Un análisis de las causas del sufrimiento de los profesionales clínicos

 

En la última entrada de este blog hacía mención a la reseña de la Dra. Iona Heath sobre el trabajo de la Dra. Caroline Engen, y que merece un comentario aparte. Su origen es un suceso ocurrido en Noruega en junio de 2023: una joven residente se suicidó, presionada por las condiciones de trabajo que venía soportando desde hacía tiempo. A raíz de ello, su pareja organizó un grupo en Facebook (#legermaleve, en inglés “doctors must live”) con el fin de compartir experiencias sobre las condiciones de trabajo inaceptables en el sistema de salud noruego. En dicha comunidad llegaron a participar más de 6000 médicos y estudiantes, en un país que cuenta con unos 40.000. Es decir, más de un 10% de ellos estuvieron interesados en este tema. Lo paradójico del caso es que eso se produce precisamente en uno de los países que se toman de referencia habitualmente como ejemplos del mayor grado de desarrollo social, donde el gasto per cápita en salud es de más de 6000 dólares ( tres veces el de España), y donde las condiciones laborales son de las más garantistas del mundo.

La Dra. Caroline Engen es una médica noruega que además es filósofa. Interesada en esta experiencia decidió realizar un análisis sociológico y fenomenológico de dicho movimiento, utilizando una innovadora metodología basada en el estudio de heurísticos desarrollada por Vosman y Niemeijer, consistente en tres fases diferentes: Think along ( pensar juntos) donde se analiza simplemente el fenómeno; couner-thinking (réplica) en que se amplía el foco de análisis más allá del proceso en sí; y finalmente rethink (replanteamiento) donde se reformula el problema.

El movimiento Doctors must live compartía una vivencia generalizada de que el entorno laboral noruego era insostenible, irresponsable e insoportable, siendo necesaria su reforma radical. Esta situación no es exclusiva de Noruega: la sobrecarga, frustración y renuncia no sólo aparece en España de forma cada vez más escandalosa, sino que es compartida a nivel global, como prueba el hecho de que los países con mejores condiciones de sus sistemas sanitarios (el club de la Commonwealth Fund) comparten niveles nunca conocidos de burnout, estrés, decepción y deseo de abandonar la profesión en los próximos años.

Volviendo a Engen, en la primera fase del estudio se identificó nítidamente cuál era el problema principal: el exceso de trabajo, la sobrecarga, la falta y presión del tiempo, incluso para atender necesidades vitales tales como ir al baño. Todo ello generaba un intenso grado de sufrimiento, capaz de llegar al suicidio. El análisis de los relatos destaca que esto no sólo es debido a la sobrecarga en sí, sino especialmente la inutilidad de muchas de esas tareas, burocráticas, sin impacto alguno en la atención. Junto a ello identificaba Engen en los médicos sentimientos de incompetencia (de carecer de todos los conocimientos necesarios para atender a los pacientes), de culpa ( por cargar a los compañeros con más trabajo si uno claudica y se pone enfermo), de responsabilidad (por el hecho de no responder adecuadamente lo que los pacientes demandan) y, en definitiva, de sufrimiento. Todo ello implica la necesidad de cambiar sustancialmente el modelo, en el cual el aumento de médicos o la reducción del número de pacientes parece la propuesta inevitable.

Pero al ampliar el foco del estudio, en la segunda fase de “réplica” ( counter-think), Engen observó que no era sólo una cuestión de “cantidad” de trabajo, sino fundamentalmente de su “calidad”. En el marco de lo que Harmut Rosa llama “modernidad tardía”, la reestructuración de los espacios clínicos a través de una especialización cada vez más generalizada, de una regulación cada vez mayor de las tareas y funciones, y de un ritmo imparable de cambios tecnológicos y sociales, los profesionales se ven claramente desbordados, lo que lleva a desestabilizar sus roles, relaciones y responsabilidades, introduciendo precariedad, pero no solo en las condiciones de trabajo, sino en la misma relación con los pacientes: relaciones clínicas precarias, momentáneas, incompletas, que han llegado a pervertir la esencia del trabajoprofesional: ” La reorganización neoliberal de las organizaciones de atención implicó que las enfermeras ya no podían realizar su trabajo de la forma en que se les había enseñado, ni según los estándares que consideraban apropiados y responsables  considerándolo como una violación de su integridad profesional”.

Pero además de ello, en opinión de Engen se ha producido “la expansión del ámbito de la medicina, integrando la salud no sólo como una preocupación de la díada profesional-paciente, sino como un objetivo político y social dirigido a poblaciones. Esta integración ha difuminado los límites entre la atención clínica y la salud pública, transformando lo que se considera "bueno" en la práctica médica, y alterando fundamentalmente la percepción de los propios médicos como actores morales”. En Noruega ( y por extensión en cada vez más países) los médicos “parecen adoptar implícitamente una postura utilitarista donde el objetivo principal, si no la razón de ser en sí misma, del sistema de atención médica es maximizar la salud en la población mediante alguna métrica, ya sean AVAC u otras”. En definitiva, una demostración del “Biopoder” que describió Michel Foucault “ donde los médicos adoptan e implementan las prioridades del estado, centrándose en controlar y mejorar la salud de las poblaciones en lugar de priorizar la atención individual”. Una referencia más, a la necesidad de reflexionar sobre cuales deben ser las prioridades de la atención en consulta que señalaban a principios de año en BMJ de Martin, Johansson, Heath, Lehman y Korownyk.

Con este análisis el sufrimiento de los médicos aparece, no sólo como resultado de la falta de tiempo y el exceso de presión, sino como la imposibilidad de hacer compatibles tres nociones rivales de ética: el imperativo utilitario de maximizar la salud de la población, el ideal de autonomía y elección individual del paciente, y la experiencia tácita y relacional del cuidado prestado por el profesional.

En la última parte de su estudio ( Rethink, pensar de nuevo), Engen señala dos aspectos clave que ayudan a entender de forma mucho más profunda las causas reales del sufrimiento de los profesionales sanitarios:

Por un lado, Hertzberg, ya señalaba que mientras antes se integraba profundamente la identidad profesional de una persona en su estilo de vida, los médicos más jóvenes tienden a ver su trabajo simplemente como un empleo, que debe ser complementario al resto de intereses vitales. Algo que explica muy bien el rechazo de los especialistas recién formados a aceptar cualquier contrato precario y abusivo, optando por emigrar o incluso abandonar la profesión. Por otro lado Engen describe el actual proceso de “ transición de la medicina a la ingeniería, en el que los médicos se están reinventando cada vez más alejados de la presión de la atención médica: un sistema donde los profesionales de la salud son técnicos altamente cualificados y especializados al servicio del big data y los procesos automatizados de toma de decisiones sin atención directa a pacientes”. Como muestra de esto cita el trabajo de Strand en el que éste describe las previsiones optimistas de la Sociedad Americana de Oncología Clínica en que auguran un optimista futuro para 2030 en el que los oncólogos no tendrán que ver ya enfermos, sino que analizarán simplemente datos sobre ese ente ajeno antes llamado paciente. Las elecciones de los últimos años de los primeros números del MIR es también una muestra de ello, donde cada vez son más valoradas y elegidas especialidades que alejan cada vez más al paciente y sus olores, y lo sustituyen por muestras, imágenes o parámetros asépticos.

Para Engen la adopción del “régimen utilitarista utópico que imagina a los cuidadores humanos reemplazados por algoritmos, tecnología y, en última instancia, robots de bienestar, supone una grave incomprensión no solo de lo que es un buen médico, sino también de lo que es una buena vida y, fundamentalmente, de lo que es un ser humano”. Es por ello que “ en lugar de aceptar la inevitabilidad de convertirse o ser sustituidos por robots, una perspectiva humana del cuidado insistiría en la necesidad de reclamar el lugar del cuidado, reconociendo que el deseo y la necesidad de cuidar a los demás es la humanidad en su máxima expresión y una virtud que debe adoptarse y cultivarse”.

El excelente trabajo de Engen es la demostración de que la ausencia de médicos, la desmotivación de los médicos y su sufrimiento tiene causas profundas ancladas en la sociedad emergente, y que no se solucionará limitando el número de pacientes a ser atendidos en el día.

Prevención y Promoción o Atención longitudinal basado en síntomas: he ahí el dilema hoy de la Atención Primaria

 

 

 “Aunque el principio de es mejor prevenir que curar es intuitivamente atractivo, también es empíricamente limitado y distorsiona las relaciones clínicas: la expansión y el enfoque en intervenciones de prevención primaria para pacientes de bajo riesgo es incongruente para una profesión dedicada al alivio del sufrimiento”.

Stephen Martin, Minna Johansson, Iona Heath, Richard Lehman, Christina Korownyk. BMJ 2025;388: e080811.

No es exclusivo de España el problema de la sobrecarga asistencial en Atención Primaria (AP). Sobrecarga que conduce a la insatisfacción de profesionales y pacientes, que conduce al "burnout", que conduce a abandonar un país o una profesión: es un fenómeno global que afecta a buena parte de los países del mundo, al menos en el entorno OCDE.  Las respuestas al mismo casi siempre se plantean desde el lado de la oferta: más cupos diarios y menos tiempo por persona, más oferta de cupos aunque no sea del mismo médico, más perfiles profesionales para “satisfacer las necesidades de la población”… Pero nadie le pone el cascabel al lado de la demanda. Es sobradamente conocido que el principal determinante del crecimiento de la demanda es producido por la innovación tecnológica: la industria de la salud con sus múltiples tentáculos es muy exitosa en generar demanda, muy a menudo absolutamente innecesaria. Fenómeno lógico, puesto que no deja de ser una industria que, a pesar de su supuesta finalidad filantrópica, tiene su razón de ser en vender cuantos más productos mejor. Pero su trabajo de propaganda sería mucho más difícil si no tuviera cómplices necesarios que, paradójicamente, critican a la vez el objetivo espurio de dicha industria. Y dentro de esos cómplices necesarios políticos, profesionales y sus sociedades y organismos internacionales juegan un destacado papel por razones diferentes: los políticos porque vender “salud” es una importante baza electoral, los profesionales porque así obtienen rendimientos paralelos (congresos, ayudas, dinero) y los organismos internacionales porque no van a morder la mano que necesitan para seguir existiendo.

Los planteamientos establecidos por la OMS en Alma Ata en 1978, reiteradamente repetida como mantra por todos los que defendemos la AP, generaron dos expectativas imposibles de llevar a cabo: por una parte, el objetivo de alcanzar la salud para todos en el año 2000 , entendiendo por tal una aspiración más ligada al orgasmo que a la salud (el máximo grado de bienestar físico, psíquico y social). Por otra, Alma Ata diseminó la falacia de que la enfermedad era evitable si se realizaban suficientes actividades de promoción y prevención, ignorando contextos, entornos y genética. La primera expectativa ya se demostró que era imposible; la segunda sigue defendiéndose como ley por ciertos políticos, organismos internacionales y sociedades profesionales pese a la limitada evidencia empírica que lo sustenta.

La AP que funciona, sobre la que hay sobradamente evidencias, es aquella que presta cuidados individuales de la cuna a la tumba, a lo largo de la vida de una persona por parte del mismo profesional. Surgió como una forma de atender los problemas de salud de una persona que busca ayuda, al ignorar qué es lo que le ocurre. Pero como señalan Martin et al en el BMJ desde los años 60 fueron introduciéndose en AP cuantas intervenciones iban apareciendo bajo el paradigma de la PP&HP (prevención primaria y promoción de la salud en sus siglas en inglés): programas de salud, actividades de promoción y educación grupal, paquetes de múltiples actividades preventivas que evitarán las enfermedades del futuro, cribado de todo tipo de factores de riesgo ( de la hipertensión al cáncer de colon, de la prediabetes al cáncer de mama). Y en no pocos lugares, todo ello se hizo a costa de sacrificar la atención al motivo por el que la gente acude al médico; como ejemplo de ese desvarío, en una reunión internacional en un país americano, una alto cargo del gobierno correspondiente me llegó a decir que la Atención Primaria no está para atender a los enfermos, sino a los sanos.

Hace ya 18 años, Iona Heath defendía en el BMJ la existencia de un un Servicio Nacional de Enfermedad ( Sickness Health Service) en lugar de Servicio Nacional de Salud ( National Health Service),  ante la tendencia creciente a priorizar la prevención sobre el tratamiento. Y escribía: “Este es el tipo de consignas fáciles, tan queridas por políticos y responsables de políticas, que sistemáticamente ignoran las implicaciones de la retórica. La transformación propuesta ya está desplazando el foco de la atención sanitaria de las necesidades de los enfermos a las de los sanos, de los ancianos a los jóvenes y de los pobres a los ricos. ¿Es esto realmente lo que queremos o necesitamos?” Y por si no estuviera suficientemente claro, apostillaba: “Aliviar el sufrimiento es un imperativo moral permanente; la obsesión contemporánea por mantener la salud es parte del persistente, pero recurrentemente ilusorio, sueño humano de controlar el futuro. La manifestación actual de este sueño está mediada por la ciencia, y el nuevo santo grial es una vida larga, sin sufrimiento, que termina en una vejez extrema con un rápido declive y una muerte, también milagrosamente sin sufrimiento. La pretensión de que esto se puede lograr mediante un Servicio Nacional de Salud reconstituido traiciona a todos los que sufren aquí y ahora”.

18 años después las cosas distan de haber mejorado. Y de nuevo Iona Heath junto Stephen Martin , de la Universidad de Massachusets, Minna Johansson de la Universidad de Goteburg, Richard Lehman, de la Universidad de Birmingham y  Christina Korownyk de la de Alberta publicaron la semana pasada un artículo imprescindible en el BMJ con el inequívoco título de “Sacrificar la atención al paciente en aras de la prevención: distorsión del papel de la medicina general”, cuya traducción acaba de ser publicada también en el imprescindible blog de Juan Simó. De nuevo ponen en el foco el proceso de transición de atender enfermos a preocuparse de factores de riesgo, enfatizando que además de su falta de evidencia, el ir ampliando el riesgo desde personas donde éste es alto, a personas normales, acaba siendo una de las causas principales de la presión desmedida sobre los médicos de cabecera. La razón es bien sencilla: no hay tiempo para todo. A este respecto según Porter et al los médicos de AP de Estados Unidos necesitan hasta 27 horas cada día para seguir las recomendaciones de las directrices de las instituciones, y más de la mitad de ese tiempo se destina a intervenciones preventivas. Si las directrices europeas se aplicaran a la población general, más del 80% de los adultos deberían ver a su médico de cabecera para reducir su riesgo de enfermedad cardiovascular, lo que requiere más médicos de cabecera que los que ejercen actualmente en cualquier país de altos ingresos. Porque el coste de oportunidad de dedicar cada vez más tiempo de una consulta a la promoción y la prevención es reducirlo para atender a los problemas de las personas. Y ese coste no es pequeño: una de las autoras de este trabajo en BMJ, Christina Korownyk publicó hace ya unos años en el CFP una comparación del beneficio que produce la atención a presentaciones sintomáticas frente a actividades de prevención y cribado, y el ratio era de 26 a 1.

Nadie discute, como escribía la Dra Heath en 2007, la pertinencia de dar determinados consejos preventivos en el seno de una consulta médica. Y por supuesto está sobradamente demostrado la importancia de los determinantes sociales y comerciales en la salud de personas y poblaciones. Incluido por supuesto el importante determinante comercial constituido por la industria de la salud y los que la defienden, la difunden o se inhiben ante ella. El problema surge cuando se pretende cargar (y aceptar) esa carga sobre los escuálidos hombros de la medicina de familia: un cardiólogo debe preocuparse por los problemas cardiológicos, lo demás poco le suele preocupar; incluso es posible que le interesen solamente las arritmias, tale vez sea superespecialista exclusivamente en trastornos del ritmo del nodo AV. A diferencia de él, el médico de familia no solo pretende dar respuesta a todos los problemas de salud de sus pacientes, de la clase que sea, sino a la vez atender a la familia y la comunidad e intervenir sobre sus determinantes sociales. Una tarea encomiable, destinada al más absoluto fracaso por imposibilidad material.

Como señalan Heath et al, el primer paso debería ser diferenciar con nitidez lo que son responsabilidades de la atención primaria de lo que son de la salud pública. Algo que en su momento parecía claro y cada vez se difumina más de la mano de las instituciones internacionales como la OMS. Una salud pública reforzada y adecuadamente dotada, bien coordinada con la AP, puede realizar mejor que nadie las tareas de prevención a nivel poblacional. El segundo paso debería ser el de responsabilizar de la intervención sobre los determinantes sociales de la salud al gobierno en pleno de una nación, y no al sistema sanitario o a los profesionales de la AP. Porque las intervenciones sobre trabajo, vivienda, medio ambiente o protección social no son competencia alguno de un médico de cabecera sino del presidente de un gobierno y de todo su gabinete. Hacer al sistema sanitario responsable de ese desafío permite a los gobiernos desentenderse de sus importantísimas responsabilidades para mantener y preservar la salud de sus poblaciones, y que debería concretarse en una real ( y no teórica ) estrategia de “salud en todas las políticas”. Como señalaba Heath hace 18 años citando a Petr Skrabanek: “¿Por qué la pobreza sólo importa cuando genera enfermedades? ¿Por qué no nos horroriza la pobreza porque es “cruel, degradante e injusta” mucho antes de que se manifieste como mala salud?”

Retomar el fin principal del trabajo del médico de familia (atender y paliar el sufrimiento) no supone ignorar que, quién y cómo se determina ese sufrimiento: pero en cada una de esas personas concretas que se atienden, no en la sociedad en su conjunto. Hace unas semanas vimos la forma tan extraordinaria en que eso puede realizarse, simplemente viendo, mirando, escuchando, tocando, a través del maravilloso libro de Iona Heath sobre John Berger. Fue ella la que sintetizó el trabajo del médico general en dos roles esenciales: ser guardián ante el paciente (protegiéndole del daño que el propio sistema sanitario produce) y ser testigo de su sufrimiento, del impacto que sobre esa persona tiene la inequidad, la pobreza, la soledad. Y gracias a ese testimonio ,actuar de altavoz denunciándolo a partir de cada caso concreto, cada persona única…que sufre. Intervenir sobre los males de la sociedad por supuesto que es importante. Pero es la responsabilidad de los políticos. Como señalan Martin, Johansson, Heath y Korownyk la atención primaria debe centrar su objetivo principal en la atención longitudinal basada en los síntomas. Porque además de que es lo más efectivo, no hay tiempo para todo.

(Imagen tomada de  BMJ 2025;388: e080811.)

"La salud enferma"

 

“Recuerda que las únicas cosas realmente seguras son la muerte y pagar impuestos”

La salud enferma. Fernando Fabiani

Cada cierto tiempo, cada vez con más frecuencia, las grandes burocracias institucionales o las grandes revistas generadoras del “conocimiento experto” publican sus análisis y estrategias ante los graves problemas de la salud en el mundo: ya sean los determinantes sociales, las brechas de equidad, el enfoque de género o la tan manida y lastimosa situación de la Atención Primaria , todas ellas tienen su informe, estrategia o Comisión para definir el camino a seguir. Uno las lee con avidez siempre, esperando encontrar ideas nuevas a problemas viejos. Pero habitualmente lo que encuentra es la misma repetición de tópicos, lugares comunes, y palabras políticamente correctas que en su informe predecesor del que, habitualmente, es corta y pega. Igual de políticamente correctas son las presentaciones de los informes, donde lo difícil es encontrar una aportación novedosa y sorprendente, en lugar de esos rictus de extrema gravedad que se presentan ante la gravedad del problema.

Lo primero que suelo hacer cuando me encuentro ante uno de esos informes, declaraciones o consensos trascendentes es buscar la lista de referencias, y el compendio de autores. Y salvo excepciones rara es la referencia que llama la atención por su excepcionalidad, siendo lo habitual las autoreferencias continuas en bucle a los informes previos de la propia organización o revista. Y en cuanto a los autores, es aun más excepcional encontrar a alguno que vea a diario pacientes en algún lugar del mundo, y aun más raro que sea menor de cincuenta años, predominando respetables exministros ( o ex ministras), académicos de reconocido prestigio o asesores de empresas y burocracias diversas.

Hay realidades además que pasan completamente desapercibidas por los autores de tan brillantes documentos, aunque su importancia sea sencillamente descomunal. La mayor paradoja para mi, es cómo todas estas instituciones y revistas, tan aficionadas a la producción literaria ignoran sistemáticamente el problema de la medicalización en la sociedad moderna, el exceso de intervenciones, el sobrediagnóstico y el correspondiente sobretratamiento. Y siempre recuerdo en el año 2018 de elaboración de la Declaración de Astana, la más relevante de las realizadas recientemente en Atención primaria en conmemoración de los 40 años de la de Alma Ata, la declaración formal del Conggreso de referencia sobre este problema en dicha Declaración. Referencia que brilla por su ausencia, aun siendo el problema que más claramente pone en riesgo la viabilidad y sostenibilidad de cualquier sistema de salu, y del que se sigue pasándose de soslayo, quizá con la intención de no molestar a los gigantes que financian el tinglado.

Es interesante comparar cualquiera de estas grandes declaraciones con libros como La Salud Enferma, de Fernando Fabiani. Para los que aún no lo conozcan Fernando es un médico de familia que (él si) atiende a diario,  aunque no haga trasplantes de hipotálamo, ni repare genes distópicos ni tan siquiera emplea robots con nombres de artistas del renacimiento. Simplemente atiende desde hace muchos años, en el mismo centro a sus pacientes. Pero además de ello lleva también años haciendo una labor encomiable de luchar él solo, cual Don Quijote, contra molinos de viento que él sabe que detrás llevan un gigante que les mueve a su antojo: ya sea en sus libros o en sus programas en televisión, Fabiani desmonta mitos ( como la de que hay que beber cada día al menos dos litros de agua o andar diez mil ridículos pasos) o intervenciones innecesarias, siempre con una inmensa gracia. Es enorme su mérito de haber sido capaz de hacer visible la realidad de la Atención primaria, el derroche innecesario de intervenciones y recomendaciones que hacen a diario los favoritos de comunicadores, radios y televisiones , esos que con mirada ceñuda y gran solemnidad hablan del enorme avance en la historia de la humanidad que producirá el artículo que acaban de publicar en Nature donde parecen demostrar que el exceso de berilio acelera el metabolismo de la mitocondria abriendo vías prometedoras contra la obesidad en asiáticos. Muy al contrario de estos sabios Fabiani habla de cosas tan sencillas como nuestros supermercados ( que parecen farmacias) o de nuestras farmacias ( que parecen supermercados). Como , por cierto, también lo parecen todos los programas de radio en turno de tarde. O de la obsesión por hacerse chequeos, y la angustia que producen los “pájaros fuera de la jaula” en forma de asteriscos en los análisis.

En un ministerio en que por primera vez hay en su cúpula un médico de familia que veía pacientes hasta hace poco, uno esperaría que las voces como la de Fabiani tengan el protagonismo que merece, y que la lucha contra la medicalización y la escalada armamentística científica se convierta de verdad en una prioridad.

Porque como bien dice Fabiani en un título antológico, la salud enferma de verdad