"Naderías"

"Sassall lleva 25 años practicando la medicina. Hasta la fecha debe haber tratado unos 100.000 casos. Se diría que es una buena marca. ¿Pero sería una marca peor si solo hubiera tratado 10.000? Este tipo de estimación parece absurda. Preguntémonos, pues:
¿Cuál es el valor social de aliviar el dolor?, ¿Cuál es el valor social de salvar una vida?
¿Cómo se compara el valor de cuidar una enfermedad grave con el mejor poema de un poeta menor? ¿Cómo se compara dar un diagnóstico correcto y extremadamente complicado con pintar un gran cuadro?"

Un Hombre afortunado. John Berger.

El doctor Alcaine es “sólo” un médico de familia. Ha dedicado su vida profesional a atender pacientes en un centro de Atención Primaria de la provincia de Málaga, en España. Tal vez por la naturaleza de su trabajo probablemente nunca será entrevistado por Julia Otero o Carles Francino, no saldrá en ningún telediario ni se le dedicará las páginas de ningún semanario dominical, ni por supuesto recibirá la Medalla de Andalucía, distinción reservada para los que “de verdad” hacen un trabajo relevante, los que realizan trasplantes espectaculares o descubren el increíble efecto de supresión de una proteína de un extraño gen en ratones coloraos. El doctor Alcaine simplemente atiende “naderías”.

Respecto a éstas, envió un comentario a este blog hace unis días donde  escribía lo siguiente: “Respecto a las "naderías" quería comentar como son muchas veces la "parte flotante del iceberg" , la parte del problema que utiliza el paciente como "tarjeta de presentación", problema que no está dispuesto a compartir con el profesional si este no puede desplegar una mínima empatía, herramienta clave en el desempeño de nuestra profesión, con frecuencia ignorada por los gestores que han de facilitar nuestro trabajo y que incluso pueden acabar bloqueando por los objetivos que imponen. Esta empatía es el requisito imprescindible para "abrir la puerta" de acceso al motivo real de consulta ( duelos, acontecimientos vitales estrésantes, disfunciónes familiares,., terminología basada en las tipologías de las demandas y no en la CÍE 10 ni en el DSM IV, más objetivas pero menos prácticas para nuestro contexto”.

La impresión generalizada de políticos, periodistas, gestores y ciudadanía  es que la Atención Primaria se dedica exclusivamente a atender problemas sin importancia. No es extraño por ello que buena parte de esos ciudadanos se pregunten por qué deben pasar por la “ventanilla” de una estación, si lo importante es subir al tren que lleva al hospital, donde están  los que “saben de verdad”.  Al fin y al cabo casi cualquiera podría resolver esas “naderías”: el catarro, la diarrea, el dolor de cabeza, la ansiedad. No es de extrañar por ello que las medallas y los distintivos se le otorguen a los que “ de verdad” salvan vidas, y no a esta especie de desocupados que entorpecen el natural flujo del ser humano hacia su destino natural: la cama hospitalaria, a ser posible en habitación individual.

Admiramos en la novela negra y en las serie de HBO las habilidades del detective que, como Sherlock Holmes, ve lo que nadie ve, en lo que todo el mundo ha mirado sin ver nada. Encontrar la pista que lleva a desentrañar un enigma precisa de mucho esfuerzo, paciencia, perseverancia y, por supuesto, inteligencia. La misma que realiza el doctor Alcaine y, como él, muchos profesionales en Atención Primaria, para indagar lo que se esconde detrás de esa nadería, una detrás de otra, un día tras otro, año tras año. Esperando que el paciente adquiera la confianza suficiente para “abrirle la puerta” a lo que se esconde tras su particular nadería.

Sin embargo este tipo de pesquisa, tan apreciada cuando la vemos en una pantalla, es sistemáticamente despreciada por los que deberían supuestamente facilitarla y protegerla, los que se benefician de todos esos tipos y tipas anónimos, que nunca recibirán premios, ni saldrán en los medios ni serán reconocidos por la calle, pero que son imprescindibles para que el sistema sanitario no se desmorone definitivamente.

En “ La maladie de Sachs” escribe Martin Winckler: “Hoy en día se incita a los médicos a meterlo todo en un ordenador con fines epidemiológicos, estadísticos, contables. Pero nadie parece querer grabar en su memoria el nombre ni la cara de la gente, recordar el primer encuentro, las primeras emociones, las sorpresas, los detalles cómicos, las historias trágicas, las incomprensiones…”.

Algo sin la más mínima importancia. El arte de atender “naderías.”

La guerra latente: Caso número 1: la doctora Bawa-Garba.

 

Las fotografías que ilustran el artículo del Daily Mail sesgan ya nuestra atención antes de comenzar a leer: en la primera de ellas se observa a una agraciada mujer, rubia y joven, abrazando a su hijo aquejado de un síndrome de Down; en la foto inferior se observa a una mujer negra, cubierta con un al-Amira. la doctora Hadiza Bawa-Garba. Un día de febrero de 2011, Nicola Adcock, la madre de Jack (ambos protagonistas de la primera foto), observó que éste no se encontraba bien: fiebre, mareo, diarrea le llevó a la madre a llevarlo a la urgencia del Leicester Royal Infirmary. Allí fue atendido por la entonces residente de pediatría, Dra. Bawa-Garba, quien consideró, erróneamente, que el cuadro era una gastroenteritis. Desgraciadamente, era una sepsis, y Jack falleció once horas después. Denunciado el caso ante la  Fiscalía británica, la Dra. Bawa-Garba fue considerada culpable de homicidio imprudente por negligencia grave, y condenada a dos años de cárcel al igual que la enfermera Isabel Amaro que estaba aquel aciago día también de guardia; el juez, por si fuera poco castigo, señaló que “esa era el fin de la carrera profesional de ambas”. Este mes de junio la Medical Practitioners Tribunal Service (MPTS), órgano que decide si un médico está en condiciones de ejercer la medicina, consideró tal castigo probablemente excesivo, proponiendo limitar a un año de sanción.

Sin embargo, dos meses después, la todo poderosa General Medical Council (GMC), responsable del registro de profesionales, apeló a esta decisión alegando que la “confianza del público en la profesión médica podría resentirse si un médico continua ejerciendo después de una sentencia por homicidio imprudente”.  Contundencia que no aplica de igual forma en todas las ocasiones: por ejemplo ante la acusación de consumo de pornografía infantil a más de 100 médicos, en cuyo caso su postura fue completamente indulgente.

La disputa entre ambas entidades, a favor y en contra de castigar sin compasión a la Dra Bawa-Garba se encuentra ahora pendiente de decisión por la Corte Suprema de Londres. Más de 800 médicos británicos han solicitado que el GMC reconsidere su posición.

El caso de la muerte de Jack presenta todos los agujeros que describía Reason en su famoso queso: aquel 18 de febrero la residente. Bawa-Garba estaba realizando el trabajo de dos médicos, además de atender las camas de un tercer médico que no se había presentado a la guardia.Era su primera guardia en la urgencia de pediatría y acababade incorporarse de la baja maternal ese mismo día; además,  la enfermera con la que trabajaba en ese momento,  después de 15 horas de guardia ininterrumpida, tenía similar grado de inexperiencia; nadie les había explicado nada, ni transferido los pacientes de la guardia anterior, ni introducido , aunque fuera superficialmente, en lo que deberían hacer. Los resultados de la analítica que solicitó la residente no pudieron enviarse electrónicamente porque el sistema no funcionaba , de forma que le fueron dictados por teléfono, debiendo escribir rápidamente en un papel más de 30 diferentes parámetros, entre los que se encontraba una creatinina y urea anormalmente elevados.  Tampoco supo apreciar estos datos el adjunto de guardia aquel día.

La prisa y el desconocimiento de lo que sucedía le llevó a mantener el tratamiento con enalapril, que empeoró aún más el shock séptico. Para acabar de complicar las cosas, y aunque no se consideró que fuera la causa de la muerte, la residente confundió las instrucciones de no realizar las maniobras de resucitación ante parada cardiaca de otro paciente situado en la misma habitación.

Un ejemplo perfecto de la multicausalidad de un evento adverso grave.El informe realizado por el propio hospital tras el grave incidente identificó hasta 90 fallos en el procedimiento de atención realizado que incluían, además del error humano, múltiples fallos del sistema entre los que se encontraba la falta de personal, la ausencia de información y preparación de éste, el mal funcionamiento de los sistemas de información, la falta de accesibilidad a la información sobre el paciente junto a la cama de éste o la ausencia de supervisores necesarios en todo el proceso. Demasiados factores como para considerar que todo se debió a la negligencia de una persona exclusivamente.

La Dra Bawa-Garba siguió atendiendo pacientes desde aquel día de febrero de 2011 a 2015 cuando fue juzgada; nunca pudo reprochársele ninguna conducta errónea o peligrosa para sus pacientes.Aún así, la GMC continuó su campaña de culpabilización de la residente considerando que la única alternativa era un castigo ejemplar.

Al margen de lo que podría suponer una postura como la de la GMC para el futuro de la seguridad en Inglaterra, en que cualquier médico podría ser excluido de la profesión ante un error con resultados graves para sus pacientes, hay una conclusión que parece evidente:ningún juzgado, tribunal o comité juzgará la responsabilidad de ese ente anónimo llamado “el sistema”, el responsable de reducir plantillas, acumular turno de guardia, considerar innecesaria la formación o la realización de briefing y debriefing ( procedimientos de comunicación de los miembros de un equipo de trabajo). Se  considerará que todas estas circunstancias no son responsabilidad de nadie en concreto; es más se tomarán como consecuencia inevitable de esa entelequia llamada “optimización de recursos”, de esa falacia llamada “eficiencia”. Y los que siempre pagarán el pato serán los más débiles, los fácilmente identificables: los profesionales de enfermería y medicina que están en la primera línea de fuego.

El sesgo implícito

“This thing of darkness I acknowledge mine.”

La Tempestad. William Shakespeare

No somos racistas; lo decimos y generalmente lo creemos. Ya no es solo porque la corriente dominante de corrección política ejerce una presión desmesurada sobre todos y cada uno de nosotros, sino que además no nos hace sentir bien con nosotros mismos. Pero, aunque no queramos reconocerlo, lo somos más de lo que creemos.

El Centro de Disparidades de Harvard de Alexander Green realizó un estudio ya hace más de una década en que se comparaba el racismo explícito de 287 médicos (escaso obviamente) con la existencia de un cierto racismo implícito, no consciente. Para evaluar esto último emplearon una técnica compleja, el Test de Asociación Implícita (IAT) que hace al participante emparejar características representativas de determinados grupos (edad, género, etnia), con atributos evaluativos ( buenos, malos, cooperadores, testarudos).

Los participantes en aquel estudio no mostraron aparentemente preferencias de una etnia sobre otra; pero sin embargo el IAT mostraba una clara preferencia implícita hacia los blancos, asociando en general a éstos con impresiones y valoraciones positivas, y a las personas negras con atributos negativos. De la misma forma que el algodón no engaña en aquel viejo anuncio de Mr Proper, el tiempo de respuesta de la prueba no engaña tampoco a la hora de elaborar las respuestas. Precisamente porque no es consciente ni explícito, este sesgo en la decisión, aplicable a la población general (de las que forman parte las profesiones sanitarias) se denomina sesgo implícito ( implicit bias).

El problema de la existencia del mismo es que se asocia inversamente a la probabilidad de indicar terapia trombolítica , de forma que ésta se indica con mucha mayor frecuencia si el paciente es blanco que si es negro.

IreneBlair y el resto de colaboradores del Departamento de Psicología de la Universidad de Colorado da un paso más en esa línea de investigación; la existencia del sesgo implícito se asocia a una peor relación con sus médicos en el caso de las personas negras pero no de la misma forma con los hispanos, donde la relación es mala de forma generalizada y no  relacionada con el sesgo.

Ayer mismo, en una preciosa reflexión en The Lancet , Sam Guglani del Centro Oncológico de Chetelham en el Reino Unido, señala la alargada sombra del sesgo implícito, que también afecta a las personas obesas; y si es así ¿por qué no a las personas con conductas conflictivas, los que no siguen nuestras recomendaciones, los que son feos, o sucios o no comportan simplemente nuestra ideología, nuestra nacionalidad, nuestra cultura?.

En un entorno mediático y político empeñado en trasmitir una idea de la medicina y sus profesionales mucho más cercana a los héroes y dioses de la antigüedad, en permanente conquista de territorios a la enfermedad ( y lo que no lo es), a lomos de medicinas de precisión, trasplantes inauditos y curación implacable de cualquier alteración genómica, impecables en sus batas y pijamas de quirófano, no está de más rescatar la duda, como señala Guglani: “debemos dudar más, dudar mejor e interrogar en voz alta a las convecciones de la medicina”.

Sin embargo no nos está permitido dudar. No lo admite los pacientes, no lo permite la sociedad y no lo tolera la organización. No hay más que ver qué bien refleja toda esta complejidad de matices los manuales de acreditación de centros y profesionales, los estándares de calidad de cualquier tipo.