El caso de María

“Polypharmacy itself should be conceptually perceived as “a disease,” with potentially more serious complications than those of the diseases these different drugs have been prescribed for”.
Garfinkel D, Mangin D. Archives of Internal Medicine, 2010


En el debate sobre el Real Decreto Ley 16/2012 de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud celebrado en el Congreso de los Diputados el pasado día 17 de mayo, el diputado socialista y portavoz de sanidad del Partido Socialista José Martínez Olmos realizó una intervención sumamente didáctica sobre las consecuencias que podría tener la aplicación de la norma para personas concretas: por ejemplo, María, pensionista con domicilio en Guadix y que actualmente toma 23 medicamentos para diversas dolencias. El caso de María ilustra muy bien las consecuencias económicas del Real decreto Ley para  muchas personas con ingresos limitados y que, en determinadas circunstancias puede suponer tener que sacrificar cosas indispensables, ya sea comida o medicamentos. Pero pasa de puntillas sobre otro tema de no menor importancia, puesto que no solamente tiene implicaciones económicas (ya pague los fármacos María o el estado) sino también para la propia salud de María: ¿realmente necesita María 23 medicamentos?
Según Donald Berwick, en Estados Unidos cerca de 2 billones de dólares se gastan en fármacos innecesariamente cada año. Según  Elshaugh, entre 30 y 40% de los pacientes reciben  medicamentos cuya eficacia no se ha demostrado suficientemente antes de su comercialización. Psaty y Redberg hablaban recientemente en los Archives of Internal Medicine  del entusiasmo terapéutico que invade a buena parte de los clínicos a la hora de prescribir fármacos, entusiasmo profusamente estimulado por medios de comunicación y responsables políticos, pero que exponen a las personas al empleo de fármacos de alto coste, escaso beneficios y evidentes riesgos. Solamente en Andalucía 15.715 pacientes consumían más de 10 fármacos, según datos de la Subdirección de Farmacia y Prestaciones de la Consejería de Salud, reseñados en el Plan Andaluz de Atencióna personas con enfermedades crónicas. ¿Está tu madre drogada? es el título de un artículo escrito en el BMJ por Ray Moynihan y que ya comentamos en su momento. En él, el investigador australiano alertaba sobre el creciente etiquetado con enfermedades inexistentes a los pacientes ancianos, con la consiguiente prescripción de medicamentos que a menudo empeoran tanto su estado de salud como su calidad de vida. En el trabajo citado al principio de Garfinkel D, Mangin D. se retiraron una media de cuatro fármacos a 64 de los 70 pacientes estudiados y solo en el 2% de los casos fue preciso volverlos a introducir.
También en su día reseñé el libro más relevante (en mi modesta opinión) en el ámbito de la gestión clínica en 2011: se llamaba Overdiagnosis y estaba escrito por el grupo de Darmouth ( H Gilbert Welch, Lisa M Schwartz y Steven Woloshin), uno de los más importantes del mundo en la materia. Hace dos días en el BMJ,  Ray Moynihan da otra vuelta al tema del sobrediagnóstico ( Preventing overdiagnosis: how to stop harming the healthy), que define en sentido amplio como “ el conjunto de problemas relacionados con  la sobremedicación, los diagnósticos deslizantes, los cambios de umbrales y la Invención de enfermedades”. Algo de importancia, no solamente (como señala) por el coste de oportunidad de los recursos gastados, que podrían ser empleados en el tratamiento de verdaderas enfermedades, sino por los daños producidos por éstos o las pruebas innecesarias realizadas. Como indica en su trabajo, el cambio en los criterios diagnósticos convierte a la mayor parte de la población anciana en enferma de alguna condición crónica. En este sentido, el propio Welch con Taylor y Wilt publicó el año pasado un interesante trabajo en Journal of General Internal Medicine en el que se estimaba en 100 millones el número de pacientes que podrían ser “desmedicalizados “ en el mundo en el caso de elevarse los umbrales para el diagnóstico de hipertensión.
El mes de septiembre del próximo 2013 se celebrará una primera conferencia científica internacional sobre la Prevención del Sobre-diagnóstico, organizada conjuntamente por  Dartmouth Institute for Health Policy and Clinical Practice, Consumer Report, Bond University y el BMJ. Hasta entonces esta revista irá publicando aportaciones sobre este tema. Una auténtica prioridad sanitaria.

El tango se baila a dos

“Whiter should I fly? I Have done no harm,
but I remember now I am in this earthly world
Where to do harm  is often laudable,
To do good , sometime,
accounted dangerous folly”
(¿Adonde huir? No he hecho ningún daño
Pero recuerdo que ahora estoy en este mundo terrenal
Donde hacer el mal es frecuentemente loable
Mientras que hacer el bien se considera locura peligrosa”)
Macbeth. Acto IV escena II, W. Shakespeare


En el lejanísimo año 2.000, Michael Moran publicó un esclarecedor artículo en el British Journal of Politics and International Relations, en el que analizaba una parte esencial de los estados del bienestar: los sistemas sanitarios (Understanding the welfare state: the case of health care). En él, el profesor de la Universidad de Manchester  establecía una interesante taxonomía de los sistemas sanitarios en cuatro categorías: sistemas basados en la oferta ( Supply state) como Estados Unidos o Suiza, sistemas “corporatistas” ( como Alemania o Bélgica), sistemas de “comando y control” ( los estados de bienestar clásicos como los países escandinavos o Reino Unido), y lo que llamaba sistemas de “comando  y control inseguros”. En este último grupo ya andábamos juntos todos los cerdos ( PIGS) o gitanos (GIPSI): Portugal, Italia, Grecia y España. Entre los factores que determinaban esta “inseguridad”, generadora de desconfianza para el resto, Moran señalaba dos: en primer lugar, mientras los estados de bienestar nórdicos fueron creados en periodos de gran bonanza, los del sur de Europa lo tuvieron que hacer en un clima de austeridad fiscal derivada de la necesidad de cumplir los acuerdos de Maastricht necesarios para alcanzar la unión monetaria ( esa que tanto critica Krugman). El segundo factor era la diferencia de culturas entre ambas zonas geográficas: mientras el norte hizo consustancial con sus sociedades los principios webberianos de “racionalidad administrativa”, en los países del sur la corrupción y el clientelismo políticos son bastante generalizadas y , lo que es peor, ampliamente toleradas socialmente.
Sea cual sea la fuente de información que se consulte sobre transparencia, España ocupa puesto de promoción en el mejor de los casos, bastante alejados de su situación de liderazgo deportivo (en el que por cierto la sombra de la trampa también es alargada).En nuestro país, pocos están libres de pecado: desde  el fontanero que chapucea en el margen del sistema, al respetable facultativo que se deja sobornar para poder visitar países exóticos. Tendencia bastante difícil de modificar cuando son las élites financieras, políticas y mediáticas de este país las que menos ejemplos de honradez han dado y siguen dando.
El profesor de Cambridge de origen coreano Ha-Joon Chang, en su muy recomendable “ 23 cosas que no te cuentan sobre el capitalismo” señala en su prólogo : “el tango se baila a dos: si hay un prestatario irresponsable tiene que haber habido un prestamista irresponsable, y por lo tanto es necesario repartir el precio de los ajustes”. Y respecto a España, el profesor de Economía Política del Desarrollo de Cambridge , considera que “si España ha acabado con un déficit tan alto es más que nada porque la recesión fruto de la crisis financiera ha reducido enormemente los ingresos fiscales , y porque han tenido que gastar dinero público en el rescate de entidades financieras en quiebra”. En numerosos casos, y en especial en los más graves ( CCM, CAM, Bancaja, CajaMadrid, Bankia), entidades que han sido instrumento de los partidos políticos españoles gobernantes. Pero mientras los prestatarios irresponsables pagan caro sus culpas ( siendo perseguidos más allá de la devolución de sus casas), los prestamistas irresponsables seguirán disfrutando de sus cuantiosas indemnizaciones, aunque las “carrozas” de las que presumían el año pasado ( 305 millones de beneficio en 2011 en el caso de Bankia) se hayan convertido en “calabazas” ( pérdidas reales estimadas de 2.979 millones en el mismo periodo).
Por supuesto para esta parte de la pareja de baile no existen responsabilidades. Como en el caso de la comparecencia de Carlos Vivar, presidente del Tribunal Supremo, pillado con las manos en la masa en Marbella , tanto PP como PSOE  no consideran necesario pedir demasiadas responsabilidades sobre los trapos sucios que se han ido acumulando en los rincones de la casa.
En estas circunstancias, pedir sangre sudor y lágrimas a los ciudadanos es de un sarcasmo que sería hilarante si no fuera tan  insultante. No cabe duda de que, como decía lady Macduff  vivimos en un país donde “ hacer el mal es loable”.

(Viñeta de El Roto en El País)

Chin(g) y Chan(-)

En su Historia Universal de la infamia, Borges cuenta las fascinantes peripecias de la aguerrida viuda de Ching, afamada pirata del Mar Amarillo, en el convulso  final del siglo XVIII. Así la describe el maestro: “Era una mujer sarmentosa, de ojos dormidos y sonrisa cariada. El pelo renegrido y aceitado tenía más resplandor que los ojos”.
La viuda Ching asumió el almirantazgo de un recio consorcio  dedicado a la piratería a la muerte de su esposo, que no superó nunca aquel plato de orugas envenenadas cocidas con arroz. Durante trece años Ching (la del pelo negro) mantuvo una productiva trayectoria sustentada en un reglamento de “inapelable severidad” y una sistemática campaña de saqueos a lo largo del Si-Kiang. Ching consiguió derrotar a la primera expedición de castigo de la Armada Imperial china enviada en su busca. Pero la segunda era invencible. Cuenta Borges: “la viuda leyó la lenta y confusa fábula de un dragón, que siempre había protegido a una zorra, a pesar de sus largas ingratitudes y constantes delitos”. La viuda Ching se rindió a la armada imperial. La zorra pidió perdón al dragón. Lo obtuvo. La viuda pasó a ser llamada Brillo de la Verdadera Instrucción, y dedicó su lenta vejez al contrabando de opio.
A diferencia de la viuda Ching, a la Dra. Chan no se le conoce afortunadamente viudedad alguna. Licenciada en medicina por la universidad de Western Ontario, su carrera profesional estuvo ligada a la ciudad de Hong Kong hasta incorporarse en 2003 a la OMS como Directora del Departamento de Protección del medio humano. Tres años después fue elegida Directora General de la OMS, cargo que renovó esta semana por un periodo de cuatro años. Si la viuda Ching desarrolló sus aventuras a lo largo de trece fructíferos años, la Sra. Chan hará lo propio en dos menos: en 2017 habrá estado once años al frente de la más alta institución sanitaria mundial.
Su mandato ha tenido muchas más sombras que luces. Como la decisión de la OMS de alertar sobre los posibles riesgos carcinogénicos del uso de móviles (no demostrado). O, especialmente, su inefable gestión de la supuesta pandemia de la gripe H1N1, de mínimas repercusiones para la salud global, pero sustanciosas repercusiones para el negocio farmacéutico mundial. Gracias a ella, JP Morgan estimó entre 7.000 y 10.000 millones de dólares el probable beneficio obtenido por las compañías productoras de vacunas y antivirales. Entre ellas GlaxoSmithKline, Roche, Baxter o Sanofi-Pasteur, financiadores a su vez del ESWI ( European Scientific Group on Influenza) liderado por el conocido Dr. Flu (Albert Osterhaus), principal grupo asesor de la Dra. Chan en la toma de decisiones sobre aquella benigna pandemia. A pesar de las reiteradas peticiones del editor del BMJ Tony Delamothe, solo cuando la supuesta pandemia  hubo finalizado tuvo a bien la organización que dirigía la Sra. Chan dar a conocer las vinculaciones con la industria de los miembros del comité de emergencia que declaró la pandemia. Eran múltiples.
Francia adquirió 94 millones de dosis de vacuna, Alemania 50, Italia 48, Holanda 34, Reino Unido 11. España 13. Buena parte de ellas acabaron “donándose” a países de los llamados en desarrollo o destruyéndose directamente. Dinero (público, por supuesto) despilfarrado. Los responsables políticos de los distintos países se escudaron en que seguían las directrices de la OMS. Una forma cómoda de eludir responsabilidades.
James Love director del Knowledge Ecology International, organización que promueve la mejora en el acceso a medicinas en todo el mundo, declaraba: “bajo el mandato de Margaret Chan, más que con otros líderes, la OMS se ha visto a sí misma como un socio más de los grandes gigante farmacéuticos”.
Zygmunt Bauman en su último libro reproduce las afirmaciones de Simon Jenkins en The Guardian: “ la falsa alarma de la enfermedad globalizada ha pasado a ser una parte tan importante del complejo mediático-industrial, que nadie en su sano juicio puede distinguir una amenaza real del mero intercambio de favores políticos”. Él consideraba que “cuando pase el miedo actual y se salden las cuentas, habrá una investigación sobre este fiasco”.
Pues bien, se han saldado las cuentas. Y a pesar de las autorizadas voces que pidieron en su momento la dimisión de Chan, no solo no lo hizo, sino que ha sido reelegida el pasado día 24.
Como  la viuda Ching, la Dra. Chan también obtuvo su perdón. Solo los elegidos por los dioses carecen de responsabilidades sobre sus actos.

El ocaso del buzo

El éxito del surfero depende de su capacidad para cabalgar sobre la ola sin dejarse atrapar por ella. Para él, profundizar es fracasar. La pericia del buzo es de otra índole: es su capacidad de descender, resistir y descubrir, lo que le da sentido a su riesgo.
Durante los años 2008 y 2009 Zygmunt Bauman escribió una serie de artículos cada dos semanas en La Repubblica delle Donne, que aparecieron publicados en español hace menos de un año con el título de 44 cartas desde el mundo líquido. Análisis tan certeros como de costumbre, visiones desde diferentes puntos de vista sobre el mundo actual, caracterizado por su “liquidez”.
En una de ellas Bauman contrasta el mundo online con el que llama offline, el antes considerado mundo real, aquel en el que lo que prima es el contacto físico. En su opinión, la vida en el mundo online se asemeja mucho a la actividad del surfero. Supone tantas oportunidades de buscar, probar y olvidar, que la profundización en una “ventana” concreta es una rémora, una pérdida de tiempo. Concentrarse o detenerse en algo, implica perder oportunidades de seguir surfeando.
Hace un par de años Chronicle of Higher Education  publicó un estudio sobre usos de mensajes de texto entre adolescentes americanos, en el que se encontraban casos de más de 3000 mensajes al mes. Posiblemente si se revisa el número de whasapp de cualquier adolescente la cifra sería superior. Mi hija de once años no quiere quedar con sus amigas porque ellas tienen BlackBerry y se pasan la tarde enviando mensajes.
Bauman señala que tal volumen de actividad impide inevitablemente poder disponer de tiempo para poder estar “a solas consigo mismo”. Ese tiempo “de buzo” que antes tenía cualquier persona, incluido un niño, para pensar, imaginar, fantasear y aburrirse. En este contexto no deja  de ser ilusorio aspirar a que los surferos practiquen las viejas aficiones del buzo, aquellas antiguallas como leer un libro, pintar un cuadro o mirar por la ventana.
Aún cuando  esté con otros la ocupación predilecta del surfero es seguir navegando. Dedicar ese tiempo tan valioso a aprovechar la cercanía del otro para mirarle o hablarle, se convierte en un despilfarro, porque obliga a renunciar a otra oportunidades de interacción, por supuesto igual de superficiales. En opinión de Bauman, el mundo online hace posible y viable la multiplicación infinita de los contactos. Pero “lo logra mediante la mengua de la duración y en consecuencia el debilitamiento de los vínculos que propician y refuerzan la duración”. No es tan fácil en el mundo real utilizar las teclas de suprimir, desagregar o borrar. Porque el contacto físico implica fricción, malentendido, contradicción.
El brillante  David Foster Wallace, uno de los mayores novelistas americanos de la última década, escribía en 2005:
“Aprender a pensar significa aprender a ejercer cierto control sobre qué y cómo pensar.
Significa ser suficientemente consciente para elegir a qué prestar atención, como construir significado a través de la experiencia”.
La atención es la base del recuerdo y del olvido.  La tendencia creciente a realizar múltiples tareas a la vez, a no desconectar en ningún momento de ese mundo invisible de “amigos” dispuestos a entretenernos, inevitablemente disminuye la atención hacia los múltiples estímulos que recibimos.
Hasta la fecha la vida trataba fundamentalmente de construir ese significado del que hablaba Wallace. Pero es difícil hacerlo cuando surfear se convierte en el principal objetivo, y la actividad del buzo pasa a ser cosa  del pasado.

Foto: Francisco Machalskys

El nuevo becerro de oro

“El concepto de atención a enfermedades crónica es antitético con la atención primaria, porque se focaliza en enfermedades y no en personas”
Barbara Starfield. Med Care 2011.

Tuve la suerte de poder participar ayer en el XIII congreso de Atención Primaria de Castilla la Mancha organizada conjuntamente por la la SCAMFYC y SEMERGEN, ejemplo de colaboración entre sociedades que no estaría mal que cundiera. Y compruebo una vez más el gran éxito de crítica y público que tienen en nuestros servicios regionales los modelos de atención a enfermedades crónicas, crónicos o cronicidades diversas, todos perfectamente estratificados según la pirámide de Kaiser Permanente, nuevo ejemplo del becerro de oro.
Uno de los últimos números de Medical Care del pasado año, incluía el análisis de los modelos de atención a crónicos desde dos puntos de vista radicalmente diferentes: nada menos que los de Edward Wegner y Barbara Starfield. El primero fue el creador del famoso modelo de Chronic Care Model en la década de los 90; por su parte, la profesora Starfield  ha sido la persona más influyente en la demostración empírica de la importancia de la atención primaria en los sistemas sanitarios.
Starfield siempre fue crítica respecto a los modelos de atención a crónicos y las implicaciones que tienen para atención primaria. Porque ésta atiende (o debería atender) personas y no entidades abstractas llamadas enfermedades.  La cuestión está en que, como decía Rosenberg ( The tiranny of diagnosis), en nuestros sistemas sanitarios es el diagnóstico el que te da el password para introducirte en el mismo: un individuo con achaques y dolores difusos es un ente sospechoso, pero diagnosticado de diabetes pasa a ser un sujeto correctamente identificado, susceptible de recibir procedimientos estandarizados, y acreditado como paciente respetable.
Los argumentos de Starfield son contundentes:
-primero, las enfermedades son muy heterogéneas (algo que incluso reconocerá posiblemente la CIE 11), los factores de riesgo son comunes para enfermedades diversas, y ninguno es predictivo de una enfermedad sin la participación de otros factores asociados.
- la separación entre lo agudo y lo crónico es difusa en las vidas reales de las personas ( no así en los libros de texto). Ambos tipos comparten etiologías comunes, las consideradas enfermedades crónicas hacen a las personas vulnerables a las agudas y tienen sus propias exacerbaciones agudas, y algunas enfermedades agudas repetidas acaban comportándose como crónicas.
- frente a la idea generalizada de que son las enfermedades crónicas las principales determinantes del consumo de recursos sanitarios, la propia Starfield demostró que no es el tipo de condición sino la comorbilidad el mayor determinante del uso de aquellos, puesto que no hay diferencia en el uso de recursos entre condiciones agudas, crónicas de bajo impacto o de alto impacto, cuando se estratifica por grado de multimorbilidad.
- La focalización de los sistemas sanitarios en las enfermedades crónicas más prevalentes ha facilitado la disminución de los umbrales para su diagnóstico, aumentando la prevalencia de las mismas. Gracias a ello, como señala Starfield, la prevalencia de diabetes se ha incrementado en un 14%, la de hipertensión en un 35, el sobrepeso en un 42 y la hiperlipemia en un 85%. Las consecuencias en medicalización de esas poblaciones y efectos adversos ligados al uso de fármacos, son conocidos.
- Por último, no existe evidencia suficientemente sólida de los beneficios de modelos de atención centrados en enfermedades, a diferencia de la abundante evidencia a favor de modelos basados en atención primaria. Lógicamente Wegner discrepa apoyándose en la revisión de Coleman en Health Affairs respecto del modelo. Sin embargo, las revisiones de McKee y Nolte, la AHRQ y el  Norwegian Knowledge Centre for the Health Services, son bastante claras al respecto: no existen pruebas suficientemente sólidas que justifiquen un cambio de modelo centrado en enfermedades crónicas.
De hecho en el monográfico de Lancet sobre Non Communicable Disease ( el nombre utilizado por la OMS al respecto), De Maesener y cols señalaban : "La NCD Alliance calcula que será necesario un compromiso anual de 9 billones de dólares por año para financiar intervenciones prioritarias en atención a enfermedades no transmisibles. Nuestro consejo sería añadir otros 9 billones de dólares para fortalecer los servicios locales de Atención primaria en los mismos países".
Un médico de familia puede ser especialista en personas o en enfermedades crónicas. Pero las dos cosas a la vez es difícil.

El síndrome de Bartleby de la Atención Primaria

(Publicado hoy en Diario Médico)

“Todos conocemos a los Bartlebys, son esos seres en los que habita una profunda negación del mundo. Toman su nombre del escribiente Bartleby, ese oficinista de un relato de Herman Neville que jamás ha sido visto leyendo, ni siquiera un periódico; que durante prolongados lapsos se queda de pie mirando hacia fuera por la pálida ventana…”
Bartleby &Co. Enrique Vila Matas.

Ana Rico, en colaboración con Richard Saltman y Wienke Boerma, tres de los más brillantes investigadores sobre política sanitaria en Europa,publicaron un libro de atractivo titulo hace seis años. Se llamaba Primary Care: in the driver’s seat?,y en él analizaban las posibilidades de que los sistemas sanitarios europeos estuvieran centrados y basados en la atención primaria. Dicha  necesidad había sido planteada reiteradamente en los años 90 y buena parte de la década pasada, desde que Barbara Starfield publicara en Lancet un artículo clásico en el que venía a demostrar que los sistema sanitarios con una atención primaria fuerte eran los más costo-eficientes: alcanzaban mejores resultados en salud a un menor coste, y con unos niveles de satisfacción general de la población bastante aceptables.
En la última Jornada de SASPAS/Hipatia celebrada en Granada, Ana Rico respondió a aquella pregunta que formulaba en su libro, de forma tan clara como demoledora: la atención primaria no está en el asiento del conductor de nuestro sistema porque, simplemente, no quiere estarlo.
Muestras de que no está conduciendo el autobús del sistema hay muchas. Por ejemplo, la financiación destinada a atención primaria no solo no aumenta, sino que disminuye año tras año, como viene demostrando desde hace casi una década Juan Simó en sus trabajos. O la triste realidad de que la medicina de familia sigue sin ser una opción de futuro profesional para los médicos españoles que deben escoger una especialidad, como señalaba Beatriz González López-Valcárcel hace unos meses.. O la permanente invisibilidad del médico de familia en los medios de comunicación, fascinados siempre por cirujanos que parecen dioses (aunque se comporten como mortales) y científicos amantes de la pipeta. Por desgracia, los escasos resultados disponibles respecto al resolución de atención primaria ( cuyo ejemplo más reciente es el atlas de hospitalizaciones evitables) no reflejan un panorama demasiado halagüeño tampoco. Por no hablar de la continua aceptación por parte de los médicos de familia de cualquier moda o innovación introducida en el sistema por cualquiera de nuestras variadas administraciones, incluso aquellos que fomentan la atención centrada en enfermedades y no en enfermos (aunque presumimos de ser “especialistas en personas” ).
Esa falta de liderazgo de la atención primaria en el sistema genera todo tipo de lamentos de los que somos médicos de familia, avivados cada vez que las múltiples sociedades de la Atención Primaria celebran sus respectivos congresos.  El aburrimiento que genera este lamento permanente para los que no profesan la fe primarista es justificable.
Aquellos tiempos, en los primeros años de la democracia, en que se creó la especialidad de medicina de familia y se puso en marcha la reforma de la atención primaria sí eran tiempos difíciles. Con unos médicos generales desprestigiados socialmente (a menudo de manera injusta), nadie sabía que era aquello de la medicina de familia. Había que crear una especialidad, un modelo y una cultura de la nada. Todo ello se consiguió.
La situación hoy es infinitamente más favorable: aunque solo sea por la vieja serie de Emilio Aragón, la población suele saber que es un médico de familia (el profesional que da servicios con mayor porcentaje de generación de confianza según el conocido estudio de la Fundación Josep Laporte), la semFYC tiene cerca de 20.000 socios, y sobre todo, existe un amplio cuerpo de profesionales altamente capacitados para la asistencia, la docencia y la investigación.
Julian Tudor Hart es un médico general británico que publicó en Lancet en 1971 la imprescindible ley de cuidados inversos (hoy más necesaria que nunca), con el simple instrumento de la observación y una libreta, sin necesidad de caros y complejos instrumentales. De gran influencia en la medicina general, definió la actitud de los médicos de su país en los años 70 como "la retirada liberal" ( liberal retreat), en la que éstos abdicaron de la  responsabilidad social que tenían ante la población a la que atendían.
Instalados muchos en la estabilidad que da la plaza en propiedad, con salarios dignos (de momento) y tardes libres (que compensan las frecuentes mañanas más propias del trabajo a destajo que de la atención a personas), cuesta mucho esforzarse en ocupar el asiento del conductor del sistema sanitario. La envidiable postura (generalmente crítica, cuando no abiertamente beligerante) de los colegios y asociaciones profesionales británicos con sus administraciones, demuestran que hay cosas que no es posible conseguir sin lucha. Como no es posible alcanzar prestigio social sin hacerse imprescindible en cada ocasión en que un paciente tiene una necesidad de salud.
A la manera de Bartleby el escribiente, cuando se impone la necesidad de cambiar una situación que dista mucho de ser la deseable, los médicos de familia españoles “preferiríamos no hacerlo”. Y ya se sabe que cuando se deja un hueco libre, siempre hay alguien que lo ocupa.

Legados

Ayer, 10 de mayo, se celebró en Baltimore, en The Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, el Simposio científico en homenaje al legado de Barbara Starfield, fallecida en junio del pasado año. El seminario se estructuró en los tres grandes ámbitos de trabajo a los que la profesora Starfield dedicó su carrera científica: la atención primaria, la salud infantil y la equidad. Pediatra de formación, es sobradamente conocida por sus aportaciones a la investigación sobre servicios, siendo la primera que demostró que los sistemas sanitarios más costo- eficientes son aquellos que disponen de una atención primaria fuerte.
En el acto participaron los principales investigadores que le acompañaron a lo largo de su excepcional trayectoria, desde sus habituales colaboradores de Hopkins, James Macinko y Leiyu Shi , hasta Jonathan Weiner, creador con ella de los ACGs, el  sistema de clasificación de pacientes de mayor implantación y uso en atención primaria. Pero también, y muy especialmente, contó con la participación de Vicenc Navarro y Juan Gervas, estrechamente vinculados ambos a la vida y trabajo de Barbara Starfield.
Casi un año después de su muerte, siguen apareciendo en Pubmed , casi cada mes, algún trabajo suyo, signo inequívoco de que su actividad intelectual era plena en el desgraciado momento de su desaparición.
Uno de ellos apareció en The Permanente Journal, un magistral ensayo sobre los fundamentos de la medicina de familia, en el que analizaba la diferencia entre “pacientes” y “personas” (is patient-centered care the same as person-focused care?), como centro de la atención primaria (afortunadamente eufemismos como cliente, usuario y demás jerga no aparecieron en sus trabajos).
El debate es especialmente pertinente hoy, puesto que el modelo de reforma de la atención primaria americana se basa en la puesta en marcha de los “Patient Centered Medical Home”
Para Starfield, mientras que “la atención centrada en el paciente se basa en la visita como punto de partida, la atención focalizada en la persona se basa en el conocimiento acumulado sobre ella a lo largo del tiempo, base para un mejor reconocimiento de sus necesidades y  problemas de salud “. Por desgracia, como ella señalaba, las innovaciones predominantes en estos momentos en atención primaria no parecen estar muy alineadas con este enfoque, y el establecimiento de relaciones duraderas y estables, a largo plazo, son absolutamente infravaloradas en los sistemas sanitarios.
La medicina del pasado siglo XX  evolucionó, en su opinión, desde un modelo “centrado en los problemas de las personas hacia otro organizado en torno a los procesos de las enfermedades, sin considerar los contextos cambiantes en los que las personas viven y trabajan, y con una progresiva disminución de la atención sobre la persona”. Sin tener en cuenta que las enfermedades (catalogadas y sistematizadas en los códigos al estilo CIE) no dejan de ser construcciones artificiales que nos ayudan a intentar entendern o abordar lo inaprensible: el padecimiento humano.
En un trabajo de 2009 Starfield insistía en que la atención es mejor cuando reconoce los problemas de los pacientes más que los diagnósticos. El verdadero reto estriba en reconocer y documentar mejor los problemas en estrecha colaboración con el paciente (ambos "productores de la atención" como decía Tudor Hart), para lo cual resulta imprescindible construir relaciones estables a lo largo del tiempo.
Como reiteró en múltiples ocasiones Starfield, “ la buena atención primaria no es la suma de la atención a enfermedades individuales”.

Contrariamente a la idea dominante actual, el principal determinante de los elevados costes de la atención sanitaria no es la presencia de enfermedades crónicas, sino la combinación de varios tipos de padecimientos (multimorbilidad) a lo largo del tiempo, como señalaban el grupo de Broemeling de la universidad de British Columbia.
En estos tiempos de pensamiento único respecto a las bondades de los modelos de atención a crónicos conviene no olvidar el legado de la profesora Starfield, que respecto a ellos señalaba:
"Los modelos de atención a crónicos son teóricamente consistentes con la focalización de la atención primaria a lo largo del tiempo, pero se desvían de la atención primaria en su aplicación. Crónico ha sido interpretado como referido a a enfermedades crónicas. Esto es inherentemente incompatible con la atención primaria que está focalizada en personas. Todas las implantaciones de gestión de atención a crónicos están orientadas a enfermedades, y tienen  todos los problemas de este enfoque. La literatura está llena de evaluaciones que pretenden mostrar sus beneficios, pero la gran mayoría están basados en una sola condición ( diabetes a menudo) y ninguno ha demostrado su efectividad para mejorar la morbilidad y la mortalidad centrada en las personas”

La longitudinalidad del peluquero

Pocos lugares dan mejor idea de la situación social  de un país que la peluquería de un pueblo. Permite saber por ejemplo que, desde hace meses, las mejores semanas para ir a cortarse el pelo y no esperar, son la primera ( el personal aún no ha cobrado), y la última ( ya no queda dinero para mucha gente). La peluquería de mi pueblo está gestionada de forma muy eficiente: aunque estoy seguro de que no han acudido a ningún curso de motivación o inteligencia emocional, sus tres peluqueros gestionan de forma primorosa el trato, el entretenimiento  (sin necesidad de colocar dispositivos de televisión) y el tiempo de espera: aunque estés a punto de desistir en quedarte ese día de abundante concurrencia  siempre acaban convenciéndote de que “esto va hoy muy rápido”. Por supuesto,nadie protesta por esperar quince minutos o incluso media hora ,aprovechando el tiempo para hablar de fútbol, enterarse de la última estupidez municipal o comprar lotería en el quiosco de enfrente. Esa misma gente, en cambio, protesta airadamente por los quince minutos de retraso del médico, tres calles más abajo.
En mi peluquería no hay cita previa ( la gente luego no la cumple, me cuenta el dueño), ni por descontado historia peluquera electrónica. Sin embargo, según me siento en el sillón, el peluquero me pregunta que tan van las cosas en la universidad o como están las cosas por mi barrio, al que nombra sin dudarlo. Me corta el pelo sin preguntarme que tipo de corte quiero, lo chequea simplemente comentando: "¿Cómo siempre?". Mientras charla y corta, entra una madre con dos niños: 

- “aquí te los dejo que voy con el pequeño al médico”. 

- ¿Cómo siempre?, vuelve a preguntar mi peluquero. 

- Sí , responde la madre. 

-Entonces le meto un 1 por abajo y le dejo un dos en los lados al mayor, y al otro le dejo arriba algo de cresta.
La madre asiente y se marcha.
Me asombra esa capacidad de retener mis datos entre los cientos de personas que pasan por ese sillón.El peluquero tiene en su cabeza los cortes de pelo de gran parte de la localidad, sin registrar ningún dato en ningún sistema de registro. Ese inmenso conocimiento lo ha ido construyendo a base de años, de repetición y sobre todo de atención. Hay otras peluquerías en el pueblo, y sabe de la importancia de cuidar a su clientela.
Si le comentara a mi peluquero que su negocio garantiza la longitudinalidad me miraría como si estuviera viendo a  un marciano. Pero para mi, su trabajo es uno de los mejores ejemplos de esa característica, uno de los atributos que definió Barbara Starfield como imprescindibles para que la atención primaria consiga que los sistemas sanitarios sean más costo-eficientes, desde aquel artículo ya clásico en Lancet.
El término (horrible gramaticalmente) fue acuñado por Alpert y Charney en 1.974, y Starfield lo definía como “ la relación personal que se establece a lo largo del tiempo entre el médico y los pacientes de una consulta”. El Institute of Medicine lo consideraba  como “ una relación persistente, en la que se trata al paciente como una persona en toda su complejidad, considerando sus valores y preferencias”. Implica que los individuos identifican el centro como suyo, y que el proveedor aceptan implícitamente la existencia de un contrato, formal o informal, para prestar regularmente asistencia centrada en la persona (no en la enfermedad) a lo largo del tiempo. 

Salvo por el contenido, todo ello lo cumple perfectamente el buen peluquero.
Starfield daba numerosas muestras en su segundo libro (Atención Primaria, equilibrio entre necesidades de salud, servicios y tecnología) de que la longitudinalidad se asociaba a mayor satisfacción de los pacientes y menor coste de los servicios sanitarios. Ahora que se habla tanto de recortes y ahorros,  nadie se acuerda de una característica que tanto contribuye a ello, pero que tiene el imperdonable defecto de no ser “moderna”.
Ninguna administración española ha cuidado ni fomentado la longitudinalidad en atención primaria, facilitando el cambio habitual de médicos en cada cupo, bien sea a través de contratos de corta duración o traslados regulares. Al igual que mi peluquero, los médicos generales británicos (antes de que Cameron acabara con el NHS)  sabían del esfuerzo y cuidado al que obliga la  “construcción” de un cupo: años de trabajo de relación regular, de estar disponible, de construir confianza. Confianza, una cualidad que no cotiza en bolsa.

Inequidades invisibles

En uno de sus últimos trabajos Barbara Starfield revisaba magistralmente el concepto de inequidad ( inequity) en la atención sanitaria. Diferenciaba “inequity” ( la presencia de diferencias sistemáticas y potencialmente remediables entre grupos de población definidos económica, social o geográficamente) de “inequality” (las diferencias entre individuos, algunas de la cuales no son remediables, al menos actualmente).
Para Starfield la “inequity” puede ser horizontal o vertical. Es horizontal cuando las personas con las mismas necesidades no tienen acceso a los mismos recursos. Es vertical cuando las personas con mayores necesidades no tienen acceso a un mayor nivel de recursos. Por eso consideraba que lo que habitualmente se considera equidad ( igual uso por parte de los diferentes grupos poblacionales)  en realidad era una manifestación de inequidad.
Las estadísticas sobre equidad escasean. Habitualmente se emplean indicadores brutos ( speranza de vida, mortalidad infantil…) y pocas veces se explicitan en los diferentes grupos poblacionales. No sería difícil, sin embargo, obtenerlos.
La cuestión es que la lucha frente a las inequidades no son una prioridad para buena parte de los gobiernos, especialmente en estos momentos de gobierno único dirigido desde la troika comunitaria.
En otro de sus trabajos Starfield señalaba que “el imperativo de maximizar los beneficios empresariales impide la acción social dirigida a la reducción de disparidades ( objetivos en equidad)".
La ley de reforma británica recientemente aprobada ( The Health and Social care Act) supone un cambio sustancial en la estructura administrativa del NHS en Inglaterra: hasta la fecha ésta estaba basada en las poblaciones residentes en determinadas áreas geográficas; a partir de ahora se establecerá en función del número de personas adscritas en la lista de una determinada práctica de medicina general en un determinado momento ( los llamados Clinical Comissioning Groups) , como señalaban la semana pasada Pollock, Macfarlane y Godden en el BMJ. De esta forma la monitorización de las necesidades de salud a nivel local se verá sustancialmente dificultada, haciendo casi imposible los efectos sobre la salud y las desigualdades que puede tener una reforma legislativa de este tipo.
La ley General de Sanidad en España estableció también una delimitación geográfica precisa a estos efectos: el área sanitaria, formada por un determinado número de zonas básica de salud. En teoría debería haber permitido obtener información precisa de las inequidades existentes en nuestro territorio en materia de salud. Y aunque existen trabajos sumamente valiosos, sigue siendo significativo la ausencia de este tipo de información tan relevante en las webs del Ministerio de sanidad, a cuyo deficiente estado contribuyeron con igual entusiasmo todos los gobiernos que por alli pasaron.
Como señala el trabajo de Pollock el cambio de estructura administrativa a la hora de recoger, y explotar la información no es baladí, puesto que determinan o no la posibilidad de monitorizar la provisión de servicios, y asegurar la equidad de acceso, la medición de resultados y la asignación de recursos. Al sustituir la delimitación geográfica por el simple alistamiento, siguiendo el mantra de la libertad de elección, la relevancia de la delimitación geográfica se pierde. Además de ello, la progresiva privatización del sistema, del que hablábamos en el último post, hará aún más difícil la planificación y evaluación del rendimiento de la fuerza del trabajo, al no ser datos de especial relevancia para los proveedores privados.
En el Programa Nacional de Reformas del Reino de España, hoja de ruta del actual gobierno, se establece dentro de las medidas destinadas a la reforma del sistema nacional de salud las destinadas a posibilitar a los pacientes la libre elección de centro médico y facultativo. En definitiva , la implantación, como ya dijo la ministra Mato en su primera comparecencia de modelos similares al de la comunidad de Madrid, tan querido por su Presidenta, y que permite conseguir avances tan considerables como que un ciudadano de Aranjuez pueda elegir un médico de familia que trabaja en Guadarrama. La cuestión del análisis y reducción de las inequidades no aparece reflejado con la importancia que merece ni dicha hoja de ruta ni el Real Decreto Ley.
Como dice Pollock sin información fiable es imposible actuar contra las amenazas a la equidad. Pero eso, ¿a quien le importa?