Parfois, il faut décider de rompre. Avec les conventions. Avec le passé ou le présent. Avec son métier, sa fonction, son rôle Avec certains de ses proches, ou tous à la fois. Avec l’image qu’on se fait de soi-même et qu’on laisse les autres se faire. Avec une accoutumance ou une simple habitude. Avec une punition auto-infligée, récurrente, régulière, lancinante. Avec le rythme de ses journées. Avec ses certitudes et ses obligations. Avec ceux à qui l’on s’est donné pieds et poings liés. Avec sa manière de s’habiller, de manger, de dormir. Avec son aspect policé. Avec les mots qu’on utilise et la manière dont on les dit Avec les lieux et les visages. Avec les murs et les rivages. Avec les miroirs et les voix.
Marc Zaffran (Martin Winckler)
A veces, es preciso decidirse a romper...
con las convenciones.
Con el pasado o el presente.
Con el oficio, con la función , con el papel que uno juega,
con las opiniones de los allegados, o con todo a la vez.
Con la imagen que se ha hecho de si mismo o que ha permitido que se hagan los demás.
Con una costumbre o un simple hábito.
Con un castigo autoinflingido, recurrente, regular, lancinante.
Anakin Skywalker nació esclavo, se convirtió en caballero Jedi y fue seducido por el lado oscuro de la fuerza en la archiconocida Guerra de las Galaxias de George Lucas. Convertido ya en Darth Vader, traicionó a los suyos, dedicando su vida a ejecutar ciegamente las órdenes del Emperador de la galaxia, pero antes de morir, pudo redimirse de sus pecados salvando a su hijo, el mítico Luke Skywalker. El hecho de que un médico asistencial en este país atraviese la delgada línea roja que separa la práctica clínica de la gestión, a menudo significa también su incorporación al lado oscuro, convertido en Darth Vader para muchos de sus colegas y compañeros. Y como en su caso, la redención a menudo solo es posible en caso de reconocer el error, y abandonar (ya sea de forma voluntaria o forzada) la gestión, el lado oscuro del sistema sanitario. En cierta forma es lógico. La gestión no es un trabajo fácil: mal visto y poco reconocido por los profesionales clínicos, sin carrera específica, el gestor sanitario baila en el filo de la navaja, sometido a menudo a un proceso de evaluación de su desempeño arbitrario, en el que el criterio principal de valoración es mucho más la sintonía política y la sumisión a la autoridad, que la rendición de cuentas de su trabajo como gestor. Mal negocio. Pero, ¿es inevitable que sea así? No necesariamente. En estas últimas semanas ha estado rotando por nuestra escuela uno de los Alumnos Directores procedentes de la École d’Hautes Études en Santé Publique (la escuela francesa responsable de formar a los futuros Directores de hospital en el país vecino), quienes deben superar un proceso de formación de dos años, al que se accede tras superar una rigurosa oposición. Parece, por tanto, que en Francia consideran a la gestión sanitaria un trabajo respetable, a la que no se puede dedicar cualquiera, y para la que se requiere una formación específica. En nuestro país, por el contrario, la profesionalización de la gestión sigue siendo una asignatura pendiente de nuestros sistema, según muchos de los expertos más prestigiosos en materia de políticas sanitarias. Pero que ni está, ni posiblemente estará en la agenda política de ningún partido, con la justificación de que la gestión es una cuestión de “confianza” (como se señalaba en este periódico el 13 de enero) . Confianza que, parece ser, requiere mucha libertad, tanto para nombrar como para cesar. Al otro lado de la línea roja, el de los médicos asistenciales, también en España se sigue ignorando la incorporación de las habilidades necesarias para gestionar personas y organizaciones en los programas curriculares. Y de nuevo, las cosas son distintas fuera. Jo Stephenson, en un artículo publicado en el BMJ recientemente, ponía el énfasis en que conocer el tipo de habilidades de gestión que necesita dominar un médico, es un tema de creciente interés para médicos, académicos y líderes de organizaciones sanitarias de todo el mundo. En Dinamarca “la formación en habilidades de gestión es tan importante en el postgrado de los médicos como la cardiología”, según Erling Madsen, Director Médico del Frederiksberg Hospital de Copenhagen. En Estados Unidos la famosa Harvard Business School ha impulsado ya títulos de MD /MBA con un enfoque en gestión sanitaria., entrelazando a lo largo de sus 5 años de grado, formación clínica y gestora. Los programas de formación en gestión son ya una constante en buena parte de las más prestigiosas universidades americanas: al igual que en Australia o Nueva Zelanda, donde se han introducido en los currículum de grado, programas específicos de formación en gestión. Las organizaciones sanitarias de moda en el mundo (por ejemplo, la inevitable Kaiser Permamente) han comenzado a incorporar de forma más o menos generalizada a médicos clínicos a cargos de gestión. Pero como dice Chris Ham , el reputado profesor de la Universidad de Birmingham, “esto no se consigue por generación espontánea. Necesitamos invertir en la capacitación de médicos que quieran asumir este tipo de roles”. Tener clínicos con habilidades en gestión, y gestores profesionales bien formados, son políticas poco discutibles en los países desarrollados. Tal vez fuera también una manera de redimir a los Darth Vader de nuestro sistema, aún atrapados en el lado oscuro.
El grupo de Trisha Greenhalgh publica de nuevo enMilbank Quarterly otra inetresentaísma revisión de la literatura sobre la investigación relativa a la Historia Clínica Electrónica, utilizando el método metanarrativo. Con el inequívoco título de " Tensiones y paradojas en Investigación sobre la Historia clínica electrónica" revisan 24 revisiones sistemáticas y 94 estudios primarios analizando los puntos de tensión de dicha innovación. Sus conclusiones apuntan hechos tan irreverentes como que cualquier Historia precisa de que el "factor humano" ( léase el médico) meta los datos, que las historias en papel ofrecen un grado único de flexibilidad ecológica y que los sistemas pequeños de historias electrónicas pueden ser más eficientes y efectivas que los grandes . Especialmente recomendable para responsables de servicios regionales y técnicos en la materia, cada uno inventor de su propia rueda ( en la que han invertido no poco dinero). Siguiendo con malas noticias para los defensores del pensamiento único, Nyweide et al desde el Centers for Medicare & Medicaid Services en Baltimore (USA), publican en JAMAun interesante trabajo respecto a la cuestión de la evaluación del desempeño profesional en materia de calidad y coste. Y llegan a la conclusión ,tras analizar las unidades de médicos de Medicare , que muy pocas de ellas son suficientemente grandes como para poder generar diferencias relativas significativas entre las unidades de análisis, al no existir suficiente número de pacientes para ello. Recomendable para medidores de carteras de servicio y evaluadores de objetivos de servicios regionales de salud. Miguel, Merino, Sanz, García Montero y Maderuelo, profesionales de centros del Servicio de Salud de Castilla yLeón, publican un interesante y crítico artículo en Atención Primaria sobre le proceso de medicalización de la prevención en sujetos sanos y los procedimientos operativos y técnicos utilizados para ello. Con una visión muy crítica de lo que está representando ahora mismo algunos de los instrumentos de la Medicina Basada en la Evidencia concluyen su artículo con la siguiente recomendación: ..." Un paréntesis de suave escepticismo y la lectura de tantas aportaciones existentes en revistas científicas y en publicaciones institucionales pueden ayudar al clínico a filtrar el grano de la paja y a exigir a las sociedades científicas un papel independiente y a la administración públoca que ejerza su función moderadora y su papel activo en la difusión del conocimiento y en la formación continuada en un contexto de mercado e interés". Siguiendo con la prevención clínica Gervas, Heath, Durán y Gené , a raiz de uno de los Seminarios de Innovación en Atención Primaria, revisan en el European Journal of General Practice, el "mantra" preventivo a la luz de dos puntos de vista: el temor del paciente, y el sentimiento de culpabilidad en los médicos: no debería permitirse que la prevención clínica evolucionara hacia un imperativo categórico en el que el fin ( la búsqueda del bien) justifica los medios". Ambos muy recomendables para ministros y entusiastas del screening. Otra de las grandes innovaciones aprecidas recientemente en la gestión sanitaria es el ranking de proveedores ( o "tablas de la liga" a manera de la Champions League). Michael Howell del Beth Israel Deaconess Medical Center de Boston publica en JAMA un artículo sobre las alternativas de elección de médico y centro que podría tomar un paciente de 37 años aquejado de una angina de Pritzmetal en Estados Unidos. Y es cierto que disponer de información fiable para ello es muy importante. Pero el problema estriba en que, pese a la amplia información disponible allí, la relación entre los indicadores medidos y los resultados en los pacientes es variable y a menudo contradictoria. Muy recomendable para amantes de innovaciones anglosajonas
La semana pasada organizamos en la Escuela, junto con La Empresa Pública Hospital de Poniente una Jornada sobre Seguridad del Paciente en Almería. Además de la exposición de las políticas oficiales (tanto el Ministerio de Sanidad y Políticas Sociales, como de la Secretaría General de Calidad de la Junta de Andalucía), se celebró una mesa redonda sobre diferentes ámbitos de trabajo en materia de Seguridad. Y se comprobaron allí las sinergias y denominadores comunes entre la seguridad aérea ( presentada por Eduardo Gavilán del Colegio Oficial de Pilotos de Aviación Comercial) y la sanitaria ( presentada por Jaime Bachiller ( coordinador de la estrategia de seguridad de los Hospitales de la Orden de San Juan de Dios). Todas las presentaciones están disponibles.
En el improvisado debate que se generó, Bachiller afirmó con rotundidad que la causa de los excelentes resultados en materia de seguridad que tiene el tráfico aéreo se debe... "a que los pilotos van dentro". Pero , ¿es sólo por eso? Es razonable pensar que no.
Gavilán comenzó con una afirmación rotunda: "el error es innato al ser humano": cualquier actividad humana, lleva implícita la comisión de equivocaciones. Lo importante no es el error, sino lo que hacemos con él. Y mientras que en la aviación esto se tiene asumido e integrado en el trabajo diario, en el mundo sanitario nos queda mucho por hacer al respecto.
En la versión española del Harvard Business Review, Sánchez-Alarcos y Revilla publicaron en 2004 un interesante trabajo sobre cultura de aprendizaje en organizaciones. Y hay varias razones por las que nuestra cultura,en materia de seguridad, deja tanto que desear en comparación con la de los pilotos:
Por un lado el grado de "trazabilidad" de lo acontecido es enorme en la aviación (comenzando por el hech, señalado por Gavilán, de dejarse grabar durante todo el proceso de vuelo), mientras que en el mundo sanitario la explicitación de lo ocurrido es muy incompleta. Además de manipulable.
Otro factor evidente es la existencia de sistemas que facilitan la declaración de errores, incidentes, sucesos de cualquier tipo, en los que se complementan sistemas obligatorios y personales con otros anónimos, confidenciales y voluntarios, en función de la gravedad y consecuencias del hecho. No existe apenas experiencia de ello en el mundo sanitario, salvo cuando las consecuencias son graves, y aún así su utilidad para el aprendizaje suele ser escasa.
El aprendizaje aéreo es un un "aprendizaje guiado por los eventos". No hay evento que suceda ( y más si es grave) que no sufra una investigación minuciosa ( parecido a la sanidad, vamos).
Por último tal vez uno de los elementos que más han influido en esa mejora continua de la seguridad aérea tiene que ver con el reconocmiento de que el suceso adverso es fruto de un conjunto de factores, no de uno solo, y en elq ue el "factor humano" es fundamental. En ese sentido, desde los trabajos de Helmrich de la Universidad de Texas en los 90, se conoce sobradamente la importancia del CRM ( Crew Resource Management) en la mejora de resultados de seguridad. El CRM parte de la básica de el error es inevitable, pero que es prevenible y gestionable a través de la consideración de la tripulación como un equipo, cuya sincronización es esencial para que el incidente no suceda. Aspectos como el liderazgo del comandante ( pero también la capacidad del resto del equipo de mostrar sus dudas sobre lo realizado), la comunicaciíon entre los miembros, la planificación de lo realizado ( briefing) y lo sucedido ( debriefing), la monitorización en cada fase de lo que hay que hacer ( a través del uso de check list), o los sistemas para la toma de decisiones, son elementos clave en ese proceso .
Como muestra de la importancia de mantener la calma y la coordinación del trabajo es interesante la transmisión de la conversación con la torre en el accidente del Río de Hudson de hace un añi, ya comentada en el blog.
Habitualmente los periódicos generales publican muchas noticias sobre salud y sanidad. Y muchas de esas noticias son sesgadas, sensacionalistas o simplemente falsas. Y en estos casos, aunque las veamos publicadas la inercia lleva a pasar de página: total,seguro que no me la publican-pensamos. Pero hay veces que las cosas no son así. Maika Sánchez, colaboradora del periódico el Pais publicó un reportaje sobre el dolor y los medicamentos destinados a combatirlo con el título de " el dolor como quinto signo vital" el pasado 22 de diciembre. Al margen de la visión negativa que el artículo transmitía respecto al trabajo de los médicos de atención primaria , hacía referencia al tapentadol como " el primer analgésico que aparece en 25 años, de una nueva generación que marcará un antes y un después en el control de ese problema " ( el dolor). Su fuente de información: la Fundación Grünenthal del laboratorio Grünenthal Pharma. Pero esta vez un médico de familia, Enrique Gavilán coautor de Salud y otras cosas de comer y autor de un estupendo blog , tras revisar PubMed, escribió a la defensora del lector del periódico para puntualizar que los resultados en cuanto a eficacia del fármaco no son muy superiores a placebo, y en todo caso similares a otros fármacos de mayor experiencia clínica y menor precio. Además solicitaba investigación sobre si se trataba de un caso de publicidad encubierta y conflicto de intereses. El artículo de opinión de Milagros Pérez Oliva, defensora del lector de El País es admirable por su calidad periodística, sencilla descripción de los hechos y reconocimiento de los errores cometidos. Algo tan inusual actualmente que es motivo de comentario en buena parte de los blogs temáticos españoles. ¿Es imaginable un ejercicio de autocrítica semejante en nuestras organizaciones?
Lo que me hizo pensar en ello fue un documento interno que no pude entender a la primera. Me llevó varios minutos caer en la cuenta de que se trataba de un paciente psiquiátrico, que requería una intervención por mi parte. Estuve a punto de dar a la tecla de eliminar. Dr. Peter Barber. Anestesista.West Yorkshire.
Hay que reconocer que el término "enfermedad" está bastante desfasado. Queda mucho más adecuado a los tiempos hablar de " oportunidad en salud". Por ejemplo, hablar de que " el paciente desarrolló una oportunidad de salud cuando fue atropellado por un camión". Así mismo queda demasiado brusco hablar de " muerte", que puede ofender a oídos impresionables, siendo mucho más correcto hablar de "estado de salud estático" ( " el paciente salió de la UCI en un estado de salud estático"). Estos ejemplos de evolución del lenguaje médico están extraidos del artículo satírico que publicó la residente de Medicina de Familia Navindra Persaud, en el número de Navidad del Canadian Medical Association Journal, haciéndose eco de la aprobación por unanimidad de la Asociación Médica Británica ( BMA) el pasado año de un llamamiento al National Health Service,para desterrar el lenguaje gestor y sustituirlo por un lenguaje llano y claro en las comunicaciones públicas del sistema sanitario. Y como primera muestra de ello sustituir el manoseado término de Cliente o Usuario por el clásico de"Paciente" que describe mucho más claramente a "aquella persona que acude a consulta en el sistema sanitario ,en busca de consejo o por padecer una enfermedad". Parece ser que la obsesión del NHS por ser moderno y correcto ( llamando "performers" a los médicos, o " ahorros en la eficiencia" a los recortes presupuestarios) está haciendo ininteligible buena parte de los mensajes destinados a la población a la que atienden. Y en ciertas cicunstancias ese lenguaje, políticamente correcto pero enormemente confuso, puede ser una amenaza importante para la propia salud de los pacientes. La iniciativa de la BMA ha tenido el respaldo del Plain English Campaign( Campaña por un inglés claro), organización formada por más de 18000 miembros, y cuyo objetivo es colaborar con los organismos oficiales para que " todo el mundo pueda tener acceso a información clara y concisa". Su "Cristal mark" es un distintivo que garantiza que el documento en cuestión está escrito en inglés claro. También otorgan los premios Golden Bulls ( en la foto), a los mejores ejemplos de jerigonza ( gobbledygook). ¿Adivinan quien lo ganó en 2009? Pues el Departamento de salud Británico con su información pública respecto a lo que es "prevención primaria" : " incluye promoción de la salud y requiere acciones sobre determinantes de salud para prevenir que la enfermedad ocurra. Ha sido descrito como centrarse río arriba para evitar que los pacientes caigan en las cataratas de la enfermedad". ¿Cualo? Si tuviéramos aquí una Campaña por un castellano claro es indudable que los Toros de Oro estarían francamente reñidos.
El azar es la norma imprevisible. Acata, pues, la norma. Y cuida siempre que juegue a tu favor la incertidumbre que esa norma dispone ...
Un gesto de Gratitud. La misma Luna. 2006. Felipe Benítez Reyes.
Para la mayor parte de los periódicos europeos la noticia del día de hoy era el temporal de nieve y frío que recorre Europa: carreteras cortadas,múltiples vuelos cancelados, niños recluidos en casa, recomendaciones de hacer acopio de víveres en algunos países. Ha ocurrido muchas otras veces. Hasta ahora, en estos casos, solo quedaba tener paciencia, resignación y gratitud: porque las molestias solo queden en una incomunicación temporal. Pero en esta época de ciudadanos exigentes y políticos condescendientes las cosas han cambiado. Hace unos días, en plena borrasca, con una parte de los aeropuertos europeos cerrados por la nieve, en un aeropuerto español presencié como un " exigente"cliente se encaraba de malas formas con la azafata de tierra porque llevábamos cinco minutos de retraso para el embarque. La trabajadora del aeropuerto se deshizo un un mar de disculpas. Ya se sabe que, desde que lo inventó el Corte Inglés, el cliente siempre tiene razón. En estos días, han sido numerosos los ejemplos de probos ciudadanos, indignados porque no hubiera un quitanieves en la carretera donde se encontraba su coche. El hecho de que se hubiera avisado reiteradamente de la posibilidad de nevadas y consiguientes cortes de carreteras es lo de menos. El ciudadano siempre tiene derechos. Y razón. Ayer domingo en el entretenido A Vivir que son dos días que conduce Montserrat Dominguez en la cadena SER, dos reputados científicos, el habitual colaborador Carlos Martinez y Salvador Masip, al ser interrogados respecto a la posibilidad de que la alarma generada por las autoridades respecto a la terrible pandemia de Gripe A H1N1 hubiera sido exagerada, comparaban las medidas tomadas por las autoridades respecto de la gripe con las que se toman estos días ante las nevadas: "en estos casos, vale más exagerar" " afirmaba Masip. Es importante tener unas buena vacunas y buenos antiretrovirales que pudieran ser utilizadas en caso necesario, argumentaba Martinez. Impecable argumento. Pero llama la atención que científicos tan reconocidos no tengan presente que todo ello tendrá algún coste para el estado. Y que ello debería ser especialmente importante en una época de recesión, de la que nuestro país no sale. ¿Podemos tener una máquina quitanieves en cada kilómetro de carretera? ¿ Es razonable que nuestro país , encargara inicialmente 37 millones de vacunas, de las que recibió 13 millones, para vacunar finalmente a tres millones en el mejor de los casos? Es posible, que la donación o reventa del importante número de dosis sobrante, tal vez sea una forma moderna de eficiencia en el uso de los recursos. Comentaba Javier Marías recientemente en el Semanal de El País ( Libres según, 20 de diciembre de 2009) que ciertas antiguas virtudes (como la capacidad de encajar los contratiempos) ya nadie las considera como tales. Conviene desarrollar alguna tolerancia ante la frustración. Más que nada porque es inevitable.
En la carrera de Medicina nos enseñan a explorar a los pacientes: auscultar, tocar la tripa, comprobar la reactividad de las pupilas, mirar el fondo de ojo o los reflejos. mejor dicho, más bien nos enseñan que hay que hacerlo. Porque mucho tiempo no se dedica a practicar reiteradamente hasta adquirir la habilidad necesaria ( aprender a tocar un bazo, ver la papila o hacer una punción lumbar no es tarea fácil ,sobre todo cuando se empieza). En los últimos años se han acumulado pruebas que cuestionan la utilidad de gran parte de las exploraciones que hemos hecho de forma rutinaria desde tiempos inmemoriales. Hasta el punto de que alguien tan experto en Medicina Basada en Pruebas como Rafa Bravo ( magnífico su post de hace una semana sobre el modelo 6S de la Evidencia Pre evaluada ) argumenta que utiliza con mucha mayor frecuencia y efectividad Internet que el fonendo. ¿Es útil la exploración física? Abraham Vergase y Ralph Horwitz, profesores de medicina de la Universidad de Stanford han publicado recientemente en el BMJ un editorial ( In praise of the physical examination) en el que defienden las utilidades de explorar a los pacientes. Como comentan en él, si un antropólogo alienígena llegara a un hospital universitario es probable que conisderase que el cometido de los médicos es entretenerse con el paciente virtual ( el i-paciente), más que con el individuo tumbado en la cama, dado el tiempo que dedica al ordenador en comparación con el que dedica al humano. Entre los partidarios de volver a los viejos tiempos, en los que se exploraba el espacio de Traube, y muchos médicos actuales, que consideran que lo que no refleja el protocolo no existe, posiblemente la verdad esté en el término medio. Se necesita sin duda, buena investigación que permitar conocer el valor predictivo de los signos clínicos. Pero necesitamos también adquirir las habilidades necesarias para realizar con efectividad determinadas exploraciones necesarias: del fondo de ojo a la exploración de una rodilla para detectar si hay líquido. Stanford ha elaborado una lista de 25 procedimientos que deben ser realizados de forma efectiva por todos los estudiantes , que evite que puedan recibir su titulación ,médicos que conocen la importancia de tales técnicas, pero no saben realizarlas adecuadamente. Pero en cualquier caso, Vergase y Horwitz defienden la necesidad del proceso de exploración por dos principale razones: la primera es que los clínicos que tienen habilidades en exploración física hacen un uso más juicioso de las pruebas, evitando con su razonamiento pruebas inncesarias. La segunda es que establece un ritual, necesario para el establecimiento de un vínculo de confianza entre el médico y el paciente. No parece poca cosa.
“Siempre hay algo bueno en el fondo de las peores cosas Si los hombre fuesen lo bastante observadores para saber destilarlo” Henry V. Escena 1ª. Acto IV. Shakespeare
El número de esta semana de The Economist ( 19 de diciembre-1 de enero) nos trae dos noticias, como de costumbre, una buena y una mala: la buena es que la recesión fue menos calamitosa de lo que temíamos, con la mayor parte de los países desarrollados creciendo por estas fechas ( excepción hecha de Gran Bretaña y España) . La mala, es que las repercusiones de la crisis posiblemente sean más peligrosas de lo que creemos. Nadie sabe lo que nos deparará el futuro, a menudo los peores presagios se quedan en nada (no hay más que recordar la temida pandemia gripal y los negros presagios de las autoridades sanitarias al respecto) , pero en cualquier caso siempre es bueno revisar el armamento que tenemos para enfrentarnos a lo desconocido. En este sentido, el blog del siempre influyente Richard Smith, ex Director del BMJ, hacía referencia a la importancia de la imaginación en tiempos convulsos, ya que como decía Einstein “ la imaginación es más importante que el conocimiento”. Como se comenta en su blog, vivimos tiempos en los que el “logos” predomina (estrategias, planes de negocio, cuenta de resultados), pero en los que cada vez es más necesario recuperar los “mitos” ( las historias, la imaginación). Si hemos tenido medicina basada en la evidencia, la eminencia o la afectividad, ¿no sería útil una medicina basada en la literatura? Joseph Badaracco Jr, profesor de la Escuela de Negocios de Harvard, publicó un artículo en el Harvard Business Review sobre la utilidad de la literatura para reflexionar sobre el liderazgo en las organizaciones. Navidad es siempre buen momento para leer, y algunos clásicos pueden sernos útiles para pensar. En un extremo, el conocido Cuento de Navidad de Dickens ( con adaptación cinematográfica reciente incluida de Robert Zemeckis), cuenta la historia de Mr Scrooge un avaricioso y despiadado hombre de negocios preocupado únicamente por la cuenta de resultados, impasible ante los problemas de sus subordinados, ignorante del valor de éstos como personas. No son excepcionales los Scrooge en los servicios sanitarios. Bajo una falsa apariencia de amabilidad, se esconde a menudo la consideración de que las personas son meros instrumentos para conseguir ciertos fines, y que cuando las cosas se tuercen casi siempre se debe a la incompetencia de los demás, más que a la de uno mismo. A Scrooge le salvaron los fantasmas, pero a menudo los fantasmas de los Scrooge de la gestión sanitaria, aparecen cuando ya es demasiado tarde para redimirlos. En el otro extremo del espectro podría estar Enrique V, el protagonista de la obra de Shakespeare, referido también por Richard Smith. No es ningún paradigma de buena conducta: niño mimado, disoluto y mujeriego, decide afrontar la conquista de Francia para encontrar su lugar en el mundo. Y ante la batalla de Agincourt , con un ejército abatido y diezmado, con posibilidades de victoria casi nulas, es capaz de ganar su batalla asumiendo de veras su papel de líder. Papel que se basa en escuchar a su gente ( incluso cuando lo que le dicen sea ofensivo), en transmitir confianza ( aunque no tenga ninguna), en apoyarse en personas de confianza, en ver la parte buena en medio del desastre. Smith considera que un líder debe reflexionar sobre cuales son sus valores; y después repasar cual es el trabajo que realiza. Si hay superposición entre ambos, las cosas van bien, pero si no la hay es mejor que cambies de valores, o mejor de trabajo.
Tão cedo passa tudo quando passa! Morre tão jovem ante os deuses quanto Morre! Tudo é tão pouco! Nada se sabe, tudo se imagina. Circunda-te de rosas, ama, bebe E cala. O mais é nada.
(¡ Qué pronto pasa todo cuanto pasa qué joven muere, ante los dioses, cuanto muere¡ ¡Todo, es tan poco¡ Nada se sabe , todo se imagina. Rodéate de rosas, ama , bebe y calla. El resto, es nada¡)
Parfois, il faut décider de rompre.
