La nueva normalidad (VII): el maltrato funcionarial

-Vuelva usted mañana -nos dijo el portero-. El oficial de la mesa no ha venido hoy.

"Grande causa le habrá detenido", dije yo entre mí. Fuímonos a dar un paseo, y nos encontramos, ¡qué casualidad!, al oficial de la mesa en el Retiro, ocupadísimo en dar una vuelta con su señora al hermoso sol de los inviernos claros de Madrid.  Martes era el día siguiente, y nos dijo el portero:

-Vuelva usted mañana, porque el señor oficial de la mesa no da audiencia hoy.

-Grandes negocios habrán cargado sobre él -dije yo.

Como soy el diablo y aun he sido duende, busqué ocasión de echar una ojeada por el agujero de una cerradura. Su señoría estaba echando un cigarrito al brasero, y con una charada del Correo entre manos que le debía costar trabajo el acertar.

-Es imposible verle hoy -le dije a mi compañero-; su señoría está en efecto ocupadísimo.

Vuelva Usted mañana. Por el Bachiller don Juan Pérez de Munguía (seudónimo de Mariano José de Larra). El Pobrecito Hablador, n.º 11, enero de 1833.

Larra escribió este relato satírico hace casi 200 años, lo que demuestra lo poco que ha cambiado España en sus comportamientos culturales. El objetivo de buena parte de los indígenas de este territorio es alcanzar una plaza de funcionario, cada cual en función de sus posibilidades: ya sea bedel de instituto, cobrador de ventanilla, administrativo del registro, médico o juez, la obsesión nacional es formar parte de la mastodóntica burocracia del estado, para acto seguido ejercer la pereza nacional de la que hablaba Larra (con las lógicas y loables excepciones que siempre existen). Una vez adquirida la condición soñada de “funcionario”, una mayoría relevante de éstos comienzan a expresar las manifestaciones inherentes a esa condición, y que hasta ese momento habían sido inhibidas por alguna proteína determinada genéticamente: la primera y más evidente, es el ejercicio con vehemencia del “desayuno”, al que los funcionarios probos se dedican con saña durante plazos de tiempo que serían intolerables en esa Europa “frugal” que nos racanea las ayudas: un mínimo de 30 minutos y un máximo indeterminado (si al desayuno se añade el inevitable trámite en el banco o compra en la carnicería); y a ser posible de todo el servicio aunque éste queda desabastecido, puesto que de no ser así se pierde la ocasión del chismorreo. La segunda característica idiosincrática es el incumplimiento del horario siguiendo esa máxima de “me engañareis con el sueldo, pero no con el horario”. Y la tercera, y más perniciosa, es el ensañamiento con el ciudadano que, aunque pague con sus impuestos el salario del funcionario, éste ignora con gran desprecio: “no estoy aquí para ayudarle sino para cumplir la norma”.

Un ejemplo de los extremos a los que llega el despropósito funcionarial español (importante para los que me lean de otros países) es la tramitación de la homologación de títulos extranjeros, específicamente de Medicina. Todos los países ponen múltiples barreras para ellos, pero generalmente el filtro lo establece la exigencia (de conocimientos o capacidades), pero nunca la simple desidia. En España sin inmutarse apenas, el funcionario de ventanilla te informa de que eso “se demora un año yendo bien”. Pensará uno que se debe a múltiples estaciones clínicas que deberá superar el aspirante, pero no es así:es el simple paso por los mil y un negociados que el papel atraviesa. Si lo que pretende el pobre extranjero es homologar el título de especialista,aunque sea jefe de servicio de cirugía cardiaca del Monte Sinaí el trámite se prolonga más allá del tiempo existente entre Olimpiadas, hasta el punto que el funcionario amable sugiere al aspirante que mejor haga el MIR.

Si el despropósito era ya enorme antes del COVID-19, con éste alcanza proporciones astronómicas. El confinamiento obligó a los funcionarios a desayunar en casa, actividad que por lo que parece siguen realizando desde entonces. Tomemos como ejemplo algo tan esencial como los trámites en las delegaciones de extranjería. Más de un mes después de la abolición del estado de alarma siguen estando virtualmente cerrados: a los extranjeros que por allí se acercan,el policía nacional de turno informa con satisfacción de que allí no entra nadie sin cita previa. ¿Y como se consigue la cita, agente? Por internet, responde el policía. "Pero es que llevo un mes intentándolo y me dice que no hay cita y que siga intentándolo". El agente empieza a perder la paciencia:" ¿Pues no se lo han dicho?, siga intentándolo". A lo que añade como consejo personal hacer el intento a las 3 de la mañana, o mejor aún, recurrir a una gestoría especializada.

El policía (que amables son los policías españoles) tranquiliza al extranjero diciéndole que no se preocupe, que aunque tenga el NIE caducado (Número de Identificación del EXTRANJERO),  no pasa nada: que todo el mundo sabe que estamos con lo del COVID. Probablemente en los países frugales también son tan comprensivos con el hecho de que un extranjero lleve meses sin regularizar su situación en uno de los países miembros de la Unión.

Los excepcionales gobiernos que padecemos ( esa gente tan amable y comprensiva que sale en los telediarios) insisten en pontificar sobre las bondades del teletrabajo y el tele-trámite. Les propongo que intenten realizar cualquiera de ellos, en cualquier administración, de cualquier negociado: bucles infinitos que llevan de una página web a otra, teléfonos automatizados que muy raramente incluyen teléfonos de atención personal pero que, cuando lo hacen, te conducen a otra opción numérica de "si quiere hablar en español pulse 2".

Los funcionarios que celebran las múltiples ventajas del teletrabajo (de la conciliación familiar con el niño al lado, a estar todo el día en pantuflas) quizá tendrán que empezar a pensar cuanto tiempo seguirá siendo necesario su inestimable contribución al bienestar ciudadano. Porque tal vez lo que nos espere es una reducción de puestos de trabajo. Lo que vista su eficacia , quizá sea la única forma de abandonar el pasado que describió Larra.

La nueva normalidad (II): la reconstrucción era esto

“Si no sabemos hacia donde vamos, acabaremos en cualquier otro lugar”

Yogi Berra

 

Contratos programa o contratos de gestión entre las autoridades sanitarias y los centros públicos de su red, como “poderosa herramienta de gobernanza responsable”; eso sí,  de carácter plurianual, trasparentes y que posibiliten la comparación. Hospitales basados en Unidades de Gestión Clínica, con Contratos de Gestión vinculado a los Acuerdos de Gestión Clínica, que permitan valorar, posteriormente, la posibilidad de reestructurarlos internamente en Áreas o Unidades de Gestión Clínica. Desarrollo de forma continuada de la reingeniería de procesos. Atención también a la pandemia silente de la cronicidad en Atención Primaria (AP). Revisar el Estatuto-Marco y seguir desarrollando la Ley de Ordenación de las profesiones sanitarias. Diseñar indicadores de satisfacción como el porcentaje de pacientes que creen que han tenido el tiempo real de atención en consulta que precisaban según sus necesidades.

¿Innovador eh? Probablemente no hayan escuchado nunca términos tan revolucionarios en al análisis de nuestro sistema sanitario. Es lógico. Forman parte de las conclusiones del grupo de trabajo de Sanidad y Salud Pública de la Comisión de Reconstrucción Económica y Social del Congreso de los Diputados. Un  grupo de vanguardia, capaz de mirar a cincuenta años vista con las gafas de hace cincuenta años, que llevan sin ajustar la graduación desde entonces. Diseños de futuro sin los que vivirán ese futuro.

Cualquier Comisión que se precie debe introducir nuevos vocablos, palabros que se conviertan en tendencia para emplear en comparecencias, congresos y conferencias de prensa de plasma. Aquí las hay brillantes. Por ejemplo la nueva denominación de la Atención Primaria, algo ya marchita y manoseada que pasa a llamarse Atención Primaria y de Salud, como figuraba en las tarjetas de las señoronas de la vieja aristocracia ( Cayetana Bermúdez y de  García-Manrique). La palabra clave para buscar en Pubmed pasa a ser “la autoorganización y cogobernanza de los Centros de Salud” ( sea eso lo que sea, porque en el texto no se explica). Y la nota entre poética y cursi sobre la importancia teórica de la AP viene de la mano del nuevo aforismo: “su capilaridad llega a todos los rincones de España, porque su componente comunitario les permite activar la intervención en domicilios, empresas, colegios y residencias”. Que alguien me explique como el componente comunitario de la capilaridad, es capaz de activar (¿abrir?, ¿iniciar?,¿animar?, ¿estimular?, ¿dopar?) la intervención en empresas. Magistral.

A los viejos mantras nunca ciertos, se les pasa la bayeta para quitarles el polvo impregnada en el “Fairy” de las tecnologías, quedando un aguachirle aún más pastoso: “entre las promesas de la transformación digital de la sanidad se encuentra el poder ofrecer una asistencia verdaderamente centrada en el paciente y basada en el valor aportado, fomentando la transición del modelo desde la curación a la prevención, desde la reactividad a la proactividad”.

La “caspa” de la que tanto abominaba uno de los partidos que apoya las conclusiones impregna el texto desde su membrete de Congreso de los Diputados, con su caligrafía de Caracol, propia de enlaces matrimoniales. El documento quedó además mal estructurado, y con errores de redacción impropios de un informe de esta relevancia pero que a tan aficionado es el gobierno actual ( ver el estudio de seroprevalencia): “Desarrollaren todas las Comunidades Autónoma;” “Reconocimiento de los profesionales de la salud pública y el SNS”.

El papel todo lo aguanta. Difícil no estar de acuerdo con el reconocimiento de los recortes brutales en el sistema sanitario público de la última década, con la necesidad de aumentar el financiamiento tanto urgente como a largo plazo, con la defensa de un sistema sanitario público, con “el papel renovado y potenciado de la Atención Primaria”. En este sentido no deja de sorprender que en cambio no haya un epígrafe específico al papel que deben desempeñar los hospitales, tan necesitados de reordenación y cambio como la AP, puesto que la respuesta ante los desafíos a los que se enfrentan los sistemas sanitarios no podrán ser respondidos desde un solo nivel.

Desafíos que son de tal envergadura que es obligado un ejercicio de adecuación completa de lo que puede y debe ofrecer un sistema sanitario. En este documento cabe todo pero no se quita nada: permanecen los cantos de sirena de lo que llaman sin vergüenza “nuevos paradigmas de la medicina y la asistencia sanitaria (la llamada medicina personalizada y de precisión), incompatible con una adecuada atención a la pandemia en tiempos de recursos limitados y crisis económicas nunca vista (basada hasta la fecha en un fundamento científico aún por demostrar). Sin duda los padecimientos llamados crónicos en personas ( más que ese artificio llamado cronicidad) seguirá siendo una necesidad. Pero si queremos preservar lo importante debería plantearse de una vez la necesidad de parar de una vez la escalada de sobrediagnóstico, sobre tratamiento y medicalización tan del gusto de todos y cada uno de los políticos sanitarios, como bien explica el grupo de Medicina Reflexiva. A no ser claro está, que lo que el documento pretenda es no molestar a la industria farmacéutica y sus objetivos implícitos de mejorar sus dividendos a costa del innecesario dopaje de la población.

Más cantos de sirena a la profesionalización de la gestión ( que ningún partido ha sido capaz de implantar en 40 años), o a la autonomía de los profesionales no se lo cree ya nadie. Mientras expertos y diputados salen de sus comparecencias satisfechos, los servicios sanitarios españoles se desmoronan, aumentando cada día la indignación de unos profesionales que sólo recibieron aplausos desde la comodidad de los balcones: donde el único refuerzo que recibe la AP es la de los futuros residentes (R0) aprovechando la insólita situación, impropia de ningún país decente, de que cuando más necesaria era la incorporación de  nuevos residentes más tarde se produce por la incompetencia manifiesta de políticos y jueces. La indignación está a punto de desbordar el vaso, como se puede leer en comentarios de personas tan brillantes y razonables como Juan Simó ( Nos mean,nos mean y nos vuelven a mear).

“Con los datos que tenemos hoy, es evidente que llegamos tarde. Con los datos que teníamos entonces, rotundamente no -llegamos tarde-, llegamos cuando teníamos que llegar”. Son palabras asombrosas del presidente del Gobierno. Visto lo visto, con el próximo brote diremos lo mismo.

El hueco de la ausencia

Desde que te alejaste,
cuántos lugares se han tornado vanos
y sin sentido, iguales
a luces en el día.
Tardes que fueron nicho de tu imagen,
músicas en que siempre me aguardabas,
palabras de aquel tiempo,
yo tendré que quebrarlas con mis manos.
¿En qué hondonada esconderé mi alma
para que no vea tu ausencia
que como un sol terrible, sin ocaso,
brilla definitiva y despiadada?
Tu ausencia me rodea
como la cuerda a la garganta,
el mar al que se hunde.

Jorge Luis Borges. Fervor de Buenos Aires.1923.

Año 2025. La mal llamada “administración paralela” andaluza ha sido definitivamente desmontada. La Escuela Andaluza de Salud Pública ha desaparecido como entidad jurídica, tras la creación del Instituto Andaluz de Investigación. Éste se ha convertido en una agencia destinada fundamentalmente a la gestión de la misma, esencialmente proyectos biomédicos, con especial énfasis en genómicas, proteómicas, medicina de precisión y demás hierbas. La salud pública como prioridad investigadora, de residual ha pasado a ser inexistente.

La Organización Mundial de la Salud (OMS), tras reiterar la necesidad de impulsar y fortalecer la Atención Primaria de Salud (APS) en cualquier país del mundo, acaba de reconocer en Dinamarca a un nuevo centro colaborador centrado en Redes integradas de Salud basadas en APS, ante la desaparición del centro colaborador que representaba la EASP. Eso sí, aprovechó todo el trabajo de actualización realizado en los años previos por esta institución (de hecho una de las antiguas técnicos de la EASP trabaja ahora para ellos). Health Information for Health (HIFA), portal de actualización en salud, otra iniciativa OMS, volvió dese 2020 a difundir la información únicamente en inglés, puesto que la EASP era la institución encargada de difundirla en español.

Europubhealth continua existiendo como Master europeo en Salud Pública, pero después de su XIV edición perdió su acreditación como título europeo Erasmus Plus puesto que la extinción de la EASP implicaba el incumplimiento del programa formativo que había sido aprobado y reconocido por la Unión Europea en 2019:en sus bases se establecía el requisito de que las titulaciones Erasmus Plus ofertaran su capacitación en al menos dos idiomas diferentes y fuera impartido en al menos tres países distintos; Europubhealth es impartido en 2025 por siete instituciones ( ninguna española), pero al extinguirse la EASP no se imparte formación en español, lo que ha supuesto la pérdida de esta posibilidad para todos los interesados de Latinoamérica y España que deseaban recibir la formación en su propia lengua. El proyecto se ha deteriorado significativamente, tanto por esta razón idiomática como por la mutilación del propio programa; la imagen de España,y en especial de Andalucía, como socio serio y solvente ha quedado muy deteriorada.

Los diferentes grupos de investigación existentes en la EASP hasta su disolución, en su mayor parte miembros del grupos multicéntricos, en muchos casos participantes en convocatorias internacionales se han ido disgregando, pasando a formar parte de otros grupos en el mejor de los casos. Esto ha tenido sus repercusiones también en la Universidad de Granada que se vio privada decierta producción científica de relieve; para esta universidad supuso además el tener que dejar de ofertar como títulos propios tres másteres (Salud Pública y Gestión Sanitaria, Economía de la Salud, Promoción de Salud),además de más de diez diplomaturas universitarias.Los interesados en formarse en gestión buscan asidero en san Telmo o en el instituto de Empresa ( para saber de primera mano como se gestionan  bancos); los que desean formación en promoción de salud, ética, género tendrán que buscar en otras regiones.

Manuel, Director Gerente de un gran hospital español recurrió a PWC para la elaboración de su plan estratégico, ante la imposibilidad de contar con la EASP con la que venía trabajando desde hacía más de una década. Los colegas latinomericanos que antaño buscaban en Andalucía formación continuada internacional de postgrado, se dirigen ahora a otras instituciones angloparlantes: la experiencia de visitar Paris, Roma o Amsterdam es interesante también, pero perdieron la complicidad cultural. Banco Mundial o Banco Interamericano de Desarrollo así como sistemas sanitarios latinoamericanos que invitaban a participar a la EASP en sus licitaciones competitivas para proyectos de asesoramiento en materia de reformas sanitarias, recurren ahora de forma generalizada a consultoras internacionales o instituciones públicas de países europeos y de Estados Unidos. Chile, Brasil, Colombia, Marruecos, Argentina, Uruguay, ya no realizan pasantías por la Escuela, no conocen las fortalezas del sistema sanitarios español ni visitan los centros sanitarios de Andalucía, no disfrutan la ciudad de Granada ni visitan ya la Alhambra. Reuniones científicas, congresos, jornadas, simposios, seminarios y hasta cumbres de ministros (que un día se celebraron de forma continuada en la Escuela) buscan ahora otros destinos también apetecibles. Por cierto, a cuenta de lo anterior, los hoteles,bares y restaurantes de Granada notaron un indeterminado bajón en sus ingresos en los días de mitad de la semana, días en los que tiempo atrás los alumnos de los diferentes cursos, pasantías, grupos de trabajo o talleres que acudían a la EASP, llenaban muchos de ellos en los días de actividad…Los taxis dejaron de subir al Observatorio.

En el clasíco ¡Qué bello es vivir¡ de Frank Capra, un residente de ángel de la guarda, bastante patán (Clarence Odbody), intenta evitar el suicidio de George Bailey, un bondadoso ciudadano que pretende matarse ante la ruina a la que llevará a su empresa un descubierto contable que él no ha producido. En su desesperación Odbody muestra a Bailey como sería la vida en su pueblo si él no hubiera existido. No hay que ponerse tremendos, pero sin duda un futuro sin la EASP supondría unas cuantas pérdidas notables: para la ciudad de Granada, para la salud pública, para la imagen de Andalucía como lugar confiable y solvente en materia de socio para la realización de proyectos interesantes.En el hueco de su ausencia cabe un mundo.

Escribe el Nobel de Economía Daniel Kahneman:” una forma rentable  para hacer creer a la gente en falsedades es la repetición frecuente, porque la familiaridad no es fácilmente distinguible de la verdad”. Para creer las promesas de los inductores de la proposición de Ley que lleva explícita la extinción de la EASP el camino adecuado no es repetir una y otra vez que esta proposición mantendrá su existencia tal y como es hoy, sino simplemente retirar la proposición tal y como está concebida. Y después hablar.

(Fotografía: Bailey antes de tirarse al río )

La guerra latente: Caso número 2: el "ex" Doctor Adam Key

Uno de los libros del año en Inglaterra es This is going to hurt you (Esto te va a doler) de Adam Key, en el que transcribe su diario desde que comienza su residencia en Obstetricia y Ginecología hasta que abandona la profesión cinco años después. Aparece en la lista de los libros más vendidos, se publicita en las paredes del metro y se analiza en las páginas de todos los periódicos

Por los comentarios publicitarios parecería que estamos ante otro libro de chascarrillos de residencia, resultado de las mil y una anécdotas que todos hemos vivido en ese periodo imposible de olvidar: “observo que cada paciente en la sala tiene una frecuencia cardiaca de 60 por lo que subrepticiamente compruebo la técnica de medida del auxiliar: detecta el pulso del paciente, mira su reloj y de forma meticulosa cuenta el número de segundos que hay en un minuto”. Hay mucho de eso en el libro, desde la inagotable imaginación de la humanidad para introducirse objetos por cada orificio de su cuerpo (ncluido el huevo Kindle), a los inauditos síntomas de algunos pacientes (“mejora en la audición y el dolor de brazo mientras se orina”).

Pero conforme se avanza, el libro comienza a volverse cada vez más oscuro. No hay aspecto del entorno sanitario que no sea puesto en evidencia con la precisión de un relojero: empezando por el acceso a la carrera ( “ en la que para ser médico/a uno debería ser miembro de la selección de algún deporte, coordinador de programas de refugiados y cerebro matemático a la vez), siguiendo por el vergonzoso abandono de los pacientes por parte de los adjuntos en cuanto llega la noche (muy ilustrativa esa aparición en la medianoche del jefe de guardia por la urgencia rodeado de cámaras de televisión diciendo al pobre residente que le llame ante cualquier duda, pero dándole la orden de que no lo haga bajo ningún concepto en cuanto se apaga la cámara), y acabando con el silencio hipócrita de administraciones y organismos profesionales ante la ausencia de garantía en la actualización ( “ un médico puede recorrer el tiempo entre su graduación y su jubilación sin nadie compruebe si sabe cómo se pone una inyección”), la inmensa burocracia, o la ridiculez del lenguaje “políticamente correcto” ( como cuando le recriminan por llamar a alguien paciente en lugar de cliente, a lo que un compañero suyo responde: “estupendo, como en el negocio de la prostitución”).

Key denuncia de forma corrosiva “el fuego generalizado de los políticos sobre los profesionales sanitarios”, reflejando un NHS destrozado por políticas de acoso y derribo sistemático en la última década: desde las condiciones de las infraestructuras ( como cuando refleja la opinión de una persona sin hogar, que prefiere estar fuera que dentro del hospital de la suciedad que tiene), a las de los trabajadores (sueldos más bajos que los supervisores de McDonald, colapso regular de las consultas, continua reducción de personal acumulando el trabajo en los que quedan, renuncia frecuente a la vida personal para mantener las obligaciones profesionales); un clima general que acaba generando una continua sensación de estar poniendo en peligro permanentemente la vida de la gente, el riesgo inminente de catástrofe.

El Dr. Key vivió una de ellas: no fue ningún tipo de negligencia, fue simplemente la impotencia de poder atender adecuadamente a su paciente con el resultado final de que tanto ésta como su hijo fallecieron en el parto por una placenta previa: una circunstancia excepcional pero que, por desgracia, puede ocurrir. Adam Key colgó la bata, harto de un sistema que ni siquiera le permitió digerir la muerte de dos de sus pacientes en sus manos. Ahora escribe guiones televisivos. Echa en falta a los colegas, la gente y la sensación de llegar a casa sabiendo que lo que hacía era algo valioso; pero lo peor que puede ocurrirle es que su ordenador no funcione o que su comedia no tenga la cuota de pantalla prevista Su caso no es una excepción: ya señalamos aquí que el 45,5% de médicos británicos que abandonaron la profesión tenían menos de 50 años.

Es importante que un libro semejante pueda ser leído por la población y ocupar espacio en los medios de comunicación: porque la asistencia sanitaria es todo menos un trabajo fácil, en el que cada día está en juego la vida de innumerables personas, y que, por el contrario, está sometida a un menosprecio y maltrato brutal por parte de los responsables de facilitar ese trabajo, tan complejo, en unas condiciones mínimamente dignas.

El ex Doctor Key acaba su libro con una carta abierta al Ministro de Salud Británico, Jeremy Hunt, que transcribo a continuación:

“ Sr. Ministro de salud: Roger Fisher fue un profesor de derecho en laa Universidad de Harvard que sugirió en 1981 que debería implantarse los códigos nucleares americanos en el corazón de un voluntario. Si en algún momento el Presidente quería presionar el botón rojo y matar a cientos de miles de personas inocentes, primero tendría que coger un cuchillo de carnicero y abrir el pecho del voluntario por sí mismo; así quizá se daría cuenta de primera mano lo que significa matar y comprender las consecuencias de sus acciones. Posiblemente el Presidente nunca apretaría el botón si tuviera que hacer algo así.

De forma similar usted y todas las personas que le sustituyan deberían hacer algunas guardias junto a los residentes y los médicos más jóvenes. No haciendo las cosas que hacen habitualmente, donde un Director Gerente le muestre la nueva sala que parece una estación espacial. No: realizar por ejemplo un tratamiento paliativo a un paciente terminal, cuidar a una víctima de un traumatismo grave después de la amputación de una de sus piernas; ayudar en el parto de un niño muerto. Porque reto a cualquier ser humano, incluso a usted, a conocer lo que el trabajo realmente implica y como cuestiona la motivación de cualquier médico.

Si econociera todo ello, entonces podría comenzar por aplaudir su trabajo, por estar orgulloso de ellos, por mostrarse humilde ante ellos, estando eternamente agradecido por todo lo que hacen.

La forma en que ustedes tratan a los médicos jóvenes no funciona. Le sugiero encarecidamente que busque una segunda opinión”

Key define como guerra la estrategia que sigue su gobierno en los últimos años. Una guerra latente. Al menos en algunos lugares se están dando cuenta de ello