Cuestionando al portero

El paciente culto e ilustrado puede prescindir
del médico general por creerse capacitado
para hacer elecciones racionales en
el mercado sanitario. Así se comportan los
más ricos en los países desarrollados (y
otros privilegiados, como los funcionarios
en España). Esta conducta convierte al paciente
en navegante solitario en el Mar de
la Incertidumbre.
Arribar a puerto es una difícil elección, y el
deslumbramiento de los brillos de las técnicas
diagnósticas y terapéuticas de los especialistas
puede hacer agradable el destripamiento
innecesario por cíclopes con una
lente (o un microscopio) por ojo único.
Juan Gervas y Mercedes Pérez Fernández. Atención Primaria 2005; 35:95-8

Desde los ya clásicos trabajos de Barbara Starfield es sabido que los sistemas sanitarios con una Atención Primaria fuerte alcanzan mejores resultados globales de salud, a un menor coste, aunque al precio de obtener una satisfacción global de los pacientes ligeramente menor ( en cuya dimensión la posibilidad de elegir directamente a un especialista sigue influyendo significativamente). En ello es determinante el papel de "gatekeeper"  del médico de cabecera ( término inglés cuya traducción no suele gustar a los médicos de primaria, ya hablemos de “portero”, “administrador de fincas” o simple “filtro”). Como ya demostró Knottnerus, el ejercicio juicioso de esta función protege de la inevitable yatrogenia que genera el intervencionismo derivado de la atención directa por parte de los especialistas, simplemente con la utilización de instrumentos tan potentes y poco valorados como el conocimiento casi cotidiano de la trayectoria vital de un paciente a lo largo de los años.
Sin embargo, un trabajo de Vedsted y Olesen, en el British Journal of General Practice, financiado por the Danish Cancer Society y the Novo Nordisk Foundation,  parece cuestionar el papel de gatekeeper del médico general. En su estudio pretenden testar la hipótesis de que el ejercicio de “gatekeeper”puede producir efectos adversos, entre ellos serias consecuencias para la supervivencia en pacientes con cáncer. Para ello realizan un estudio ecológico en el que analizan la posible asociación entre la función de “gatekeeper” y la supervivencia  de cáncer en 19 países europeos.
Dicha supervivencia global la calculan mediante un algoritmo obtenido de clasificar en cuartiles la suma de las supervivencias durante el primer año tras el diagnóstico de 42 diferentes tipos de cáncer en 23 países europeos, obtenidos del estudio EUROCARE-4 ( sorprendentemente los datos son de hace más de diez años, ya que analizan el periodo 1995-1999). Los datos de la función de filtro la obtienen de los tesis de Boerma, analizando también datos muy antiguos ( primera mitad de la década de los 90). Según su trabajo, los sistemas sanitarios que utilizan a la Atención primaria como gatekeeper,  presentan más tipos de cáncer con bajas supervivencias en el primer año, en comparación con los sistemas donde no existe filtro previo para acceder al especialista.
Sin embargo, los propios autores reconocen que los estudios ecológicos tienen el riesgo de estudiar asociaciones que no son genuinamente causales o relacionadas de ninguna forma plausible ( la llamada falacia ecológica).
Al margen de que el trabajo está lleno de juicios de valor  (llegan a considerar a la atención primaria como un mero instrumento de los políticos sanitarios en la contención de costes y "entretenemiento" de  los pacientes mientras esperan la cita del especialista ) y sea discutible la  validez de un indicador único integrado para medir la supervivencia global por cáncer, muchos son los factores que podrían determinar un mejor o peor pronóstico para este tipo de enfermedades, además del papel de filtro de la AP: en ese sentido, Vedsted y Olesen reconocen que la excesiva demora en la fase diagnóstica podría ser un factor determinante de los aparentemente peores resultados en países con gatekeeping.
El papel del médico de cabecera va mucho más allá de la rápida derivación al especialista, como bien describían Gervas y  Pérez. El padecimiento humano se produce siempre en un Mar de Incertidumbres, en el que el especialista (incluido el oncólogo) navega mal. La búsqueda de la certeza a toda costa que conlleva la práctica especializada puede tener un coste alto ( para el paciente y para el sistema) en pruebas innecesarias y yatrogenia.
Pero para realizar ese imprescindible papel se precisan médicos de cabecera altamente cualificados y absolutamente comprometidos. El compromiso pasa también por actuar realmente como agente del paciente ante esperas innecesarias y excesivas. Y en eso hay que reconocer que a menudo los generalistas no han ejercido lo suficiente el papel de "abogado" de sus propios pacientes. De no hacerlo, no será difícil cuestionar  el papel de la atención primaria como director de orquesta en el sistema sanitario.

Historia clínica electrónica:primum non nocere

Aunque las iniciativas destinadas a la mejora de la  Seguridad del paciente se ha convertido en uno de los escasos puntos de acuerdo y consenso en materia sanitaria en los últimos años, generando un amplio espectro de observatorios, coordinadores y estrategias, los avances siguen siendo más bien escasos, diez años después de la publicación del ya clásico informe del Institute of Medicine To Err is human. Eso al menos escriben en el BMJ Leistikow, Kalkman y de Bruijn, tres reconocidos expertos holandeses en la materia, con el elocuente título de Why patients safety is such a tough nut to crack?.
Para estos tres autores el escaso avance tal ves sea debido a cuatro desafíos que deben afrontar las estrategias en seguridad: la necesidad de hacer visible el problema, su alto grado de ambigüedad ( no siempre es fácil establecer la relación entre causa y efecto), la complejidad del proceso clínico, y la necesidad de un importante grado de autonomía profesional para poder llevarse a cabo. Como ellos señalan, aunque la participación en este tipo de intervenciones pueda ser obligatoria, los profesionales clínicos deben tener la capacidad de interrumpir las intervenciones propuestas si creen que no funcionan; en sus palabras, “los profesionales sanitarios no deberían ser forzados a adoptar intervenciones en seguridad pre-diseñadas, sino más bien ser implicados en procesos interactivos de desarrollo de intervenciones en su propio contexto”
En lugar de dar cancha a este enfoque se ha optado en numerosas ocasiones una vez más por la implantación de estrategias de arriba abajo, sustentadas a menudo en la aplicación de las tecnologías de la información en salud (Health Information Technology o HIP), como la eterna panacea que resuelve todo: de hecho, el propio Institute of Medicine(IoM) recomendó en dos de sus informes el uso de éstas como elemento fundamental para mejorar la seguridad y reducir los errores. Una vez más, la utilización generalizada de la historia clínica electrónica parecía llamada a solucionar el problema. Pero las cosas, una vez más, no parecen ser tan sencillas.
Sittig y Singh de la Universidad de Texas publican en los Archives of Internal Medicine una ilustrativa revisión sobre el papel que desempeñan las propias HIP en la generación de errores, a partir de la síntesis de la evidencia que realizó el propio IoM sobre la cuestión. En su opinión, el abordaje de los posibles errores en el funcionamiento de una HIP suele realizarse desde el punto de vista del fabricante, el vendedor o del personal responsable de su instalación, pero nunca desde el ámbito del usuario final ( incluido el propio usuario). De forma simplista se  suele considerar que, una vez habiendo adquirido la última historia electrónica, los únicos problemas serán los derivados del ajuste final de los técnicos encargados en el proceso. Pero como señalan los investigadores americanos, errores relacionados y producidos en el uso de las HIP aparecen siempre que el sistema no esté disponible ( no pueden introducirse, revisarse, transmitirse o imprimirse loa datos), funciona mal ( está disponible pero no hace lo que se supone que tendría que hacer), es usado incorrectamente , o cuando la HIP interacciona incorrectamente con otro componente del sistema, lo que puede resultar en pérdida de datos o erróneo almacenamiento o transmisión de los mismos. Sittig y Singh proponen un modelo “sociotécnico”  de revisión de ocho dimensiones que deberían revisarse en el proceso de implantación y funcionamiento de cualquier HIP con el fin de prevenir errores: comprobación de que el hardware y el software funcionan en todas las circunstancias, revisar el proceso de introducción, almacenamiento y transmisión del contenido clínico, analizar la interfase entre el ordenador y el profesional, valorar la capacitación de las personas implicadas en el proceso, así como los flujos de trabajo y comunicación, revisar la política y procedimientos organizacionales, las reglas externas regulaciones y “presiones”, y establecer sistemas de monitorización y evaluación. 

Aunque presumamos de tener las mejores historias electrónicas del mundo mundial, cuando el ordenador no funciona, el sistema se cae, o no se pueden recuperar los datos del paciente,  también se encuentra en grave riesgo la seguridad del paciente. 

(Viñeta de El Roto en El Pais)

El esclavo satisfecho

Dudo de que toda la filosofía de este mundo consiga suprimir la esclavitud; a lo sumo le cambiará el nombre. Soy capaz de imaginar formas de servidumbre peores que las nuestras, por más insidiosas, sea que se logre transformar a los hombre en máquinas estúpidas y satisfechas creídas de su libertad en pleno sometimiento, sea que suprimiendo los ocios y placeres humanos, se fomente en ellos un gusto por el trabajo tan violento como la pasión de la guerra entre las razas bárbaras. A esta servidumbre del espíritu o la imaginación prefiero nuestra esclavitud de hecho
Memorias de Adriano. Marguerite Yourcenar

Ninguno de nosotros suele considerarse adicto al trabajo. Pero no estaría mal repasar cuantas veces al día hemos chequeado nuestro correo electrónico durante estas vacaciones, o en cuantas ocasiones hemos llamado al trabajo por una u otra razón, casi a escondidas. Sin duda, iPads, iPhones o Blackberrys facilitan considerablemente caer en la tentación, mientras nos engañamos creyendo que las usamos para consultar la previsión del tiempo para ir a la playa.
Aunque suele considerarse que el adicto al trabajo (workalholism) es sinónimo de trabajar muchas horas al día, reducir el término al número de horas ignora la naturaleza adictiva de la condición: un típico adicto al trabajo presenta una fuerte motivación interna ( e irresistible a menudo) a trabajar en cualquier momento y lugar, que no está producida por necesidades económicas, de promoción profesional o de precariedad de su vida social.
Según Scott dos características definen la adicción al trabajo: emplear una gran cantidad de tiempo en actividades laborales de forma discrecional, cuando no hay obligación de ello (la dimensión conductual de Schaufeli ) , y ser incapaces de desconectar cuando no se está trabajando ( la dimensión cognitiva).
 El grupo de la Universidad de Tokio de Hakihito Simazu,junto a dos investigadores holandeses publica este mes en el Social Science and Medicine un interesante trabajo sobre la adicción al trabajo y el bienestar en las parejas en Japón, en una muestra de 994 parejas de diferentes ámbitos profesionales. Comprueban en principio lo esperable: los “workholics “ ( aquellas personas que trabajan muchas horas y lo hacen a demás compulsivamente) sufren más a menudo conflictos familiares y distrés psicológico que los trabajadores “ relajados” ( los que trabajan el tiempo establecido y no lo hacen de forma compulsiva, es decir son capaces de dedicar el tiempo justo a cada cosa). El estudio explora específicamente el conflicto entre trabajo y familia, determinado por la interferencia del trabajo en la vida familiar y de ésta en la vida laboral, tanto desde la perspectiva del propio sujeto, como en cuanto a la repercusión que su conducta tienen en su pareja (spillover-crossover perspective). En otras palabras, la adicción al trabajo de una de las mitades de la pareja, sobrecarga de obligaciones familiares a la otra parte, deteriorando inevitable y progresivamente la relación.
Los autores se sorprenden de que las parejas de mujeres adictas al trabajo experimenten conflictos familiares más frecuentemente que las parejas de hombres adictos al trabajo. Aún resulta más sorprendente las implicaciones prácticas que sugieren, entre las que se incluye la de implantar programas de intervención  especialmente en las parejas de mujeres adictas, ya que el conflicto familiar es más frecuente en este tipo de parejas. Por desgracia, sigue disculpándose más el exceso de trabajo masculino que el femenino.
Japón ocupa el puesto 57 de 109 en el Gender Empowerment Measure donde solo el 9% de las mujeres ocupan altos cargos. Como señala el trabajo de Simazu, en Japón los hombres con hijos en edad pre-escolar pasan 7.7 horas de media al día en el trabajo, 0.8 horas en casa con sus hijos. Las mujeres japonesas, por el contrario,  dedican 3.7 horas al día a su trabajo y 5.7 a la atención de sus hijos. No creo que los datos sean mucho mejores aquí.
Con la presión creciente a aumentar nuestra productividad y trabajar más por menos, la tentación de generalizar los principios de la cultura laboral profesional japonesa, que pondera especialmente la dedicación al trabajo será cada vez mayor. Pero el coste de trabajar cada vez más horas y de “alienarse” en casa con los ingenios electrónicos en lugar de olvidarnos del trabajo durante unas horas, será enorme: no  solo para uno mismo, sino también para la pareja que nos soporta.

(Viñeta de El Roto en El País)

El toque femenino

En el suplemento de Negocios de El Pais del pasado domingo, 21 de agosto, se revisaban los beneficios que supone “invertir con toque femenino”. Y aunque la bibliografía consultada incluía una referencia tan sólida como “Los hombres son de Marte y las mujeres son de Venus”, de un tal John Gray, de la lectura parecía concluirse de forma irrefutable que las mujeres inversoras consiguen una rentabilidad mayor que los hombres, y ganan aún más dinero si además son solteras. Entre los argumentos se cita que, las mujeres, “sin darse cuenta” aplican las experiencias vividas en sus hogares a las acciones financieras, no perdiendo de vista el objetivo principal que no es otro que el bienestar de los hijos ( "por eso se decantan más por las blue chips, valores estables que suelen dar dividendos incluso en tiempos de crisis, como Telefónica, Santander, BBVA o Repsol)". Algo que encaja regular con la  hipótesis de la mayor efectividad de las inversiones de mujeres solteras, pero ya es sabido que las páginas salmón de los periódicos se diferencian de las revistas del corazón casi exclusivamente en que en aquellas escribe a veces Paul Krugman.
En cualquier caso,se observa últimamente una cierta tendencia a sustentar  generalizaciones más bien burdas ( del tipo de aquellas que decían que los catalanes son avaros y los andalucces graciosos), con respecto a la diferencia del desempeño profesional entre el género femenino y el masculino, de forma que ser mujer podría suponer una ventaja de partida incuestionable: como botón de muestra, hace pocos meses leía en un libro que las mujeres son mejores jefas que los hombres ( y los hombres que son buenos lo son por su lado femenino).
Hace unas semanas tres relevantes investigadoras de Johns Hopkins publicaban  un meta-análisis en Medical Care en que revisaban la diferencia en satisfacción de pacientes en función de si el médico que les atiende es hombre o mujer. Su hipótesis inicial es coherente: Primero, la actitud de  las mujeres que practican la medicina respecto a la atención a los pacientes “se cree y es más centrada en el paciente ( patient-centred) que las de los hombres" ( el término “centrado en el paciente" incluye aspectos como “positividad en la comunicación verbal y no verbal, empatía, focalización en sentimientos, o capacidad de escucha o respeto). Segundo, parece también evidente que los pacientes  prefieren un estado de práctica centrado en ellos ( patient-centred). Tercero, la  satisfacción de los pacientes está correlacionada positivamente con un estilo de práctica centrado en el paciente. Ergo, es previsible es que las mujeres que practican la medicina obtengan mayores índices de satisfacción que los hombres.
Sin embargo, los resultados obtenidos en el estudio muestran que la diferencia en satisfacción entre hombres y mueres es extremadamente pequeña ( aunque podría ser estadísticamente significativa), y los resultados favorecen a las mujeres a menor experiencia de los médicos  cuando paciente y médico acaban de conocerse, cuando se mide un encuentro específico, al evaluar inmediatamente después de realizar la consulta, o en pacientes jóvenes. La conclusión de las autoras es interesante: “las mujeres médicos, no son evaluadas tan alto respecto a los médicos hombres, como podría esperarse en función de  su estilo de práctica y  de los valores de los pacientes. Se discuten las razones de esta disparidad”. Las que se señalan no dejan de ser sorprendentes: por un lado se indica que la satisfacción de los pacientes estudiados en el meta-análisis pudiera basarse más que en factores de relación y comunicación, en la calidad de ciertos aspectos del desempeño ( en los que los hombres podrían tener mejores resultados, o en los que al menos no se detectaran diferencias). Pero para las autoras, existe evidencia precisamente en sentido opuesto (“ la literatura sugiere una ligera superioridad de las mujeres en entrenamiento médico y evaluación clínica”). Por lo que solo parece restar una explicación para las investigadoras: la existencia de una cierta “devaluación de las mujeres que practican la medicina, debida a sexismo de los pacientes, o a que los valores positivos de un estilo centrado en el paciente a la mujer se le supone ( como “ el valor en la mili antiguamente)
Medir el estilo de práctica, la competencia clínica o  la satisfacción y lo que lo determina ,creo que es algo suficientemente complejo como para poder ser respondido con generalizaciones. Hay veces que no se encuentra lo que uno busca.

(Pseudo) enfermedades de verano

Evidence free performance of CCTA in asymptomatic patients was associated qith further evidence free testing and interventions. Effectively, Evidence free medicine begets evidence free medicine
Michael Lauer. Annals of Internal Medicine,2011;25th july

Las vacaciones de verano son una buena oportunidad para comprobar la percepción social respecto a la salud , así como las tendencias dominantes a la hora de resolver molestias, dolores o percances. Si hace cuarenta años era excepcional recurrir al médico ante un catarro veraniego, una diarrea o la picadura de una faneca, ahora la mayor parte de los “minisíntomas” ( ni siquiera deberían tener consideración de tales) suelen acabar en la urgencia, no del centro de salud ( en quien pocos confían) sino del mismo hospital. Y por supuesto se aspira a que se realicen pruebas diagnósticas exhaustivas ( para presumir después en la playa que le hicieron al interesado un chequeo completo) , sin tener en cuenta que la causa fue simplemente el atracón de la cena previa o las doce horas diarias de exposición al sol de los últimos días.
Por supuesto, la mayor parte de la gente de edad media ( que no necesariamente  de la Edad Media) alardea de tomar estatinas, hacerse a menudo un PSA, y realizarse no una sino varias mamografías al año ( dieta Dukan al margen para ceñir los desbordantes cuerpos).
La última moda en artilugios diagnósticos parece ser un ecocardiógrafo de bolsillo, aún más pequeño que un iPad, y que aspira a sustituir en el futuro al viejo estetoscopio. En un estudio original publicado en Annals of Internal Medicine se compara la precisión de tales artilugios, frente a la ecocardiografía estándar. Aunque los resultados son más que prometedores, los editores de la revista precisan que el estudio fue realizado con una muestra muy limitada y seleccionada de pacientes, y que son necesarios más estudios en muestras más amplias antes de recomendar su uso.
Pero el problema posiblemente no solo sea ese, sino saber “para qué” queremos utilizar un ecocardiógrafo de bolsillo: ¿lo empezaremos a emplear también en empachos playeros, niños insensatos que se tiran de rocas resbaladizas o abuelas de 104 años?
Afortunadamente Michael Lauer publica en los Archives ( también de Medicina Interna) un magnífico comentario a propósito del cribado y las pseudo-enfermedades ( condiciones que podrían no convertirse en entidades clínicamente significativas si no hubieran sido identificadas por screening, siguiendo la definición de Black y Czum). Utiliza dos excelentes ejemplos: el primero fue la oferta de 6 de los 16 estados alemanes a su población, de la realización de cribado urinario para neuroblastoma en niños menores de 1 año. Cerca de un millón de niños siguieron el cribado diagnosticándose 149 casos (149 vidas salvadas dirían los entusiastas). Sin embargo la tasa de neuroblastomas en estadio 4, y lo que es más importante, la mortalidad por neuroblastoma  fue prácticamente la misma que en los estados que no siguieron el programa de screening, Resultados similares, señala Lauer, se obtuvieron en Japón y Canadá.
El segundo ejemplo mencionado es un artículo de la misma revista publicado por McEvoy et al, en que evalúan el impacto de los resultados de angiografías coronarias con tomografías computarizadas sobre  la conducta de médicos y pacientes en una población de bajo riesgo ( 1000 adultos asintomáticos dispuestos a realizarse tan distinguida prueba como screening de la temida aterosclerossis coronaria) en comparación con una población similar de adultos. De los sometidos a cribado más del 20% tenían pruebas de aterosclerosis y a los 18 meses buena parte de estos adultos tomaban estatinas y aspirinas y habían sido sometido a algún tipo de técnicas invasiva correctora. Sin embargo la tasa de eventos coronarios mayores era extremadamente baja ( 0.1% a los 18 meses)  e idéntica respecto a los confiados adultos que no habían decidido seguir el screening.
Como dice Lauer, a menudo la gente muere CON enfermedades, pero no necesariamente POR ellas. Pero sarna con gusto nunca pica. Y por ello, seguiremos hablando cada verano de las pruebas que te hicieron en invierno, y de las hermosas pastillas que has comenzado a tomar.

(Fotografía tomada del artículo citado de los Annals of Internal Medicine)

Médicos, No MBAs

Hace más de cinco años, Henry Mintzberg publicó un libro esclarecedor “Managers, not MBA”, una crítica muy bien argumentada a los sistemas de formación de directivos actualmente imperantes en el mundo, centradas en el desarrollo de programas MBAs ( Master on Business Administration). Aún no había aparecido la crisis en el horizonte, pero el visionario profesor de la Universidad de McGill en Montreal (uno de los más influyentes y serios referentes en el cuestionable campo del Management) ya apuntaba sobre el grave peligro que entrañaba para las organizaciones modernas el de nutrirse de profesionales que acababan de finalizar sus programas MBA, como vivero para nutrir sus cuadros directivos.
La base de la crítica de Mintzberg se centraba en dos aspectos fundamentales: el primero era  el hecho de que este tipo de programas centran la formación en Managament en personas sin conocimiento previo alguno de lo que es el mundo de las organizaciones, pero que posteriormente irrumpen en las empresas creyendo que el mundo real es el que les han enseñado en las escuelas de negocio. El segundo es la perversión de valores que buena parte de estas escuelas difunden, en las que aspectos como la rentabilidad a corto plazo, la cuantificación de cualquier tipo de conducta ( la cuantofrenia que denominaba Vicent de Gaulejac en su imprescindible la Societé Malade de la Gestion), y la premisa de que cualquier buen fin justifica cualquier medio, era valores predominantes.
Después vino la crisis, con buena parte de los directivos de las principales organizaciones responsables de la misma, disfrutando de sus bonos millonarios tras haber dejado éstas en la quiebra. La mayor parte de ellos, ejecutivos muy bien formados en las más prestigiosas escuela de negocio del mundo. Hace unas semanas comentábamos el escandaloso conflicto de intereses existente en  buena parte de éstas, comenzando por Harvard, reflejado espléndidamente en Inside Job, el magnífico documental de Charles Ferguson.
Este mes Social Science and Medicine publica un trabajo muy interesante de Amanda Godall, profesora del IZA Institute for the Study of Labor de Bonn, y profesora asociada de la Universidad de Barwick. Godall presenta el primer trabajo empírico que investiga la posible relación entre la existencia de médicos en puesto de máxima responsabilidad en los hospitales y el desempeño obtenido por los mismos.
Para ello revisa el desempeño de los hospitales del Top 100 americano en las especialidades de Cáncer, Digestivo y Cardiovascular, mediante la construcción de un índice agregado de calidad ( Index of Hospital Quality o IHQ), que se utiliza como variable independiente y que incluye medidas de estructura (30%), proceso (35%) y resultado (35%) de los hospitales evaluados. Y lo relaciona con el tipo de directivo que dirige estos centros. No hay que olvidar que, en Estados Unidos , según el trabajo en Academic Medicine de 2009 de Gunderman &Kanter, solo 235 de los líderes de 6500 hospitales estudiados eran médicos. 

Godall cataloga a 300 Chief Executive Officer (CEOs)  en dos categorías diferentes: gestores no clínicos, generalmente "profesionales" (a menudo con  MBAs previos en su curriculum) o gestores con experiencia médica previa. Godall encuentra asociación significativa entre el nivel de desempeño en las dimensiones de calidad estudiadas de los hospitales y el estar dirigido por un gestor clínico. Como la autora señala, ello no significa que los gestores clínicos sean más efectivos en su trabajo que los que no lo son. También los resultados podrían deberse al hecho de que los mejores hospitales acaban seleccionando gestores clínicos, quizá retroalimentando un círculo virtuoso. 

En cualquier caso, y reconociendo las limitaciones a la validez externa de este tipo de trabajos, el artículo de Godall si establece por vez primera datos empíricos que, al margen de abrir interesantes líneas de investigación, ponen en cuestión buena parte de las políticas sanitarias de los últimos 30 años en España, que han considerado que no se precisa un conocimiento previo de la materia para ser responsable sanitario. Y cuya más evidente demostración es en el rosario de ministros padecidos, la mayor parte de ellos ( desde Celia Villalobos a Leire Pajín) sin el menor conocimiento de la complejidad que conlleva la gestión sanitaria.

Patrañas enmascaradas

Las llamadas “medicinas alternativas” llevan tiempo buscando su lugar bajo el sol, una cierta legitimación que les permita salir del lado esotérico en que generalmente se encuentran, para acabar siendo reconocidas como una forma más de terapia: homeopatía, acupuntura, Reiki, bayas de goji, ricas y variadas mercancías que llenan el zurrón de los charlatanes. La creciente mecanización y deshumanización de la medicina “científica” ( aunque, ¿puede llamarse así la recomendación atosigante de prevención primaria de la cardiopatía isquémica ¿) da espacio a este tipo de actividades que aspiran a recuperar los viejos buenos tiempos del trato humano a los pacientes. Algunas administraciones, con el manido argumento de adaptarse a las expectativas de los pacientes, participan en el juego , tolerando e incluso recomendando ciertas de estas prácticas ( guías sobre acupuntura , por ejemplo).
En cualquier caso el cierto descrédito que implica la palabra “alternativa” está llevando a sus promotores a buscar un nuevo nombre, una nueva marca que enmascare su contenido, adaptándolo a los tiempos. La última moda es llamarla Medicina Integrativa ( Integrative Medicine) , término más acorde con estos tiempos de integración, que sustituye a los términos clásicos, bastante desprestigiados por la ausencia de pruebas de su efectividad.
Margaret McCartney es una “GP” escocesa que que libra su particular batalla contra muchos de estas patrañas. Mantiene también un interesante blog en que a analiza muy a menudo la pseudociencia que inunda los medios.Recientemente ha publicado dos comentarios muy interesantes en el BMJ. En el primero (The Scam of integrative medicine) analiza el nuevo chanchullo de la medicina integrativa, desenmascarando la estrategia de algunos de los impulsores de este tipo de iniciativas ( el Director del Centre for Integrative Care de Glasgow) que se arriman al árbol que ahora da más sombra, el de las condiciones crónicas: en palabras de éste último la Medicina Integrativa “ …refleja el trabajo desarrollado en crear nuevos modelos de atención, especialmente en condiciones a largo plazo, con énfasis en estar centrados en el paciente, estableciendo relaciones terapéuticas individualizadas, dirigidas a ayudar a las personas a desarrollar sus fortalezas y facilitar su autocuidado”. Como se ve, apenas falta tópico de moda.
Para McCartney además de ser ineficaces, este tipo de remedios usurpan los rasgos distintivos de lo que es la buena medicina ( el interés integral en la persona enferma), dando a entender que solo en este tipo de medicinas sin fundamento científico alguno se puede encontrar una relación humana y comprensiva.
Pero no son solo las instituciones oficiales las que hacen el juego a los nuevos charlatanes ( como es el caso del NHS según McCartney) sino incluso también las revistas científicas. En su segundo artículo sobre el tema, la médico general escocesa comenta la cobertura y publicidad que da el British Journal of General Practice a un trabajo de Paterson et al (Acupunture for frequent attenders with medical unexplained symptoms) que supuestamente demostraba mejoría en el estado de salud y bienestar mantenido más allá de un año en pacientes con dolor  tras tratamiento con acupuntura., y al que la prensa más sensacionalista ( Daily Telegraph, Mirror) rápidamente le dio difusión.
El estudio analizaba los resultados obtenidos tras 12 sesiones de acupuntura en 26 semanas en 80 pacientes con molestias y dolores vagos para los que sus médicos generales no encontraban causa. El director de la revista Roger Jones justifica su publicación por la escasez de estudios randomizados sobre este tipo de intervenciones. Sin embargo el ensayo no es ciego, la evaluación de resultados se basa exclusivamente en cuestionarios de autoevaluación ,y el análisis estadístico completo estaba solo disponible en la web previo pago de 30 dólares. Aún así, los resultados obtenidos en los dos grupos de estudio son muy similares. Pese a ello una revista tan importante como el BJGP no incluye un editorial que analice críticamente el estudio. Como señala McCartney han sido los blogs de gente tan reputada como Euan Lawson ( (Northern Doctor’s Antidote) o David Colquhoun ( Improbable Science) los que han criticado duramente el trabajo y la línea editorial de la revista. Como concluye McCartney no podemos culpar a los periodistas de publicar historias falsas, si es la propia comunidad científica la que difunde tal tipo de patrañas.

La dificil salida de la secta

Hace unos días, aprovechando el silencio de la noche, acepté la invitación a visitar el Facebook de alguien a quien había perdido la pista hacía tiempo. A pesar de la nocturnidad y alevosía del acto, no estuve en el mundo Facebook más allá de treinta segundos. Tiempo suficiente para dejar rastro, y despertar al ojo de Sauron que nunca duerme. Al volver a mi correo tenía ya el mensaje pegajoso de la secta de Zuckerberg , dándome de nuevo la bienvenida por volver al redil perdido. Hacía meses que me había negado a entrar, borrando sistemáticamente esas llamadas recriminatorias de que tengo 120 amiguitos pendientes de que les “ajunte” ( término ya obsoleto que se empleaba en mi niñez para autorizar peticiones de amistad pre”facebookianas”). Pero basta un minuto de debilidad, aunque sea nocturna y veraniega , para que vuelvas a sentir detrás de ti el aliento de la bestia.

No soy el único que detesta Facebook. Los hay mucho más poderosos e influyentes. Por ejemplo, el responsable de la interesante línea de Innovación del Washington Post, Emi Kalawole, quien publicaba hace un par de semanas un jugoso comentario con el título elocuente de “ Facebook , why can´t I quit you?. Kalawole había decidido eliminar su página de Facebook. Pero conociendo el posible desconcierto que pudiera generar en amigos, familiares, ex compañeros de colegio, novias abandonadas, y ancianas parientes estafadas, decidió avisarlo en su muro con una semana de anticipación. Pero nadie le tomó en serio; al fin y al cabo hasta hay una buena colección de páginas en Facebook que lleva el anacrónico título de “I Hate Facebook”. El periodista del Post lleva años utilizando Facebook; mantiene perfectamente salvaguardadas las condiciones de seguridad. Algo que todo creemos que hacemos también, pero no suele ser así: ya comentamos hace tiempo el interesante trabajo publicado en Medical Education por el grupo de Joanna McDonald en el que una cuarta parte de los médicos neozelandeses usuarios de Facebook no mantenían la privacidad de los contenidos de sus páginas, lo que permitía a cualquier paciente tener acceso a la disipada vida de muchos de ellos, sin el más mínimo problema.
Dejar tus datos expuestos a la curiosidad de cualquier mirón no es una cuestión baladí. Según cuenta Kalawole el trabajo de reportero en busca de noticias, comienza hoy buscando el Facebook del personaje en cuestión, ya seas Amina Arraf ( la supuesta lesbiana de Damasco que mantenía un blog) o el último imputado en el caso de News of The World ( que imaginamos utilizaría el rastreo en Facebook como rutina diaria).
Pero si al final uno decide abandonar la secta el procedimiento tampoco resulta fácil. Kalawole cuenta en su artículo la sucesión de trabas que va colocando Zuckerberg y sus amigos para evitar que huyas: primero te sugiere que simplemente la desactives, luego te pregunta por qué, más adelante te comunica que una vez” eliminada” quedará esperándote un tiempo, por si te arrepientes...
Para muchos la salida está en mudarse a la acera de enfrente, en este caso Google +. El tiempo dirá si es el mismo perro, pero con distinto collar.

Leer a los clásicos.

“Si con dar un solo golpe se atajaran las consecuencias y el éxito fuera seguro...,
yo me lanzaría de cabeza desde el escollo de la duda al mar de una existencia nueva."
Macbeth , Acto I, escena VII. William Shakespeare.

En el número de este mes de agosto del British Journal of General Practice se incluye una reflexión sobre la figura de Barbara Starfield por otro de los gigantes de la Atención primaria del mundo, el profesor Martin Roland de la Universidad de Manchester.
Uno de los hechos que recuerda Roland es elevado número de trabajos de investigación sobre atención primaria que figuran en PubMed en los dos últimos años de su vida a pesar de tener 78 años.Un poco antes, en 2006 , la profesora Starfield publicó un trabajo bastante esclarecedor sobre “ Enfermedades crónicas, comorbilidad y calidad en atención primaria” en el analizaba el nuevo paradigma de organización de servicios de nuestra época, al que me refería en el último post.
En dicho artículo alertaba de que la realidad no es tan sencilla como nos gustaría que fuera: cuando se señala que las enfermedades crónicas son responsables de la mayor parte de las muertes no hay que olvidar que el que determina la causa de la muerte sigue siendo el médico y la forma de determinarla sigue siendo presuntiva. Starfield se pregunta: “¿es la causa de la muerte apropiadamente atribuida a la insuficiencia cardiaca cuando una mujer con osteoporosis sufre una fractura de cadera?. A menudo, como también señala ella, un amplio abanico de enfermedades subagudas y agudas actúan como si fueran crónicas. ¿Dónde se establece entonces el límite que separa lo agudo de lo crónico?
Miguel Melguizo en su inteligente comentario al último post, hablaba de que posiblemente es en la atención a la comorbilidad donde peor se están haciendo las cosas.En su trabajo Starfield señalaba que las personas con algún tipo de enfermedad son mucho más vulnerables a sufrir otro tipo de padecimientos no relacionados con el primero ( la multimorbilidad o comorbilidad que comentaba Melguizo), de forma que la vulnerabilidad a la enfermedad suele ser una “vulnerabilidad generalizada”, algo que en su opinión cuestiona los modelos focalizados en enfermedades individuales, y no en las necesidad en salud de las personas: “ dada la alta frecuencia de comorbilidad y las demandas que comporta en recursos, no es un modelo de atención a enfermedades crónicas el que se necesita, sino un modelo que se centre en el cuidado de las personas a lo largo del tiempo, es decir un modelo centrado en atención primaria”.
De la misma forma que existen pruebas sólidas desde hace años de la mayor eficiencia de los sistemas sanitarios con una atención primaria fuerte ( algo que está disminuyendo en España a marchas forzadas), existen también estudios empíricos ( al menos en Estados Unidos ,de donde viene la tendencia de atención a crónicos) de que ratios más altos de especialistas en una población se asocian con  un mayor coste y unos peores indicadores de salud. De la misma forma que áreas con una mayor tasa de consultas a múltiples médicos tiene peores resultados en salud.
De lo que se deduce de los primeros modelos de atención a la cronicidad que se pretenden implantar en nuestro país, resulta difícil de creer que vayan a potenciar la atención primaria, y no a multiplicar las plantillas hospitalarias de muy diferentes servicios. De forma muy contundente Starfield señalaba: “ la actual agenda que sigue los intereses creados por las compañías farmacéuticas, la academia médica ( con su foco en las especialidades), la creación de enfermedades a través del marketing y la atención a las demandas de los pacientes ( que no a sus necesidades) trabajan en contra de la mejora de la salud de pacientes y poblaciones y conducirán a la bancarrota del sistema”.
Roland concluía su epitafio diciendo: “Starfield fue un gigante de su época y es nuestra responsabilidad mantener vivas sus ideas”. Una opinión a tener en cuenta.

Epidemia de cronicidad

La Alianza de Enfermedades No comunicables ( Non Communicable Diseases Alliance o NCD) está constituida por más de 900 asociaciones de atención a enfermedades crónicas, encabezadas por la International Diabetes Federation o la Union for International Cancer Control. Formada en 2009, tiene como principal objetivo el de colocar a este tipo de enfermedades en la agenda global. Respondiendo a ese fin, la Organización Mundial de la Salud publicó en 2010 su Global Status Report on Non Communicable Diseases, en el que alertaba de que dos tercios de las muertes producidas en el mundo en 2008 fueron debidas a las enfermedades no comunicables.
En definitiva, forma parte de la tendencia dominante (y creciente) a colocar la atención a las enfermedades crónicas en el centro del sistema. No hay servicio sanitario ni agencia de inteligencia sanitaria que se precie, sin su particular modelo de atención a crónicos, o mejor aún de atención a la cronicidad ( horrible término de difícil comprensión para un ciudadano común).Sin ir más lejos recientemente se firmó en España la Declaración de Sevilla de Atención al paciente con Enfermedades Crónicas, liderada por las Sociedades de Medicina Interna (SEMI) y Medicina familiar y Comunitaria (semFYC), y refrendada por un buen número de organizaciones.
La Presidenta del Royal College of General Practice, la siempre brillante Iona Heath reflexionaba hace unos días sobre esta importante cuestión en el BMJ ( Seeming virtuous on chronic diseases). En su opinión, dos preocupantes amenazas subyacen en este tipo de enfoques: el primero es ignorar que somos mortales y que, mejor tarde que temprano, deberemos morir por algún tipo de enfermedad. El segundo riesgo, no menor, es caer en la tentación de convertir en crónico a quien no lo es.
Respecto al primero de ellos, Heath considera que para analizar la amplia mortalidad causada por las enfermedades crónicas es imprescindible hablar de la diferencia entre mortalidad prematura y mortalidad en cierta forma inevitable ( timely deaths), distinción que por supuesto no hace la OMS. Como ella dice, “cuando la salud de una población es buena y la gente puede vivir hasta edades avanzadas la mayoría de las personas acaban muriendo de enfermedades no comunicables”.  No se debe olvidar nunca, como señala Heath, que “todo el mundo debe morir, y en ese contexto lo que es esencial es concentrarse en la mortalidad evitable PREMATURA, aquellas que deberían no producirse en presencia de una atención sanitaria efectiva y oportuna” . 

Respecto a la segunda preocupación, Heath alerta sobre la disminución de los umbrales de detección de esas enfermedades crónicas en el mundo desarrollado ( y dadas las directrices de la OMS posiblemente también en aquellos países que no lo son), que de forma clara recomienda el  Global Status Report, y que inevitablemente generan “una medicalización sin precedentes” en nuestras sociedades. A pesar de las evidencias contundentes respecto al sobrediagnóstico de enfermedades crónicas en personas sanas que causan tantos procedimientos preventivos, puesto de manifiesto en una amplia serie de estudios ( magníficamente sintetizados por Welch en su imprescindible Overdiagnosis), se siguen defendiendo con entusiasmo por las autoridades sanitarias este tipo de pruebas de cribado ( ya sea para el cáncer , las enfermedades cardiovasculares o la diabetes), sin tener en cuenta las grave carga económica que supone a sistemas sanitarios en crisis.
¿O tal vez si se conoce , pero se prefiere ignorar? No hay que olvidar, como señala Heath, quien está detrás de buena parte de estas iniciativas novedosas de atención a “la cronicidad”: por ejemplo, en el caso de la NCD no es otra que las corporaciones de tecnología médica y farmacéutica más importantes, como son Roche, Pfizer, Johnson&Johnson, Novo Nordisk, Sanofi-Aventis, Medtronic, Takeda o Eli Lilly. 

Resulta evidente el beneficio para todas ellas de realizar de forma generalizada actividades preventivas a la caza y captura de nuevos pacientes crónicos, o bien de tratar intensivamente a pacientes cuyo ciclo vital tal vez esté cerca de su fin. Otra cuestión es si un sistema sanitario puede permitírselo. Aunque tal vez lo que se pretende es precisamente que no lo pueda asumir. 

 

(Viñeta de El Roto en El País)