¿Qué haría usted ante un colega incompetente?

En el post anterior se comentaba el editorial de Wynia en JAMA a propósito del profesionalismo. Dicho editorial comentaba un trabajo en el mismo número de la revista de Catherine des Roches y colaboradores, en el que analizan las percepciones y opiniones de una muestra representativa de 2938 médicos americanos de siete grandes especialidades ( medicina de familia, psiquiatría, cardiología, medicina interna, cirugía general,anestesia y pediatría) respecto a sus creencias y conducta ,con respecto a un posible colega con el que trabajan y que puede manifestar signos evidentes de incompetencia.

El 64% de los encuestados está de acuerdo, genéricamente, con que deben reportarse los casos en que un colega es manifiestamente incompetente para realizar su trabajo.Pero solo el 69% considera que está preparado para hacerlo. Solamente un 17% habían tenido contacto con casos evidentes de incompetencia, de los cuales solo el 67% lo habían reportado a la autoridad competente.

Es decir, una cosa es decir en el café que mengano no está en condiciones de ver pacientes, y otra cosa muy distinta es hacer algo al respecto.

Pero como bien dice Wyntia en su editorial, uno de los pilares básicos del profesionalismo es la propia autoregulación entre los pares. Difícilmente puede ejercerse ésta cuando únicamente la utilizamos en los aspectos más fáciles o gratificantes, mirando para otro lado cuando "pintan bastos". 

El estudio pone de manifiesto obviamente lo complejo que es en el ejercicio de la medicina actual, así como el poder ejercer mecanismos coherentes y comprometidos de autoregulación. Para ello, se precisa realizar además un cuidadoso trabajo a largo plazo, en el que deberán jugar un papel importante aspectos como la inclusión de los contenidos del profesionalismo en la formación de los médicos, en el desarrollo de los sistemas de desarrollo profesional, y en los sistemas de monitorización y evaluación.

Por supuesto, el estudio es dificilmente extrapolable al sistema sanitario español, donde los médicos dependen para su control fundamentalmente del servicio sanitario al que pertenecen.

Pero es evidente que , si se quiere avanzar en modelos "reales" y no teóricos para el establecimiento de un nuevo profesionalismo, es necesario reflexionar sobre todos los aspectos de éste, en especial los más complicados de ejercer. De lo contrario, nos estaremos engañando, una vez más , a nosotros mismos, con supuestas innovaciones ( en este caso "profesionales") que no significan nada.

Foto: cartel publicitario de El Angel Ebrio de Kurosawa, donde se toca el tema del médico alcohólico

Palabras en barbecho: profesionalismo

Vuelve a hablarse de la importancia del profesionalismo en las organizaciones sanitarias. Mejor dicho, de construir un nuevo profesionalismo en ellas. Pero el primer problema viene de definir exactamente a que nos referimos cuando hablamos de ello.
Para Mathew Wynia, en un reciente editorial en JAMA, conviene diferenciar entre profesional y profesionalismo.
El término profesional abarca desde alguien a quien se paga por hacer algo, que no se paga a otros ( el profesional del fútbol tipo Ronaldo, cercano al arquetipo del mercenario,  en oposición al amateur que juega por amor al arte) hasta alguien que realiza una tarea compleja , a la que dedica un estudio continuo, a menudo sacrificando sus intereses personales a las del cliente o a las del bien común. Otra acepción implicaría la autorización por parte de la autoridad a hacer algo que a otros no permite.
Para Wynia profesionalismo, en cambio, implica un sistema de creencias, como el resto de las palabras que acaban en ismo ( catolicismo, budismo, ateísmo). En este caso, el profesionalismo sería una ideología que considera que determinados profesionales deben de tener un papel preponderante en la organización de una determinada actividad, en este caso la atención sanitaria.
Y para ello se precisa establecer unos valores, principios o estándares compartidos que gobiernan el ejercicio de esos profesionales, actuar de acuerdo a ellos y hacerlos explícitos en algún tipo de compromiso escrito (códigos, normas,…)
El profesionalismo como ideología considera que son los propios profesionales los que tienen el derecho y el deber de definir los estándares y valores que gobiernan su práctica , y a la vez , monitorizar la adherencia de sus pares a los mismos.
Por la naturaleza del trabajo médico, por su grado de complejidad, por la dificultad a una monitorización externa fiable , los aspectos centrales del profesionalismo serían la autonomía a la hora de organizar el trabajo propio y la auto-regulación de los propios profesionales, según el citado Wynia.

Conviene aclarar a que nos referimos antes de proponer un nuevo profesionalismo, porque para no convertir a éste en una palabra hueca, un tópico más vacío de contenido, habría que ser conscientes de lo que implica.
Y la cuestión no es trivial. Porque como señala Wynia, si no se acepta la autorregulación dirigida desde los profesionales , es inevitable aceptar que la regulación vendrá de fuera. En definitiva de otras “ideologías”. Ya sea el consumerismo ( es el cliente y su satisfacción el que define al buen o mal médico) , o las burocracias ( es la organización, a través de sus burócratas, la que determina quienes son buenos y quienes no lo son).
La cuestión es saber quien queremos que regule el trabajo del médico.Y mucho me temo que no estamos dispuestos asumir determinados responsabilidades en ello. Lleva mucho trabajo y no pocos disgustos. Y es comprensible. Pero si es así, por favor, dejemos de hablar de profesionalismo.  

La importancia de los amigos

A glass of wine with some friends

Talking into the wee hours of the dawn
Sit back and relax your mind
This must be, this must be, what it's all about
This must be what paradise is like
Oh this must be what paradise is like
So quiet in here, so peaceful in here
So quiet in here. Enlightment. Van Morrison.1990

No es preciso, creo, recordar la importancia que tienen en nuestra vida los amigos. Pero como tantas otras cosas que son importantes ( dedicar un tiempo a jugar con tus hijos, disfrutar de los múltiples encantos de tu pareja, beber tranquilamente una copa de Lagavulin, escuchar con los cinco sentidos y la luz apagada Enlightment de Van Morrison) habitualmente quedan ahí relegadas a la espera de que haya algo de tiempo para poder atenderlas. Y mientras, vamos perdiendo la vida ocupados con el trabajo, los desplazamientos al mismo, las tareas de la casa, las compras innecesarias y, sobre todo,más trabajo.

Aunque suene a canciones horteras de aquellas que en su día cantaba Roberto Carlos ( "yo quiero tener un millón de amigos y así más fuerte poder cantar") tener amigos, además de constituir una de las cosas que más ratos felices aporta a la vida, es una gran fuente de salud, y no tanto screening. Pero se prefiere ( quizá por razones de tiempo) pasar una tarde haciéndose un PSA que dedicarla a tomar un café con ese viejo amigo que hace tiempo que no vemos.

House, Landis y Umberson ya decían en Science en 1998: "las relaciones sociales o la relativa falta de ellas, constituyen un riesgo mayor para la salud, rivalizando con el efecto de factores de riesgo bien establecidos como el tabaquismo, la hipertensión, los trastornos de los lípidos, la obesidad o el ejercicio físico".

Y ahora dos grupos de psicólogos de las universidades americanas de Provo en Utah y Chaper Hill en Carolina del Norte publican en PLoS un metanálisis sobre la relación entre las relaciones sociales y la mortalidad. En su estudio revisan 148 estudios con un total de 308849 participantes y obtienen el resultado de que disponer de relaciones sociales sólidas aumenta un 50% la probabilidad de supervivencia ( OR=1.5 con intervalo confianza del 95% entre 1.42-1.59). Y los hallazgos son consistentes independientemente de la edad, el sexo, el estado de salud inicial, la causa de muerte y el periodo de seguimiento. Su conclusión también es que la influencia de las relaciones sociales sobre la mortalidad es comparable y está tan bien establecida como con otros factores de riesgo.

Entre aquellos amigos tan entrañables que pescaban ranas y bebían vino,  de la magnífica La Fortuna de Vivir de Jean Becker ( con el gran Jacques Villeret) y las obsesiones salubristas de  Sexo en Nueva York, me quedo con los primeros. 

  

Notas: Fotografía: amigos en el Mulhacén en 2010. Trailer de la película la Fortuna de Vivir

¿Sirve para algo seguir a los pacientes con cáncer?

Para justificar la necesidad de seguimiento de un cáncer  se aducen múltiples razones, desde la  identificación precoz de recidivas o segundos temores, a las de tranquilizar y apoyar a los pacientes.Sin embargo, las pruebas sobre la eficacia de los seguimientos periódicos de estas enfermedades es más bien escasa.

Hace ahora un año, se publicaron en el British Journal of General Practice dos revisiones sistemáticas sobre la utlidad del seguimiento de los pacientes con cáncer, que generaron un editorial interesante sobre el tema. Cuando se insiste en la necesidad de aumentar la eficiencia de nuestro sistema, y se buscan maneras de aumentar el esfuerzo contributivo de los pacientes a tarvés de copagos, no está de más pensar en todas las intervenciones que se realizan diariamente en los centros sasnitarios y cuya efectividad es más que discutible.

Una de las revisiones, de Lewis et al, comparaba las  perspectivas que médicos y pacientes tiene respecto al seguimiento, revisando 19 estudios de los cuales 7 son ensayos randomizados. La principal preocupación para los pacientes era, lógicamente, la recurrencia de la enfermedad, y su necesidad de identificarla pronto.En los trabajos analizados, los pacientes a menudo consideran que existe escasa comunicación y falta de tiempo para atender problemas psicosociales. La opinión mayoritaria de ellos es que los generalistas no disponen de tiempo ni de formación para poder realizar este tipo de seguimientos.

Como contraste, la segunda revisión sistemática  de Lewis comparaba la efectividad y el coste-efectividad de realizar seguimiento por parte de especialistas o médicos generales a pacientes con cáncer. Dada la pobre calidad de los datos, no se pueden sacar conclusiones suficientemente sólidas. Pero con los datos obtenidos no existen diferencias significativas en el segumiento realizado por generalistas o especialistas, respecto a tasas de recurrencia, supervivencia o satisfacción de los pacientes

Por supuesto, éstos últimos rara vez conocen la evidencia científica sobre la utilidad de dichas revisiones. Lo que no es un problema menor dada la gran cantidad de recursos ( tangibles e intangibles) que consume la atención a este tipo de enfermos.  

En ese sentido, el editorial de la revista sobre el tema, firmado por Peter Rose, reiteraba la debilidad de los razones que justifican en este momento en el seguimiento reglado de muchos cánceres, y considera que los médicos generales deben tener un peso cada vez mayor en el mismo fundamentalmente porque, por cercanía y conocimiento de los pacientes, pueden dar respuesta mejor( y a un menor costo) a buena parte de las necesidad de los enfermos: de comunicación, de información, de apoyo.

Siempre y cuando tengan un mínimo de tiempo disponible para ello, claro. 

Cinco artículos de julio

Para empezar dos recomendaciones sobre reformas e intervenciones en materia de política sanitaria.

La primera hace referencia a una de las tentaciones que tienen los gobernantes en épocas de crisis, como la actual:  priorizar en el gasto de asistencia sanitaria directa, sacrificando la financiación de otros tipos de intervenciones, como puede ser el gasto social. Aquí también está pasando. Sobre los riesgos que esto tiene, y la necesidad, igual o mayor, de seguir invirtiendo en programas de bienestar social alertan Stuckler,Basu y McKee en un interesante trabajo en el BMJ.

Por su parte, Bengt Ahgren publica en Health Policy una interesante revisión sobre lo que está ocurriendo en el sistema sanitario sueco respecto a la eterna disputa entre competir o cooperar, los dos extremos del péndulo en aquellos sistemas que procuran salir del " modelo único funcionarial". La experiencia de la competencia en el Reino Unido con Thatcher y compañía demostró que aquello tenía más sombra que luces, pero el énfasis en la cooperación que puso Blair demostró que la nueva reforma tampoco mejoraba mucho las cosas. En Suecia han pretendido fomentar instrumentos de cooperación , basado en lo que llaman "local health care" una especie de equipos de atención primaria comunitarios ilustrados, que cuentan con la cooperación hospitalaria de la zona. Los resultados parecen prometedores inicialmente, pero el autor cree que se debe a que se mantiene en un entorno de cierta competición. Para interesados en reforma de modelos ( y de utilidad para políticos iletrados en estas materias).

Dos trabajos interesantes sobre instrumentos de aplicación en la práctica.

Para todos aquellos que en algún momento han trabajado con guías de práctica, el instrumento AGREE siempre fue de gran ayuda. Incluso versiones inspiradas en él han permitido establecer criterios que permitan calibrar la calidad de algo, desde un indicador a un plan de implementación. En en CMAJ de julio se publican dos artículos del grupo de investigadores del Consorcio AGREE ( entre ellos los conocidos Browman y Cluzeau) en que explican el desarrollo de una segunda versión del instrumento ( AGREE II) , basada en una escla de 7 puntos, que perfecciona la anterior.

Por otro lado, Dillard y cols en el Social Science and Medicine publican un ensayo clínico randomizado en que comparan la efectividad de utilizar "narratives" ( pequeñas narraciones explicativas de un determinado proceso) frente a sistemas de información convencional.El procedimiento analizado es el cribado del cáncer de colon, ahora tan de moda. Interesante, más que por el tipo de la intervención ( controvertida) por la posible utilidad de emplear nuevos sistemas con el objetivos de aumentar el conocimiento y el cambio de conducta de los pacientes.

Y dejamos para los próximos comentarios del blog, tres trabajos aparecidos en el mes de julio que merecen debate, y que intentan dar luz a preguntas tan complejas como las siguientes:¿Sirve para algo el segumiento de pacientes con cáncer? ¿Es bueno tener amigos? ¿ que harái usted ante la evidencia de que tiene un colega cercano incompetente como médico?

Permanezcan atentos a la pantalla.

PD. estoy de viaje por América, y no resulta fácil acceder siempre a internet y mantener actualizado el blog con la regularidad que sería deseable. Mis más sinceras disculpas por ello. Buen verano

Fotografía: nevero en Sierra Nevada el 23 de julio de 2010 ( fecha de la imagen errónea)

El valor de la experiencia

Metidos en temporada de fichajes futbolisticos, llama la atencion que uno de los criterio de "buena practica profesional" en un equipo de futbol sea el de rejuvenecer la plantilla: de tal forma, que si un equipo consigue reducir su edad media de 28 a 24 , se considera muestra de una eficiente politica. Se discuten fichajes como del de Raul por el Schalke 04, o el de Carvalho por el Madrid porque son ya "demasiado viejos".

Pero  en todos los sectores cuecen habas. Es una politica habitual en el mundo empresarial el de rejuvenecer sus empresas, a traves de instrumentos como las jubilaciones anticipadas, sustituyendo  a trabajadores experimentados por otros mucho mas jovenes, lo que de paso sirve para para reducir salarios con las nuevas incorporaciones. El sector  sanitario no esta al margen de la tendencia: al margen de las polemicas respecto a si es recomendable jubilar antes a los medicos, existe una cierta sospecha (en otros paises al menos ) de que los medicos con menor experiencia pueden hacer las cosas mejor que los mas veteranos,  especialmente tras la publicacion de una revision sistematica  de Choudhry en los Annals of Internal Medicine en 2005, en la que parecia encontrarse evidencia de  que los medicos americanos con mayor experiencia proveen cuidados de peor calidad que sus colegas menos experimentados. Claro, el problema es que el sistema de medida de la calidad del estudio era el  seguimiento y aplicacion de instrumentos como las guias de practica clinica o protocolos. Y asi mismo el criterio de medicion de la experiencia era unicamente la edad o el tiempo de ejercicio en la practica asistencial.

Por eso resulta interesante el reciente trabajo de un grupo de investigadores americanos, britanicos y alemanes en el Social Science and Medicine que comparan lo que se entiende por experiencia en los respectivos paises, y como usan sus experiencia en el ejercicio cotidiano, a traves de un estudio cualitativo de entrevistas en profundidad. que forma parte de un gran estudio sobre el analisis de la toma de decisiones clinicas en pacientes diabeticos. Concluyen conisderando que la experiencia y el proceso de toma de decisiones clinicos es demasiado complejo ( independientemente del pais analizado)  como para pensar que establecer  la edad de un medico y ver en que medida se ajusta a un protocolo es suficiente para saber si alguien hace bien las cosas. Parece obvio, pero estamos en tiempos en los que, por desgracia, es preciso demostrar lo evidente. Y en buena parte de los servicios, la presion respecto a la consecucion de objetivos ( ya comentado repetidamente en este blog) y la aceptacion de los protocolos o guias como el Santo Grial de la medicina genera un estado de opinion sobre lo adecuado o inadecuado , bastante alejado de las evidencias existentes.

Como comentan Elstad y colaboradores en su estudio, el proceso de decision clinica es uno de los procesos de toma de decisiones humanas mas complejos que existen, en el que factores como el uso de hueristicos ( esos "atajos" mentales que empleamos para decidir) o  los "mindlines" ( el uso de la evidencia cientifica una vez pasada  por el tamiz de lecturas complementarias, y sobre todo la opinionde colegas y pacientes) son muy habituales ( y en muchas ocasiones, enormemente utiles).

Asi mismo, se pone de manifiesto en el estudio que la experiencia no la da solo el tiempo de practica o la edad, sino tambien (de forma importante) el conocimiento familiar y social de los pacientes, la intuicion, o la medida en que aprendemos de nuestros propios errores. Demasiados factores que es imposible incluir en una guia de practica clinica por buena que sea. Como siempre, la realidad es mas compleja de lo que nos gustaria.

¿De qué queremos morir?

I've seen things you people wouldn't believe. 
Attack ships on fire off the shoulder of Orion. 
I've watched C-beams glitter in the dark near the Tannhauser Gate. 
All those moments will be lost in time,
like tears in the rain. 
Time to die.

 Batty. Blade Runner. Ridley Scott.

Una de las razones habitualmente esgrimidas por los defensores de los modelos de atención a enfermedades crónicas, el modelo sanitario de moda , es el hecho de que un alto procentaje de la población muere de este tipo de enfermedades. El plan de acción sobre enfermedades no comunicables de la Organización Mundial de la Salud para el periodo 2008-2013 establece que 35 millones de muertes cada año ( 60% del total de muertes) son causadas por los Cuatro nuevos jinetes del Apocalipsis: enfermedades cardiovasculares, cáncer, diabetes y enfermedades respiratorias crónicas. Datos presentados de esta forma sin duda asustan, en especial si aparecen en los telediarios, y precisan habitualmente de una rápida y enérgica respuesta de las autoridades sanitarias, que a menudo responden al desafío con declaraciones del tipo ¡esto no puede quedar así¡.

Lo que habitualmente se ignora, sin embargo, es que la muerte es consustancial con la vida humana y que inevitablemente ( como dice el saber popular) " de algo hay que morir". La tasa  de mortalidad de una población (vista de forma global) siempre es del 100%.

Hace unos días, Iona Heath, la brillante médico general de Londres, publicaba una reflexión muy interesante sobre el tema de la muerte ( What do we want to die from?) en el BMJ, a raiz de la nueva cruzada que emprende el nuevo gobierno británico de cara a disminuir la mortalidad .

Como señala Heath, luchar de forma indiscriminada contra todas las causas de muerte no ofrece ninguna expectativa de éxito, y posiblemente debamos preocuparnos más del perfil de causas de muerte al que debamos aspirar como sociedad.

El que buena parte de la población muera a una avanzada edad de emfermedades crónicas posiblemente sea más un motivo de satisfacción que de preocupación. Sugiere probablemente que en ese país no está muriendo la gente de infecciones agudas o de malnutrición en la infancia.

En opinión de Heath, los servicios sanitarios deben afrontar con firmeza y claridad de ideas las inevitables ( y a la vez inapropiadas) acusaciones de no ser sensibles a las necesidades de las personas de edad, y concentrar sus esfuerzos en reducir la mortalidad prematura: el objetivo deberían ser esas  personas que anualmente mueren por enfermedades crónicas con menos de 70 años, y no aquellos con 80 que siguen tomando sistemáticamente sus hipolipemiantes. A pesar de las pruebas existentes de que por encima de 70 años  se reduce la mortalidad de causa cardiovascular pero no la mortalidad global, y además  al coste de aumentar las tasas de demencia y de diagnóstico de cáncer, como publicaba Manging también en el British.

Cuando alguien envejece, las enfermedades asedian al cuerpo en decadencia: si una se supera, vendrá otra después.

Iona Heath pone el caso de la demencia como ilustrativo ejemplo: podemos conseguir con las estatinas reducir los infartos en los ancianos, tal vez a costa de aumentar las tasas de demencia; que aumenta la incidencia de nuemonías por aspiración...pero que evitamos con todo tipo de intervenciones, desde antibióticos a PEG ( percutaneous endoscopic gastrostomy). En un trabajo de Ahronheim et al en los Archives of Internal Medicine , el 55% de los pacientes ingresados en un hospital de agudos americano por demencia morían con sondas de alimentación, y el24% de los pacientes con cáncer avanzado sufría medidas de Resucitación cardiopulmonar.

¿ES esto aconsejable?

La vida es así de hermosa y a la vez de cruel. Como ocurría con los replicantes de Blade Runner, tenemos un tiempo de programación, y pretender sobrepasarlo es ir contra la realidad de las cosas. Tal vez lo importante sea haber tenido una vida en que hayamos podido ver "rayos C brillar en la oscuridad cerca de las puertas de Tannhäuser"

Las bondades del TAC

Una profesora de escuela cercana ya a los 60 años despertó hace casi un año con una parálisis facial. Inevitablemente al acudir a la urgencia le realizaron su TAC y poco después una Resonancia Magnética para no tener ninguna duda. Afortunadamente no había ninguna masa responsable de la parálisis, por lo que lo etiquetaron de parálisis de Bell y le mandaron para casa. Pero a las pocas semanas comenzó a sentir vértigos, cansancio, pérdida de memoria y caidá del cabello en una determinada zona. Los nuevos TACs no revelaron nada anormal, pero cayeron en la cuenta de que en la primera ocasión la radiación recibida en su cerebro fue de 6 Grays ( 100 veces  la radiación de un escáner normal y 3 veces la radiación a la que se somete  a un cerebro con un tumor ). 

Así comenzaba el trabajo que publicaba hace poco más de un mes el New England, Rebecca Smith-Bindman en que se planteaba la seguridad del uso de los TACs. Andamos todos muy sensibilizados ahora con la seguridad de los pacientes, pero más sensibilizados hacia unas cosas que hacia otras. Y las pruebas diagnósticas no son en modo alguno inocuas.

La radiación normal de un TAC es entre 100 y 500 veces mayor que el de una radiografía convencional. Es verdad, como comenta Smith-Bindman, que no se ha demostrado una relación directa entre el uso de  TAC y el desarrollo de un cáncer, pero si se sabe que la radiación es un carcinógeno bien conocido.Para la citada autora el riesgo de cáncer derivado de un TAC podría ser tan alto como 1 entre 80.

No es razón por supuesto para generar una alerta social de las que tanto gustan últimamente, pero sí lo es para pensar si tiene sentido continuar con esa alegre práctica de traumatólogos, médicos de urgencia y más de un médico de familia, de descartar todo tipo de padeciemiento a costa de hacer un escáner. Y por supuesto, ahora que tan importante se ha vuelto el ahorro de costes, pensar en cómo vamos a revertir la impresión social generalizada que el médico que no pide un TAC no hace las cosas bien.

Smith-Bindman plantea unas recomendaciones llenas de sentido común: disminuir las dosis  por cada scan., monitorizar estrechamente las dosis en cada centro  (y compararlas con los que lo hacen mejor.), minimzar las dosis a lo mínimo imprescindible y reducir drásticamente el número de TACs solicitados y realizados ( no hay que olvidar que la tasa de incremento anual de TACs en Estados Unidos es del 10%).

Pero como comentan Hillman y Goldsmith en otro trabajo en el mismo número, las claves pasan por revertir la tendencia social de los pacientes a presionar a sus médicos para que les hagan TACs ( sin conocer ni admitir el riesgo inncesario al que se están sometiendo), y a la vez reorientar algunos aspectos de la educación médica y de la formación de especialistas , tanto de los que solicitan pruebas, como las de los que las realizan.

De momento aquí ( algo extraño en uno de los mejores sistemas sanitarios del mundo) nadie parece pensar que el uso excesivo de las pruebas de imagen sea un problema. Tal vez porque el escáner real de nuestro cerebro sea el que señala el Roto, con su habitual clarividencia.

Uno de los mejores sistemas sanitarios del mundo

Dijo que la cosa no tenía buen aspecto
dijo que lo tenía malo malo de verdad
dijo que había contado treinta y dos en un pulmón y
que dejó de contar
le dije me alegro porque no querría saber
si hay más
dijo si usted es un hombre religioso arrodíllese
cuando llegue a la cascada
la neblina le rodeará los brazos y la cara
deténgase y trate de comprender esos momentos
yo le dije no lo soy pero trataré de empezar hoy
dijo lo siento mucho dijo
me hubiera gustado tener otras noticias que darle
dije Amén y él añadió algo
que no entendí y no sabiendo qué más hacer
y para no hacerle repetirlo
y a mí digerirlo
me quedé mirándole sin más
durante un rato y él me miraba a mí
me levanté y di la mano a quien solo me daba
algo que nadie en la tierra me había dado
Incluso debo haberle agradecido el hábito de ser tan duro.
What the doctor said. Raymond Carver.

Mi amiga tiene mala suerte, si es que es la suerte la que determina por qué algunos somos tan afortunados y otros en cambio parecen recibir todos los castigos. Mi amiga es una persona joven ( apenas llega a los cincuenta). En los últimos años lleva encima el diagnóstico de dos cánceres y sus respectivos tratamientos. Primero fue un cáncer de pulmón, muy poco frecuente, en una persona que nunca había fumado ( como para mofarse de tantas campañas preventivas de los ministros que quieren salvarnos la vida a toda costa). Y comenzaron los tratamientos experiementales, los ensayos clínicos sin saber si perteneces al grupo control, los innumerables pruebas de seguimiento con y sin imagen.

Por si no fuera suficiente, hace unos meses llegó el nuevo diagnóstico: de un cáncer de mama, en estadio avanzado. Aunque sus médicos le han insistido en que no existe relación alguna entre uno y otro tumor ,mi amiga  sigue dudando si aquellos polvos experimentales trajeron estos lodos actuales.

La vi esta semana en su casa, agotada tras conseguir el alta. La ingresaron por unos dolores abdominales  insoportables, de los que ninguno de los médicos supo dar una explicación solvente: tal vez los efectos secundarios de un nuevo quimioterápico que están probando, tal vez es que está demasiado sensible. Tal vez... Pero parece que la neutropenia  severa acompañante no era muy atribuible a ese estado de "sensibilidad".

Es verano. Mi amiga lo entiende bien. Pensaba irse al campo unos días. Sabe que no será posible. En el hospital solo había un oncólogo para toda la planta. Es un gran hospital de una gran ciudad española. Tampoco hay especialistas de guardia ( ni cardiólog,o ni neumólogo) en el hospital.  En un gran avance para racionalizar y usar eficientemente los recursos solo hay especialistas " de guardia localizada". Si cuando yo era residente había una ley implícita ( muy del tipo de regla de los Soprano) que  decía que   mal iba el residente que llamaba en una guardia al adjunto, .puede uno imaginar la facilidad con que un adjunto que pasa estos días en su casa, a media hora del hospital, acude a éste por una llamada en que la paciente simplemente dice estar "algo más molesta." 

Decía mi abuela que "el infierno está empedrado de buenas intenciones". Con la sana intención de agotar todos los recursos terapéuticos, se realizan tratamientos experiementales de discutible efectividad y seguridad. Con la justificación de que hay que controlar la evolución de las enfermedades empleamos indiscrimindamante TACs, RMN o PETS, a pesar de que la radiación de una tomografía convencional es de 100 a 500 veces mayor de una radiografía convencional, como alertaba hace un mes el New England en un par de artículos, que comentaremos mañana. Nadie vigila los riesgos de radiaciones indicriminadas a los pacientes. Y por supuesto, las enfermedades no son para el verano, a diferencia de las bicicletas. Los médicos estamos demasiado ocupados con nuestras vacaciones.

Per eso sí, como decía Javier Rey seguimos alardeando de tener uno de los mejores sistema sasnitarios del mundo, cuando los problemas son tan sencillos como éstos.

Fotografía: fotograma de Amar la vida de Mike Nichols.

Escalar el Everest cada día

Deep within the corners of my mind
I keep a memory of your faces
And I only pull it out when I long for your embrace
Deep within the corners of my mind
I’m haunted by your smile
As it promises me joys like a journey to a tropic isle
It’s not hard to see what you do to me
It’s like a page right out of fist time wave
Though I try to fight it all the word you write
Leave me standing in the starry robe in some tradjec lovers place
But deep within the corners of my mind
I’m praying secretly that eventually in time
There’ll be a place for you and me 
Deep within the corners of my mind. 
Melody Gardot.

En noviembre de 2003 una hermosa chica de 19 años montaba en bicicleta tranquilamente por las calles de Philadeplhia. Un Grand Cherokee se saltó el disco en rojo y se la llevó po delante. El resultado fue una doble fractura de pelvis y  un traumatismo cerebral muy grave

Se llamaba Melody Gardot. Durante un año estuvo tirada en la cama de un hospital. Las lesiones afectaron al cuerpo calloso;  impidiendole expresarse adecuadamente, obligándola a tener que aprender  de nuevo como era esa maniobra aparentemente simple de cepillarse los dientes. El deterioro de su memoria y del sentido del tiempo la condenó a tener que  " escalar el Everest cada día ", puesto que olvidaba cada noche  lo que había decidido el día anterior. Las lesiones en sus ojos no curaron del todo, y desde entonces la hipersensibilidad a la luz la obligó a llevar casi siempre gafas de sol.

Parece ser que como medio de rehabilitación, uno de los médicos que le atendía le recomendó que escuchara música. Lo hizo, y aprendió a tocar la guitarra y comenzó a componer canciones, desde la cama . Pasado el tiempo la recopilación de éstas constituyó su primer disco, que llevaba el inequívoco título de " Some lessons: the Bedroom sessions". A ese le siguió Worrisome Heart, cuando ya estaba recuperada, y el año pasado  My One and Only Thrill, cuando ya era  reconocida en los mundillos jazzísticos.

Por todo ello no es de extrañar que Gardot sea una ferviente defensora de la música como terapia, en personas que han sufrido lesiones, como otro elemento más en el tratamiento del dolor. En las temporadas en que no canta o graba, recorre universidades americanas y hospitales apoyando a pacientes con lesiones neurológicas.

Gardot estuvo en España el mes pasado. Quiso la suerte ( en este caso la buena), que su concierto en Cartagena coincidiera con la final de la copa del Mundo. Y que su concierto en Madrid, en los jardines de Sabatini, lo hiciera con el día de fastos post victoria. Su hermosa voz se confundía con la del inefable Manolo Escobar. Y su sensible Who will confort me? con la insuperable letra de ¡que viva España¡ prodigio de composición, como todo el mundo sabe.

La prevención de accidentes de tráfico es algo que a menudo se olvida en el trabajo cotidiano,  como médicos, como enfermeras, como sanitarios en general. El New England recordaba hace unos días la importancia que ello tiene, con el elocuente título de : The most primary of care: talking about driving and distraction. Algo que no debemos olvidar.

Melody Gardot - My one and only thrill ( live Abbey Road)
Cargado por bebop67. - Ver los videos de música recién destacados.

¿El médico de familia en el asiento del conductor?

 At the heart of general practice is the
relationship GPs have with patients.
We provide them with lifelong care.
Patients want personalised care from a GP
they know and who knows them. 
This is the best, most cost-effective 
way to deliver health service.
GP care for a whole year costs less 
than a single day’s hospital admission.

 Steve Field. Chairman of the Council

Royal College of General Practitioner

 

Comentábamos el último día que entre las medidas que incluye el modelo del nuevo gobierno  británico se incluye la de crear más de 500 Comisionados de Medicna General ( GP commissioning), un poco a la manera que inició Margaret Thatcher hace casi dos décadas con los médicos generales gestores de presupuesto ( GP Fundholder). Considerados como la "joya de la corona" del modelo sanitario de los tories, las evaluaciones del mismo por investigadores independientes arrojan más sombras que luces: desde efectos modestos en sus resultados hasta aumentos en las inequidades de acceso, pasando por el hecho de que el papel de los médicos generales como compradores nunca fue estratégico, como comenta  Martin Roland en un editorial de la semana pasada del BMJ .

El reto que plantea ahora el gobierno liebral conservador no es pequeño: sobre el papel, el 80% del prespuesto total del NHS estará bajo las manos y las decisiones de los médicos generales ¿Imagina alguien algo semejante en este país, tan ferviente admirador del modelo británico?

En el centro del debate, sin embargo, están los temas de siempre: ¿ quieren de verdad los médicos generales hacerse cargo de semajante desafío?. Y si fuera así ¿ tienen las habilidades necesarias para ello?

En opinión de Roland, profesor de la Universidad de Manchester, y uno de las "vacas sagradas" de la investigación sobre servicios en atención primaria ( guardo como "oro en paño" su Hospital Referrals, una especie de biblia de lo que se sabe sobre derivación y coordinación asistencial), para que un proyecto semejante tenga alguna posibilidad de éxito se precisa disponer de un número adecuado de líderes clínicos , establecer sistemas de soporte potentes para la gestión ( dado que los clínicos no nacieron para ser hombres de negocio), pilotar cuidadosamente los sistemas de asignación prespuestaria o establecer el equilibrio adecuado entre grandes grupos que permitan realizar economías de escala y pequeños equipos que faciliten la mejora continua de la calidad clínica.

La atención fuera de horas ( urgente) puede ser la piedra de toque para saber si la reforma va en serio, aunque Roland en un alarde de suficiencia y menosprecio, critica a esos  "cansados y escasamente formados médicos" de fuera de Inglaterra, que acuden allí para realizar el ingrato trabajo de urgencias. Afortunadamente Tiago Villanueva, brillante residente de Medicina de familia en Potugal, enmendó la plana a Roland con una magnífica carta esta misma semana.

Es interesante, en cualquier caso, el hecho de que Roland haga referencia a la pérdida de valores que significó en los últimos años del laborismo, la orientación de los médicos generales haciu los objetivos de la organización, en lugar de hacia los valores centrados en el paciente, tal y como recomienda el Royal College of General Practitioner, para los cuales resulta imprescindible rescatar los valores que sustentan la profesión ( que no el trabajo) de médico: alta calidad técnica, atención personalizada,continuidad asistencial y compromiso con el paciente individual.

En nuestro caso, ni los colegios son como los británicos, ni los profesionales parecen tener problema alguno en priorizar mandatos organizativos por valores profesionales.  Y algo común en otros países, como son  los intentos de aumentar la asunción de autonomía y riesgos por parte de los médicos generales, como proponía recientemente Enrique Gavilán en Salud y otras cosas de comer, sigue siendo una quimera.