El indicador abyecto

Uno de los signos más evidentes de la perdida de dignidad profesional es la ausencia de respuesta ante la imposición de condiciones o requerimientos insensatos por parte de la institución para la que uno trabaja.

Cuando una organización establece sus objetivos o normas de funcionamiento, éstos no pueden ser simples impulsos u ocurrencias, sino que deben cumplir unos principios mínimos de factibilidad, proporcionalidad y coherencia. Cuando esto no ocurre y los profesionales aceptan sumisamente tales exigencias sin rechistar, cabe temer que ese grupo profesional se encuentre profundamente enfermo.

En el libro de William O Cleverley, Williams y Pearl hace más de 25 años ya enunciaron las características imprescindibles que deben cumplir los sistemas de incentivos a individuos para que puedan ser mínimamente efectivos: y entre ellos citaban la independencia de los trabajadores (que los resultados de un trabajador no puedan verse afectados por los de otros), la identificación de la contribución individual a los resultados o que el trabajador perciba disponer de control sobre sus resultados.Un objetivo impuesto,en el que esto último no se produce, no solo es abusivo, sino que además será muy poco efectivo.

El Foro Andaluz de Atención Primaria (FoAAP) analizaba recientemente en un riguroso documento el Contrato de Gestión para Unidades de Gestión Clínica (UGC) de Atención Primaria  del Servicio Andaluz de Salud para el año 2017 , en el que proponen abrir un proceso de reflexión crítica sobre el mismo, dada  “la ausencia de evaluación sobre sus resultados, su carácter vertical sin apenas posibilidad de discusión y aportación de los profesionales; su arbitrariedad dado que la mayor parte de los objetivos e indicadores carecen de evidencias científicas que lo sustenten; o su número extraordinario de objetivos/indicadores”. Además de ello identificaban algunos indicadores que  incumplen de forma evidente esos mínimos requerimientos que son exigibles a un sistema de incentivos que señalaban Williams y Pearl: objetivos como el control del absentismo ( sin capacidad real de gestión de personal),la adecuación de la frecuentación media de los usuarios ( de una variabilidad asombrosa según países), la disminución del número de derivaciones ( de la que nos hemos aburrido de hablar aquí), la reducción de la mortalidad intrahospitalaria por ictus, o la disminución de la tasa de reingresos a los 30 días por cualquier causa, entran de lleno en el terreno de lo grotesco, ante la  falta de evidencia científica del objetivo marcado o de control sobre los resultados que pueda tener el profesional.
Pero dentro del general desatino hay un objetivo especialmente inaudito: es el que insta a disminuir el número de los pacientes de la UGC de atención primaria que acuden a las urgencias hospitalarias con prioridades 4 y 5 y no ingresan; es decir los que nunca deberían haber acudido a la urgencia de hospital por su motivo de consulta.

El problema del uso excesivo o abusivo de los usuarios de los servicios de urgencia, especialmente en los sistemas sanitarios públicos, no es local sino universal. Afecta a Reino Unido y a Chile, a Uruguay y a España. En especial si el acceso a la urgencia no lleva asociado un coste, los usuarios encuentran en ella una forma rápida de solucionar sus problemas de salud. Sin duda una Atención Primaria poco resolutiva contribuye a ello; pero además hay una variada y diversa colección de factores que participa en la generación de esa cultura del uso indiscriminado de la urgencia hospitalaria: por ejemplo, las abultadas listas de espera para acceder al especialista o a la realización de pruebas complementarias ( un factor relevante en Andalucía como también ha señalado el FoAAP); como por ejemplo la lista de espera existente en Atención Primaria ( que por supuesto existe en todos los servicios regionales de salud del país), derivada a menudo de la sobrecarga asistencial del primer nivel y de la acumulación de consultas cuando un médico debe ausentarse del puesto de trabajo por enfermedad o licencia; o como por ejemplo, y muy especialmente por el mensaje subliminal e implícito a “la ciudadanía” de que tiene derecho a todo sin restricciones ni condiciones, sin informarle en ningún momento que cuando utiliza la urgencia sin un motivo urgente está perjudicando a otros pacientes que sí necesitan una atención urgente.

En otros países (como se observa en el  video) se está empezando a sensibilizar a la población de lo que esto implica. Aquí no se ha realizado hasta la fecha ninguna campaña de información sobre el uso adecuado de la urgencia. Se prefiere optar por intervenciones “indirectas”, como “castigar” a los que acuden por motivos banales a esperar horas y horas, y ahora a penalizar a su centro de Atención Primaria si no es capaz de “educar a la población” sobre el uso de la urgencia.

De nuevo lo más preocupante no es el hecho de que un servicio de salud establezca un objetivo, aunque sea disparatado como éste.  El problema verdaderamente grave es que los profesionales de Atención primaria lo acepten sin rechistar. La gravedad de la situación de la  Atención primaria no estriba solo en el recorte presupuestario sistemático a la que se ve sometida. Se fundamenta sobre todo en su aceptación de todo lo que le mandan de forma sumisa y resignada.

Incentivos ligados al desempeño: ¿hasta cuando?

2016 fue un año determinante en la investigación sobre el efecto de los incentivos en los sistemas sanitarios. La evidencia previa recogida en la última década fue confirmada por tres trabajos fundamentales: el metanálisis de Ogundeji sobre la efectividad del pago por desempeño en Health Policy, la revisión de estos modelos en el ámbito hospitalario de 14 países de la OCDE realizada por Milstein y publicada en la misma revista, y especialmente, el estudio poblacional de cohorte retrospectiva de Ryan y colaboradores en The Lancet, en el que se demostraba que el ambicioso y costoso programa británico de pago por desempeño ligado a indicadores  ( Quality Outcome Framework o QOF) no había disminuido la mortalidad por las enfermedades incluidas en el mismo, tras más de 10 años de desarrollo.

Las pruebas existentes, cada vez más concluyentes, generaron una serie de relevantes reflexiones en las editoriales de revistas clave, como The Lancet o BMJ, y además determinaron que ciertos servicios de salud, como el National Health Service en Escocia y Gales, abandonaran el modelo QOF, dada sus exiguos resultados, y volvieron a fórmulas mucho más tradicionales (como la recuperación de círculos de mejora continua), pero también mucho menos costosas y exentas de los principales riesgos de los modelos de incentivación a profesionales.

Para mayor información sobre el tema pueden consultarse estas dos revisiones publicadas en las secciones de No todo es clínica (más extendida) y Toda lavida se ha hecho así (más resumida) de la revista AMF.

En España un excelente trabajo de Berdud, Cabasés y Nieto publicado en Gaceta Sanitaria analizaba la relación entre sistemas de incentivos y motivación intrínseca, mediante un estudio cualitativo basado en entrevistas en profundidad dentro del Servicio Navarro de Salud/ Osasunbidea.

Dicho trabajo confirma las hipótesis de partida de sus autores: la motivación de los médicos es esencialmente intrínseca ( algo que ya Pablo Lázaro hace más de 15 años había demostrado en sus trabajos con médicos colegiados de Madrid y Barcelona),  y los incentivos económicos y las políticas de control de las organizaciones pueden socavar dicha motivación intrínseca que, sin embargo, podría fomentarse con sistemas de incentivación bien diseñados.

El fundamento teórico de esta situación es la amplia literatura existente en Economía del comportamiento ( Behavior Economics) respecto a que los llamados “agentes económicos” no solo basan sus decisiones en su beneficio económico, sino también en factores tales como los valores, las preferencias sociales o la reciprocidad. El incentivo económico y la motivación interna pueden actuar, en este marco, como sustitutivos ( cuando los incentivos afectan adversamente a la motivación intrínseca) o como complementarios ( cuando los incentivos la afectan positivamente).

En el trabajo de Berdud los fundamentos de la motivación intrínseca de los entrevistados se agrupaban en dos grandes categorías: la capacidad de atracción y disfrute de la actividad en sí misma, y la posibilidad que representa de ayudar a los demás: el primer caso va ligado a la curiosidad intelectual que genera, basada en componentes técnicos y científicos de la actividad, mientras que la segunda  apela a la dimensión social y humanística de la profesión.

El riesgo de que el dinero (en forma de incentivos) pueda dañar la motivación intrínseca y generar comportamientos oportunistas fue ampliamente compartida por los participantes en el estudio, quienes valoran que modelos de este tipo cambian la percepción sobre el trabajo de una actividad centrada en la vocación a otra basada en las reglas del mercado.Se destaca que el modelo actual de carrera y desempeño profesional daña la motivación intrínseca puesto que ignora el esfuerzo y la calidad del trabajo realizado, y además reduce la autonomía  profesional, sometida y maniatada por un excesivo control y burocratización del trabajo por parte de las organizaciones sanitarias.

En este aspecto si se pretende de verdad que los modelos de incentivos fomenten la motivación intrínseca, deberían orientarse a apoyar el “crecimiento profesional” , facilitando la orientación social y humanística, disminuyendo sustancialmente el control, y facilitando la autonomía sobre el propio trabajo, hoy en día secuestrada por burocracias implacables que establecen no solo qué hay que hacer, sino también cómo, donde y cuando hay que hacerlo.

Así, formación, investigación, autonomía y reconocimiento podrían ser los cimientos de un nuevo modelo de incentivación que se alinee más con los fundamentos de la motivación intrínseca profesional.

España lleva más de 20 años aplicando modelos de incentivación económica cuyo coste y resultado es desconocido, muestra de la opacidad y arbitrariedad de las autoridades sanitarias de este país, sea cual sea su color político. A falta de conocer cuanto se ha gastado este país en pagos extra a sus profesionales y qué efecto han tenido, si podemos tener en cuenta los resultados en sistemas que sí  han sido capaces dde hacerlo. Y en este terreno, la evidencia que tanto invocan para otras cosas nuestras administracioness es sólida. Otros países han empezado a modificar sus sistemas ante el despilfarro de dinero invertido, de muy dudosa utilidad social. ¿Hasta cuando seguiremos nosotros con modelos de incentivos jerárquicos, opacos, burocráticos y posiblemente inútiles?

Empoderamiento o protocolización; he ahí el dilema

“La narrativa de la pasada década ha sido la de la medicina industrial, , tratando a todos los pacientes con la misma intervención sin tener en cuenta sus preferencias. Las métricas artificiales de acceso han sido priorizadas frente a la continuidad y la amabilidad, incluso sabiendo que son especialmente valoradas por las personas con enfermedades crónicas y que además se asocian a un menor ingreso hospitalario y un menor coste global”

McCartney, Treadwell,Maskrey ,Lehman. BMJ 2016

Primero llegó la protocolización de la actividad clínica: ya se llamaran guías de práctica, protocolos o procesos asistenciales, los servicios sanitarios adoptaron estos instrumentos como si fueran las tablas de la ley del correcto ejercicio de la medicina. En ciertos casos se dotaron de instituciones para  su creación y difusión ( con el NICE como modelo para todo el mundo); en otros casos se confió en lo que elaborasen las organizaciones profesionales ( Holanda es buen ejemplo de ello), o se encargó a los profesionales de la propia organización que lo hicieran ( Andalucía fue buena muestra en España). De aquellas referencias se establecieron objetivos, de los cuales se derivaba no solo parte de la retribución en forma de incentivo, sino en cierta forma la valoración tácita de la organización respecto a uno: “ García no aplica el protocolo”, era un signo de desconfianza y recelo.

Pronto apareció la moda de la siguiente generación, la toma de decisiones compartidas con el paciente. Y como en la evolución geológica de la Tierra la nueva capa de sedimentos se superpuso a la anterior: "protocolos" y "participación del paciente en la decisión" sin entrar a considerar que probablemente entrarían en colisión. Y de hecho así ocurre.

Margaret McCartney y sus colegas Julian Treadwell, Neal Maskrey y Richard Lehman  lo señalan en uno de los tres trabajos publicados en el BMJ y al que nos referíamos en el último post.Como señalan “ los pacientes puede que no tengan los mismos valores que sus médicos, incluso que los  creadores de la guía de turno”. Es más algunos preferirán seguir obedientemente lo que el médico propone, y otros por el contrario tomar ellos la decisión final después de conocer toda la información posible; y para complicarlo más puede que su criterio cambie con el tiempo, con el proceso, con la situación vital que atraviesen.

Según describen en su trabajo solo el 11% de las recomendaciones cardiológicas americanas están basadas en altos niveles de evidencia, mientras que cerca de la mitad ( 48%) se basan en niveles bajos u opiniones de expertos ( ya podemos suponer a sueldo de quien). Si lo aplicamos al ámbito de la Atención Primaria casi dos tercios ( 62%) de las referencias empleadas en guías destinadas al primer nivel de atención es de relevancia incierta para los pacientes que son atendidos allí. Por un lado porque a menudo los ensayos clínicos en los que se basan excluyen deliberadamente pacientes con multimorbilidad, los que más predominan en Atención Primaria. Pero también porque la mayoría de las guías  ignoran o minusvaloran la incertidumbre , su principal enemigo, pero consustancial al ejercicio de la medicina especialmente en Atención Primaria. Por ello McCartney y colaboradores instan a señalar si la existencia de alta incertidumbre puede poner en cuestión las recomendaciones de un  protocolo.

Si de verdad creemos en un enfoque destinado a empoderar a los pacientes ( lo que podría hacerles más responsables sobre su salud y las implicaciones que su atención conlleva), la protocolización deja de tener sentido como decisor de lo que “hay que hacer”. Se convierte entonces en “solo” un elemento más, sin duda valioso según que casos, pero que es puesto a disposición del paciente para que éste pueda responder mejor a las preguntas clave de una atención centrada en él: ¿Cuáles son las opciones? ¿Qué es lo que más le importa a usted?¿Cuales son sus esperanzas y prioridades para el futuro?

Algunos se sentirán incómodos con este nuevo escenario: ¿Y si eligen mal? Para McCartney la respuesta es sencilla. Ese es el precio de la autonomía si de verdad empoderamos a los pacientes, en lugar de regalarles un nuevo lema con el que embellecer nuestros discursos.

Como escribía hace ya muchos años Iona Heath, describiendo con su habitual precisión y brillantez el rol del médico general, éste se convierte entonces en un guardián y en un testigo. Nada más pero nada menos. Un guardián de los propios intereses del paciente y un testigo de su proceso de enfermedad y muerte que le servirá sin duda en su acompañamiento de otros procesos de enfermar y morir.

Escribe el grupo de McCarney: “ creemos que no se debe pagar a los médicos generales por el número de pacientes que siguen las recomendaciones de una guía.En lugar de ello , deben ser estimulados a tomar decisiones de acuerdo a las pruebas existentes y a las preferencias de los pacientes”.

Una propuesta de este tipo revoluciona la forma de gestión de nuestras organizaciones al poner en evidencia ( nunca mejor dicho) dos décadas de sistemas de gestión e incentivación claramente inefectivos , ineficientes e insostenibles. Pero muchos seguirán sin darse por enterados..