La “simplicidad” del trabajo del médico de familia

¿Qué es lo que va mal?

Me duele la tripa.

Se me cae el pelo.

Tengo una verruga.

No veo por un ojo.

La cabeza me da vueltas. ¿No será la tensión?

Me duele la espalda.

Siempre tengo sed.

Me duele el pie.

Me da corte decírselo pero tengo un dolor atravesado.

Sangro.

No puedo más.

¿Por qué viene a  verme esta tarde?

Porque ya no se qué hacer.

Porque llevo demasiado tiempo así

Porque esto no puede seguir así

Porque he engordado

Porque he adelgazado

Porque ya no duermo

Porque duermo sin parar.

Porque ya no soporto a mis hijos

Porque mi padre me ha pegado

Porque lloro todo el rato

Porque tengo malas ideas.

Porque con mi mujer/ mi marido/ mi hija/ mi hijo/ mi madre/ mi padre/ mis hermanos y hermanas las cosas no van nada bien, sobre todo desde lo de la herencia de la abuela.

Porque estoy harto de partirme el culo por nada.

Porque solo tengo 30 años y ya me duelo todo

Porque ya tengo 40 años y empiezo a preocuparme

Porque he pasado de los 50 y ya es hora.

Porque tengo casi 60 años y me gustaría seguir así.

Porque tengo más de 70 años y mi hijo empieza a preocuparse por mi

Porque pronto cumpliré los 80 y quiero morirme en casa

Porque tengo 90 años y sabe, estoy harto de vivir.

¿Qué le pasa?

Pues no lo se, ¡eso tendrá que decírmelo usted¡ Yo no soy médico

La enfermedad de Sachs. Martin Winckler

Consultas banales. Consultas sagradas. Consultas rutinarias que siempre son irrepetibles..

¿Por qué no somos tan felices los médicos generales como los holandeses? ( según Sara Ares)

Para quien no la conozca, Sara Ares, es una brillante médico de familia que trabaja en Madrid. Tiene un amplio conocimiento del sistema sanitario holandés, razón por la cual envió un comentario a la última entrada de este blog. por su interés lo reproducimos a continuación:

Personalmente no puedo comparar Reino Unido y Holanda porque nunca he trabajado en UK pero si he rotado en Atención primaria en Holanda y hay algunas diferencias que considero importantes respecto a España. 

En Holanda:

- Los administrativos trabajan de forma profesional. Son Medical assistant, tienen una formación de dos años y están a años luz del personal que habitualmente está en los centros de salud. Si viene un paciente con síntomas miccionales, le hacen ya un combur. Te lo comentan por teléfono, pautas tratamiento y no te generan una cita en la agenda. Si el paciente tiene un problema administrativo nunca forzarían citas, se lo apuntan y luego te lo cuentan para arreglarlo. En España los administrativos habituales que hay en los centros de salud no suelen destacar por su competencia ( hay excepciones pero son excepciones), consideran que su papel es estrictamente dar citas y arreglar la tarjeta sanitaria. Esto sería impensable en Holanda y reduce el trabajo del médico en 3-5 citas al día, que serían evitables si otras entidades trabajan. 

- Las enfermeras son contratadas por el Médico de familia para hacer unas determinadas funciones en las que son expertas. Es decir, su trabajo depende de lo que hacen y por tanto se esfuerzan en trabajar y en aportar al paciente. No hay enfermeras que vienen de concurso de hospital sin formación en Atención Primaria (AP) y que aspiran a "jubilarse en paz". No quiero decir que todas las enfermeras tengan este perfil, pero desgraciadamente este perfil existe y resta atención de calidad a la AP. Aún así los holandeses envidian el "pack" Médico de familia/Enfermera trabajando juntos toda la jornada laboral.

- Se valora el tiempo que se dedica a los pacientes. El sistema y los médicos tienen claro que 1 cita de 10 minutos es para 1 motivo de consulta. A lo mejor yo soy muy rara, pero en mi consulta la media es de 3 motivos de consulta en 5 minutos. Si un holandés consulta por 2 motivos, se le paga el doble al médico y se cuantifica que estuvo más tiempo con el paciente. En España, "cuánto más atienda aunque sea en condiciones lamentables para el paciente y para mí, mejor". Y lo peor que esto lleva 30 años sin cambiar con gobiernos de todos los colores lo cual dice mucho de la ética de los políticos e instituciones sanitarias. 

- El médico de familia holandés no es un embudo que hace lo que el resto del sistema no quiere hacer. En Holanda nunca se citaría un paciente porque en el hospital no le hacen las recetas, tampoco se citarían  por parte de Incapacidad Temporal (IT) ya que no le pertenece al Médico de familia; tampoco se citarían porque en el hospital le han dado el alta sin informar al paciente ( última moda hospitalaria por estos lares). Es decir que cada nivel asistencial hace su trabajo,  algo que tampoco vemos aqu. Basta pensar solo en Urgencias, que no hacen receta,s lo cual dice mucho ya de como es nuestro sistema.

- Sobre las guardias, hecha la ley, hecha la trampa. El artículo no cuenta que muchos Médicos de familia venden las guardias a los jóvenes ( no podría decir que los jóvenes sean precarios allí porque ganan en un día lo que nosotros en una semana) para no hacerlas. Solo tienen que hacer un mínimo al año que no recuerdo para reacreditarse.

- Los Médicos de familia visitan a los pacientes en residencia y se hacen cargo del tratamiento; por supuesto tienen tiempo en la agenda para hacerlo y se les paga por ello.. 

- Sobre el número de horas que trabajan, es cierto que trabajan más horas porque tienen que ofrecer cuidados hasta la hora que empieza el equipo de guardia a trabaja,r pero el trabajo es mucho más relajado que el nuestro; nuestro ritmo frenético de trabajo en 7 horas es obviamente una locura que favorece el burn out. 

Por todo eso España no se va a parecer a Holanda por el momento...y por eso los Médicos de familia españoles no somos tan felices como los holandeses.

Sara Ares.

Puede encontrarse más información en esta presentación en Slideshare de la Dra Ares.

¿Por qué los médicos generales holandeses son tan felices?

En todas las evaluaciones del desempeño de la Atención Primaria a nivel internacional, Holanda suele aparecer siempre en los primeros lugares, en competencia con Reino Unido, Dinamarca o España. La última, realizada por el grupo de NIVEL de Dionne Kringos (que ya hemos comentado en otras ocasiones)  refuerza esa buena imagen de la Primaria holandesa.

Una de las principales diferencia con respecto a ingleses, daneses y sobre todo españoles, reside en que los holandeses parecen estar bastante más satisfechos con su profesión. Para intentar conocer las razones de por qué los holandeses son tan felices , y los británicos tan desgraciados, el holandés Roger Damoiseaux y la británica Margaret McCartney han publicado un artículo en el BMJ hace unas semanas, que quizá por extrapolación nos permitia saber las causas de nuestra desgracia.

Unos y otros realizan su trabajo en similares condiciones: la distribución entre hombres y mujeres es de 50/50 más o menos, y en ambos casos son profesionales independientes que trabajan para el proveedor único (NHS) o las aseguradoras privadas (Holanda). Sus salarios y jornadas de trabajo son parejas: un socio de una práctica cobra alrededor de 130000-140.000 euros que se reduce a algo más de la mitad si son solo asalariados.  Vaya sueldazo pensaremos, pero el número de horas va en consonancia (60 horas a la semana para los socios y 50 para los asalariados). El número de pacientes vistos al día es de 40 de media, con 10 minutos por paciente. Visto lo visto no parece tan envidiable ser médico de familia ahí fuera. Lo asombroso es que además todos los holandeses atienen a sus pacientes dos  noches por mes, y no solo parecen contentos, sino que además hay mucho interés entre los estudiantes por engrosar las filas de la medicina general: el último año se presentaron 1200 candidatos para 750 vacantes) , mientras que en Reino Unido 450 plazas quedaron sin cubrir tras dos rondas consecutivas ( algo bastante similar a lo que ocurre con las plazas MIR de medicina de familia).

La primera razón de la aparente felicidad holandesa tiene que ver con la unión, que siempre se dijo que hacía la fuerza. La Asociación nacional holandesa de médicos generales ( LVH) representa al 80% de los generalistas, mientras que en Reino Unido apenas llega al 79% los que están afiliados a la BMA. En nuestro cas , seguimos dando ejemplo de que Spain is different, con un bonito abanico de sindicatos, colegios profesionales y sociedades científicas, muy satisfechas con sus escenarios de convergencia que parecen estimarse para el año 2.978 ( coincidiendo con el milenario de Alma Ata).

Gracias a esa unidad,  los generalistas holandeses tienen una posición de fuerza relevante en el conjunto del sistema sanitario, puesto que no solo negocian los salarios sino cualquier aspecto que tenga que ver con su ejercicio profesional. Posición  de fuerza que contribuye a hacer la profesión atractiva para los estudiantes.

En Reino Unido, una entidad todo poderosa (NICE) determina que está bien y que está mal. Y todos los demás obedecen. Están realizadas a menudo por gente muy alejada de la atención primaria, imbuidos de ese espíritu tan falaz de que las enfermedades solo son enfermedades y deben ser tratadas siempre de la misma manera. Olvidan (o ignoran) que lo que son distintos son los pacientes y que los que acuden por atención primaria no suelen llegar con la etiqueta en la frente sino más bien con molestias del tipo “ me duele el alma,” “tengo como un clavo”, o “ me lleva la vida”. A diferencia de los británicos los holandeses, siguen también protocolos desde el año 89, pero solo los que ellos deciden que hay que utilizar y que están elaborados por médicos generales , no permitiendo que los especialistas metan mano sobre cómo hay que hacer las cosas en Primaria.

Quizá por lo anterior los generalistas holandeses son muy respetados por los gobiernos de turno: tal vez por un cierto miedo ante lo que puede significar tenerlos en contra, pero también porque los consideran de verdad ( no como en España) como unos aliados indispensables para reducir costes innecesarios que en su mayor parte se generan en el medio hospitalario. Por ejemplo, en Holanda la profesión médica se negó el año pasado a dedicar su tiempo a clicar y clicar cajitas, mientras que el modelo de Quality Outcome Framework (QOF) británico, que señala lo que debe hacer un médico general ( incitándoles a diagnosticar más demencias por estar por encima de la media), ha pervertido completamente  el ejercicio de la medicina general británica. De España ni hablamos, donde la Atención primaria acepta siempre con máxima sumisión cualquier nueva propuesta de protocolos, procesos, objetivos e incentivos que venga de la autoridad sanitaria correspondiente.

Con todo lo anterior no es difícil de entender que la imagen pública de la medicina general en Holanda sea bastante diferente de la que se ha ido generando en los últimos años en Reino Unido.

De España ni hablamos. La culpa de que la nuestra sea aún más baja es fundamentalmente nuestra.  Si la medicina de familia no es capaz de marcar su territorio, unirse en su defensa, y defender sin fisuras sus valores contra quien sea, es inevitable que progrese exponencialmente en las tierras de la infelicidad y la insignificancia.

Foto: Netherlands, Landscape Scenic, Barn - Free Image on Pixabay

Taylor y la medicina: ¿agua y aceite?

“En el pasado, el hombre era lo primero. En el futuro, lo serán los sistemas”

FW Taylor

Frederick Winslow Taylor era  hijo de una aristocrática familia en la Filadelfia de finales del siglo  XIX, cuando esa ciudad era en cierta forma el centro del poder americano. Parece ser que durante su adolescencia empezó a perder vista, por lo que tuvo que sustituir la práctica del tenis por su observación. Un hecho casual con consecuencias determinantes para el futuro de la humanidad. Ya en su papel de espectador empezó a considerar que  los movimientos de los jugadores eran un absoluto despilfarro, desplazamientos erráticos de aquí para allá  destinados a obtener unos resultados francamente mejorables. Ahí comenzó una brillante carrera que le convirtió en el padre de lo que se vino en llamar “gestión científica” (Scientific Management): ya fuera en el juego del tenis o en la producción de automóviles, cualquier actividad humana debería estar presidida por la búsqueda de la eficiencia, la medición de la producción y la sistematización de procedimientos. Tuvo fortuna y sus métodos se convirtieron en el paradigma de lo que es la fórmula óptima de organizar el trabajo, poniéndose siempre como ejemplo los magníficos resultados obtenidos en Japón por Toyota en sus cadenas de montaje de automóviles.

La aplicación de las rígidas ideas de Taylor a la medicina prendieron con éxito en los sistemas sanitarios durante la década de los 90, reforzadas por una industria de la calidad y la certificación muy floreciente. Se consideraba entonces, y se sigue considerando ahora, que la práctica clínica no presenta apenas diferencias con la producción de tornillos o flejes.

Jerome Groopman es un médico y profesor de la Facultad de Medicina de Harvard que escribió hace 9 años un libro de gran repercusión en la profesión médica: “Cómo piensan los médicos”, al que siguió en 2011 The medical mind en colaboración con Pamela Hartzband, también de Harvard. Hace una semana publicaban en New England una revisión personal sobre los efectos del taylorismo en su aplicación a la medicina.

Imaginemos que en lugar de montar cada vez un solo tipo de automóviles,  la cadena de montaje de Toyota tuviera que montar un Verso después de montar un Yaris, pero antes de hacerlo con un viejo Corolla del 82, para a continuación hacerlo con un flamante Land Cruisser antes de terminar la jornada con el anciano Corona del 55, objeto deseado de coleccionistas. Quizá entonces no sería tan eficiente esa forma tan “moderna” de producción. Si no es posible montar una cadena con coches viejos y nuevos, usados e impolutos, de diferentes modelos, con piezas que ya no se fabrican y chips electrónicos, difícilmente podemos defender que atender a un adolescente sano, un anciano con síntomas de demencia, una pareja estéril, o un diabético mal controlado que vive en la calle pueden atenderse de la misma forma. Este pequeño punto crítico es el que analizan en su trabajo Groopman y Hartzband.

En algunos hospitales americano según cuentan, algunos gestores cronometran la duración de las visitas en consultas o urgencias llevados por el mayor de los entusiasmos tayloristas, con el loable objetivo de establecer el tiempo óptimo de duración de los encuentros. También señalan que el gran avance de la Historia clínica electrónica ( cuyos objetivos iniciales eran hacer mucho más accesible la información y mejorar la seguridad) se ha convertido en un instrumento para estandarizar el contenido de los encuentros entre médicos y pacientes, que son reestructurados en torno a las propias necesidades, no del paciente, sino de la historia clínica , y sus requerimientos de información ( listados, casillas, celdillas, códigos).La historia iba a permitir ganar tiempo para escuchar al paciente, pero lo que consigue es robar la atención del profesional. Pero es algo indispensable para que “alguien” pueda certificar que ese médico es bueno, esa enfermera competente, esa institución excelente.

Groopman y Hartzband afirman que no es posible conseguir información clínica precisa, completa, dejando aflorar las preocupaciones del paciente y su propia narrativa en consultas de 15 o 20 minutos (si supieran las nuestras caerían fulminados): “ el pensamiento adecuado lleva tiempo y la presión del tiempo del Taylorismo genera el caldo de cultivo para toda suerte de errores cognitivos que acaban a menudo en efectos adversos.”

Y no satisfechos apostillan “algunas de las mayores recompensas del trabajo en medicina proceden de perder el tiempo de forma no estructurada con nuestros pacientes, compartiendo sus alegrías y tristezas”. La increíble riqueza de experiencias relatadas en los Seminarios de Innovación en Atención primaria sobre “consultas sagradas” demuestran hasta que punto esto es cierto. Algo que ignoran los que siguen defendiendo que para una consulta de Atención primaria basta con 5 minutos, o 7 o 10.

Sin embargo la valoración cambia cuando el afectado es un taylorista, un entusiasta de la medición y certificación, un negrero del tiempo. Como escribe el neurólogo de Boston Martin Samuels: “llegan con diferentes antecedentes. Conservadores y progresistas, académicos y empresarios, médicos y políticos, y muy a menudo combinación variadas de todos ellos. Pero todos tienen algo en común: quieren una diferente forma de atención sanitaria para él o sus familias, que la que recomiendan para todos los demás. Quieren lo que cualquier paciente quiere: tiempo sin presión de su médico y enfermera, cuidados individualizados y no aplicación de protocolos”

(Fotografía: Taylor, cariacontecido al saber que no podría jugar más al tenis)

Ruleta rusa

“Take it or leave it', I've heard it been said

All this spring fevers just way over my head
Stealin' my moments, takin' up all my time
It's playin' Russian roulette with my mind

(“ Lo tomas o lo dejas”, ya lo he escuchado antes
Todas estas fiebres primaverales me tienen harto
Robando mis momentos, acaparando mi tiempo
Están jugando a la ruleta rusa con mi mente)

Russian roulette. Days like this. Van Morrison .1995.

La vida media de un director ejecutivo de uno de los centros hospitalarios británicos es de 700 días. Apenas llega a dos años. Para un clínico experto, que ame su profesión y aprecie su carrera, aceptar la tentación de atravesar la delgada línea roja que separa la clínica de la gestión y pasar al lado oscuro de la fuerza es jugar a la ruleta rusa. Y como ocurría en El Cazador, la magnífica película de Michael Cimino, solo bajo la presión de una pistola o aturdido por las drogas alguien es capaz de someterse a tan peligroso juego. En una encuesta realizada por el Monitor, la agencia reguladora del sistema sanitario británico en la última reforma de Cameron, de 106 directores médicos solamente 10 de ellos valoraba la opción de convertirse en Director ejecutivo  ( algo equivalente a nuestros Directores Gerentes).

Richard Vize se preguntaba hace unas meses en el BMJ por qué un médico clínico iba a pensar en dedicarse a la gestión. Por qué  iba a hacerlo si ello implica poner en juego la seguridad en el puestote trabajo, ganar menos, enfrentarse a problemas que en muchas ocasiones no tiene ninguna posibilidad de resolver , arriesgarse a sufrir la humillación pública e incluso arruinar su carrera profesional.

Como señala Peter Lees, consejero delegado de la Facultad de Liderazgo Médico y Gestión ( inexistente como es obvio en España), no hay que ser muy listo para rechazar el rol de chivo expiatorio del sistema sanitario , alguien que es “designado para realizar un trabajo imposible para posteriormente ser humillado y despedido” . Un trabajo imposible, puesto que las limitaciones económicas impuestas , y la desproporción de los objetivos que se exigen conducen inevitablemente al fracaso. En palabras de Hugh Rayner, nefrólogo del hospital Heartlands de Birmingham “ abandoné principalmente porque vi que los problemas que intentaba resolver eran irresolubles…mi mayor prioridad a abordar era la capacidad y el flujo en un hospital abarrotado y sobrecargado. Las cosas que no podía arreglar eran imposibles de arreglar desde esta parte del sistema sanitario”.

Sin clínicos interesados en la gestión la alternativa está clara: recurrir a gestores externos al sistema, tal vez nacidos en el lado oscuro o desesperados por incorporarse a las tropas de Darth Vader al no tener ninguna otra posibilidad de trabajo. La primera consecuencia de ello afecta principalmente a los propios médicos: si ellos no están dispuestos a dar el paso al frente y gestionar sus propias instituciones no podrán quejarse cuando el que los mande desconozca las claves de su trabajo, como señalaba aquel artículo de Kohcher y Sahni en New England. La segunda consecuencia es para el sistema en su conjunto, y a largo plazo para los pacientes. Amanda Goodall encontró una asociación claramente positiva entre la calidad de un hospital americano y su dirección por parte de un clínico. Fundamentalmente porque la mayor parte de los problemas clave de las organizaciones sanitarias no son económicos, sino clínicos, desde las repercusiones de la inequidad en la salud a la necesidad de atender a una población cada vez más envejecida y con múltiples problemas de salud. Una complejidad que difícilmente se solventa con capataces de cadena de producción de la Fujitsu, o con simplistas medidas de evaluación característicos de las fábricas de tornillos.

Vize apunta en su artículo algunas posibles acciones para afrontar el problema. Que no pasan tanto por alcanzar el salario de algunos de los Directores ejecutivos de algunos hospitales americanos ( que pueden llegar al millón de dólares), como por centrarse en medidas elementales como fomentar la formación específica en gestión para cualquier clínicos, o cambar la cultura de la sanción, el individualismo y la obediencia ciega por el apoyo, la colaboración y la autonomía “real”.

Lo que más asombra es que , sabiendo el resultado final, sigamos jugando todos a la ruleta rusa.

Equivocarse es de sabios…y de imprudentes

Supongamos que se impone la opinión del Dr. Chico de la Universidad de Sheffield en su recomendación de que deberíamos buscar siempre tener una presión arterial menor de la que tenemos en cada momento y que reflejaba el diario El Pais, tal y como se señalaba en los dos últimos post. Imaginemos que la búsqueda de tensiones bajas se establece como estándar de buena práctica,. Y que unos cuantos años después de su aplicación de forma generalizada en la población general, se demuestra que no solo no es efectiva para reducir la mortalidad por eventos vasculares sino que la incrementa. ¿Extraño? No tanto.

De esto trata uno de los libros más interesantes del pasado año 2015 “Ending medical reversal” ( algo así como “acabando con las revocaciones médicas), y que según el New York Times se debería llamar “ ¿Me estás tomando el pelo?”. Está escrito por el Dr. Vinayak K Prasad de la Universidad de Oregon y Adam S Cifu de la Universidad de Chicago, a partir de una carta de investigación que enviaron al JAMA Internal Medicine ( antiguos Archives). Precisamente en la crítica del libro en el  blog de esta revista, se dice que ningún médico debería dejar de leerlo. Los autores definen “Revocación médica “ ( Medical reversal) como la situación en la que un tratamiento ampliamente aceptado por la profesión médica como  estándar oro acaba demostrándose años después que es inútil ,o ( lo que es peor) dañino. Los ejemplos darían para un post diario hasta acabar el año. Uno de los más recientes ejemplos lo publicaba el BMJ hace unas semanas a propósito de los tratamientos intensivos de la diabetes tipo II . Durante años hemos convencido a los diabéticos de que tenían que hacerse determinaciones periódicas de su glucemia basal, gastando cantidades nada desdeñables en tiras reactivas que obligaron a los servicios sanitarios a realizar concursos públicos para intentar minorar el gasto que suponían. A estos pacientes se le ha estado recriminando por mantener cifras de Hb A1c  por encima de 7, a pesar del riesgo de hipoglucemias que implica mantener glicosiladas menores de dicha cifra. Ahora se empieza a saber además, a través de estudios observacionales en grandes muestras poblacionales, que el incremento de pruebas y controles no solo no mejora el resultado , sino que incrementa el riesgo de  recibir más tratamientos innecesarios y por ello sufrir efectos adversos,  representando además un gasto sanitario tan relevante como innecesario. No solo no es útil; es perjudicial y además caro. Un despilfarro.

El libro de Prasad y Cifu pone en evidencia una fuente de daño para los pacientes que preferíamos hasta la fecha ignorar. En él identifican al menos 142 revocaciones médicas en un periodo de diez años, considerando que cerca del 40% de las recomendaciones que habitualmente se realizan acaban en revocaciones a largo plazo.

Las causas del fenómeno son múltiples y los responsables diversos. A todos nos interesa el progreso de la ciencia: a los investigadores porque así salen en el Telediario y les reconocen sus vecinos; a los  periodistas porque así se apuntan el tanto de dar la buena noticia que (casi) nadie se atreverá a rebatir; los médicos por su parte recibirán incentivos por esa “buena práctica” que se incluye en los  objetivos de cualquier servicios moderno; los políticos ganarán puntos para las próximas elecciones, y la industria, que financia el estudio y vende los fármacos, hará caja y aumentará el precio de la acción. Todos ganan en esa implantación de la buena nueva...excepto el paciente. El poderos tridente de laboratorios-médicos de prestigio-obreros del protocolo resulta imbatible. El libro señala la importancia en esta forma de proceder de los líderes de opinión, en una profesión en la que a menudo el pensamiento sobre lo que hay que hacer es esencialmente grupal.

¿Cómo prevenir este problema? No es fácil. Prasad y Cifu insisten en la necesidad de disponer en cada estado de instituciones independientes y potentes, capaces de recuperar el control de los ensayos  hasta ahora en manos de la industria. Pero la responsabilidad mayor recae una vez más sobre la propia profesión médica: al igual que el sistema judicial debe basarse en la carga de la prueba más allá de cualquier duda razonable para realizar una acusación, la profesión médica no debería aplicar un tratamiento, o un procedimiento antes de estar completamente segura de que funciona. Algo que obligaría a cambiar en gran medida su esencia, desde lo que se enseña en la facultad, a la forma de trabajo, retribución y reconocimiento.

Por desgracia iniciativas que van en esa dirección, como fue  el fomento de una prescripción prudente, iniciativa de Gordon Schiff  que aquí fue difundida por Rafa Bravo, Cecilia Calvo, Carlos Oropesa, Enrique Gavilán y Asun Rosado son ignoradas a pesar de su inmenso valor.

Cuando la prudencia sigue siendo la mejor consejera cuando lo primero de todo es no hacer daño.

Por alusiones

En relación con mi último post sobre la noticia aparecida en El Pais en relación con la cifra de presión arterial a partir de la cual debería iniciarse tratamiento (  “¿la tensión arterial ideal?, más baja que la que tienes,”) el Doctor Victor Montori hace un interesante comentario en Twitter: en su opinión en mi post hay “mucho énfasis en si es insostenible tratar, en vez de si ¿es esa la forma óptima de tratar?”.

El Dr. Germán Málaga, por su parte, considera que el comentario “se cuelga de opiniones poco entendidas y usa sofismas rebatibles, plantea no decir nada, ocultar información, y "decidamos" que es mejor para los pacientes”, al considerar que “si obvio la información, por discrepar con ella, "impongo mi criterio".

Agradezco mucho ambos comentarios. Sin embargo mi propósito al escribir no era  el de imponer ningún criterio sobre el manejo adecuado de la tensión arterial ( que no de la hipertensión arterial), sino el de poner de manifiesto la ligereza con la que se escriben noticias sobre “salud” en los medios de comunicación. El diario El Pais es el periódico de mayor tirada en España y su página web la más visitada entre los medios españoles. La influencia que puede tener una noticia situada en la cabecera de ésta es enorme, especialmente si trata sobre algo que preocupa a todo el mundo ( la salud), y presenta un titular tan llamativo como el que emplearon en dicha noticia . Ésta ( siempre desde mi punto de vista) es engañosa y puede dar lugar a interpretaciones erróneas por parte de la población general , quien principalmente consulta el diario ( es El Pais, no The Lancet). El artículo comienza con una impactante declaración de Tim Chico, cardiólogo de la Universidad de Sheffield: “ Cuando un paciente me pregunta, cual debe ser su tensión arterial ideal siempre le contesto: Menor que la de ahora”. Al margen de que semejante afirmación me sigue pareciendo un completo desatino, creo que transmite una actitud paternalista hacia los pacientes bastante mayor que la que me otorga el Dr. Málaga por mi comentario. Algo así como “déjese de historias y siga bajando sus cifras de tensión arterial”. Tampoco creo que mensajes del tipo “con 12/8 hay una mejor supervivencia “ ( como si esto fuera algo parecido a dar en el centro de una diana) aporten la información más adecuada a un paciente preocupado por su presión arterial.

En ningún momento pretendo decir en mi comentario que a los pacientes haya que hurtarles información y decidir por ellos. Es más, comienzo poniendo un ejemplo de lo que ( a mi modesto juicio) es un buen ejemplo de información matizada , la que escribe en su blog Carlos Oropesa. La diferencia es que a éste, por desgracia, le lee mucha menos gente de la que lee un artículo de El Pais. Por supuesto creo que a un paciente interesado en saber si sus cifras de tensión arterial deberían llevarle a iniciar tratamiento farmacológico ( aspecto que curiosamente se obvia en el artículo de El Pais), el médico debería informarle de los resultados del metanálisis de The Lancet. Pero también de que a menudo la determinación de la tensión arterial no es fiable, de que reducir sin freno la presión arterial tiene sus riesgos, que todo fármaco puede tener efectos secundarios y que, sobre todo, todo tratamiento conviene individualizarlo puesto que cada paciente es único ( todo ello siempre y cuando el médico tuviera más de 5 minutos por paciente, claro).

El Doctor Montori sin duda tiene razón. Antes de entrar en el coste e incluso en la eficiencia de un  tratamiento habría que valorar si es ese el mejor tratamiento para el problema. No tiene sentido discutir de la eficiencia de una determinada intervención sin antes comprobar que esa intervención es efectiva; más aún , si es ésta es la mejor alternativa disponible.

Pero no creo, sin embargo,  que la cuestión de la sostenibilidad sea un asunto baladí. El famoso “cubo” de la Organización Mundial de la Salud (ver imagen) representa los vectores que determinan la posibilidad de alcanzar la cobertura universal en un sistema sanitario: porcentaje de población cubierta, intensidad del pago de bolsillo (copago), y amplitud de los servicios ofertados. Partiendo de la base de que es imposible en cualquier sistema sanitario alcanzar cobertura máxima, sin copagos y para cualquier servicio, cada sistema debe elegir la mezcla del cóctel que más le satisface. Muchos países optan por el ejercicio de una medicina “óptima”, en que todos los servicios están presentes a costa de excluir a buena parte de la población de la asistencia sanitaria, o a incrementar el gasto de bolsillo de los ciudadanos. Otros preferimos que el sistema garantice solo aquellos servicios realmente necesarios, con mínimos copagos y para toda la población de un país. Porque como decía Julian Tudor Hart “no hay modo de asumir todas las demandas de atención concebidas en un mercado de consumidores “ ( The political economy of healthcare). Como siempre, una cuestión de prioridades.

"¿La tensión arterial ideal? Más baja que la que tienes"

Dar  información fiable y equilibrada sobre asuntos complejos no es fácil. Algunos lo consiguen sin hacer aspavientos, presentando las diferentes caras que tiene el poliedro de la medicina. Lo hacía El Rincón de Sísifo en su último post respecto al asunto de la cifra de presión arterial a partir de la cual se debe iniciar tratamiento.

Por el contrario, como contraste y ejemplo de lo que es una mala información, que generará inevitablemente confusión entre los pacientes, y presión ( no arterial, sino asistencial) entre los médicos de familia, nada mejor que consultar la página principal de la edición  digital de hoy del diario El Pais,

Este medio presentaba una noticia sobre el mismo tema, en paralelo a las gestiones de Rajoy ante la posibilidad de convocar nuevas elecciones. El título no admite discusión ni matiz: “¿La tensión arterial ideal?  Más baja que la que tienes”. En su intento de captar la atención de los lectores, el autor del “artículo” lleva la ocurrencia al ridículo, puesto que siguiendo al pie de la letra tan disparatado titular, un paciente chocado debería bajar aún más su presión arterial: estaría muerto, pero a cambio conseguiría alcanzar las metas de algún cardiólogo distinguido de los que consultan habitualmente los periodistas.

La noticia simplifica al máximo un tema muy complejo tomando como referencia la revisión sistemática y el metanálisis publicado en Lancet por Dena Ettehad y colaboradores a final de diciembre. El enfoque del trabajo es una magnífica muestra del planteamiento dominante ,actuar frente a parámetros y no ante personas,  reflejando “los beneficios para la salud cardiovascular de disminuir este indicador básico de la medicina” ( la tensión arterial).Así, reduciendo la presión 10 milímetros de mercurio  se reduciría la mortalidad un 13%., ( de nuevo sin aclarar diferencias entre riesgos relativos y absolutos). Por si quedaran dudas ahí está la Dra. Castro, Presidenta de la Sección de Riesgo Cardiovascular de la Sociedad Española de Cardiología para apostillar con la evidencia del estudio SPRINT ( “siempre tiene más fuerza científica un estudio que un metanálisis”, según su docta opinión). Su punto de vista nos trae soluciones sencillas a problemas complejos : “con 12/8 hay una mejor supervivencia” (sic).

Sin embargo, brilla por su ausencia en el artículo de El Pais cualquier mención al tratamiento para alcanzar unas cifras tensionales tan bajas. ¿Se supone que los cuerpos depositarios de cifras tan malignas como 13/9 alcanzarán las cifras recomendadas a base de simple voluntad? , o ¿necesitarán quizá alguna ayuda medicamentosa?

En este sentido   la información respecto al mismo estudio de The Telegraph planteaba en su titular el verdadero meollo de la cuestión: “Deberían ofrecerse pastillas para la tensión arterial a la mitad de los adultos”. Si hace  un par de años fue Ioannidis el que puso el dedo en la llaga sobre las recomendaciones de las guías de práctica clínica de las dos sociedades de Cardiología americanas ( según las cuales cerca de mil millones de personas en el mundo deberían tomar estatinas, un bonito negocio de un trillón-americano-de dólares), ahora viene una nueva ofensiva para que poco a poco no haya ningún adulto sin medicación. Lo dice el propio líder del equipo de investigación del metanálisis, Kazem Rahimi: “determinar cual es el umbral de riesgo preciso, depende lo que el servicio de salud esté dispuesto a pagar”.

La ofensiva de la industria para dominar los escasos territorios humanos libres de fármacos ha conseguido establecer indicaciones de tratamiento sin necesidad de pasar por el siempre farragoso trámite del diagnóstico: no hace falta ser considerado hipertenso para comenzar a ser tratado con fármacos hipotensores.

Por supuesto, ni Rahimi ni El Pais mencionan algunos pequeños asuntos menores: como el que buena parte de las tomas de presión arterial se hacen encondiciones que sobrevaloran ésta, o que los fármacos ( cualquier fármaco) tiene siempre efectos adversos.

Si realmente El Pais y PRISA defienden de verdad un sistema sanitario público no estaría de más que aclararan como van a hacer éste sostenible tratando a la mitad de la población de una No-Enfermedad. Podrían empezar por dar eco también a trabajos como el del grupo de la Academy of Medical Royal Colleges británica que , en colaboración con universidades, organizaciones de pacientes y el BMJ han publicado en este medio su propia iniciativa de Choosing Wisely ( Eligiendo sabiamente), y en el que expresamente se señala: “las decisiones clínicas necesitan ser hechas con referencia a las circunstancias individuales de cada paciente, los deseos de éstos, la experiencia clínica y los recursos disponibles”.

Este documento concluye con las siguientes sugerencias:

-       - -los médicos deberían aportar a los pacientes recursos suficientes para comprender los daños potenciales de las intervenciones y ayudarles a entender que no hacer nada a menudo es la mejor opción.

-       -Los pacientes deben ser animados a preguntar cosas como “ ¿Necesito realmente este procedimiento?¿cuáles son los riesgos?, ¿Qué courre si no hago nada?

-       -Las facultades de medicina deberían asegurarse de dar una adecuada comprensión de los riesgos.

-       -Los financiadores deberían considerar diferentes fórmulas de incentivo a los médicos.

-       -Es imprescindible el apoyo de los medios de comunicación y las publicaciones médicas ,a este respecto , puesto que la educación de la población es crucial para el éxito de cualquier programa.

¿Está dispuesto a esto El Pais? Me temo que no.