse de la noche a la mañana, y aquellos que creen que pueden hacerlo mediante algún tipo de “big bang” se están engañando a sí mismos”.
Es decir, justamente lo contrario que se lleva haciendo en nuestro sistema sanitario en las últimas décadas, en el que cada cambio de ministro o consejero de turno suele implicar el replanteamiento completo de lo que hizo el anterior, aunque sea del mismo partido. De forma que a los profesionales cada cuatro años se les cambia sistemáticamente de prioridad ( de la competencia a la cooperación, de la calidad total a la gestión clínica, de la gestión por procesos a la atención a crónicos, de la gestión por competencias a la dirección por objetivos, de los institutos a las áreas integradas…) dejándoles “exhaustos de tanto cambio”, como señalaba el antiguo trabajo del BMJ sobre las causas de infelicidad entre los médicos.
Junto a la imprescindible necesidad de “continuidad” el trabajo de los investigadores de la LSHTM señala otras tres “Cs” esenciales : Capacitación de  individuos e instituciones, adecuación al Contexto en que se realizan, y  Catalizar los procesos de cambio ( aprovechando las ventanas de oportunidad que se presenten). Y en materia de capacitación, para que un sistema sanitario alcance buenos resultados  no solo se necesitan líderes, sino fundamentalmente…burócratas. Sí, los apestados funcionarios, perseguidos como las ratas por los economistas del Banco Central Europeo y el Fondo Monetario Internacional, esa pandilla de vagos que llegan tarde y se van pronto, son indispensables para que las cosas cambien. Porque ellos son los que las cambian. Y de hecho aquellos países que no las tengan deberían crear burocracias profesionales y estables si quieren construir un sistema sanitario exitoso.
Todo parece indicar que 2012 será un año de importantes cambios en la política sanitaria de este país. Volveremos a inventar la rueda. Se considerará que todo lo hecho hasta ahora es anticuado e ineficiente. Aparecerán en el horizonte nuevos (o nuevas )"timoneles", que ellos sí que sabrán lo que hay que hacer (entre otras cosas reducir el número y sueldo de funcionarios inútiles.) Es decir, todo lo contrario de lo que lleva a los sistemas sanitarios al éxito. Y que no es otra cosa que disponer de profesionales e instituciones competentes, ser constante en las líneas emprendidas y tener muy en cuenta que no todos los cambios son posibles en cualquier contexto.

Reivindicación de la poesía

“ Así mi tío Medardo volvió a ser un hombre entero, ni bueno ni malo, una mezcla de maldad y bondad, es decir no diferente en apariencia a lo que era antes de que lo partieran en dos. Pero tenía la experiencia  de una y otra mitad refundidas juntas, y por tanto debía ser muy sabio”.
El Vizconde demediado. Italo Calvino.1960.

Cuando Medardo de Terralba consiguió ensamblar las dos mitades que quedaron separadas tras recibir el brutal cañonazo en las llanuras de Bohemia, comprendió que no era solamente él quien estaba partido por la mitad, sino que todos estábamos en cierta forma “cortados y arrancados”. Este blog anda siempre a vueltas con caballeros demediados, gestores y clínicos, generalistas y especialistas,ciencia y arte. Y en este sentido, pocas lecturas son más esclarecedoras que la escrita por Iona Heath para  la Harveian Oration de este año, la conferencia anual que se dicta en el Royal College of Physician (RCP) desde 1656, año en la que la instauró William Harvey ( descubridor de la circulación sanguínea). Ceremonia que se realiza siempre el día de San Lucas y que va dirigida a hacer elogio y alabanza de los benefactores del colegio, así como a exhortar a sus miembros en el  estudio e investigación experimental de los secretos  de la naturaleza. Este año tal honor recayó en Iona Heath, médico general y presidenta del Royal College of General Practitioner, paradójicamente alguien que se considera “constitucionalmente irreligiosa”.
Su Oración lleva por título Divided we fail ( Divididos, fracasamos), y debería ser distribuido con urgencia entre los estudiantes de medicina y residentes de este país, como antídoto ante los venenos inoculados en estas últimas décadas en la enseñanza y el ejercicio de la medicina. Como Heath señala, éste es “un ejercicio que no es un lugar puro y simple, sino algo tan complejo como creativo, definido por la interacción de los opuestos”. Y  opuestos son (si se habla de profesión), generalistas y especialistas. Como opuesta es también la biología y la biografía, cuando hablamos del cuerpo humano.
Gracias a su privilegiada posición, el médico de cabecera  observa que “la enfermedad afecta a una sucesión de individuos únicos, y acaba por entender la extensión con la que individualidad modula la enfermedad, por lo que nunca dos individuos experimentarán el enfermar y la enfermedad de la misma forma”, algo que pocos describieron mejor que Tolstoi . En palabras de Iona Heath “ cuanto más trabajo en medicina general más escéptica me vuelvo respecto a las etiquetas y categorías diagnósticas que usamos continuamente. Pacientes individuales con diabetes, asma esclerosis o cáncer difieren tanto entre sí que a menudo me pregunto sobre la utilidad de tales etiquetas”.
Pero si esto es así,¿cómo es posible que continuemos permitiendo que la medicina se vaya convirtiendo, lenta pero inexorablemente, en una actividad industrial más, en la que se pretende estandarizar, protocolizar y acreditar la atención a  personas únicas, como si fuera la producción de licuadoras?
Cada individuo expresa de forma diferente la vivencia de sus síntomas. Heath lo describe magistralmente a través de las palabras de William Carlos Williams, el extraordinario poeta americano (también médico de cabecera): “comenzamos a ver que el significado subyacente de todo lo que quieren contarnos y pocas veces consiguen, es el poema, el poema con el que sus vidas han sido vividas…”. Iona Heath intenta ( y consigue ) demostrar que el conocimiento poético es tan importante como el conocimiento científico en el territorio (que no mapa)  del sufrimiento humano. Como ella describe magistralmente “las palabras empleadas en el diagnóstico, como si fuera una clase de revelación biomédica quedan fijadas en el tiempo; las palabras usadas en la narrativa, como si fueran una revelación de la condición humana, se extienden a lo largo del tiempo”.
En vez de intensificar la estandarización de procedimientos, asesorados por agencias de acreditación diversas, deberíamos aceptar, modestamente, la complejidad de la vida y el sufrimiento humano. Para ello, pocas asignaturas mejores que la poesía. De su importancia para superar brechas habla la Oración (indispensable) de Iona Heath, en la que recuerda las sabias palabras de  Vladimir Nabokov:
“ While the scientist sees everything that happens in one point of space,
 the poet feels everything that happens in one point of time”

Fotografía: pulsetoday.co.u

Olvidos electorales crónicos

El Kings Fund , uno de los más importantes “think tank” existentes en el Reino Unido, publicaba recientemente un documento muy interesante (“The future of Leadership and Management in the NHS. No more heroes”). En él se analiza la situación de la gestión sanitaria en el Reino Unido y hacia donde debería dirigirse ante los retos que tiene planteados. Porque, como escribe su director Chris Ham en la presentación, éstos son de tal calibre que serían inabordables sin una gestión sanitaria muy cualificada. Para sus autores,  denigrar a los gestores y el papel que juegan, daña al NHS y también a los pacientes a largo plazo. Y ante los planes de recortar un 33% los gastos administrativos y reducir en un 45% el número de gestores en el NHS del gobierno Cameron, se insiste en  la ausencia de pruebas de que el sistema esté sobregestionado ( más bien lo contrario). Lo que si parece estar, en cambio, es sobreadministrado (que no es lo mismo), con muchas personas haciendo tareas redundantes. Para sus autores, el tiempo de los liderazgos heroicos individuales ( el líder carismático)  ha pasado ya.  Y además de insistir en la idea de que la gestión y el liderazgo necesita ser compartido entre gestores y clínicos,, se propone fortalecer el liderazgo y la gestión en la organización, incluso mediante un centro, de carácter nacional dedicado a dichas funciones.
El BMJ publicaba un editorial también sobre este tema hace unas semanas, en las que Stephen Gilliam avalaba la necesidad de crear algún tipo de institución nacional ( Leadership Academy ) que evalúe, acredite  e investigue los efectos de la inversión sobre formación en gestión.
En otro estudio, publicado también en el BMJ por dos investigadores de la London School of Economics ( Bevan y Skellern) se revisa la evidencia existente respecto a  la efectividad de la competencia entre hospitales para mejorar la calidad asistencial. Su conclusión es que no existen suficientes pruebas sobre ello, para lo cual además sería interesante conocer cual es el coste efectividad de intervenciones de este tipo, así como poder compararlas con otro tipo de intervenciones destinadas a mejorar la calidad hospitalaria, por lo que no es posible apoyar las ideas del gobierno conservador de ampliar la competencia.
¿Sería posible en España profesionalizar la gestión y disponer de instituciones independientes que evalúen las reformas que se pongan en marcha? Evidentemente no. En más de 30 años no ha sido posible disponer de gestores profesionales, protegidos de su arbitraria sustitución por el afiliado de turno al que hay que reconocer los servicios prestados, cada vez que hay cambio de gobierno. No lo ha hecho ninguno de los partidos que han gobernado en España en algún momento y lugar ( PSOE, PP, CiU y PNV). Tampoco existe  capacidad de construir “Inteligencia Sanitaria” sobre la que tomar decisiones, más allá del esfuerzo por investigar de algunos francotiradores heroicos: no existen evaluaciones sólidas sobre  las concesiones administrativas PP, ni las “maravillosas” áreas integradas, ni tampoco las habrá posiblemente sobre los nuevos modelos de “atención a la cronicidad”.
Por supuesto ni la cuestión de la profesionalización de la gestión, ni la necesidad de disponer de evaluaciones rigurosas de las intervenciones en gestión son materia de debate en las campañas. Siempre se olvidan. Parecen cuestiones menores. Pero no lo son en modo alguno. Nadie delegaría la gestión de su negocio en personas sin cualificación. Y nadie sensato prescindiría de evaluar la rentabilidad de lo que inverte.
Elegir entre Rubalcaba, Rajoy y Lara supone para mi un esfuerzo semejante a elegir entre Dyango, Braulio y Juan Bau para ir a un concierto ( para los nacidos después de 1970 consultar Wikipedia). No digo que no tengan una carrera respetable. Por supuesto ,los tres tienen su público. Pero creo que ahora la  música va en España por otros derroteros ( de Juan Perro a Lapido, desde Russian Red a  Vetusta Morla, según gustos y colores). Tres  candidatos, los tres hombres y ninguno por debajo de los cincuenta y cinco años. Cuando las empresas que están cambiando el mundo ( léase Facebook, Google o Twitter) están lideradas por tipos que apenas alcanzan la treintena.

(Viñeta de El Roto en El Pais de ayer)

Medicalización de la sociedad. Premios 2011

Cuentan que hay gente que se reúne la noche de los Oscar para conocer de primera mano los galardonados con el premio al mejor actor o la mejor actriz. Incluso hay  gente, francamente rara, que sigue con detenimiento la ceremonia de loa Goya. En cuestión de premios, prefiero sin duda conocer los resultados de dos eventos sumamente interesantes. 

El primero de ellos es el Ig Nobel Prize  que otorga a finales de septiembre Improbable Research  ( Research that makes people laugh and then …think). En sus brillantes ceremonias interviene gente tan relevante como el escritor Orhan Panuk o el economista Paul Krugman ( en la foto en la entrega de premios del año pasado porbando un sujetador que al avez es mascarilla antigripal)) . Este año  2011 el premio Ig Nobel Prize de Medicina fue otorgado a un grupo de investigadores holandeses, americanos y australianos por demostrar que “ la  gente toma mejores decisiones sobre ciertas clases de cosas , pero peores decisiones sobre otra clase de cosas, cuando tienen una extrema necesidad de orinar”. No menos interesante es el premio Ig Nobel  Prize del año en Psicología, otorgado al trabajo de Karl Halvor Teigen de la Universidad de Oslo, por su brillante trabajo titulado “¿ Es un suspiro nada más que un suspiro? ( Suspiros como señales emocionales y respuestas a tareas difíciles)”.
Hoy se publican los Premios 2011 en torno a la medicalización de la sociedad y de los pacientes ( Invención de enfermedades y Disease Mongering), concedidos por No Gracias y Farmacriticxs)
Los premios dulces (miel) reconocen los trabajos dirigidos tanto a promover una mejor salud y un buen uso de los recursos, como por limitar el daño de la medicalización.
Entre los ganadores de este año se incluye a Andreu Segura ( Persona más responsable), Vicente Baos (Vídeo más relevante y oportuno por su entrevista en YouTube, sobre los blogs-bitácoras de-y-para profesionales) o Rafa Bravo ( En la categoría de Frase más repetible por su “ Lo estás haciendo muy bien” relativa al control de la hipertensión)
Por su parte, los premios amargos (acíbar) señalan aquello que más avergüenza a los convocantes,  como profesionales sanitarios y estudiantes de medicina.
La lista es larga y sustanciosa, en la que salen retratados organizaciones “científicas” y profesionales, laboratorios farmacéuticos y autoridades sanitarias. Señal evidente de que la medicalización de la sociedad y la invención de enfermedades goza de una excelente salud, casi tan grande como el nivel de disparates que se pronuncian anualmente en España sobre cuestiones sanitarias. Destacaremos algunos.
El Premio a la Frase más irrepetible se marcha a Argentina, concretamente a su Ministro de Salud Juan Manzur, autor de la inolvidable “ Con la vacunación gratuita y obligatoria [contra el virus del papiloma humano] de las niñas de 11 años se evitarán muchas muertes". 

La Sociedad más imprudente del año ha sido la Sociedad Española de Cardiología, por su apoyo a droneradona y la eliminación de los comentarios que advertían sobre su hepato-toxicidad.
No puede quedar al margen una institución que tanto hace por la causa de la medicalización como la televisión, en este caso el primer canal de TVE con su incitación desaforada al cribado del cáncer de próstata como cabecera del telediario.Un justo merecedor del premio a la Mayor Falsedad en Medio de Comunicación
Merecido es el premio en la categoría de Persona más irresponsable, otorgado a Máximo Gómez Jurado, Presidente del Consejo General de Colegios de Enfermería de España, por proponer la vacunación antigripal obligatoria de todos los profesionales sanitarios ( imaginamos que mediante el uso de la fuerza pública).
Mención especial debe tener el premio al Video más irrelevante y equívoco concedido al laboratorio Pfyzer por su imaginativa campaña "Las españolas desean mantener relaciones sexuales al menos una vez en semana", en la que señalaban que la halitosis y la disfunción eréctil son las principales barreras para ello, con lo que supone de deterioro manifiesto de la reputación española. Este país no tiene límites.
Enhorabuena a los premiados.

(Viñeta de El Roto en El Pais)

Internet, espacios privados y humor negro

¿Podría hoy escribirse una novela como la Casa de Dios? Posiblemente no. Ya en 1995 el escritor John Updike ( el creador de Conejo),  en su prólogo a la edición de entonces decía: “ La Casa de Dios  no podría escribirse hoy en día, probablemente no de una forma tan descarada, al menos; su pródigo uso de la caricatura libre y multiétnica, se vería hoy inhibido por términos actuales de descalificación  tales como racista, sexista y ancianista”.

Para el que no la haya leído aún, La Casa de Dios fue una novela de enorme éxito de Samuel Shem, cuyo verdadero nombre es Stephen J Bergman, psiquiatra americano de la Facultad de Harvard, y que tuvo una secuela , aún más brutal en 1997, Monte Miseria.
En esta última pasaba revista a las miseria de Freudilandia o Prozaquistán , y en ella se decía que "cuando un paciente parecía estar mejor  es que está peor." En la primera Shem describía pormenorizadamente las calamidades que pasa cualquier residente durante ese periodo iniciático. Es cierto que se le iba mucho la mano, y las andanzas de El Gordo y sus compañeros de residencia acababan pareciéndose más a las de John Belushi y Dan Aykroyd en Granujas a todo ritmo, pero con mucha más actividad sexual (algo bastante alejado de la residencia que yo conocí).Pero dejaron para la posteridad algunas descripciones de la práctica médica que escandalizarán hoy en día a las mentes políticamente correctas. Por ejemplo, la acepción de colador: “interno de la sala de urgencias que admite demasiados ingresos, que no ACICALA NI LARGA pacientes a la calle. Lo contrario de Muro” ( para el Gordo, el protagonista de la novela, “Acicalar y largar es la esencia de la asistencia médica: el concepto de la puerta giratoria”). Tampoco es manca la definición de “lamedores” ( "miembros del personal médico ávidos de lamer a sus superiores para ir ascendiendo, cucurucho arriba, en la jerarquía”) o la  categorización de las especialidades SCP ( Sin cuidados del paciente), enormemente apreciadas porque no es preciso cuidar a los pacientes, y entre las que se incluyen Dermatología, Radiología, Anestesia, Anatomía Patológica u Oftalmología. Sin olvidar su clásica definición de GOMER (Get out of my emergency room): “ ser humano que ha perdido –normalmente a causa de le edad- los elementos que le identificaban como tal”.
En los últimos meses ha aparecido en algunos medios británicos, un agrio debate ante la realización de comentarios chuscos y de franco humor negro ( cuando no de mal gusto), entre médicos  a través de Twitter. Para unos dichas expresiones no dejan de ser formas de escapar de la presión existente en un trabajo tan sumamente extenuante como es el de atender diariamente a pacientes. Otros, como la profesora de la Universidad de Cardiff y habitual tweetera, Anne Cunningham, además de considerarlos sumamente ofensivos e improcedentes, se planteaba si este tipo de humor cínico y despectivo es tolerable, y si no puede dañar considerablemente la confianza de los pacientes en sus médicos.
Margaret McCartney, la brillante médico general escocesa, y otra de las grandes comentaristas del BMJ , daba su versión personal del asunto ( Online is not a private space). Con su habitual sentido común, comenzaba reconociendo que sí, que es cierto que nos quejamos, criticamos y maldecimos diariamente nuestro trabajo, nuestros pacientes y nuestros gestores. Y los pacientes  saben que no es corrección todo lo que existe tras las puertas de las consultas o os quirófanos. La cuestión, para McCartney, es que eso nivel de conversación gruesa antes quedaba sellada en el espacio cerrado de los cuartos de guardia o las salas de quirófano. Pero ahora lo que “nocente y trivialmente comenta alguien en la red puede tener una repercusión que nunca sospechó. 

Por supuesto la confidencialidad de la información sobre sus pacientes es una de las precauciones imprescindibles que uno debe guardar. Pero la imagen pública de uno mismo, de lo que dice y publica, es ya una cuestión personal. Cada uno es responsable de lo que escribe. Pero es evidente,como dice McCartney, que internet no es un espacio privado.
Otra cuestión distinta es la creación literaria. A principios de año se informaba que la editorial NewSouth Books iba a sacar una edición de Huckleberry Finn, de Mark Twain ( una de las novelas más importantes de la literatura universal) desprovista de términos que pudieran considerarse racistas. Si seguimos la tendencia nos quedaremos sin Shakespeare, Cervantes o Tolstoi. Eso sí, con algunas obras impecablemente correctas, que no dicen nada.

Otra manera de hacer las cosas

Las inauguraciones de los congresos de las sociedades cientificas en este pais, se parecen cada vez mas a una  rueda de prensa de Shakira para anunciar el lanzamiento de su nuevo disco, con Piqué incluido en el menú. Independientemente de la sociedad cientiíica que lo organice, y la comunidad autónoma en que se celebre, lo habitual suele ser que a la hora prevista para la inauguración  el salon de actos de turno se encuentre lleno de un nutrido grupo de espectadores expectantes ante la inminente llegada del político de turno.

Este suele hacerse esperar, bastante más allá del  margen de cortesía, como solían hacer las antiguas estrellas del rock'n roll ( las nuevas en cambio suelen exhibir una  puntualidad britanica, no hay más que ver a Wilco). Ya se sabe que las agendas de nuestros esforzados "servidores públicos" están tan repletas  de actvidades ineludibles, que es inevitable que casi siempre lleguen tarde. Aunque el retraso  habitualmente altere toda la programacion del primer dia del evento de turno, sin duda es un escaso precio  a pagar con tal de  contar con determinadas estrellas. 

A menudo la entrada en el recinto  de éstas suele ir precedido o seguido de un considerable bullicio, puesto que las estrellas politicas acostumbran a ir acompañadas,no de una cuadrilla, sino mas bien de un séquito: la  versión 2.0 de "la corte de los milagros" formada por subsecretarios, directores generales, jefes  de gabinete, jefes de prensa,  y demas familia, muchas veces enredados en negociar el protocolo de intervención, mientras los fotógrafos disparan sin descanso al artista.
Gracias a la invitacion de OSATZEN, la sociedad vasca de Medicina de Familia, y en especial a Idoia Alcorta, Eulali Mariñelarena y Rafa Rotaeche, he tenido la suerte de participar en su actual congreso, donde he comprobado, atónito, que puede haber formas distintas de hacer las cosas.
Para empezar, la inscripcion cuesta 60 euros, que se reducen a 30 para residentes y es gratis para los estudiantes, lo que permite una participacion importante de estos. Cuando tanto nos lamentamos del escaso conocimiento que tienen los estudiantes de la especialidad de medicina de familia ,no está de más hacer sano proselitismo, y dar a los futuros médicos un protagonismo que mete aire fresco a nuestras organizaciones, donde cada vez es más intenso el olor a rancio. Si ademaá participa algún miembro de Farmacriticxs ( en este caso, y de forma muy  brillante Sara Calderón) es inevitable que uno vuelva a casa  con ideas nuevas.

Con este tipo de planteamiento, lo que uno no encontrará es el habitual bazar de expositores de la industria farmaceútica ( con plano incorporado para identificar correctamente el financiador de nuestro proximo viaje en globo para ver la ciudad de forma panorámica, aprovechando la coyuntura), ni el usual trasiego de participantes peleando desaforadamente por un paraguas de propaganda. Tampoco hay cena de gala, en "marcos incomparables". El recinto de Osatzen  tiene en cambio, la sobriedad de los lugares de celebracion de algunos "workshop" británicos, en los que se va , esencialmente a escuchar, opinar y debatir.
Y para acabar de demostrar que hay otras maneras de hacer las cosas, a la hora exacta prevista para la inauguracion, se presenta el Consejero de Sanidad y Consumo del Gobierno Vasco, Rafael Bengoa, sin acompañante ni séquito alguno, quien tras realizar una breve, concreta e interesante intervención, se queda en la sala para escuchar la primera de las intervenciones ! y tomar notas!. Algo que, según me comentan ,  acostumbra a hacerlo.
Se pueden  hacer congresos dignos e interesantes sin vender el alma al diablo. Sin patrocinio industrial, con precios populares ( ¿quien no se gasta cada fin de semana 60 euros de su bolsillo en cenar con los amigos sin que nadie le financie el vicio?). Con politicos sanitarios que se comportan como personas normales,  y no como divos del espectáculo.Y que además de hablar, escuchan.

Fuente: Irekia - Gobierno Vasco

El Lector de Popper

Tiene 50 años y trabaja de profesor en la universidad. Padece de dolores lumbares desde hace años, pero en las últimas semanas se han hecho más intensos. Acude por ello a su médico de cabecera. Ésta le conoce desde hace tiempo. Sin explorarle , le tranquiliza. Ella sabe que es un académico muy atareado, todo el día ocupado entre clases y proyectos de investigación. Escribe en la historia: “funcional, dolor lumbar no específico resultado del estrés del trabajo”. Le recomienda tratar de reducir éste en la medida de lo posible. El profesor lo intenta, pero el dolor aumenta. Al cabo del mes vuelve, y su médico le prescribe analgésicos. Él sugiere hacer una radiografía, pero ella es muy escéptica respecto a su indicación; le habla de los peligros de la radiación. Al cabo de unos minutos de discusión ella, al final, accede. La placa muestra pequeñas anormalidades en las vértebras que la médico considera que pueden ser la causa del dolor…Pero éste no disminuye. El profesor no puede dormir por las noches; acaba cambiando de habitación para dejar dormir a su pareja.
El profesor es holandés, país en el que el médico de cabecera es la puerta de entrada al sistema sanitario.Pero Bélgica está cerca, y allí, en cambio, uno puede acudir directamente al especialista. El profesor coge el coche y cruza la frontera, desesperado por el dolor. El resultado de la Resonancia prescrita por el neurocirujano es claro: las imágenes muestran abundante tejido tumoral extendido por tórax y abdomen, que comprime médula. El diagnóstico final es de linfoma no hodgkin. Se inicia la quimioterapia y el autotransplante y el nuevo paciente canceroso mejora.
El profesor enseña ética y es lector habitual de Karl Popper. En su opinión el principio de “falsación” ( falsification principle) tiene una importancia esencial en la filosofía de la ciencia y en la forma en que se construye el conocimiento científico. Dicho principio consiste en formular hipótesis testables con la intención de demostrar que son falsas. En palabras de Nasim Nicholas Thaleb ( el autor del Cisne Negro, gran admirador de Popper también), se trata de formular una conjetura y empezar a buscar la observación que demostraría que ésta es errónea.
Ron Berghans es el nombre del  profesor holandés, y publicó su experiencia personal en el BMJ hace unos días. Siguiendo a Popper, si piensas que todos los cisnes son blancos , solo encontrarás cisnes blancos. Lo revolucionario de la idea de Popper fue insistir en la necesidad de buscar cisnes negros, especialmente cuando lo más probable es encontrar solo cisnes blancos.
Hablábamos hace unos días del papel crucial que representan los médicos de cabecera a la hora de proteger a los pacientes del acceso inadecuado a los especialistas, protegiéndoles de la yatrogenia que esto pueden generar, en especial si el médico generalista se equivoca y deriva al paciente sin necesidad. Pero ese papel de “protección” siempre conlleva un coste: el de considerar que está sano el que en realidad está enfermo. De caer en el  peligroso "sesgo de confirmación". La médico de cabecera del profesor de ética consideraba que todos los cisnes (todas las molestias y quejas de su paciente) eran blancos; nunca buscó el cisne negro que podría justificar aquel dolor.
Como señala Harry Schouten , quien da la réplica al profesor Berghans en el British, cuando vemos a un paciente con un nuevo problema, nuestra forma de pensar puede estar claramente influida por los encuentros previos con ese mismo paciente, o por casos semejantes con otros pacientes. Lo cual es muy útil casi siempre , pero hay veces que tiene sus riesgos. Quizá el mayor sea el de la pérdida de confianza de los pacientes, si consideran que sus angustias, miedos y molestias, no son tenidos en cuenta.
Aunque casi siempre los cisnes sean blancos, la forma de demostrarlo es buscar cisnes negros.

 

Sombras ( y luces) de las redes sociales

Hace poco más de un mes la British Medical Association publicó su guía para el uso de Social Media. No es ninguna novedad (como puede comprobarse en espacio como la página del BMJ de doc2.doc) el uso creciente de redes sociales entre médicos y estudiantes de medicina británicos  Las recomendaciones de la BMA son sensatas e intentan prevenir de los efectos secundarios que puede tener para un médico (o futuro médico) participar activamente en las redes sociales. Entre los puntos clave de sus recomendaciones se encuentran los siguientes:
•    Las redes sociales pueden difuminar la frontera entre las vida privada y la pública.
•    Los médicos y estudiantes de medicina deberían adoptar medidas de privacidad siempre que estén disponibles, siendo conscientes que no toda la información puede protegerse en la red.
•    Los deberes éticos y legales de protección de la confidencialidad son aplicables a cualquier medio.
•    Es inapropiado  publicar comentarios personales despectivos sobre pacientes o colegas en foros públicos.
•    Cualquier profesional que publica  post tiene la obligación ética de declarar sus conflictos de interés
•    Los médicos y estudiantes de medicina no deberían aceptar proposiciones de amistad en Facebook de pacientes actuales o pasados
•    Las leyes sobre difamación son aplicables a cualquier comentario publicado en la web que cuestione la capacidad personal o profesional.
•    Médicos y estudiantes deben ser conscientes de su imagen virtual y como ésta influye en su prestigio profesional.

Resaltaría especialmente dos. En primer lugar, puede parecer ingenuo exigir la declaración de conflictos de interés en un blog cuando buena parte de los médicos entrevistados en los tradicionales medios de comunicación ( radio , televisión o prensa) jamás lo hacen, incitando a menudo a los posibles pacientes a solicitar intervenciones sin justificación científica alguna. Pero no está de más reclamarlo. A fin de cuentas todo aquel que te paga puede condicionar significativamente tus opiniones.
En segundo lugar, creo que es importante ser especialmente cuidadoso con las medidas a tomar para mantener la privacidad en determinados lugares en que puede haber información muy alejada de nuestra actividad profesional.
No hay más que consultar la evolución de la disponibilidad de datos de tu perfil por defecto en Facebook ( una interesante iniciativa del consultor de IBM Matt McKeon) para comprobar que si  no te ocupas de establecer cuidadosamente las condiciones de acceso, buena parte de lo que eres puede ser de dominio público, con consecuencias no siempre agradables.
Hace unos días un par de estudiantes británicos publicaban un pequeño estudio como carta al editor en el BMJ. Diseñaron un cuestionario para evaluar el uso de Facebook y las condiciones de privacidad en 42 estudiantes, 20 residentes y 20 profesionales del staff . Los estudiantes eran el colectivo con un porcentaje mayor de perfil público en Facebook, seguidos por residentes y médicos de plantilla. Sin embargo, los que menos conciencia tenían respecto al hecho de que Facebook puede comprometer la integridad profesional de un médico eran precisamente éstos últimos. Aunque no se pueden sacar excesivas conclusiones sobre un estudio con tantas limitaciones metodológicas, es interesante la conclusión de los autores: si las redes sociales son mayoritariamente usadas por gente joven ( que son quienes mejor entienden su importancia en la sociedad moderna) no tiene mucho sentido que estudiantes y residentes no tengan una participación muy activa en el establecimiento de guías de uso de este tipo de instrumentos.
La prudencia en el uso de las redes no implica en modo alguno que haya que temerlas, como muy bien señalaba en el BMJ Margaret McCartney (nuestra admirada Médico general de Glasgow). Porque gracias a ella cada vez es más fácil desenmascarar a los múltiples farsantes (políticos, periodistas o médicos de pocos escrúpulos) que hasta que llegaron monopolizaban la opinión pública.