El cambio en el sistema sanitario comienza por cambiar nuestra manera de pensar

La calidad de los sistemas sanitarios está congelada en el tiempo: cerca de un tercio del gasto sanitario es despilfarro, los efectos adversos siguen afectando a uno de cada 10 pacientes, y solo el 60% de las decisiones clínicas (en el mejor de los casos) tienen fundamento científico. Así comienza el primer artículo de la serie que comenzó hace un par de semanas el BMJ sobre la Mejora de la calidad en los servicios sanitarios. A pesar de esos resultados pírricos, todos los procesos de cambio en los servicios sanitarios, todas las estrategias en materia de calidad que se aplican año tras año siguen cometiendo el mismo pecado original: considerar que la atención sanitaria es similar a cualquier otro sector industrial, donde la metáfora de la máquina y la cadena de producción debe ser la referencia a seguir.Y así, ya se llamen procesos de certificación, procesos integrados, metodologías six sigma o lean , todas las estrategias en materia de calidad siguen fracasando estrepitosamente año tras año.

Los sistemas sanitarios son los modelos organizativos humanos más complejos que existen: no hay nada que se le aproxime ni de lejos, esencialmente porque se basan en interacciones infinitas de personas, no de objetos. En este primer artículo de la serie Jeffrey Braithwaite, profesor del Insstitute of Healthcare Innovation australiano, vuelve a predicar en el desierto con la idea de que los sistemas sanitarios son sistemas adaptativos complejos, algo que ya describieron hace más de 20 años gente como Sweeney, Plsek o Greenhalgh. Solo cambiando la manera de pensar conseguiremos cambiar algo: los sistema sanitarios son sistemas no lineales (las mismas causas no siempre producen los mismos efectos), no deterministas (el futuro no está condicionado por el pasado) y enormemente sensibles a las condiciones iniciales ( el famoso aleteo de una mariposa en Brasil puede generar un tornado en Texas como hermosamente formuló Lorentz).

Y es precisamente por eso, por su complejidad, por lo que las estrategias “de arriba abajo”, las grandes ocurrencias del nuevo equipo con responsabilidad sanitaria, muy pocas veces funcionan. Y no lo hacen porque, como señala Braithwaite, los actores principales de los sistemas sanitarios ( médicos y pacientes) tienden a resistirse a cualquier cambio que venga impuesto, en el que ellos no hayan tenido una participación activa. Y cuando no les queda más remedio, porque la resistencia tiene un coste alto, simplemente hacen trampas ( “me engañarás en el sueldo pero no en el horario”). El profesor australiano alerta frente a las estrategias de moda a la hora de hacer cambios: embrollar aún más las reglas multiplicándolas, reorganizar las “cajitas” de las historias clínicas, introducir nuevos indicadores de desempeño.. Veremos cuanto tarda el nuevo gobierno español en dar a conocer sus grandes medidas innovadoras para cambiar el sistema sanitario español, fruto de la brillantez cerebral del nuevo “cerebro”.

Braithwaite da algunos claves (muchas ya conocidas en la teoría de los sistemas adaptativos complejos) sobre lo que habría que hacer para que cualquier proceso de cambio tuviera algunas opciones de éxito:

-primero de todo centrarse en lo que pasa en “la mina”, el tajo, la trinchera de la consulta o la cama; el sistema no se cambia con más tecnologías sofisticadas, planes de relumbrón,más regulaciones y normas.

-Segundo, cualquier mejora significativa será siempre local, a partir de las redes e interacciones entre pacientes y profesionales concretos. Las grandes estrategias y estandarizaciones suelen fracasar.

-Tercero, reconocer que en la inmensa mayoría de las ocasiones el trabajo clínico es adecuado y se basa en la propia capacidad de adaptación de los profesionales; habría que pensar más atención a lo que hacen bien y por qué , y no tanto a lo que hacen mal ( una aplicación del concepto de “activo” a la calidad).

-Cuarto,todas las experiencias de éxito en servicios sanitarios comparten ciertos principios: comienzan a pequeña escala y se van extendiendo ( el radicalismo selectivo del que hablaba Ortún),convierten los datos en inteligencia, huyen del modelo del “héroe solitario” y , de verdad, piensan en el paciente.

-Quinto, son modestos en sus objetivos, puesto que las grandes reformas nunca funcionan.

- Sexto, reconocen la complejidad del sistema sanitario y entienden que el cambio es siempre impredecible, implica un gran esfuerzo y lleva tiempo.

Estas dos últimas deberían ser la regla del algodón ante el advenimiento de cualquier nuevo cargo sanitario: ¿Es modesto en sus fines? ¿Reconoce que esto no va a ser fácil? ¿ Advierte de que llevará tiempo? ¿ No vende motos?

Sólo si cumple todos los criterios merece una oportunidad. Si no es así tendremos ante nosotros el milésimo charlatán de feria ( cuando no vendedor de pulseras PowerBalance)

Brillantes fracasos

“El revoltillo lo inventó un genio aturdido por el fracaso de una tortilla”.

Jorge Wagensberg

Cuando se produce un accidente aéreo, como el que por desgracia se produjo hoy, se pone en marcha una compleja variedad de procedimientos destinados a averiguar sus causas con el encomiable objetivo de evitar que vuelva ocurrir un evento semejante. Cuando un evento adverso ocurre los sistemas sanitarios serios también ponen en marcha procedimientos de investigación destinados a averiguar las causas y aprender del error.

Sin embargo cuando una innovación organizativa, un cambio de modelo o de organización sanitaria fracasa, , casi siempre queda sin averiguarse cuales fueron las razones de ello. No son, sin embargo, cuestiones menores. Cada una de ellas supone un cambio en la forma de hacer las cosas, y lleva aparejado siempre una inversión casi siempre considerable de dinero y tiempo ( que es también dinero).

Inversiones de las que se exige rendición de cuentas en otros sectores, pero del que parecen exentas las decisiones o simples ocurrencias de los políticos de turno.

En estos días se está celebrando en Granada un taller de trabajo organizado por la Organización Mundial de la Salud con participantes de los cinco continentes con el objetivo de desarrollar la plataforma de intercambio de conocimiento sobre Organizaciones Integradas basadas en Atención Primaria.

Una de las propuestas a debate es precisamente la de incorporar a ella aquellas experiencias que no funcionaron, no con la intención de hacer leña de ningún árbol caído, sino simplemente de aprender de ellas. Porque aprender de los errores es una de las mejores formas de aprendizaje, excepto, por lo que parece, para el sistema sanitario.

Uno de los errores por desgracia más comunes en la gestión sanitaria es considerar que cualquier cambio organizativo funcionará , simplemente porque hemos tomado la decisión al respecto. Pero, como señala Paul Iske  el profesor de la Universidad de Maastrich, los sistemas sanitarios son entorno enormemente complejos. Según él hay múltiples razones por las que las cosas no funcionan como uno espera, especialmente no tener en cuenta los efectos secundarios que puede tener, ignorar las consecuencias a largo plazo de la innovación o el cambio, no entender todas las interdependencias que el proceso incluye o simplemente olvidar que el mundo puede sencillamente, cambiar.

Iske fundó en Holanda el Institute for Brilliant Failure , una iniciativa que considera que las mejores experiencias de aprendizaje proceden de los fracasos y no de los éxitos, y que debería perderse el miedo a compartirlas.

Los criterios que definen un “fracaso brillante” ( brilliant failure) para Iske son secuenciales: nuestras intenciones son buenas, se intentan prevenir los errores, no se obtienen los resultados esperado, pero se obtiene un resultado inesperado que añade algún tipo de valor ,se aprende de ello y sirve para que los demás aprendan.

No serían por tanto fracasos brillantes aquellos fracasos derivados de una intención errónea, una mala implementación o cuando la experiencia se entierra y se mira para otro lado, evitando las oportunidades de aprendizaje que comporta.

Sin organizaciones que permitan el fracaso no es posible la innovación. Sin fracasos ( siempre que éstos no se deban a incompetencia manifiesta o mala intención) no hay aprendizaje.

La idea de aprender de lo que no funciona no es nueva en los sistemas sanitarios. Ya algo parecido aportaba la interesante experiencia de IMPACT de la romántica experiencia que fue Bandolier hace más de una década.

Pero por desgracia, y a diferencia de algunos de los países de mis colegas europeos, en España es implanteable una experiencia semejante. Nuestra arrogancia, soberbia e intolerancia nos impide reconocer nuestros errores y aceptar con tolerancia los ajenos.

De esta forma seguiremos tirando la tortilla  “desestructurada” a la basura en lugar de reconvertirla en un plato de alta cocina

(Fotografia: tortilla desestructurada)

Revoltillo: puede entenderse también como huevos revueltos

Metáforas

En Wish you were here, uno de sus discos más universales, Pink Floyd nos daban la bienvenida a la máquina en una de sus canciones, repleta de sintetizadores. Corría el año 1975 y en ella la banda mostraba su desilusión con la industria musical,  preocupada únicamente en ganar dinero, ignorando su función original de expresión artística. Tuvieron que pasar casi 20 años para que el paradigma de la máquina hiciera su aparición en los sistemas sanitarios. Tras la aparición del Working for patient en Reino Unido y del Informe Abril en España, se introdujeron nuevos términos para modelar la realidad, palabras como output, input, proceso, cliente, producto… Ideas como el “just in time” , la satisfacción de las expectativas del cliente, o la gestión de procesos fueron aceptadas sin oposición por los profesionales sanitarios, con el fundamento de que lo que había conseguido resultados espectaculares en la producción de automóviles, debía  conseguirlos también en los sistemas sanitarios. De forma que instrumentos ideados, desarrollados y aplicados en el mundo industrial ( de Fagor a British Petroleum), como las normas ISO o EFQM, empezaron a extenderse por los sistemas sanitarios, no solamente en las “ periferias “ del negocio ( instalaciones, lavandería, almacén) sino en el propio corazón del negocio ( el ejercicio clínico).

Las metáforas con las que explicamos la realidad que nos rodea son importantes, y en el sistema sanitario llevamos veinte años bajo el dominio de la metáfora de la máquina. En el fondo, la mayor parte de los grandes instrumentos introducidos en estos años responden a ese paradigma: protocolos, guías, procesos, modelos de certificación, modelos de gestión de crónicos, estratificación de riesgos…

El sistema sanitario, al igual que Internet, un bosque o el cuerpo humano es un ejemplo de sistema adaptativo complejo, “sistemas formados por componentes sencillos que ejercen interacción mutua” según Gribbin. Se definen por las siguientes características:

•    Límites difuminados no rígidos.

•    Las acciones de los agentes están basadas en reglas internas a menudo implícitas.

•    Los agentes y el sistema se adaptan mutuamente.

•    Los sistemas están interrelacionados con otros sistemas y evolucionan simultáneamente.

•    Las tensiones y paradojas son fenómenos naturales que no necesariamente deben ser resueltos.

•    La interacción conduce continuamente a nuevas conductas emergentes.

•    Se autoorganizan a partir de reglas simples aplicadas localmente

•    La relación predominante es no lineal.

•    Existe una gran sensibilidad a las condiciones iniciales: de pequeñas causas, grandes efectos.

•    Los Sistemas adaptativos complejos no son previsibles.

Todas estas características son cumplidas sin excepción por las organizaciones sanitarias. Sin embargo políticos, gestores y profesionales siguen prefiriendo confiar en planteamientos tan simplistas como creer que un hospital, o un centro de salud puede ser organizado como si fuera la cadena de montaje de un automóvil.

Los Sistemas adaptativos complejos oscilan permanentemente entre el orden y el caos. Como señala Stacey en las situaciones de orden ( en las que la certidumbre es máxima y el acuerdo entre profesionales es alto) cabe sistematizar, estandarizar, fijar procedimientos. En las situaciones de caos ( incertuidumbre extrema y falta de acuerdo)  solo queda rezar y probar como salir vivos. Y entre una y otra, cuando se surfea en el borde del caos, Wilson,Holt y Greenhalgh recomendaban en el BMJ intervenciones como el uso de la intuición, la confianza en las decisiones de los afectados ( lo que llamaban “dar especificaciones mínimas”), la “segmentación “ ( no pretender solucionar todos los problemas a la vez), las preguntas provocativas o, precisamente, el uso de metáforas.

Para tratar algo tan complejo como un ser humano, que se rige por principios tan complejos como la homeostasis, seguimos prefiriendo creer que la mejor forma de organizar los servicios es establecer cadenas de montaje como si fueran robots. Así nos va.

Más " COMO", menos "QUE"

"A más cómo, menos por qué" es un aforismo que da título a uno de los magníficos libros de Jorge Wagensberg, el profesor de física de la Universidad de Barcelona, que incluye "747 reflexiones con la intención de comprender lo fundamental, lo natural y lo cultural". Algunas absolutamente magistrales, aunque por desgracia, poco practicadas. Por ejemplo:

-    “ una buena organización humana es la que inspira a sus funcionarios a ser exigente con sus superiores y comprensivos con sus inferiores.
-     “El primer gesto de un científico antes de levantarse por la mañana, es reírse de su maestro”. “ El último gesto de higiene de un científico antes de acostarse por la noche es reírse de sí mismo”.
Si hay una palabra sobreutilizada en este país es Innovación: da nombre a líneas de investigación, ministerios, consejerías, o proyectos diversos, pero en muchas ocasiones no deja de ser una declaración de buenos propósitos. Wagensberg en su libro define la innovación superflua: "la que supera la selección natural sin aportar ninguna ventaja contra la incertidumbre del momento".
Richard Smith reflexionaba sobre este tema en su blog del BMJ hace unos días: “Time for medicine to move from “why questions” to “ how questions”. Porque si hay un sector donde se precisa pasar del Qué al Como, es el sanitario.
Utilizando el ejemplo de la financiación en Estados Unidos de proyectos de investigación en nutrición, Smith aporta los datos esclarecedores de Alan Berg, del Banco Mundial: el 67% de los proyectos se dedicaban a investigar el “Qué” y menos de un 2% al “ Cómo”. Sin embargo es el “cómo” el que cambia el mundo. Porque las respuestas al “qué y al por qué” no sirven de nada si no sabemos “como” hacerlo. Como señala Smith, una idea que no es implementada , no es que sea inútil, es peor que inútil, porque estimula el cinismo : “¿ por qué molestarse en implantar una nueva idea, puesto que antes de implementarla ya habrá otra nueva? “
Los servicios sanitarios y sus responsables han abusado durante años de ese exceso de innovación superflua: con cada cambio de gobierno se aspira a pasar a la posteridad inventando de nuevo la rueda, cuando aún no se ha implantado la anterior. El resultado es cada vez más frustrante para los profesionales, exhaustos de tanto cambio como decía el BMJ hace años. 
Buena parte de esa responsabilidad recae también, como señala Smith, en las revistas científicas, siempre deslumbradas por la investigación del “por qué”, centrada en las ciencias básicas. Es casi imposible encontrar publicaciones de implementación de ideas en las revistas más prestigiosas, como es difícil que los planes, modelos o innovaciones que aspiran a poner en marcha las organizaciones se acompañen de formación adecuada en implementación. Es llamativo que buenas ideas sobre el papel ( desde políticas de uso adecuado de medicamentos a  procesos de audit clínico, desde introducción de tecnologías de la información a procedimientos de centralización de compras ) carezcan a menudo de un adecuado plan de operaciones, algo que sería impensable en otro tipo de organizaciones , mucho menos complejas. 

La difusión e implantación de innovaciones y cambios tiene además un marco teórico sólido. Desde los clásicos trabajos de Everett Rogers a las aportaciones de investigadoras como Trisha Greenhalgh en los sistemas sanitarios, se sabe mucho sobre “el cómo” debe hacerse el proceso de implantación de una innovación.
Para acabar el módulo de gestión de nuestro máster en salud pública ( Europubhealth) los alumnos deben elaborar un plan de operaciones; por ejemplo el de la organización de un concierto. Paradójico que algo que indispensable en cualquier otro sector sea tan difícil de asimilar  en el sistema sanitario.

La importancia de las redes

La fuerza de la costumbre nos lleva a repetir una y otra vez lo que hacemos, aunque existan dudas razonables sobre su utilidad. Algo de eso ocurre con los métodos y técnicas formativas, muchas de las cuales han demostrado ser muy poco efectivas para producir cambios reales en el desempeño profesional ,pese a lo cual seguimos utilizándolas sin medida. Por ejemplo, las revisiones sistemáticas de la   Cochrane , y en especial el famoso trabajo de Bero y cols hace más de 10 años, nos permitieron saber  que las clases tradicionales ( en las que el alumno se limita a escuchar) o la mera diseminación de materiales impresos  ( guías,protocolos,algoritmos...)  son estrategias generalmente inefectivas para producir cambio. Pese a la "evidencia", clases y protocolos siguen siendo instrumentos ampliamente utilizados en todas las organizaciones.
Otra estrategia de moda ha sido la llamada formación en cascada o Formación de Formadores.Es decir, formar a unos expertos para que a su vez formen a otros profesionales de la organización,. En un precioso trabajo publicado hace unas semanas en el Social Science and Medicine por el grupo holandés de Erik Jippes de la Univeridad de Groningen, deciden comparar el efecto de un programa intensivo de Formación de formadores con el que tiene la mera estructura de las redes sociales ( fuertes y débiles )  de los médicos a la hora de implantar una determinada innovación,. En este caso se trata de una innovación educativa,  como es la realización de la evaluación de las competencias profesionales  de los residentes y el correspondiente feed back a los mismos.

Las conclusiones del estudio son interesantes: el factor que más influye en la diseminación en la organización de una nuevas técnica ( en este caso la evaluación y feed back a los residentes) es el entramado de redes socilaes ( fuertes, pero también débiles) que existen entre los profesionales.En mayor grado que la formación : un curso reglado de 2 a 6 días de Formación de Formadores no consigue producir el mismo efecto, aunque aumente los conocmientos y habilidades de los participantes.

Una cosa es realizar un curso, que sirva además para la carrera y los puntos de las oposiciones, y otro bien distinta, que eso sirva para cambiar nuestra conducta profesional. Y para ésto la influencia que tienen nuestros pares, con los que formamos redes informales y a menudo inconscientes de lo que llaman los autores " amigos y enemigos", pueden ser mucho más decisivas a la hora de que al final implantemos o no una dteeerminada innovación.

No es un problema menor si analizamos las cifras de dinero invertido en formación.