No todo cabe. Ustedes eligen

El paciente es un celador de un hospital público de Madrid. Su médico de familia le pregunta sobre la evolución del COVID-19, que fue diagnosticada por PCR hace unos días: afortunadamente se encuentra mejor, desapareció la fiebre pero sigue muy cansado. El médico le pregunta si le han llamado para el estudio de sus contactos; dice que a él no le ha llamado nadie. No es un caso aislado. Ya comentamos que los informes del Ministerio de Sanidad enviado a las Comunidades Autónomas para justificar la fase de "desescalamiento"  no dan información suficiente para saber cómo se está realizando el proceso. Lo que sirve para enmascarar la ausencia de refuerzo real de la Atención primaria, como se ha puesto de manifiesto en Madrid donde aún andan esperando los 600 profesionales que se iban a contratar.

El Banco Central Europeo ha corregido sus previsiones de contracción económica en la Zona Euro , estimando que a final de año la caída del Producto Interior Bruto será entre el 8 y el 12%. Las estimaciones para España son inevitablemente peores y podrían llegar al 15%; todo ello suponiendo que no haya un rebrote similar al de primavera.

La miserable situación en la que se encuentra, financieramente hablando la Atención Primaria, ha sido claramente puesta de manifiesto por Juan Simó hace unos días. Es ingenuo pensar que tantos “arrepentimientos” sobre el deterioro infligido durante más de una década al sistema sanitario público, tantos aplausos fariseos de las 8 de la tarde, y tantas buenas promesas de “fortalecer” el sistema vayan a convertirse en realidad; aún más ingenuo es pensar que  una parte de esa raquítica tarta vaya a ir destinada a la AP; es más, como ha puesto de manifiesto la gran farsa sobre la aplicación de los criterios de “desescalada” y las supuestas estrategias diseñadas por los servicios de salud para la identificación y seguimiento de contactos, los políticos españoles han comprobado una vez más que a AP se le puede seguir pidiendo más por menos, sin que levanta apenas la voz.

Es indiscutible que buena parte de los exiguos recursos que queden irán dirigidos a comprar ventiladores mecánicos y reforzar Unidades de Cuidados Intensivos y Urgencias; pero por si hubiera dudas de donde está el centro del sistema  ya se empieza a reclamar la constitución de nuevas unidades hospitalarias para atender a las secuelas del COVID-19 sin tener en cuenta que todos esos pacientes donde serán atendidos una y otra vez es en Atención Primaria.

Uno de los dos partidos de gobierno  centraba su oferta estrella  de las últimas elecciones en la llamada Medicina Personalizada o de Precisión. A pesar de las más que dudas razonables existentes respecto a su efectividad y eficiencia; a pesar de ser un riesgo evidente, de sobremedicalización que implica. como escribía Vogt et al  en BMJ.

Las sociedades occidentales y de forma especial la española, una de las más destrozadas por la pandemia, se dirigen a un escenario económico y social más que sombrío, en el que va a ser esencial ser sumamente cuidadoso en elegir a qué se destina cada euro.

España ha sido el fanfarrón de barra en el bar europeo, siempre presumiendo de tener “el mejor sistema sanitario del mundo”, la mejor Atención Primaria, los mejores profesionales, los mejores trasplantes, las células madre más desarrolladas... En el bar ya nos conocen, y no estaría de más reconocer qué somos y qué tenemos. A partir de ahora antes de comprar el Ferrari sería más conveniente reparar el techo del charolo por si el invierno trae lluvias.Tras la debacle de la COVID-19 investigaciones fulgurantes, transplantes múltiples y medicinas de suma precisión tendrán que esperar mejores días. No queda otra. Salvo que se prefiera socialmente volver a colapsar hospitales y UCIs y montar hospitales de campaña en los que hacerse fotos. Solo una Atención Primaria adecuadamente financiada y dotada de recursos humanos y materiales podría evitar que de nuevo todo se colapse.

Cada vez que un político comprometa un euro en una intervención sanitaria habría que pensar cual es el coste de oportunidad que supone. Si se opta por la propaganda o se elige resolver problemas que ponen en riesgo la vida de las personas.

Residencias, seguimiento de contactos, atención a secuelas, efecto de la crisis económica, problemas de salud mental son los cinco jinetes del Apocalipsis que se aproximan a una Atención Primaria hecha jirones. Para comprobar qué importancia le siguen dando los políticos que nos llevaron a ese deterioro solo hace falta mirar en qué invierten.

¿Donde está vuestro coraje?

“It’s collusion and it’s corruption of science policy making. I’m sad to say the scientific advisors share responsibility with politicians”

Richard Horton, 23 de mayo de 2020.

“Robert Lechler, Maggie Rae, Russell Viner, Andrew Goddard, Chaand Nagpaul, Venki Ramakrishnan—you have been elected to lead your professional communities. Your silence when government undermines its own public health advice risks lives. Where is your courage? Why are you hiding?”

Richard Horton, 25 de mayo de 2020.

¿Dónde está su valentía? ¿Qué están escondiendo? Así se dirigía por Twitter el director de Lancet a los responsables de instituciones como la British Medical Assocation (BMA), la Academy of Medical Sciences, la Faculty of Public Health, o los diferentes Royal Colleges respecto a la gestión de la pandemia del Primer Ministro Boris Johnson, en especial en relación con la vulneración de las normas de cuiarentena por uno de sus principales colaboradores Dominic Cummings. En España los incumplimientos de las normas por el propio gobierno también han existido, pero mucho más escandaloso es la incapacidad de construir por parte del gobierno de la nación y de las 17 comunidades autónomas un sistema y procedimiento de información mínimamente fiable, tres meses después del inicio del brote.

Hace unas semanas aventurábamos aquí que ninguna comunidad autónoma cumplía los criterios que el propio Ministerio de Sanidad se había fijado para autorizar el paso a Fase 1 de una comunidad autónoma. El tiempo por desgracia confirma esa hipótesis.  Hoy por fin se han dado a conocer los informes destinados a cada comunidad enviados por el propio Ministerio ( siguen sin aparecer sin embargo los que debieron haber enviado los gobiernos autonómicos, que siguen siendo secretos). Caben dos interpretaciones posibles: una que lo publicado sólo pretende dar una información genérica, mal recopilada e incompleta para calmar a la opinión pública, pero que los verdaderos informes siguen siendo confidenciales. La otra alternativa es aún peor, y sería que este es el rigor, fiabilidad y seriedad de nuestro sistema sanitario, “unodelosmejoresdelmundo”.

Especialmente interesante es poder conocer por fin cuales son los criterios que determinan  el pase de fase para el abandono de la cuarentena. En ese documento se mezclan de forma desordenada y confusa, “variables”, “fuentes” e“indicadores” confundiendo los términos, pero no hay mención alguna a la forma de construcción de los mismos, a las fuentes empleadas para cada uno de ellos o a los estándares establecidos al respecto. Baste de ejemplo la fuente del primero de ellos, en el documento al que se accede directamente sin preámbulo, introducción ni explicación alguna. Dice textualmente “La información de alguno de estos indicadores se enviará agregada al Ministerio de Sanidad. La mayoría de ellos (sic) se obtendrán de forma automatizada, diaria e individualizada por parte de los Servicios de Salud Pública a partir de los sistemas de información de los servicios asistenciales “. La precisión del sistema en que se basan decisiones que afectan a millones de personas es elocuente.

Por si alguien dudaba de que la Atención Primaria no pinta absolutamente nada, conviene revisar cuales son los indicadores de la capacidad del sistema: ocupación de UCIs COVID-19/no COVID-19, ocupación de camas de agudos COVID-19/no COVID-19, material en stock (en que cabe desde EPIs e hisopos a un indeterminado etcétera como si tuvieran prisa por acabar el informe), respiradores de reserva (¿ en el banquillo quieren decir?, capacidad diagnóstica de los laboratorios ( sin mención alguna a como se mide).

¿Dónde quedaron los indicadores sobre el necesario fortalecimiento de la AP, Simón? ¿Dónde queda reflejado el número de nuevos profesionales, médicos, de enfermería, de epidemiología? ¿Dónde los contactos seguidos en cada comunidad por cada caso?

Los informes a cada comunidad parecen más la carta de consejos a un estudiante atolondrado que un informe ministerial. Carecen de estructura homogénea de forma que en unos aparece el comportamiento del R0 de la comunidad y en otros no. En unos se indica que profesionales se van a contratar pero en otros no aparece mención alguna. Con afirmaciones tan interesantes y numéricas como ““se ha hecho un esfuerzo importante “ ( Extremadura), “se está trabajando” ( Melilla) o habrá “Incorporación de un contingente importante de profesionales para dedicarse a ello” ( Navarra). Se intuye que han predominado contrataciones de enfermería pero no existe un dato uniforme de cuantos profesionales, de que perfil, por cuanto tiempo y con que contrato se han hecho. Y con “evidencias” tan determinantes como que “los indicadores de trazabilidad de contactos son muy favorables”.

Por si aún fuera poco, uno de los pocos criterios que aparecen en la mayor parte de los informes autonómicos y hace referencia a AP (porcentaje de casos con síntomas sospechosos de COVID-19 a los que se ha realizado una prueba diagnóstica) solo lo cumplía en el momento de iniciar la salida de la cuarentena, La Rioja. Pasando de fase comunidades con cifras tan “altas” como el 19%.Ya decíamos que entre la respuesta seria y la chapuza España optaría por la chapuza. Pero no pensábamos que tanto.

Continua el juego de menosprecio a la ciudadanía dando por hecho que bastan comparecencias cada domingo con cara de compungidos, mientras el sistema de información sobre el que se sustentan las decisiones y represiones sobre miles de personas se desacredita cada día un poco más. Horton habló en uno de sus Offlines de Lancet que la gestión de la pandemia en Reino Unido era un escándalo. La que aquí se ha realizado entre gobierno y comunidades autónomas, no lo es menos. Por eso  resuena aún más el silencio con que organizaciones profesionales y supuestamente científicas han venido recibiendo durante todos estos meses las muestras reiteradas de incompetencia, engaño o falsedad de la mayor parte de los responsables políticos de este país, y de sus expertos corifeos, conocidos o anónimos.

¿Dónde están las organizaciones profesionales ante un problema que ha generado la mayor tasa de muertos por millón de habitantes del mundo y ha causado más infectados entre los profesionales sanitarios que en ningún otro país?¿Dónde está vuestro coraje?

Testar, localizar, aislar, seguir,apoyar e integrar

La detección precoz de infectados por Covid-19 y el aislamiento de sus contactos parece estar entre las causas de que algunos países ( Corea del Sur, Singapur, Alemania), hayan controlado mejor el crecimiento de nuevos casos y reducido el número de muertes. Una intervención de estas características solo es factible con unas ciertas garantías, si el número de casos aún no es muy alto ( el caso de los países antes citados), o bien cuando ya empiezan a ser escasos al estar la curva en su fase descendente, como podría ser el caso de España ahora.

En cualquier caso no es posible aspirar a una detección completa de todos los casos y sus contactos; al igual que en la seguridad aérea el riesgo cero no existe, entre otras razones porque buena parte de los contagios hasta el momento se han producido en la fase asintomática de la enfermedad y porque algunos pacientes tienen síntomas atípicos; por ello es imprescindible comprobar con pruebas diagnósticas si el caso sospechoso se debe a SARS-CoV-2 o no. Se trata de captar muy precozmente para evitar, en lo posible, la difusión.

El proceso de TTIS (Test, Trace, Isolate and Support) es sencillo de contar pero muy complejo de llevar a cabo: ante todo paciente sospechoso de poder estar infectado por Covid-19 es necesario realizar de inmediato una prueba de detección ( PCR) que en el caso de ser positiva, ponga en marcha el proceso de identificación de contactos y aislamiento de los mismos, además de iniciar el proceso de atención clínica al paciente.

El análisis de los requerimientos que este proceso conlleva, da una idea de lo lejos que está España ( y sus 17 reinos) de poder hacerlo:

1.- Si no hay PCR disponible (“Test”) para su determinación ante cualquier persona sintomática toda estrategia de captación  y seguimiento sobra.

2.- La base de un sistema de seguimiento de contactos (“Trace”) es la rapidez; si no se puede garantizar la disponibilidad de los resultados de la PCR en el menor tiempo posible ( el tiempo que lleva su realización) se retrasará el inicio de la pesquisa, impidiendo la esencia del proceso: la captación precoz, cuando aún son asintomáticos. El conocer el resultado cuanto antes es clave porque solo se realizará la búsqueda de contactos de casos que sean +.

3.- Puesto que la identificación del paciente sintomático es realizada por el profesional al que acude éste ( en España, el médico de familia), el sistema de identificación de contactos debería estar estrechamente en contacto con él, a ser posible en el mismo centro.  Si, por el contrario, éste tiene que llamar por teléfono, esperar que le atiendan y explicar el caso se endentece el proceso.

4.- La identificación de contactos ante un caso puede hacerse de dos formas: la española ( usualmente superficial, y chapucera para cumplir el expediente), o la seria. En ésta se trata de identificar con nombres, apellidos y teléfono o domicilio a todas las personas que hayan estado en contacto con el caso positivo a menos de 2 metros durante más de 15 minutos y desde al menos 2 días antes de comenzar los síntomas y hasta 14 días después de esto. Por lo tanto, no son solo los convivientes bajo el mismo techo, las parejas íntimas ( oficiales y clandestinas), los compañeros de estudio o de copas, sino aquellos con los que se haya viajado en el mismo medio sentados en asientos adyacentes en cualquiera de las cuatro direcciones. Por tanto pueden ser unos cuantos, y requerir una indagación detectivesca y cautelosa. Tal es así que según el CDC europeo la estimación del tiempo que lleva investigar los contactos de un caso puede ser cercana a las 12 horas: dos horas en la entrevista con el paciente, 6 horas de indagación para establecer la lista de contactos y obtener información personal ( lo que incluye contactos con centros de trabajo, lugares de ocio,etc.), una hora para registrar la información en el sistema, dos horas para clasificar los contactos en alto riesgo o bajo riesgo ( incluyendo la priorización de por quien empezar), 45 minutos para una primera aproximación preliminar por teléfono con los contactos para establecer su riesgo real y anticiparles medidas de protección, y otros 15 minutos para introducir todo ello en la base de datos. Total:12 horas, en solitario o compartidas, con disponibilidad obligada de teléfonos, registros, bases de datos, cuestionarios y servicio de traducción. Fácil,¿no? Pero es que además a cada uno de los contactos de alto riesgo deberá dedicarse al menos 20 minutos diarios ( 10 para indagar su situación y 10 para registrar). Y en caso de comenzar con síntomas será necesario además de la llamada telefónica de confirmación (30 minutos) el desplazamiento al domicilio para hacerle la prueba , unas 3 horas por cada uno.

El ECDC establece una media de 90 contactos por caso, de los cuales 36 serían de alto riesgo; algo posible en España dada nuestra tendencia a reunirnos. Eso supone (según ECDC) 6-7 profesionales trabajando a turno completo durante 48 horas para identificar los contactos, un par más trabajando 6 horas al día durante 14 días para monitorizar los contactos, y un profesional con conductor que emplee tres horas por caso para hacer las pruebas en domicilio. Llamadas aparte.

5.- Con estas estimaciones no es extraño que las previsiones de profesionales necesarias en los diferentes países sean las que se exponen en la tabla.

País	Población (Millones)	Estimación de profesionales	Ratio población	Profesionales /100.000 personas	Profesionales necesarios si España se comportara como…
Estados Unidos	331,05	100.000-300.000	1/3310- 1/1103	30,2- 90,6	14181-42556
Reino Unido	66,64	18.000-100.000	1/3666- 1/660	27,01-150	12804-71121
Escocia	5,45	2000	1/2500	36,7	18776
Bélgica	11,45	2000	1/5500	17,46	8534
Francia	66,99	30.000	1/2233	44,78	21021
Alemania	82,02	Equipo de 5 personas/25.000 personas=16.404	1/5000	20	9388
Wuhan	11,08	9000	1/1231	81,22	38131
España	46,94	20.000-40.000 *	1/2350-1/1175	42,6-85,2

( estimación Helena Legido Quigley)

El argumento de que en España no serían tantos profesionales  necesarios como en otros países porque la Atención Primaria es de las mejores del mundo ya no se lo cree nadie. Reino Unido también tiene una AP fuerte y llega a estimar en 100.000 el número de agentes comunitarios ( community health workers) que deberían ser contratados, no sólo para tareas de seguimiento de contactos sino para apoyar a la ingente cantidad de nuevas tareas que deberá hacer la AP especialmente en el cuidado de personas mayores. En ese sentido, noticias como la de que Andalucía ha solventado su modelo de seguimiento de casos con 50 profesionales debe ser claramente un error, porque de no ser así estaríamos hablando de un ratio de 1/168540 habitantes para esta tarea, con 0,591 profesionales por cada 100.000 habitantes.

6.- La contratación de los profesionales para “fortalecer” la Atención Primaria en la que tanto insisten Illa, Simón y consejeros de salud de variado signo no pude ser una rogativa a algún santo ni una declaración de intenciones. Hay que hacerla ahora con una doble mirada: teniendo en cuenta todas las nuevas necesidades que el Covid-19 plantea y mirando a largo plazo (porque esto no se acaba con la salida de la cuarentena). Y hay que hacerlo AHORA.

7.- En cualquier caso es evidente que la tarea requiere mucho tacto, paciencia, perseverancia y sensibilidad, además de una formación específica sobre lo que se busca ( fundamentalmente conductas sociales y signos clínicos). No sirve cualquiera.La estrategia de capacitación no tiene por qué ser prolongada pero es imprescindible: ECDC propone cuatro horas de formación ( preparación de los docentes aparte) mientras que Haynes propone formación de hasta cuatro semanas para los agentes comunitarios a la manera de Brasil (aunque éstos podrían realizar muchas más funciones). Andalucía ,además, dispone de una Escuela de Salud Pública cuya función es precisamente esa.

8.- En función de lo anterior , los perfiles para realizar la tarea pueden ser variados, adaptados siempre al contexto de cada país. España, siempre innovadora, no sabe proponer nada que no sea médicos o enfermeras de familia ( generalmente los que ya están colapsados de trabajo), cuando en otros países se propone activamente desde técnicos en epidemiología y salud pública a la inclusión de nuevos agentes comunitarios en salud aprovechando la evidencia creciente sobre su efectividad. Sin duda la incorporación de residentes o estudiantes, además de médicos retirados podría salvar la contingencia, pero no hay que olvidar que hay estimaciones que hablan de que esta situación inusual puede prolongarse hasta 2024, necesitándose profesionales estables que refuercen equipos completamente diezmados.

9.- El grupo independiente de expertos británico SAGE propone una última función al TTIS, la de integrar localmente toda la información e intervenciones a nivel de cada comunidad para dar una respuesta coordinada de todos los elementos que constituyen la red local, desde el sistema sanitario a las organizaciones comunitarias. Una estrategia de esta envergadura difícilmente servirá si no se acompaña de sistemas de vigilancia epidemiológica capaces de aportar información fiable, precisa, perfectamente definida, consensuada y a tiempo. Algo que hoy brilla por su ausencia.

10.- Por último conminar a un ciudadano asintomático a permanecer en su domicilio (Isolate) solo será posible si le garantizamos al menos las mismas condiciones sociales y económicas de las que dispondría en condiciones normales (Support). El apoyo social y económico para el éxito de la estrategia es imprescindible.

En definitiva, testar, localizar, seguir, aislar y apoyar no es algo sencillo que puede hacer en tiempos muertos el profesional más desocupado de un centro de Atención Primaria. No es cuestión que pueda resolverse poniendo un código en la historia,enviándolo al “epidemiólogo de zona”, al de salud pública o a la enfermera gestora de casos, que bastante trabajo que debe tener atendiendo ante la oleada de problemas sociales que vienen encima sobre todo en personas mayores. Se sabe de la utilidad y necesidad de la detección precoz y el seguimiento de contactos desde haca más de dos meses, tiempo más que prudencial para que todas las administraciones de este país hubieran establecidos planes de acción coordinados al respecto, en lugar de pelearse por quien pasa primero a fase 1 ( a la que con los datos en la mano no debería haber pasado ninguna). Si al final los hacen lo van a hacer tarde y sin coordinación, como es habitual. Se espera que al menos no lo hagan tan mal como lo han hecho hasta ahora. Y sobre todo que no nos den el gato de cubrir el expediente por la liebre de lo que un seguimiento real de contactos supone. 

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La eterna chapuza

“Por la calle del ya voy se va a la casa del nunca”

El Quijote. Miguel de Cervantes.

Hace ya dos semanas comentábamos aquí las “Recomendaciones sanitarias para la estrategia de transición” presentadas por la pareja Illa-Simón, donde se indicaba que “un brote de Covid-19 tiene la capacidad de desbordar el sistema asistencial de cualquier país”. Sabias palabras, que sin embargo se convierten en necias al limitar la respuesta concreta al entorno hospitalario, donde se proponía duplicar el número de plazas en Unidades de Cuidados Intensivos (UCIs)

Si en algún momento volvemos a esa situación de colapso, no sólo será señal de extrema gravedad, sino demostración de que no habremos aprendido nada. Alemania ciertamente aumentó su disponibilidad de camas en la primera oleada, pero buena parte de ellas no fueron utilizadas, en gran medida gracias a una estrategia poderosa de detección precoz de casos y aislamiento de contactos desde el ámbito comunitario.

Mientras España seguía deshojando la margarita sobre qué y cómo hacer a principios de marzo, ya era sabido en todo el mundo que una de las claves de la contención de la difusión de la pandemia y el reducido número de muertes en Corea del Sur residía en su agresiva estrategia de detección precoz de casos, realización de pruebas, identificación de contactos y aislamiento si el resultado de éstas era positivo. Han pasado más de dos meses. En las Recomendaciones de Illa-Simón la única mención a ello era ésta:”Identificación y cuarentena de contactos. Esta acción debe tener un protocolo adecuado y debe contar con personal suficiente y suficientemente formado para garantizar una supervisión correcta”.Tuvieron que pasar casi dos semanas más ( hasta el 7 de mayo) para que el Ministerio de Sanidad publicara su “Estrategia de Diagnóstico, Vigilancia y Control en la fase de transición de la pandemia de Covid-19”, en que se da un poco más de información sobre, por ejemplo, como manejar los casos. Algo que debe hacerse por Atención Primaria, pero sin una sola mención a quienes, donde, cómo y sobre todo CON QUE RECURSOS debía  llevarse a cabo, recursos que sí se concretan muy bien (el doble de camas) cuando se habla de UCIs.

Mientras tanto los servicios de salud de las comunidades autónomas han seguido a lo suyo, pelearse como chiquillos sobre por qué mi comunidad no pasa a Fase 1, como los padres que reclaman indignados al maestro porque suspendió a su niño en matemáticas habiendo dejado el examen en blanco. Si habláramos en serio, si se analizara de verdad la capacidad del sistema sanitario español de poder soportar otro brote epidémico como el actual,ninguna de ellas cumple los criterios. Porque el sistema sanitario, aunque sea ya muy cansino y aburrido decirlo, es mucho más que el hospital y la UCI. Y no se ha hecho NADA  en estos más de dos meses para permitir que la Atención Primaria puede hacer bien su trabajo, para que se puedan hacer con garantías las tareas de “epidemiología de suela” que tan bien describían en el blog de Economía y Salud y que arrasaron precisamente los mismos que ahora se quejan de no pasar a fase 1.

España es el reino mundial de la chapuza, innovación que hemos exportado a unos cuantos países del mundo. Esa astuta capacidad de engañar, prometer sin cumplir y dejar sistemáticamente para mañana lo que tenemos que hacer hoy. Pasamos de fase haciéndonos trampas al solitario, comunicando al orbe nuestra estrategia de identificar casos, y seguir contactos con tres meses de retraso. En Reino Unido se estima en 18.000 el número mínimo para realizar esta tarea, en Francia 30.000 y en Estados Unidos entre 100.000 y 300.000. Helena Legido-Quigley, la prestigiosa investigadora de la LSHTM y la Universidad de Singapur, hablaba de entre 20.000 y 40.000 de profesionales necesarios en España. Aquí uno de los servicios de salud afirma tener todo bajo control con sus 50 “rastreadores” ( cuando Escocia, con solo dos tercios de la población de ese servicio, empleará 2.000).

Tampoco se sabe el perfil: unos hablan de enfermería de familia, otros de jubilados, los de más allá de voluntarios, como si el seguimiento de contactos fuera algo tan sencillo como llamar por teléfono para saber si ayer vio usted Sálvame de Luxe.

Imaginen una comunidad autónoma que compra Da Vincis para todos sus hospitales, algo que tanto le gusta a un político. Y tras comprobar que nadie sabe utilizarlo deciden que en unos sean los informáticos, en otros los administrativos y en el de más allá los pediatras. Sin planificación, ni recursos, ni formación. 

La Atención Primaria, siempre voluntariosa, esforzada y sumisa, ha aceptado con paciencia infinita el abandono y desprecio de todos los responsables sanitarios en esta pandemia. Pero como decíamos en el post anterior la paciencia parece que se agota. Tanto en Euskadi, como en Madrid o especialmente Granada empiezan por fin a decir Basta.

Por cierto, seguimos sin noticia de cómo se va a abordar el  “agujero negro” de las residencias de ancianos, donde se han producido dos tercios de las muertes. Ya llegará una nueva ocurrencia cuando pasemos página de los contactos.

"El amor en los tiempos del Coronavirus".( Traducción del ensayo de Iona Heath)

(Se incluye a continuación, con permiso de su autora, el imprescindible ensayo de la Dra. Iona Heath sobre El amor en los tiempos del Coronavirus publicado en el BMJ).

El amor en los tiempos del coronavirus.
Por Iona Heath

La novela de John Berger  de 1995 “Hacia la Boda” (1) fue escrita en respuesta a los horrores de la epidemia de SIDA que tuvo una tasa de letalidad mucho mayor que el Covid-19, y un perfil de edad que afectaba desproporcionadamente a niños y adultos jóvenes . Refiriéndose a esa primera década de epidemia de SIDA, Berger escribió:

“Vivimos en el filo, lo que resulta difícil porque hemos perdido el hábito. Hubo una vez en que todos, viejos y jóvenes, ricos y pobres, lo dábamos por descontado. La vida era dolorosa y precaria. La suerte era cruel”.

Los afortunados habitantes de los países más ricos del mundo, habían perdido su dolorosa familiaridad con la arbitrariedad de la muerte.

“En los últimos dos siglos hemos creído que la historia era una autopista que nos llevaba a un futuro que nadie había conocido antes. Pensamos que estábamos exentos…Ahora la gente vive muchos más años. Hay anestésicos. Alunizamos…Aplicamos razones a todo. Condonamos al pasado sus errores porque ocurrieron en la Edad Oscura. Ahora, de repente, nos encontramos a nosotros mismos lejos de cualquier autopista, encaramados como frailecillos al borde de un precipicio sobre la oscuridad".

Volvamos a los 80 y los 90; las minorías estigmatizadas fueron entonces colocadas sobre el precipicio. Ahora, lo estamos todos, aunque el virus actual parece especialmente habilidoso en explotar cada dimensión de cualquier desventaja preexistente, cebándose sistemáticamente en personas pobres, viejas o encarceladas, quienes viven en condiciones de hacinamiento, o proceden de comunidades étnicas minoritarias.

Antes del SIDA, SARS, Ébola , y ahora del Covid-19, fueron la tuberculosis, la peste, el cólera, las tifoideas, y la gripe las que causaron estragos en la población mundial. Estar encaramados como frailecillos sobre el precipicio es la situación históricamente normal de la humanidad, pero lo hemos olvidado. En los países más ricos hemos olvidado el poder de la infección como azote de la humanidad arrogándonos el derecho de la salud. Las infecciones se cobra cada vez menos vidas, aunque siga siendo la primera causa de muerte prematura en África. Cada vez más personas viven lo suficiente para morir de enfermedades no transmisibles, por lo que la atención se focalizó en ellos (2).Sin embargo, incluso aunque el creciente número de personas que mueren de enfermedades no transmisibles en los países más pobres mueren más tempranamente que aquellos que mueren en los países más ricos, son todavía más viejos que los que mueren de infecciones.

De alguna manera nos hemos permitido a nosotros mismos olvidar que todos debemos morir y que aquellos que son suficientemente afortunados para morir en edades avanzadas, morirán con una o varias enfermedades no transmisibles. Hemos comenzado a creer que teníamos el derecho a una larga y saludable vida y que cualquier desviación de ellos debía ser algún tipo de negligencia. Sin embargo todo el mundo morirá y, como Philip Larkin escribió, “lo único que sobrevivirá de nosotros es el amor”.

Austeridad y desgaste del amor

La creación idealista de robustos estados de bienestar en Europa en el velatorio de la Segunda Guerra Mundial , puede ser vista como una expresión de amor al conjunto de la humanidad.

Nadie debería ser excluido, nadie debería estar en peligro. Pero la validez de esto nunca fue aceptada por todo el espectro político. Después de la crisis financiera global de 2008, las personas que ideológicamente se opusieron a la solidaridad social aprovecharon la situación para reducir la inversión a través de políticas de austeridad. En Reino Unido y muchos otros países, los gastos en casi cualquier aspecto de la solidaridad social se redujeron: el número de enfermeras y médicos disminuyeron, desaparecieron camas de hospital, los sistemas locales de servicios sociales fueron eviscerados, y todos los servicios de emergencia reducidos. Todo ello dejó el esqueleto de los servicios sin reservas para enfrentarse a la actual crisis infecciosa (4).

Especialmente relevante es la destrucción de los sistemas públicos locales y de salud ambiental que habían  sido la línea de defensa tradicional contra los brotes epidémicos, mediante las actividades de testeo, aislamientos y seguimiento de contactos(5). Los profesionales de los servicios de salud repetidamente alertaron a los políticos (y con creciente desesperación) sobre la insuficiencia de los recursos y la falta de dotación de los servicios, así como la completa falta de preparación ante cualquier crisis.

En 2020 estamos pagando las consecuencias de una combinación fatal de incredulidad, improvisación, o simple despreocupación, hijas de la arrogancia e inmunidad. Pese a los reiterados avisos de los expertos en enfermedades infecciosas respecto al hecho de que otra pandemia era inevitable, los gobiernos fueron incapaces de reconocer el riesgo (6). Esta falta de reconocimiento fue agravada por una ausencia de preparación del gobierno de Reino Unido, dejando caducar las reservas existentes, siendo incapaces de asegurar suficientes pruebas diagnósticas y el suministro adecuado de equipos de protección.

Es más, en el contexto actual de optimismo beligerante respecto a la creación de una vacuna efectiva, deberíamos recordar que llevó casi una década producir fármacos antivirales efectivos contra el SIDA; en 1984 existía la esperanza de disponer de una vacuna frente al retrovirus de inmunodeficiencia humana en un par de años (7). A estas alturas, seguimos sin vacunas frente a él.

Los trabajos del amor.

En este momento, cuando resaltamos nuestro respeto y gratitud a los trabajadores sanitarios aplaudiéndoles cada jueves en la noche, es importante recordar que ,hasta muy recientemente, el NHS ha sido repetidamente censurado por estar mucho más interesado por la enfermedad que por la salud. Y sin embargo, en este momento estamos desesperados por disponer de servicios de atención a la enfermedad eficientes y bien equipados, apoyado en servicios sociales compasivos.

El momento en el que el Primer Ministro británico, Boris Johnson, reconoció públicamente que la atención de enfermería que él recibió en cuidados intensivos fue un acto de amor (8) ,fue vivido como un punto de inflexión; sin embargo no permite hacernos esperar que este hecho cambiará su actitud respecto al amor implícito en cada aspecto de solidaridad social.

No hay duda  de la motivación para el amor altruista hacia el conjunto de la humanidad que tienen todos aquellos que se arriesgan a contraer una enfermedad (e incluso acabar muriendo), con tal de continuar asumiendo un trabajo que vacía física y emocionalmente, sin conocer siquiera si ellos ( o sus colegas) están ya infectados, ante la falta de equipos de protección adecuados. E incluyo no sólo al personal médico y de enfermería, sino a celadores, limpiadores,suministradores, responsables de la atención a domicilio, trabajadores del transporte, mensajeros, tenderos o reponedores. Cada uno de ellos está llevando a cabo  la máxima de Franklin D Roosvelt: “ la valentía  no es la ausencia de miedo,sino más bien el convencimiento de que hay algo más importante que el miedo”.Y ese algo es el amor.

El inmenso compromiso y coraje de los inmigrantes de primera y segunda generación entre esos trabajadores esenciales, y el número desproporcionado de muertes por Covid-19 entre ellos, debería avergonzar aún más al país entero de las décadas de racismo y actitudes hostiles anti-inmigración que, a través de los escándalos de Windrush y quizá incluso Grenfell, culminaron en el Brexit de enero.

El amor de la gente mayor

Todos sabemos que el Covid-19 afecta y mata a los más mayores de forma desproporcionada, quizá por sus comorbilidades, quizá por un cierto grado de inmunosenescencia. 

Muchas personas de edad avanzada, incluida yo misma, no queremos ingresar en los hospitales para morir sólos, conectados a un ventilador o sometidos a maniobras de resucitación cardiopulmonar. No queremos sufrir tratamientos estresantes e invasivos con escasas posibilidades de éxito, y ciertamente no queremos utilizar un ventilador que podría ser mucho más útil para una persona joven, exponiendo además a algún profesional sanitario a riesgos adicionales de  contagio mientras realiza la intubación.

Los profesionales sanitarios podrían encontrar difícil responder a estas actitudes por el temor generalizado a ser acusado de discriminación por cuestiones de edad. Quizá la crisis del coronavirus pueda ser el mediador para llegar a compartir la idea de que la orden de“ no intentar resucitación” no es la sentencia de muerte a una vida devaluada, sino un intento de asegurar dignidad en el momento de morir. ¿Quién quiere morir con las costillas rotas y una opción mínima de resucitación exitosa cuando puede morir en paz en su propia cama agarrando la mano de la persona que más ama?

Muchas personas mayores tienen temores justificados de exceso de intervenciones y no quieren sobrevivir a cualquier precio. Las hospitales están abarrotados, son ruidosos e intensamente estresantes; y en esta pandemia además son focos de infección también. Necesitamos urgentemente mantener a las personas frágiles  mayores, en sus hogares tanto como sea posible, si allí es donde quieren estar. Para hacer esto posible necesitamos aumentar el apoyo médico y social a las familias que quieren ayudar a sus mayores en ese sentido.

Amor y agonía

Las impactantes cifras de muertes de y con Covid-19 nos disminuyen a todos, y las implicaciones trágicas para individuos y familias nunca deberían ser minimizadas.Sin embargo, se ha permitido que la muerte desplace al amor de muchas formas. Hagamos lo que hagamos,por mucho que nos confinemos y lavemos las manos, la gente va a morir. No deberíamos sacrificar nuestra humanidad frente a esta infección. La prohibición de visitarles ha sido imperdonablemente dura.

Supongamos que nadie muriera de Covid-19, o (algo más) aislado de aquellos a quien ama y por quienes es amado. Si estamos de acuerdo en esto, podemos aproximarnos a la atención de las personas gravemente enfermas desde una perspectiva completamente diferente. Este compromiso excede el ingenio y los recursos de una nación: pocas personas ingresadas en hospital; muchos más con apoyo disponible en casa y residencias; pruebas  diagnósticas para todos aquellos que quieren estar con las personas que aman, y aislamiento físico de cualquier contacto de riesgo. Porque sin esto, las parejas, los familiares y los amigos se ven privados de la oportunidad de decir adiós, de expresar las cosas esenciales que necesitamos decir al final de la vida.

El duelo en tales circunstancias se vuelve tan traumático como el que se produce en las muertes súbitas debidas a guerras o desastres, y el legado de la pandemia incluirá una sucesión de duelos profundamente perturbadores, vividos por los que sobreviven, quienes no necesitaban ser excluidos de la forma en que lo han sido. Nadie debería ser forzado a morir solo, y nadie debería soportar sobre sus hombros la carga de saber que  dejaron morir solo a alguien muy querido.

Incluso frente a la muerte no hay nada más importante que el amor.

Biografía: Iona Heath fue médico general durante más de 35 años en una consulta del interior de Londres y fue presidenta del Royal College of General Practitioners de 2009 a 2012. Ella escribió una columna periódica en el BMJ hasta 2013.

Referencias.

1 Berger J. To the Wedding. Bloomsbury Publishing, 1995.

2 World Health Organization. Non-communicable diseases country profiles 2018. 2018https:

//apps.who.int/iris/handle/10665/274512.

3 Larkin P. An Arundel Tomb. In: Collected Poems. Marvell Press and Faber and Faber,

1988.

4 United Nations Human Rights Office of the High Commissioner. Statement on visit to the

United Kingdom, by Professor Philip Alston, United Nations Special Rapporteur on extreme

poverty and human rights. 16 Nov 2018. https://www.ohchr.org/en/NewsEvents/Pages/

DisplayNews.aspx?NewsID=23881&LangID=E

5 Pollock AM, Roderick P. To tackle this virus, local public health teams need to take back

control. Observer 2020 Apr 26. https://www.theguardian.com/world/2020/apr/26/to-tacklethis-

virus-local-public-health-teams-need-to-take-back-control

6. Hopkins N. Revealed: UK ministers were warned last year of risks of coronavirus pandemic.

7. Guardian 2020 Apr 24. https://www.theguardian.com/world/2020/apr/24/revealed-ukministers-

were-warned-last-year-of-risks-of-coronavirus-pandemic

7 HIV.gov. A timeline of HIV and AIDS. https://www.hiv.gov/hiv-basics/overview/history/hivand-

aids-timeline

8 Coronavirus: Boris Johnson thanks NHS for “saving his life” after hospital discharge.

Guardian News. YouTube. 12 Apr 2020. https://www.youtube.com/watch?

v=gNuL1wgTVYU

La respuesta desde la Atención Primaria (X): el centro de salud Albaycin

Ahora que Gobierno, comités de expertos varios, y medios de ccomunicación parecen haber descubierto la Atención Primaria, proponiendo que asuman un papel relevante el día que se cierra un hospital de campaña, construido a costa del cierre de muchos centros de Atención primaria en Madrid con el consiguiente desplazamieento de sus profesionales, tal vez sea interesante leer este excelente relato de un residente de Medicina Familar y Comunitaria en su último año, para comprobar como la Atención Primaria lleva afrontando la pandemia sóla, sin orientación ni apoyo, gracias a su propia inteligencia, voluntad y sentido común. Gracias Miquel.

La respuesta al Covid-19 en el Albaycín

Por Miquel Farrés

  

El confinamiento nos afecta a todos, también a Sergio, que arriesgó animándome a relatar cómo hemos enfrentado la crisis de la pandemia Covid-19 en el Centro de Salud (CS) del Albaycín, en Granada. Aquí va el intento, desde mi punto de vista. Un relato tal vez será muy parecido al de otros centros de Atención Primaria, especialmente los docentes. O no.

Ubicación contextual: somos un centro pequeño urbano (5 Unidades de Atención Familiar) y rural  (3 UAF), con una importante temporalidad en las plantillas los últimos años, un centro que justamente estos meses empezaba a emerger a la normalidad (ahora tan cuestionada) tras un largo período de precariedad asistencial, malestar vecinal y supervivencia del día a día. Un centro de larga tradición docente y con siete residentes  Y no es un decir... La vuelta al CS de los residentes pequeños por el Covid supone un incremento de un 33% de facultativos y según todo el equipo la implicación de los residentes ha sido cruciales en como se ha abordado este período.

Primeros e importantes pasos:

Recuerdo muy bien cómo desde mediados de febrero Federico Jiménez (el tutor con más longitudinalidad en el centro y nuestro “Fernando Simón”) en todas las reuniones o sesiones

nos actualizaba sobre las últimas noticias, avances y recomendaciones sobre el Covid-19. Gracias a eso a finales de febrero, cuando se consolidó el brote en la región de la Lombardía, ya estábamos muy concienciados sobre la pandemia, su posible impacto y del importante rol que podría tener la Atención Primaria en su contención. De hecho eso llevó a preguntarnos si podíamos iniciar medidas preventivas de forma autónoma. Pero, a pesar de pensar algunas propuestas, no lo hicimos (al final volveré a ello).

Al cabo de unos días recibimos las primeras instrucciones de la consejería y del ministerio. Se dió luz verde. Muchos documentos pero poca información clara para Atención Primaria, protocolos diversos, oficiales y extraoficiales… Mucha ciencia de dudosa calidad, muchas opiniones y rumores… Montañas indigestas de correos y Whatsapp®’s, webinars…

Por suerte mi coresidente, Adrián Cardo, centralizó la actualización diaria de los protocolos que de alguna manera interaccionan con AP y consensuamos con todo el equipo médico un protocolo unificado Covid-19 de Atención Primaria del CS Albaycín que ha sido utilizado en muchos centros ante el vacío oficial durante semanas.

Acción y organización (detallando los puntos para mí más relevantes o los característicos respecto otras experiencias):

Y empezó el cambio. ¿Cómo?  Primero de todo y crucial, con debate y toma de decisión conjunta en base a información (sesiones, actualizaciones…), “organización, organización y organización” con reuniones de todo el equipo sanitario para empezar cada día.

Con fomento de la horizontalidad y el consenso en la toma de decisiones, en un espacio de volcado de propuestas y motivaciones pero también de dudas, preocupaciones, miedos…. Impulsando la autoorganización, la creatividad. Y, algunos dirían que paradójicamente, con un importante impulso en el rol de liderazgo (intencionadamente de estilo “suave”) de la nueva dirección del CS.

¿Objetivos Principales? (explicitados en los debates)

-       Proteger de la exposición a la población y a los profesionales y captar (activamente o pasivamente) al mayor número de casos y lo más precozmente posible.

¿Objetivos Secundarios?

-       Seguimiento estrecho de los pacientes dados de alta y de los casos leves con sospecha de Covid-19, vigilancia activa de pacientes más frágiles, promoción y educación de la salud con las medidas preventivas, mantener nuestra actividad habitual (excepto la explicitamente suspendida) pero limitando la atención presencial al mínimo tanto en consulta como en domicilio, garantizando en la medida de lo posible la calidad clínica, la longitudinalidad (continuidad en la relación sanitario-paciente) y la accesibilidad.

O sea, hacer malabares en un frágil equilibrio de los vasos comunicantes: Calidad asistencial en AP (C), la accesibilidad (A), la longitudinalidad (L) y la seguridad (S, del paciente y nuestra).

Acciones

1)    Cerrar consultorios rurales y horarios de tarde. *(↓A/↓L/↑S/↓C percepción respecto a pre-Covid).

2)    Suspender toda actividad no imprescindible, que puede ser demorada unas semanas. *(↓A /↓L/ ↑S/↓C).

3)    Ubicar un filtro en la puerta, elemento fundamental. Nadie entra sin pasar por éste. Regulando el flujo de personas para evitar que haya pacientes en pasillos y salas de esperas. Su forma de actuación es: comprobar medidas preventivas, dar la bienvenida, informar a la población del funcionamiento actual del CS e indagar sobre el motivo de consulta y según éste facilitar la resolución evitando al máximo la entrada al centro. Derivando a la consulta de sospecha de infección respiratoria (previo aviso al médico), comprobando la autorización/justificación de paso al resto de consultas y facilitando la gestión telemática de los trámites administrativos y las gestiones burocráticas, de renovación de medicación, etc. *(↑A/↓L/↑S/↓C).

4)    Adecuar una consulta específica para posibles infecciones respiratorias.Se hace un triaje en puerta con una breve anamnesis, pudiendo medir la saturación de oxígeno (según el estado general, la patología previa y la saturación puede ser ya directamente derivable a urgencias sin necesidad de contacto alguno con el CS). *(↓A/↓L/↑S/↑C).

Remarcar la importancia de este primer contacto en el filtro y/o de la atención telemática previa. Pudiendo estos evitar muchos contactos de riesgo para pacientes y profesionales (y reduciendo el uso de material escaso) ya que según los protocolos establecidos con tan solo algunos pocos datos (comorbilidad, evolución de la enfermedad, estado general, características de la disnea, fiebre y tos) ya se debería indicar la derivación a urgencias hospitalarias. También con esos datos en la mayoría de casos leves se podría valorar la necesidad de radiografía de tórax independientemente de la exploración física completa. Pudiéndose derivar directamente desde su casa o desde la entrada del CS al centro de referencia para realizarse la radiografía ambulatoria urgente, “sin pisar el centro de salud” si cumple los criterios.  Y el mismo día valorar telemáticamente la radiografía y en función de esa decidir: si imagen radiológica compatible con neumonía derivar a urgencias, si no citar en la consulta específica de infecciones respiratorias para completar la exploración. Reflexión: este circuito sería aún más efectivo si las radiografías de atención primaria por sospecha de Covid fueran informadas sistemáticamente por radiólogos, como si ocurre en hospitalaria.

5)    Crear una agenda virtual común única de Covid-19 donde se registran todos los posibles casos, los confirmados y las altas hospitalarias. Procurando una sistemática que garantice la mínima pérdida de casos y que tampoco se dejen pacientes huérfanos de seguimiento en caso de ausencia de algún profesional puntual o baja. Se van recitando en la misma agenda con la cadencia que corresponda según los protocolos establecidos. Y cada día cada médico revisa sus pacientes citados (para mantener la longitudinalidad a pesar de una agenda única)

6)    Implantar 2 nuevas líneas telefónicas.En total 6 líneas que hacen de filtro y 4 de éstas médicas con posibilidad de resolución telemática en acto único de gran parte de las consultas. Aunque se procura que los casos complejos sean atendidos por su médico de familia a posterior. *(↑A /↓L/↑S/↓C).

7)    Asignar dos equipos UAF para avisos domiciliarios que se reparten la jornada haciendo todos los avisos del centro de salud, tanto programados como los nuevos que van surgiendo. Un equipo cubre las zonas urbanas y otro las rurales, intentando mantener cierta longitudinalidad. Cubren también las incidencias. *(↑A/↓L/↓S/↑C).

8)    Atender telemáticamente o presencialmente los pacientes de cada cupo en caso de no tener actividad asignada o ausencia de demanda asistencial en su tarea. Se hace también un seguimiento y captación activa telemático o en domicilio de casos entre los pacientes censados en las listas de pacientes inmovilizados, de mayores de 80 años, de diabéticos, de hipertensos, de pacientes con EPOC…

9)    Mantener el contacto institucional permanentemente con la dirección del distrito, con las residencias y con los alcaldes.

10) Establecer un protocolo de actuación temporal con las farmacias del barrio y de los pueblos para los pacientes crónicos con difícil acceso a la farmacia y al centro.

11) Facilitar folletos informativos virtuales para difundir en las redes sociales y vecinales.

Una peculiaridad de nuestro centro de salud es que más del 50% de los profesionales médicos tienen perfiles con comorbilidades de riesgo para el coronavirus. Por eso, tras tener noticias de los primeros profesionales de AP afectados, los médicos residentes mayores y los jóvenes médicos adjuntos nos ofrecimos para, en caso necesario, exponernos más nosotros y proteger nuestros compañeros más vulnerables. De modo que los más veteranos se han centrado más en las consultas telemáticas y no infecciosas y los más jóvenes (excepto los residentes de primer y segundo año) se nos ha priorizado para la consulta de infección respiratoria y la atención domiciliaria.

Seguramente esto, la nueva organización y el fuerte compromiso de los profesionales han permitido mantener casi el 100% de recursos humanos, algo muy sensible en un pequeño centro. Sin bajas por riesgo, infección o agotamiento, sin que nadie optara por el teletrabajo.

Otras interesantes iniciativas alrededor del centro de salud ha sido un programa de radio divulgativo sobre Covid realizado por 2 médicos del centro, la elaboración de trajes EPI por parte de monjas de varios conventos del barrio con bolsas de basuras, la colaboración de profesionales del centro con el comité de cuidados de vecinos para vecinos, los fantásticos nuevos desayunos en equipo, con “bote” y compra conjunta (momento de encuentro distendido, de hermandad, al aire libre y con las medidas de protección pertinentes) y dos estudios, uno cuantitativo de clínica y epidemiología del Covid-19 en AP y otro cualitativo sobre el impacto y la percepción de los profesionales de los cambios que hemos vivido.

Conclusiones:

Primero poner en valor el hecho que toda esta planificación sería imposible sin las herramientas digitales (historia clínica, radiología y prescripción).

Y volviendo al inicio.. A toro pasado ¿Por qué no tomamos medidas preventivas cuanto antes?

No fue ni por falta de percepción de la necesidad, ni por falta de conocimientos, ni por falta de material de protección (que obviamente faltaba y sigue faltando). La primera y principal razón fue por un sentido de responsabilidad de acción conjunta y de percepción externa de coordinación y coherencia del sistema sanitario público frente a la pandemia. Pero creo que también pesaron mucho otros interesantes factores que caracterizan las debilidades de la Atención Primaria que he conocido:

-       una cultura muy arraigada de gestión vertical, tanto en el debate como en la toma de decisiones, (consejería→ distrito AP → CS), de “no news, good news” y de «El que se mueve no sale en la foto». De falta de margen para cierta autogestión y de una autocensura de la crítica, la propuesta, la creatividad… sin necesidad de sanciones.

-       profesionales hiperindividualizados en sus consultas (ahí sí con tal vez demasiada autonomía) y ennegrecidos por tanto born out de precariedad y sobrecarga.

Fragilidades de la AP arrastradas tras una larga época de recortes, estrés, desprestigio y resistencia que la crisis del Covid-19 ha revertido en gran parte, mediante una resiliencia que surgió como un vendaval en nuestro centro y que, sin duda, si la vuelta a la “normalidad” significa volver a la situación previa (descrédito, precariedad y sobrecarga) habrá sido tan solo un triste espejismo.

No todo es oro lo que reluce, ha habido momentos de pasarlo mal y persisten ciertas miserias, precariedades y problemas estructurales. Pero hoy no toca.

Más bien es momento de dar valor a que la adversidad, “estar todos en el mismo barco” e ir tomando pasos acertados y consensuados nos ha hecho sentir más equipo, más compañeros. En general confiamos más en todos, somos más tolerantes y nos cuidamos más: nos ayudamos, nos acompañamos más emocionalmente ante los miedos y las incertidumbres y nos hacemos tartas y bizcochos para endulzar nuestros desayunos.

En nuestro caso parecería ser cierta la tan repetida frase de autoayuda “toda crisis es una oportunidad...”, viviendo un cambio que va mucho más allá de las formas y circuitos de trabajo. Pasadas las primeras dos semanas más duras el volumen de actividad asistencial se mantiene pero la sensación de estrés se percibe menor que previo a la crisis y el ambiente laboral es mucho más afable. Fenómeno que seguramente se replica en otros centros.

Esperamos no volver a todo lo que representa “la normalidad” y que de esta crisis salgan aprendizajes y cambios perennes. Merece la pena reflexionar sobre ello, sobre la responsabilidad del momento histórico y las distintas oportunidades que se abren.