Dinero público en bolsillos privados

 (Imagen tomada del blog The Green Benches)

Tony Judt  en Algo va mal ( Ill fares the land), cuenta que durante la era Thatcher de privatizaciones en Reino Unido se transfirieron 14.000 millones de libras (de entonces)  de los contribuyentes, a los accionistas e inversores de empresas privadas. A esa cifra habría que añadir otros 3.000 millones de libras en comisiones a los banqueros, que realizaron las transacciones en las privatizaciones, por lo que el estado británico desembolsó cerca de 17.000 millones de libras del dinero recaudado mediante impuestos a bolsillos privados. El equivalente al PIB de Paraguay o al presupuesto de la Universidad de Harvard.
Apenas unos días después de aprobarse la reforma del NHS ( The Health and Social Care Bill) ya se había adjudicado el contrato para prestar servicios comunitarios en el condado de Surrey ( Inglaterra), a partir del 1 de abril, por 500 millones de libras  a Virgin ,la compañía de todo tipo de cosas de Richard Branson (desde tiendas de discos a líneas aéreas). Como señalaba Max Pemberton en The Telegraph , el NHS iniciaba su camino para convertirse, de una de las mayores organizaciones de prestación de servicios sanitarios del mundo, en un sistema de aseguramiento anacrónico, un cuerpo burocrático del gobierno británico dedicado a repartir dinero público a compañías privadas. Con el agravante de que uno de los habituales argumentos utilizados para justificar la privatización de servicios es además completamente falsa: porque en Surrey uno puede elegir entre Virgin o…Virgin, a la hora de recibir asistencia comunitaria. La protesta social ha sido inmediata
Virgin no es la excepción. Apenas un mes después de la aprobación de la reforma Cameron, el NHS comienza a repartirse en pedazos al mejor postor, como señala The Green benches, el blog de Eoin Clarke de cuyo blog tomamos la imagen de este post: SERCO y Bluebird Care también van pillando cacho. La primera de ellas ya gestionaba el mantenimiento hospitalario y el servicio de ambulancias en la región de Norfolk. Como se puede comprobar, el saqueo no ha hecho más que empezar, basado en dos falacias: la primera que  la reforma no implica privatizar; la segunda que va destinada a facilitar la libertad de elección del usuario.
La comunidad valenciana, laboratorio de innovaciones sanitarias del partido conservador español (véase el famoso Modelo Alzira) acaba de poner en marcha un nuevo experimento: la adjudicación a un gestor privado de todos y cada uno de los 18 departamentos de salud, cuyos titulares asumirán la gestión y contratación de todos los servicios no sanitarios. Afortunadamente, el Vicepresidente del gobierno valenciano, Sr Ciscar, envía un mensaje tranquilizador (el personal estatutario seguirá dependiendo de la Consejería de salud), pero a la vez amenazante ( “o aplicamos modelos de colaboración publico- privada o subimos los impuestos a los valencianos en 500 euros al año”). Con la medida piensan recaudar 180 millones al año en concepto de canon, que procederá de los propios ahorros que obtengan las privadas en la gestión de los departamentos ( no dice nada de qué ocurrirá en caso de no lograrlo) . La Generalitat calcula que además la gestión privada (siempre más eficiente, ya se sabe) ahorrará otros 263 millones.
Es decir, otro ejemplo de concentración de la gestión (antes dispersa en diferentes empresas subcontratadas) en pocas manos, eso sí, privadas. El mismo vicepresidente admite que no está descartado que pueda agruparse la gestión de varios de los 18  departamentos, incluso que pueda adjudicarse a las empresas del modelo Alzira que gestionan otras 5 áreas de la comunidad valenciana. En vez de diversificar, centralizamos el riesgo.
Judt comenta también que la única razón por la que los inversores privados están dispuestos a adquirir bienes públicos en apariencia ineficientes es porque el Estado elimina o reduce su exposición al riesgo: “se embolsa los beneficios y deja que el Estado  cargue con las pérdidas... El resultado ha sido el peor  tipo de economía mixta: una empresa privada apoyada indefinidamente por fondos públicos”. Es decir, los nuevos dueños del sistema podrán correr todos los riesgos  sabedores de que el gobierno siempre acudirá al rescate. El  reciente ejemplo de la banca (demasiado grande para dejar que se hundiera) está bien presente. Ante el hipotético caso de que los adjudicatarios de los 18 departamentos valencianos tuvieran pérdidas cuantiosas, ¿qué haría  la Generalitat Valenciana?

Abriendo la ostra…¿ o será el berberecho?

Lucy Reynolds y Martin McKee de la London School of Hygiene and Tropical Medicine publicaban muy recientemente un artículo sumamente  ilustrativo sobre el proceso de reformas realizadas en el Reino Unido en las tres últimas décadas. Lleva por título Opening the Oyster: the 2010-2011 NHS reforms in England ( abriendo la ostra: las reformas de 2010 y 2011 en Inglaterra). La ostra no es otra que el propio sistema nacional de salud británico, a punto de abrirse a la gula de las grandes compañías sanitarias privadas. En dicho trabajo Reynolds y McKee, abundan en su argumentación sobre el proceso de progresiva privatización del NHS, que ya habían descrito en otros trabajos previos igual de interesantes.
Sus investigaciones ayudan a entender las múltiples reformas que ha sufrido el NHS ( auténtico laboratorio de innovaciones organizativas), pero también permiten aventurar lo que podría pasar en nuestro sistema , berberecho en el reino de los moluscos de los sistemas sanitarios.
Reynolds y McKee se remontan a los trabajos del famoso economista de Stanford Alain Enthoven en 1985 para explicar el lento, pero seguro, proceso de privatización inglés. En aquel entonces Enthoven trabajaba para la “prestigiosa” Kaiser Permanente, y fue consultado respecto a las posibilidades de introducir en Reino Unido modelos de medicina gestionada ( managed care) que pudiera permitir la expansión de aseguradoras  americanas en un momento en que el mercado sanitario americano comenzaba a saturarse. Enthoven no era partidario de convertir los hospitales públicos ingleses en hospitales privados, puesto que creía que se podía generar un mercado interno, simplemente  con hospitales públicos.
Sin embargo, los más influyentes centros de pensamiento conservador (Centre for Policy Studies por ejemplo ) pensaban otra cosa. Entre los 7 pasos que proponía Iliffe para desmantelar el NHS se incluía, ya entonces, crear un modelo nacional de aseguramiento en colaboración con las aseguradoras privadas (comienzan las semejanzas).
Uno de los más influyentes ideólogos del proceso era y es Oliver Letwin, parlamentario británico y actual Minister of State del gobierno Cameron. En 1.988 escribió un interesante libro cuyo título no deja lugar a dudas: Privatising the world. An study of International privatisation in theory and practice. Como señalaba Reynolds en otro de sus trabajos,  el libro incluía una guía de 10 páginas para “privatizar los bienes públicos contra los deseos del electorado”, entre cuyas recomendaciones incluía utilizar tácticas de desinformación; por ejemplo, justificar la necesidad de las reformas  para mejorar los deficientes resultados del NHS así como sus excesivos costes. Argumentos que no solamente se han utilizado en este prestigioso bivalvo (el NHS) sino también en otros más modestos (el SNS español en estos últimos meses).
El objetivo final del planteamiento conservador no era otro que el de sustituir un sistema nacional de salud universal financiado por impuestos por un sistema de aseguramiento nacional (otra curiosa coincidencia con nuestra reciente reforma).
El proceso de erosión del NHS ha llevado más de 20 años, ensayándose múltiples formas para conseguir la privatización del sistema sanitario británico: primero fueron los médicos generales gestores de presupuesto, después los “Total Purchasing Pilots”, más tarde las fórmulas de partenariado público privado (PPP y PFIs) , tan del agrado de nuestros conservadores, y finalmente las fundaciones hospitalarias (Hospital Trusts), y la creación de un regulador económico (Monitor) para facilitar la creación de un mercado competitivo en el Reino Unido. Medidas éstas últimas realizadas bajo los gobiernos laboristas de Tony Blair, cómplices también de este enrevesado proceso. A pesar de todas estas iniciativas los avances en la privatización fueron muy limitados., por lo que la alternativa elegida cuando Cameron llegó al poder fue mucho más radical: simplemente ir aboliendo la provisión pública de los servicios sanitarios ( En Liberating the NHS y en el blog de Martin McKee) puede encontrarse el posible escenario evolutivo del proceso tras la aprobación de la norma que facilitará elproceso (The Health &Social Care Bill).
En su ilustrativo libro, Letwin afirmaba: “hay tres importantes y poderosos instrumentos para privatizar servicios, cada uno de ellos parcialmente útil para la privatización de aspecto particular del sistema: externalizar servicios públicos, des-regularizar monopolios y negociar la venta de compañías en mala situación”.
Puede pensarse que los grandes mariscadores del mercado sanitario van solo a por las piezas más cotizadas como la ostra. Pero yo veo que al berberecho de nuestro sistema sanitario le están metiendo ya el cuchillo.

(Viñeta: el Roto , hoy en el País)

La duda prudente

But modest doubt is call’d the beacon of the wise,
the tent that searches to the bottom of the worst
(Pero a la duda prudente se le llama el faro del sabio,
la sonda que busca hasta el fondo lo temido como peor)
Acto II, escena II
To fear the worst oft cures the worse
(Temer lo peor es con frecuencia el medio de remediarlo)
Acto III, escena II.

Troilus & Cressida. W. Shakespeare.

Para Harold Bloom, el mayor experto sobre Shakespeare vivo, Troilo y Crésida es posiblemente la más difícil y elitista de sus obras, una nihilista descripción de la guerra de Troya, que Shakespeare reducía, en palabras de Bloom, a una historia de putas y cornudos. Una obra sobre la pasión y el deseo, pero a la vez una brillante reflexión sobre la incertidumbre y el temor a lo que traerá el porvenir.

Con respecto al de nuestro país, algo de temor también produce la aprobación por el Consejo de ministros del Real Decreto-Ley 16/2012 de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones. Algunas de esas medidas fueron discutidas en el último Consejo Interterritorial, aunque, por lo que parece, no fue aportada información previa sobre lo que iba a ser aprobado dos días después. a los representantes de las comunidades autónomas.

La sostenibilidad del sistema es un objetivo ampliamente compartido, como la intención de mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones. Lo que no parece tan evidente es que para conseguir dicho objetivo sea preciso modificar los cimientos del sistema nacional de salud. Y menos aún que una decisión de tal importancia no sea debatida, y a ser posible consensuada con el conjunto de la sociedad.

La aprobación de la Ley General de sanidad de 1986 ( la ley 14/86) supuso una modificación sustancial del sistema sanitario español: de un sistema sanitario financiado a través de las cotizaciones de los afiliados a la Seguridad Social a un sistema financiado a través de impuestos, prestado a través de servicios de salud de las propias comunidades autónomas, de carácter pretendidamente universal ( algo que nunca se llegó a conseguir al persistir con todo tipo de gobiernos el inequitativo modelo MUFACE) y gratuito en el momento de la prestación. En definitiva, un modelo sanitario claramente inspirado en los modelos de Sistemas nacionales de salud del norte de Europa y especialmente del Reino Unido, claramente diferenciado de los modelos bismarckianos del centro de Europa.

En aquella ley, que aspiraba a hacer efectivo el derecho a la protección de la salud recogido en el artículo 43 de la Constitución, posteriormente reconocido también por la ley 16/2003 de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, aprobada bajo el gobierno del Partido Popular, se reconocía el derecho a la protección de la salud y a la atención sanitaria de todos los españoles (por el hecho de serlo) así como de los extranjeros con residencia establecida en el territorio nacional. En definitiva, era un derecho “de” los ciudadanos.

El nuevo Real Decreto en cambio modifica sustancialmente el sujeto de derecho a recibir asistencia sanitaria en España: pasa a ser, no el ciudadano, sino “el asegurado”, definiendo claramente que se entiende por tal. El que no cumpla los citados criterios, ya sea español o extranjero, solo podrá considerarse asegurado  en el caso de que acredite que sus ingresos no superen un determinado nivel de ingresos “determinado reglamentariamente”. En otras palabras, que es pobre.

Poco se diferencia el nuevo modelo vigente de aquel modelo sanitario de principios de los ochenta, en el que el derecho a la asistencia se vinculaba al trabajo y la cotización, con una beneficencia para los pobres cuyos ingresos eran tan bajos que ni siquiera alcanzaban el nivel mínimo de aquella. 

La palabra asegurado y el concepto aseguramiento no es casual. Como tampoco lo es el establecimiento de tres modalidades de cartera (común) de servicios del sistema nacional de salud: básica, suplementaria y accesoria. La conjunción de ambas dimensiones facilita la futura apertura de la provisión a diferentes tipos de proveedores, públicos y privados, para ofertar servicios suplementarios, accesorios y ¿por qué no? básicos.

Cobra pleno sentido el famoso aforismo de Richard Titmuss en los albores de la creación de los estados del bienestar ( “un servicio sanitario para los pobres se convierte inevitablemente en un pobre servicio cuando la clases media políticamente activa los abandona"). Porque,como en el Reino Unido, el principio del fin del sistema nacional de salud parece cada vez más cerca.

El futuro no es lo que solía ser

“Poner en valor lo que tiene mucho en valor, puesto que no hay cosa que tenga más valor que una medicina que cura enfermedades. Hemos adoptado una medida que ya estaba adoptada…”

Este interesante discurso no forma parte de un capítulo de Barrio Sésamo ni tampoco a ninguna antología del gran Yogi Berra ( el autor de aquellos maravillosos aforismos como “el juego no se acaba hasta que se termina” o el no menos grande de "el futuro no es lo que solía ser"), sino de la reciente comparecencia de la actual Ministra de sanidad española, Ana Mato, ante la aprobación de las medidas del gobierno español para incrementar el copago farmacéutico. La medida aprobada dista de ser sencilla de entender y aún menos de aplicar. En un sistema sanitario “balcánico”, con diecisiete sistemas sanitarios sin coordinación, conseguir establecer diferentes tramos de copago en función de la renta de los ciudadanos no parece que vaya a ser tarea fácil.
El propio ministerio considera que el cambio estará en vigor en un par de meses, previsión bastante optimista, teniendo en cuenta que requiere poner a disposición del sistema sanitario la información fiscal sobre la renta de pensionistas y activos. Al margen de las consideraciones de carácter legal sobre la medida, es razonable pensar que implantar una medida semejante no será ni fácil ni barato, y además hará aún más farragosas y burocráticas las consultas de los médicos de familia, ya de por si bastante  colapsadas.
Es hilarante comprobar con que facilidad ven el proceso de implantación de la medida los generadores de opinión pública, periodistas y tertulianos de los medios de comunicación españoles, esos sabios que de todo saben gracias a algún extraño milagro (en la tertulia de Julia Otero sobre los recortes, por ejemplo, participaban tres grandes expertos en la materia: un militar retirado, un aficionado al arte, y un periodista). Curioso país en los que buena parte de la decisión y la información sobre asuntos tan complejos como es el sistema sanitario y su financiación esté en  manos de personas con tan escasos conocimientos sobre el terreno que pisan.
En uno de los trabajos realizados por los alumnos de nuestro Máster de Salud Pública, analizaron la formación, previa a su nombramiento, de los ministros de sanidad españoles  a lo largo del periodo democrático. Es ilustrativo repasarlos.
De los 18 ministros de sanidad y hierbas afines ( consumo, bienestar social, servicios sociales, igualdad) 7 eran licenciados en derecho, 3 en economía, 1 en derecho y economía, 1 en economía e ingeniería industrial, 2 en medicina, 1 en físicas, 1 en sociología, 1 sin licenciatura alguna y otra con dudas de que llegara a culminarla.
Por supuesto llama la atención que solo 2 de 18 hayan sido médicos. Es impensable imaginar un gobierno donde el ministro de Economía pueda ser sociólogo,  y mucho menos carecer de estudios superiores. De Guindos es un tipo que me produce recelo, con esa pinta de tiburón de Wall Street, y esos oscuros antecedentes con el lado oscuro de la economía ( Lehman Brothers). Pero aparenta saber de lo que habla. Lo que no ocurre con su compañera Mato, metida en un traje que le viene grande, como ocurrió con su antecesora, la no menos célebre Pajín.
Albert Jovell siempre ha defendido la idea de que el ministerio de sanidad debería ser dirigido por  un médico, opinión con la que coincido en buena medida. Pero siendo sorprendente el hecho de que solo 2 de 18 ministros de sanidad procedan del ámbito sanitario ( el 10%), aún sorprende más la escasa relevancia del conjunto de ministros, donde el número de éstos que han dejado cierta huella y muestras de competencia se cuentan con los dedos de una mano. No deja de ser llamativo que el informe sanitario de mayor trascendencia lleva el nombre de un ministro de Economía (Abril Martorell). En este país ha habido, hay y habrá, afortunadamente, muchas cabezas brillantes que sepan de sanidad y sean capaces de gestionarla con acierto, de todas las tendencias políticas. Pero lo llamativo es que casi siempre, la sanidad es considerada como una cuestión menor que puede ser dirigida, casi, por cualquiera. Las consecuencias, como vemos, las pagamos todos.

El síndrome de fatiga protocolaria

¿ Siente que le invade una irresistible sensación de cansancio al recibir la última guía de práctica clínica enviada por su sociedad científica, su administración o alguna de las múltiples agencias de evaluación de tecnologías existentes en nuestro país? ( por cierto, según la Ministra del ramo, Ana Mato, éstas no tienen nada que envidiar al NICE británico). 

¿Se vuelve irritable tras conocer que hay otra nueva en su buzón?
Si es así no se preocupe, porque ya tenemos etiqueta para su malestar. Padece usted un trastorno de incierto pronóstico llamado  síndrome de fatiga protocolaria ( guideline fatigue syndrome), descrito por vez primera en 2010 en el BMJ por Marion McMurdo, profesor de envejecimiento y salud en la Universidad de Dundee, trastorno que afecta fundamentalmente a médicos, y  se define como “una condición debilitante caracterizada por irritabilidad y letargia irresistible ante la presencia de guías de práctica clínica ( guidelines)”.
Aunque no pueda hablarse aún de epidemia, los casos descritos aumentan,  el más reciente el del Dr.Grant Hutchinson, anestesista de Dundee, quien vuelve a la carga sobre el asunto en el número del BMJ de esta semana.
No es nueva la estandarización de actividades en medicina, aunque en los últimos quince años ha vivido un auténtico esplendor, de la mano del movimiento de la Medicina Basada en la Evidencia ( o en pruebas, como prefieran). Con muy diversos nombres ( guías de práctica clínica, protocolos, vías, procesos, itinerarios…), rara es la institución que no ha abrazado con entusiasmo la nueva fe, aunque siguen sin existir pruebas concluyentes respecto a su efectividad. Precisamente los gurús en la materia saben perfectamente que una cosa es predicar (hacer la guía) y otra dar trigo ( que se aplique realmente).
Para Hutchinson las guías (como cualquier otra intervención), deben ser consideradas en términos de balance entre riesgos y beneficios. A priori, estos últimos son claros: podrían disminuir la temida variabilidad en la práctica clínica, y mejorar la calidad de la atención clínica de forma mucho más homogénea. Pero sus riesgos no son menores. Hutchinson apunta unos cuantos.
Primero, aunque la protocolización de intervenciones esté orientada a facilitar a los ocupados  médicos la toma de decisiones utilizando la “mejor evidencia científica disponible”, la realidad es que buena parte de esas guías, como señala Hutchinson, están basadas en poco más que opiniones y anécdotas (series de casos, extrapolación de otras poblaciones totalmente diferentes de las que atiende el médico). Las escasas evaluaciones sobre la calidad de las guías españolas ( Capdevila,  Navarro), no permiten ser muy optimistas al respecto.
Segundo, el nivel de seguimiento y adaptación a las guías, protocolos o procesos se ha convertido en el sistema dominante de evaluación de la competencia profesional, al margen de la seguridad o resultados de sus decisiones. Lo que tranquiliza en igual medida a profesionales ("yo he hecho lo que me han dicho que haga") y a administración ( nuestros profesionales realizan una medicina de altísima calidad porque se ajustan a guías “ basadas en la evidencia”)
Tercero, las guías suponen una magnífica coartada si las cosas no salen bien, y el paciente sufre daños, no solo ante el juez, sino ante nuestras propias conciencias: si a pesar de seguir la guía a rajatabla el resultado fue malo y el paciente sufrió daño, es fácil dejarse seducir por la idea de que éste era inevitable (en palabras vulgares, “estaba de Dios”). Lo que nos impide aprender realmente de nuestros errores, analizar por qué las cosas fueron mal , y procurar evitarlo en el futuro.
Por último, la protocolización lleva consigo un riesgo de acomodación casi inevitable: la tentación de limitarnos a realizar una medicina basada en el procedimiento recomendado, aunque el cuadro no encaje del todo ni la situación del paciente mejore.
Nadie discute la utilidad de los protocolos en determinadas circunstancias (parada cardio-respiratoria por ejemplo). Pero es evidente que no existen varitas mágicas. Y que las que aspiran a ello (como las guías) pueden tener beneficios, pero también riesgos.

(Viñeta de El Roto en el Pais)

Por qué los sanos no deberían tomar estatinas

Mi amigo tiene 50 años. No tiene antecedentes de enfermedad vascular previa, nunca ha fumado, mantiene un peso adecuado. En un chequeo de la empresa identificaron que tenía 240 mg/dl de colesterol en sangre, y su médico, fiel seguidor de los protocolos dominantes y convencido del tópico de que “es mejor prevenir que curar” le ha prescrito la correspondiente estatina, acompañada de una aspirina diaria. Me pregunta mi opinión. Como si estuvieran escuchando en la mesa de al lado, los editores de JAMA acaban de poner en marcha una nueva sección: The dueling viewpoint, la discusión de un tema controvertido desde dos puntos de vista contrarios, a la manera del Head to head del BMJ. Para iniciar la sección, eligen precisamente la situación de mi amigo: ¿deberían los hombres sanos tomar estatinas?
Como señalan los editores de JAMA en la presentación de la nueva serie. tomar decisiones médicas es muy complejo, y precisa de una cuidadosa integración de las pruebas científica, la propia experiencia y la opinión del paciente. Requiere reflexión y discusión. Por eso sorprende aún más la infantil simplificación de las cosas de todo tipo de guía, proceso o protocolo que aplican las organizaciones sanitarias.
En cualquier caso, para que cada uno tome su propia decisión lo mejor es leer los dos artículos. Como señalan Rodberg y Katz, en el suyo,  las preguntas clave son tres: ¿el tratamiento de cifras elevadas de colesterol con estatinas en sanos disminuye la mortalidad?, ¿Cuáles son los efectos adversos del tratamiento con estatinas a largo plazo?, y por último, ¿son mayores los beneficios que los riesgos?
Blaha, Nashir y Blumentahl, quienes defienden el uso de estatinas en sanos, basan su argumentación en que la mayor parte de guías de práctica en el mundo lo hacen, así como en cuatro ensayos clínicos, el más reciente de 2008. Sin embargo ignoran el mayor metanálisis realizado hasta la fecha ( Ray et al), publicado en 2010 en los Archives of Internal Medicine. El estudio revisaba 11 ensayos clínicos que incluían a 65.229 personas, y no mostró ninguna disminución en la mortalidad tras el tratamiento con estatinas en sanos. A similares conclusiones llegaba la Revisión Cochrane de 2011, que tampoco comenta el grupo de Blasha. Precisamente dicha revisión indicaba que todos salvo uno de los ensayos revisados estaba financiado por la industria farmacéutica, aspecto que a pesar de saberse que es un elemento crucial en el sesgo de publicación de ensayos ( hacia aquellos que obtienen resultados a favor de las intervenciones farmacológicas) , no es mencionado en ningún momento en el trabajo de Blasha.
Como tampoco hace mención alguna a la exclusión de pacientes con comorbilidades en buena parte de los ensayos clínicos, lo que inevitablemente infraestima la aparición de efectos adversos , además de que hace muy poco comparables los pacientes seleccionados para los ensayos con los pacientes reales que cualquier médico de familia puede atender cada día, y en los que la comorbilidad es la norma y no la excepción.
Y aunque la defensa de las estatinas que realizan Blasha y colaboradores minusvaloran los efectos adversos de éstas, ni la miopatía ( existente entre el 1 el 5% de pacientes participantes en ensayos) ni el riesgo evidente de diabetes asociado al uso de estatinas, son riesgos menores.Como tampoco lo es la sensación de falsa seguridad que puede dar a los pacientes tomar estatinas  descuidando otro tipo de actividades más recomendables y placenteras ( hacer deporte, comer de forma saludable).
Rodberg y Katz recuerdan que aunque una intervención sea efectiva en prevención secundaria, eso no implica que también lo sea en prevención primaria. Por cada 100 pacientes con colesterol elevado que toman estatinas durante 5 años, podrían prevenirse 1 o 2 casos de infarto, pero al menos 1 desarrollará diabetes, y cerca de un 20% efectos adversos variados., algunos graves. Cuando se van generalizando la idea de que las alternativas para mejorar el sistema pasan por la prevención de las enfermedades crónicas y se pretenden implantar modelos de estratificación de riesgos en los que la complejidad de los enfermos reales (no de lsus teóricas  enfermedades)  es difícilmente encajable, conviene no olvidar que el colesterol no es una enfermedad, y que aunque es cierto ( como dice Margaret McCartney) que las estatinas salvan vidas, posiblemente la vida que salvan no sea la tuya .

Más " COMO", menos "QUE"

"A más cómo, menos por qué" es un aforismo que da título a uno de los magníficos libros de Jorge Wagensberg, el profesor de física de la Universidad de Barcelona, que incluye "747 reflexiones con la intención de comprender lo fundamental, lo natural y lo cultural". Algunas absolutamente magistrales, aunque por desgracia, poco practicadas. Por ejemplo:

-    “ una buena organización humana es la que inspira a sus funcionarios a ser exigente con sus superiores y comprensivos con sus inferiores.
-     “El primer gesto de un científico antes de levantarse por la mañana, es reírse de su maestro”. “ El último gesto de higiene de un científico antes de acostarse por la noche es reírse de sí mismo”.
Si hay una palabra sobreutilizada en este país es Innovación: da nombre a líneas de investigación, ministerios, consejerías, o proyectos diversos, pero en muchas ocasiones no deja de ser una declaración de buenos propósitos. Wagensberg en su libro define la innovación superflua: "la que supera la selección natural sin aportar ninguna ventaja contra la incertidumbre del momento".
Richard Smith reflexionaba sobre este tema en su blog del BMJ hace unos días: “Time for medicine to move from “why questions” to “ how questions”. Porque si hay un sector donde se precisa pasar del Qué al Como, es el sanitario.
Utilizando el ejemplo de la financiación en Estados Unidos de proyectos de investigación en nutrición, Smith aporta los datos esclarecedores de Alan Berg, del Banco Mundial: el 67% de los proyectos se dedicaban a investigar el “Qué” y menos de un 2% al “ Cómo”. Sin embargo es el “cómo” el que cambia el mundo. Porque las respuestas al “qué y al por qué” no sirven de nada si no sabemos “como” hacerlo. Como señala Smith, una idea que no es implementada , no es que sea inútil, es peor que inútil, porque estimula el cinismo : “¿ por qué molestarse en implantar una nueva idea, puesto que antes de implementarla ya habrá otra nueva? “
Los servicios sanitarios y sus responsables han abusado durante años de ese exceso de innovación superflua: con cada cambio de gobierno se aspira a pasar a la posteridad inventando de nuevo la rueda, cuando aún no se ha implantado la anterior. El resultado es cada vez más frustrante para los profesionales, exhaustos de tanto cambio como decía el BMJ hace años. 
Buena parte de esa responsabilidad recae también, como señala Smith, en las revistas científicas, siempre deslumbradas por la investigación del “por qué”, centrada en las ciencias básicas. Es casi imposible encontrar publicaciones de implementación de ideas en las revistas más prestigiosas, como es difícil que los planes, modelos o innovaciones que aspiran a poner en marcha las organizaciones se acompañen de formación adecuada en implementación. Es llamativo que buenas ideas sobre el papel ( desde políticas de uso adecuado de medicamentos a  procesos de audit clínico, desde introducción de tecnologías de la información a procedimientos de centralización de compras ) carezcan a menudo de un adecuado plan de operaciones, algo que sería impensable en otro tipo de organizaciones , mucho menos complejas. 

La difusión e implantación de innovaciones y cambios tiene además un marco teórico sólido. Desde los clásicos trabajos de Everett Rogers a las aportaciones de investigadoras como Trisha Greenhalgh en los sistemas sanitarios, se sabe mucho sobre “el cómo” debe hacerse el proceso de implantación de una innovación.
Para acabar el módulo de gestión de nuestro máster en salud pública ( Europubhealth) los alumnos deben elaborar un plan de operaciones; por ejemplo el de la organización de un concierto. Paradójico que algo que indispensable en cualquier otro sector sea tan difícil de asimilar  en el sistema sanitario.

Instituciones de-moralizadas

 “The direction a profession takes is determined, in part, by its participants.
If it becomes dominated by people with inappropriate aims,
it may be corrupted to the point where it is unrecognizable”
Practical Wisdom. Barry Schwartz & Kenneth Sharpe.2010.

En este blog hemos hablado en repetidas ocasiones sobre los efectos adversos que encierran los sistemas de incentivación. No hay consejería de salud que no haya implantado el suyo, siempre con la convicción de que el propio es el mejor, convicción sustentada en pálpitos, corazonadas o barruntos, porque en ningún caso su implantación se acompaña de sistemas paralelos de evaluación de sus resultados.
Fuera de aquí, sin embargo, las dudas crecen: no solo respecto a los efectos adversos evidentes que encierran, sino incluso respecto a su supuesta efectividad. A dos estudios fundamentales sobre la materia, el del grupo de Martin Roland en New England y al de la experiencia de Kaiser Permamente en el BMJ, se une ahora el de la Escuela de Salud Pública de Harvard, publicado hace unos días en New England.
El análisis es muy oportuno, puesto que entre las medidas que pretende implantar la reforma de Obama (The Affordable Care Act), en plena batalla campal en el Supremo americano, se incluye extender el sistema de Pay for Performance ( pago por desempeño) a todos los hospitales americanos.
Pero las pruebas sobre su efectividad para mejorar los resultados de salud de los pacientes son muy débiles. Allí los centros de Medicare y Medicaid implantaron hace años el HQID ( Hospital Quality Incentive Demostration), que parecía haber conseguido modestas mejoras en el proceso de atención. Sin embargo los dos estudios que evaluaron resultados en salud de los pacientes al cabo de tres años de programa no encontraron ningún efecto sobre la mortalidad de los pacientes. Ahora el grupo de Harvard evalúa los resultados en salud a largo plazo: comparan resultados de los 252 hospitales que participan en el Premier HQID con 3363 hospitales que actúan como control. Examinaron la mortalidad a 30 días, entre 2003 y 2009, de más de 6 millones de pacientes con infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca, o neumonía o a los que se insertó un CABG (coronary-artery bypass grafting) con el objetivo de responder a tres preguntas: ¿disminuye la mortalidad por las causas citadas en los pacientes atendidos en los hospitales que siguen el programa de incentivos HQID? ; si eso fuera así, ¿los beneficios serían mayores en las condiciones clínicas ligadas a incentivos? , y por último, ¿fueron los beneficios del sistema de incentivos mayor en los hospitales con mayor margen de mejora para aumentar la calidad de sus resultados?
La respuesta a las tres preguntas es que no existen pruebas de que se mejoren los resultados debido a la implantación de dicho sistema de pago por desempeño.
Precisamente en la misma línea, Loewenstein, Volpp y Asch (de las universidades de Carnegie Mellon y Wharton en Pennsylvania)  publicaban anteayer en JAMA un artículo de análisis sobre Incentivos en salud. Como señalan, el problema es que la asunción de la economía convencional de que los individuos son “maximizadores” que responden rápida y directamente a cambios producidos en sus sistemas de incentivación es demasiado simple.Las aportaciones de la economía del comportamiento demuestran que los individuos no se comportan a menudo de forma tan racional como sería previsible y que su comportamiento depende tanto de factores individuales, como del contexto en que se producen. Recomiendan por lo tanto que el diseño y  la implantación de sistemas de incentivos consideren como responden las personas a éstos y en qué circunstancias.
Por supuesto, una consideración semejante no está  contemplada en nuestro sistema. Sistema que están convirtiendo la práctica clínica en muchas ocasiones, en un simple proceso de cumplimentación de indicadores, de revisión de listados de pacientes con casillas incompletas: en el mejor de los casos con llamadas posteriores a los pacientes para que vengan a hacerse ”lo que nos falta para cobrar” y en el peor, con la simple falsificación de los datos ausentes. Como señala Schwartz  el futuro de las profesiones están determinado por la conducta de sus componentes. Cuando a buena parte de la profesión médica no parece preocupar en modo alguno las perversiones de los sistemas de incentivos, cuando basamos la buena o mala práctica en indicadores y no en el ejemplo de lo que es la buena práctica profesional, el horizonte de convertir nuestras organizaciones en instituciones de-moralizadas ( sin moral), es cada vez más cercano.  

(Viñeta de El Roto en el Pais)

¿Chequeos? No, Gracias

These tablets save lives, but the life that save will probably not be yours
Margaret McCartney

Renueva tu bonobús, pide cita al peluquero, vete a hacerte la citología, saca entradas para el cine, reúnete con tus amigos…No es una lista de cosas para hacer este fin de semana sino la cubierta del folleto informativo sobre “Cribado del cáncer de cervix” del NHS escocés.
Así comenzaba hace una semana la columna que la prestigiosa médico general británica, Margaret McCartney publicaba en The Independent , con el  provocador título de “Por qué no me hago citologías”. Tampoco sabe, ni le importa, el nivel de su colesterol en sangre, ni piensa acudir a hacerse mamografías cuando cumpla los 50. Entre las razones que sustentan una postura tan políticamente incorrecta se encuentra precisamente la información tendenciosa de los folletos del NHS: un ocultamiento evidente de las alternativas existentes ante los programas de cribado por parte de las autoridades sanitarias. Según el estudio de Bristol del 2003 deben someterse (nunca mejor dicho)  a cribado 1000 mujeres de 35 años para prevenir una muerte, pero otras 80 mujeres, sanas, deberán realizarse pruebas complementarias, de las cuales 50 iniciarán algún tipo de tratamiento. Y 4 de cada 5 etiquetadas con alteraciones de alto grado no desarrollaron ningún tipo de cáncer invasivo. Al igual que en la determinación de PSA para el cribado del cáncer de próstata los hipotéticos beneficios deberían ser analizados en función de los riesgos: y si en este caso no son menores (impotencia e incontinencia), en la realización de la citología tampoco lo son ( a la angustia relacionada con la detección de algo anormal hay que añadir el aumento del riesgo de parto prematuro en posteriores embarazos en el caso de sufrir una biopsia).
Ahora que andamos buscando de donde ahorrar en nuestro maltrecho sistema, y que el Pais publica cada semana su cuento de la lechera de cuanto ahorraríamos si cobráramos un euro por cualquier cosa, no estaría de más replantear el despilfarro en recursos que genera la siempre sagrada prevención, algo especialmente significativo  en el caso de la prevención primaria de cardiopatías isquémica. Como señala McCartney, la gente debería saber que los hipotéticos beneficios de tomar estatinas para prevenir un ataque cardiaco (1 entre 60) no están exentos de riesgos (1 entre 167 probabilidades de desarrollar una diabetes por utilizarlos). H. Gilbert Welch en su magnífico Overdiagnosed, describe muy bien el espectro de posibilidades al tratar a 100 pacientes asintomáticos con hipolipemiantes  de por vida: 8 serían “ganadores” ( el tratamiento prevendría un evento cardiaco mayor), 14 serían “ tratados para nada” ( a pesar de los hipolipemiantes tendrían en evento cardiaco) y 78 serían "perdedores"( sobrediagnosticados, nunca tendrían en evento cardiaco).
La cuestión principal es que es un excelente negocio. Decisiones irracionales y demagógicas como la que asumió allí el partido laborista en 2010 de hacer chequeos a todos los mayores de 40 años ha permitido que uno de cada tres adultos mayores de 45 años en el Reino Unido tome estatinas. Más de 7 millones de personas. Pero este asunto está absolutamente ausente en el debate español sobre la sostenibilidad del sistema (posiblemente porque aquí ni siquiera tenemos cifras de lo que han generado los chequeos que en su día se establecieron).
Este negocio, el de la prevención, posiblemente será uno de los más florecientes en los próximos años. También McCartney , alerta en el BMJ de la falta de regulación existente en Gran Bretaña respecto al mismo ( What companies don’t tell you about the screening). Desde hace tiempo ya existen allí unas cuantas compañías (LifeLine,Prescan, European Scanning Centre) haciendo agresiva publicidad de sus servicios de prevención ( “no importa lo sano que te sientas, el screening puede salvarte la vida"). Mientras Lifeline Screening envía cartas personalizadas a ciudadanos informando de la instalación de una unidad móvil en iglesias y centros de ocio de su localidad donde por el módico precio de 240 euros podrá realizarse un eco doppler de las carótidas, otras ofrecen tomografía computarizada torácica o RMN del cerebro. Sin información alguna de los efectos adversos de dichas pruebas ni del sobrediagnóstico que pueden generar.
Para McCartney mucho gente soporta los efectos adversos de las pruebas de cribado porque creen que son indispensables para salvarse de aquello que temen. Si hubiera más gente que conociera los contras,posiblemente habría menos cribados y bastante más enfado. Porque la idea de que los que no siguen los programas de cribado son ignorantes y desaprensivos está cada vez más lejos de la realidad. Para McCartney la incapacidad de la medicina en explicar adecuadamente los pros y contras de cualquier intervención preventiva, de considerar que la prevención es esencialmente es una decisión personal del paciente en función de lo anterior, es sencillamente escandalosa. Como lo es el ignorar el despilfarro en recursos escasos que a menudo conlleva