La lucha contra la inequidad: menos palabras y más inversiones

La equidad aparece en todos los discursos, todas las declaraciones de valores, todas las argumentaciones políticas. Sin embargo son muy escaso los intentos en abordarla de verdad.

El gobierno británico anunció el desarrollo de una estrategia frente a la inequidad en 2003 que definía una serie de objetivos en esta materia a alcanzar en 2010; en ella se incluía la puesta en marcha de una reforma de la Atención Primaria (AP) orientada hacia la lucha frente a dichas inequidades que incluyó en 2006 la reducción de la inequidad en la mortalidad por todas las causas en el Top 6 de prioridades del NHS. Una de las medidas de la reforma de la AP  implicaba la inversión específica en consultas de medicina familiar en comunidades desfavorecidas: en lugar de asignar los recursos de forma igualitaria, se invirtió más donde mayor era la necesidad. Además de ello se realizó un programa específico dirigido a los gestores sobre cómo reducir dichas desigualdades. No era una acción directa para intervenir sobre “las causas de las causas” , pero sí orientaba la gestión sanitaria hacia éstas empleando como instrumento el propio servicio sanitario.

Para comprobar si una medida de esas características es efectiva un grupo de investigadores de las Universidades de York, Toronto y Amsterdam realizaron un estudio publicado en PLOS comparando las tendencias en mortalidad evitable por los servicios sanitarios por niveles de deprivación de los diferentes barrios en un país en la que la inversión en AP se realizó en función del nivel de inequidad ( Inglaterra) frente a otro donde la inversión fue homogénea sin tener en cuenta dicho parámetro ( Ontario, Canadá).En el primer caso se analizaron 32482 barrios, mientras que en el segundo se estudiaron 18961.

Las tendencias en inequidad fueron similares en ambos países en el periodo 2004-6 pero comenzaron a divergir en 2007 que se mantuvo hasta 2011.En comparación con Ontario la diferencia absoluta en mortalidad evitable descendió en 19,8 por 100.000 habitantes del periodo 2004-6 al periodo 2007-11, y la diferencia relativa en ambos periodos fue del 10%.

Por supuesto los autores no descartan la posible influencia de otros factores en esta reducción de la inequidad. Pero parece evidente que tratar de manera diferente a los diferentes ayuda a que no lo sean tanto.

También en España las diferencias entre barrios, provincias y regiones existen. Sin embargo a la hora de la planificación y asignación de los recursos sanitarios siguen predominando los criterios centrados en los ratio de población como si tuvieran las mismas necesidades los ciudadanos de barrios deprimidos como los de renta alta.  En el mejor de los casos se intenta ajustar por la casuística, a menudo sin tener en cuenta que las enfermedades son siempre más frecuentes y más graves allá donde la deprivación es mayor, como ya demostró Venkatapuram.

Por supuesto que reducir las desigualdades evitables no es una tarea fácil. Obliga a realizar intervenciones que van mucho más allá de simples declaraciones en palacios de congresos, interviniendo de verdad sobre los determinantes de tales diferencias. Pero paralelamente es hora ya de reconocer que los profesionales sanitarios que trabajan en dichas zonas no pueden ser evaluados por el mismo rasero que los que trabajan en zonas mucho más cómodas. Que precisan de mucho más tiempo, muchos más recursos, materiales y humanos además de una forma diferente de evaluar su desempeño

De obvio es ya aburrido hablar de que la Atención primaria precisa de un cambio radical para seguir existiendo; para contribuir a que el sistema sanitario vuelva a ser un sistema digno del que sentirse orgulloso. Y ese cambio debe comenzar  por donde más se necesita.

( Gráfica tomada de PLOS)

La mano que mece la cuna

Australia no tenía en 2009 ninguna situación fiscal comprometida que obligara a implantar medidas de austeridad, y sin embargo lo hizo. A pesar de la buena situación económica del país, lleva décadas siguiendo el mantra proclamado por Hayek y repetido por sus seguidores, de un extremo a otro del mundo: reducción del gasto público social, recortes en servicios públicos, privatización de los mismos, aumento de copagos,desregulación de aquello que los gobiernos tuvieran controlado, mínima interferencia política en las transacciones del mercado.

El equipo de Fran Baum, profesora del Southgate Institute of Health, Society and Equity de Flinders University , junto con David Sanders de Ciudad del Cabo y Ronald Labonté de la Universidad de Otawa en Canadá evaluaron hace un par de años, mediante una evaluación realista, el efecto de dichas políticas en la Atención Primaria australiana, prestada por diferentes tipos de proveedores: el propio gobierno federal , los estados y algunas organizaciones no gubernamentales.  

La implantación de este tipo de políticas tuvo efectos evidentes: una reducción del carácter integral de los servicios, un cambio del modelo hacia una Atención Primaria selectiva en las antípodas de Alma Ata ( el modelo fomentado desde los 70 por el Banco Mundial y más recientemente por la Gates Foundation), la pérdida de ciertos servicios ( en especial los destinados a la promoción de salud y a la atención de minorías étnicas), y la erosión de ciertas estrategias clave en un modelo de Atención Primaria fuerte, tales como la abogacía para la salud de la comunidad, el abordaje de los determinantes sociales, la reducción de la participación comunitaria, el abandono de la colaboración intersectorial, y el desarrollo de prácticas de gestión neoliberal.

Una muestra de éste tipo de políticas es el incremento de la incertidumbre respecto a la estabilidad de los profesionales y las organizaciones a las que pertenecen, manifestada en el crecimiento de la precariedad,  la eventualidad y  la pérdida de la estabilidad, que pasa a ser considerada como “ algo del pasado”, lo que acaba por generar un clima de burnout y desmotivación. Otras de las manifestaciones de este tipo de políticas de gestión neoliberal son la reducción continuada de los presupuestos o la focalización de medidas a corto plazo en lugar de resultados en salud y mejora de sus determinantes. Para Baum, este modelo de medición es una muestra de “hiperracionalidad”, enfoque que “reduce la evaluación a medidas específicas , cuantificables, pero que no capturan las dimensiones esenciales y sociales del bienestar de las personas”. Como señala uno de los informadores clave del estudio “ en el sistema no ves a las personas, simplemente las chequeas electrónicamente”.

Este estilo de gestión, englobado para algunos bajo el ya viejo paraguas de la nueva gestión pública está gobernada por “una lógica de ahorro en lugar de cuidado y compasión”, donde la eficiencia es el valor esencial a expensa de cualquier otro bien a largo plazo.

Hay tres rasgos muy característicos de este modelo de atención: el primero es esa tendencia hiperracional a medir lo que es accesible a la medición, así como la focalización en medidas de desempeño individual. El segundo se concreta en la focalización de la Atención Primaria hacia la gestión de enfermedades crónicas, de forma especial la diabetes y las enfermedades cardiovasculares; el tercero reemplaza los modelos de atención horizontal a poblaciones y comunidades ubicadas en un territorio por modelos de integración vertical donde la atención primaria cuyo cometido es nutrir al hospital del combustible que precisa para su funcionamiento.

Indicadores de desempeño vinculados a incentivos, modelos de atención a crónicos, integración vertical…Los modelos de referencia también en España. Si la Atención Primaria se hunde no es por casualidad.

Cuando el foco de atención se sitúa en enfermedades concretas, en lugar de los problemas de las personas y las comunidades a las que éstas pertenecen se está optando por un modelo perfectamente definido de política. Un modelo en que el papel de las comunidades se obvia y el efecto de los determinantes se ignora.

Baum y sus colaboradores tienen la lucidez suficiente para titular su artículo Atención Primaria de Salud integral bajo el neoliberalismo en Australia. No ocultan el origen de donde procede una erosión continuada de un modelo de sociedad que permitió alcanzar el mayor grado de bienestar social en la historia de la humanidad. Aquí, sin embargo preferimos ignorar cual es la mano que mece la cuna, y a qué objetivo sirven las innovaciones organizativas que monopolizan todos y cada uno de los servicios de salud.

Gráfico tomado del artículo de Baum et al en Social Science and Medicine

(Mi agradecimiento a Pete Venticich por su sugerencia)

La agonía de un sistema

El próximo mes de junio el Servicio Nacional de Salud británico (NHS) cumplirá 70 años; con este motivo el BMJ llamaba en su número de ayer, a identificar cuáles han sido los mayores logros en la historia de un servicio sanitario que sigue siendo uno de los mayores orgullos de la sociedad británica, y que ha sido referencia para construir servicios sanitarios basados en la equidad en todo el mundo.Jan Filochowski, que fue consejero delegado de seis fundaciones del NHS, escribe un artículo de reflexión, pero no con motivo del 70 aniversario, sino de sus 80 años de existencia, imaginando lo que podría ser el NHS en 2029.

Y en su trabajo identifica precisamente ahora, en 2018 ,el momento en que el sistema británico toca fondo, totalmente sobrepasado por una epidemia de gripe como tantas otras en un invierno tan desapacible como tantos otros; un año en que cada vez más los hospitales se convierten en hospitales de atención a urgencias. 2018, un año en que las esperas para ser atendidos por el médico general se extienden a meses, en que los tiempos de atención cada vez son menores, donde las listas de espera superan el año en muchas especialidades, y donde la discapacidad, la mortalidad y la insatisfacción aumentan mes tras mes.Todo ello cuando además, el nivel de desempeño de los profesionales del NHS no tiene ya más margen de maniobra para incrementarse.

En ese ejercicio de fantasía , Filochowski señala: “El NHS nunca podrá afrontar la demanda real mientras se vea obligado a planificar y proveer servicios para una demanda tan baja como imaginaria”. Si es posible imaginar un futuro con un NHS competente, capaz de cumplir con los principios que llevaron a su creación es solamente a través de un incremento radical en su financiamiento; ello probablemente precisará de un aumento en los ingresos a través de impuestos, necesario para compensar la situación de abandono en que hoy se encuentra, pero  esto no necesariamente deberá mantenerse a largo plazo, según Filochowski.

El sistema sanitario español no cumple 70 años, pero está aquejado de la misma enfermedad que el británico: una sistemática reducción de su financiamiento para cumplir las políticas europeas que quieren acabar con los sistemas de protección social, acompañada de una irresponsable estrategia en todos y cada uno de los servicios de salud, de promesas ilimitadas de todo tipo de prestaciones (tanto necesarias como absolutamente superfluas). Los compromisos europeos del gobierno, de reducción del gasto sanitario público del 6.47 en 2011 al 5.74 en 2019 representa una merma de cerca de 85.000 millones de euros. Si el sistema aún se mantiene en pie es gracias a una política sistemática de explotación laboral, manifestada en reducción continuada de salarios (que además se encuentran entre los más bajos de Europa), contratos abusivos, precarios e incompatibles con cualquier proyecto estable de futuro, y empleo cada vez mayor de profesionales en formación como mano de obra para sostener el servicio.

La reciente huelga de médicos residentes en Granada es una muestra significativa de todo este deterioro. Y es significativo y alarmante que hayan tenido que ser los residentes, los que aún no son formalmente profesionales del sistema, los que digan Basta.

También en el número de ayer del BMJ Jeniffer Nixon y sus colegas de la Health Foundation inician una serie sobre la mejora de la calidad en la asistencia sanitaria. El editor de la revista señala que ninguna mejora es posible sin un papel central de los profesionales clínicos. Y tanto en la editorial, como en el primer artículo de la serie, se comienza por resaltar que ninguna iniciativa, proyecto o estrategia destinada a mejorar la calidad de la prestación sanitaria podrá llevarse a cabo si antes no se abordan con decisión y financiación los graves deterioros existentes: no será posible reducir listas de espera, prestar consultas dignas de tal nombre, y colocar “de verdad” al paciente en el centro, si antes no se garantizan condiciones dignas de trabajo, tiempo para poder atender adecuadamente a los pacientes y soporte real ( y no palmadas en la espalda) para llevar a cabo cualquier proyecto que se quiera implantar.

La repugnante falacia del coste cero (emprender cualquier iniciativa con los recursos existentes) ya no da más de sí. Seguir creyendo que con propuestas de contratos de gestión tipo Monopoly, modelos de acreditación copiados de la industria y modelos de incentivación que ya han demostrado su inefectividad para mejorar la salud se puede ilusionar a profesionales y atender mejor a la gente es de una ingenuidad ridícula.

Sólo revirtiendo de una vez la tendencia hacia el desmantelamiento del sistema sanitario público será posible mantener un servicio digno. Y eso supone enfrentarse a la reducción de presupuestos, recobrar trabajos dignos, estables y adecuadamente retribuidos, y rediseñar cambios radicales en la organización del sistema. Lo demás no dejan de ser maniobras para prolongar la agonía.