El coste de la re/des organización

Los buenos se han ido o se han vuelto catatónicos.
A los ineptos se les ha dado una ocupación.
Las decisiones importantes se postponen, o se lleva a cabo por capricho.
Las resoluciones se confunden con soluciones.
El número de administradores se ha doblado.
En la Re-desorganización de los servicios sanitarios, una gran cantidad 
de recursos han sido desviados de la atención a los pacientes, la investigación 
y la formación hacia el reacondicionamiento de las oficinas de los ejecutivos , 
abastaciéndoles de los artilugios más llamativos
Las ventanas de los administradores dan a montañas y oceanos.
Se han pagado sustanciosas cantidades de dinero a consultorías 
basadas en relaciones de parentesco o matrimonio

Oxman AD, Sackett D,Chalmers I,Prescott TE.
A surrealistic mega-analysis of redesorganizations theories. Journal of The Royal Society Medicine 2005;98:563-8

Este artículo francamente chusco y provocador, de la Santísima Trinidad de la religión de la Evidence Based Medicine ( Sackett. Oxman & Chalmers), posiblemente vuelva estar de plena actualidad con los entusiastas cambios que va a sufrir el NHS tras la llegada del nuevo gobierno conservador-liberal de Cameron y Clegg al que ya nos referimos hace unos días.

No tiene desperidcio al respecto el editorial en el BMJ de otro tipo sumamente brillante, KieranWalshe, profesor de Health Policy and Management en la Universidad de Manchester.

Walshe analiza la iniciativa explicitada en el libro blanco Equity and Excellence Liberating the NHS ( de nuevo las palabras totem) , elaborado contrareloj en apenas seis semanas, que comienza por incumplir una de las promesas del nuevo gobierno, la de que se habían acabado las reorganizaciones impuestas desde arriba. El que tenga interés en la reforma puede consultar el texto, pero si se cumplen los planes al NHS no le va aconocer "ni la madre que le parió" como decía Alfonso Guerra. El cambio de mayor enjundia implica la desaparición de los Primary Care Trust y la nueva creación de 500 nuevos consorcios de médicos generales que gestionarán presupuestos de asistencia sanitaria.

En los últimos 30 años se han realizado al menos 15 cambios estructurales de envergadura, a una media de uno cada dos años. En palabras de Walshe: " la reorganización ha sido cíclica, con nuevos gobiernos reinventando cambios estructurales que sus predecesores a su vez abolieron, demostrando escaso interés y conocimiento de las pasadas reorganizaciones. Las reorganizaciones han sido rápidas, con cambios a menudo iniciados antes de la aprobación formal legislativa, resolviendo los detalles de la refoma conforme se iban implementando...". ¿Les suena?.

Para Walshe el gobierno británico debería aprender tres cosas de la historia de la reorganización ( bastante en consonancia con el bufonesco artículo de Oxman y Sackett):

La primera, es que las reorganizaciones estructurales no funcionan. Hay muy pocas pruebas que demuestren que una forma organizativa es mejor que otra: las causas del bajo desempeño no son estructrales.

Segunda, los costes administrativos de dichas reformas son brutales. Los datos de la encuesta del National Audit Office estiman que los nuevos cambios costarían entre 2 y 3 billones de libras, en pleno escenario de austeridad. Aunque se prometa que se reducirán  los costes de gestión en un 45% , la realidad es que sustituir 165 por 500 unidades gestoras sale carillo.

La tercera es que la reorganización teine efectos adversos graves .Para Walshe, es una enorme distracción de lo verdaderamente importante: mejorar la calidad de la asistencia.

Una vez más admira que una revista como el BMJ publique un editorial tan duro al hilo de la propuesta de reforma en el Reino Unido. En España hemos sufrido unas cuentas reformas en los últimos 30 años ( no se si al ritmo de una cada dos años, pero si sumamos las de todas las comunidades autónomas posiblemente sean aún más frecuentes). Por supuesto,  no tenemos la más mínima idea de su coste. Pero el análisis de lo que nos están costando las reorganizaciones parece que tampoco le interesa a nadie. ¿Imagina alguien un editorial de Medicina Clínica de este tono tras la comunicación pública de una nueva política sanitaria del signo y comunidad que sea?  Mientras tanto podemos seguir entretenidos pensando que la solución está en el copago.

(Fotografia. David Sackett. The spec.com )

Cinco artículos de junio

Aunque haya sido comentado reiteradamente en la blogosfera, es imprescindible recordar entre los artículos del mes de junio,el informe publicado en el BMJ por Deborah Cohen ( features editor del BMJ) y Philip Carter (periodista del Bureau of Investigative Journalism), sobre la pandemia de gripe A/H1N1.;detallado informe de seis páginas donde se ponen de manifiesto los conflictos de interés existentes en los "expertos" cuyso informes determinaron la declaración de pandemia y posteriormente las compras masivas de vacunas y antivirales, como también se señala en el editorial de la revista por parte de su Directora, Fiona Godlee. La estimación de beneficios de las farmacéuticas oscilan entre los 7  y 10 billones ( americanos)  de dólares, solo en vacunas, según JP Morgan. El informe identifica claramente a los expertos con retribuciones de las mismas empresas cuyos productos recomendaban comprar, en un escenario ( como bien señala el informe) que ya era de crisis económica. El daño a la credibilidad de la OMS ha sido grande, y la sospecha se incrementa conforme pasa el tiempo, pese a las peticiones de una declaración trasnparente de los nombres de los 16 miembros del comité asesor de la Directora General Chan . No es cierto tampoco que no les quedaba a los gobiernos europeos otra decisión que seguir las directrices de Chan . Como señala Godlee en el editorial, Polonia no lo hizo. Parece , sin embargo, que el problema solo afectaba a la OMS. Que el resto de gobiernos carecía de criterio propio, a pesar de contar con una amplio número de asesores de todo tipo. No estaría mal que las peticiones de transparencia que reclama el BMJ llegaran hasta el último ámbito de decisión. Si no la sospecha de que los intereses perversos determinan las decisiones, como dijimos en su día, seguirá presente.

Cambiando de tema, la accesibilidad a los servicios sanitarios es una gran preocupación de gestores y políticos. Si siempre fue importante, la cultura de la inmediatez en la que se desarrolla la vida de las sociedades modernas ha intensificado su importancia. El grupo de Kirschner (no confundir con la presidenta argentina) de la Universidad de Nijmagen en Holanda publica un trabajo en el Quality and Safety Health Care sobre el impacto de estrategias de mejora de la calidad en atención primaria. Es un estudio cualitativo con recogida de datos pre y post intervención en 36 prácticas de médicos generales. La principal limitación del estudio es el escaso tiempo de observación (5 meses). Miden la satisfacción de los pacientes, la información respecto a los servicios y la experiencia de un "Mistery patient"( el informe de un paciente elegido aleatoriamente y desconocido por los profesionales), tras el envío a los médicos de un informe sobre su accesibilidad y la de sus colegas ( algo que ya ha sido probado con otras intervenciones como las farmacéuticas). Parece que algo tan sencillo como recibir feed back de la accesibilidad de cada uno y sistematizar un pequeño plan de mejora en función de ello, mejora la accesibilidad y la satisfacción de los pacientes. De interés para los que se complican la vida con ostentosos planes de mejora.

Nuestra admirada Trisha Greenhalgh sigue con sus trabajo respecto a la implementación de innovaciones, centradas en la historia clínica elctrónica. En el BMJ publica un nuevo trabajo de evaluación del desarrollo e implantación de un programa nacional de centralización de los sumarios de historias clínicas de pacientes.Nada menos que el English National Health Service en el periodo 2007-10.¿Sus conclusiones? Pues que los beneficios de programas de centralización de historias clínicas parecen ser más imperceptibles y contingentes de lo que decían sus impulsores, que no siempre los clínicos tienen acceso a ellos, y que hay que tener presente que inevtiablemente se producirán tensiones , interdependencias complejas y una alta carga de trabajo en su implementación. Afortunada y milagrosamente ( de nuevo Spain is different) aqui no pasa.

Por último, Sales& Sclaff publican en Social Science & Medicine un interesante trabajo, en el marco de la reforma Obama, respecto a la necesidad de reformar la educación médica si se quiere avanzar hacia un nuevo modelo. Comentan que las organizaciones sanitarias son enormemente complejas, y en ellas los modelos tradicionales de educación ya no sirven. Se necesitan médicos formados, no solo en aspectos clínicos, sino también en ciencias sociales. Una vez más afortunadamente, a nostros no nos afectan esos extraños requerimientos gringos.

Un pionero en el salvaje Oeste

¡Escuchadme, amigos¡ Ahora tenemos que tratar
con otro tipo de gente,
pequeña y débil cuando nuestros antepasados les descubrieron,
pero ahora grandes y dominantes.
De forma bastante extraña, solo les preocupa cultivar la tierra
y su amor por poseer cosas es una enfermedad para ellos.
Esta gente hace muchas reglas que los ricos pueden romper,
pero los pobres no.
Tienen una religión en la que los pobres empeoran,
pero los ricos no.
Incluso diezman y debilitan a los pobres
para enriquecer a los que tienen mucho,
o a los que establecen las reglas.
Fuerzan a la tierra a producir fuera de estación,
y cuando la vuelven estéril, la dan medicinas
para que produzca de nuevo.

Tatanka Yotanka ( Toro Sentado) 1875.


 

Con el título de " Facing the Wild West of  Health Care Reform, Donald Berwick. pioneer", el New England de esta semana debate sobre el tormentoso proceso de nombramiento de Don Berwick como Director de los centros de Medicare y Medicaid, la escasa representación de algo parecido a un sistema sanitario público que tienen en Estados Unidos.

Berwick es una de las personas de mayor prestigio en el mundo en lo referente a Calidad y Seguridad del paciente. Pediatra, formado en Harvard , lleva más de 22 años de Director del presidente del Insititute for Healthcare Improvement ( IHI), destinado no tanto a generar conocimiento cienítifico como a aplicarlo. Este blog siempre ha seguido con atención sus pasos.

En 2006 ideó su campaña destinada a "Salvar 100.000 vidas", simplemente a través de la mejora de la práctica en los servicios clínicos. Su objetivo fue ampliamente superado según él,. aunque otros "gallos del corral de la calidad", como Peter Pronovost cuestionaron la metodología de su trabajo.

En cualquier caso, su nombramiento en uno de los cargos más importantes del sistema sanitario americano merece un par de reflexiones. Por una parte pone de manifiesto, el carácter extremista y profundamente reaccionario de buena parte de la sociedad americana cuando se habla de salud y sanidad. Para ello, basta con leer ( eso si con la nariz tapada) los comentarios que jalonan alguna de las intervenciones de Berwick en You Tube, en las que simplemente aboga por la necesidad de mejorar un sistema tan inefectivo como caro, y reconocer los avances de un sistema tan "comunista " como es el británico (¡).

Pero a la vez, da que pensar respecto al complicado papel que tienen los líderes de opinión médica, cuando salvan las muchas retcencias que genera el dar el salto a la política real. Siempre nos quejamos de que los buenos , los inteligentes, están retirados a sus cuarteles de invierno, mientras la realidad se deteriora en manos de los mediocres. Pero¿qué ocurre cuando cambian de bando y entran en el lado oscuro? ¿Es inevitable sucumbir al peso de la realidad y acabar traicionando todo aquello que defendían, cuando eran independientes y puros? Difícil dilema. 

Berwick puede ser un buen trazador de lo que hablamos.Podremos comprobar si el pionero acaba siendo sensible a las necesidades de los débiles (aquellos indios a quien pertenecía aquella tierra) o a los ricos que se lucran siempre con los oestes salvajes.

Aniversario

Vas a cumplir Un año más
Es un día especial
Tus amigos Y enemigos
Van a hacerte recordar
Y respirar Antes de hablar
Sin saber lo que decir
De un instante A un momento
Luego todo un porvenir
Piénsate bien que vas a hacer
Una buena juerga o desaparecer
Es tu día de suerte
Puertas abiertas a un año más
Una ventana en el tiempo

Puertas abiertas. Antonio Vega.

La Escuela Andaluza de Salud Pública, la institución en la que trabajo, cumplió ayer 25 años. Para algunos los cumpleaños son motivo de jolgorio y fiesta, aunque sean las pruebas palpable de lo viejos que ya somos. Otros prefieren que el momento del aniversario pase de forma silenciosa , para que nadie se de cuenta. Puede ser señal de timidez, de protesta silenciosa contra el paso del tiempo.

En nuestro caso somos más bien de esta última tendencia. Hay organizaciones e instituciones que celebran alborozadas su quinto aniversario; o el sexto, o el octavo. A nosotros no nos ayuda celebrarlo en mitad de julio, cuando el calor aprieta, y buena parte de la gente está ya de vacaciones.

En cualquier caso, y dada la tendencia a la volatilidad de buena parte de las instituciones españolas, el hecho de que una modesta escuela de Salud Pública cumpla un cuarto de siglo ,creo que podría ser una buena noticia.A pesar de que el mismo nombre de salud pública sea un nombre anticuado, en estos tiempos de células madre, genómica y biología molecular.

La EASP lleva 25 años organizando cursos, haciendo consultorías, participando en proyectos de investigación. Dentro y fuera de España. El prestigio de la Escuela y la admiración por ella es inversamente proporcional a la distancia. 

Acabamos de renovar el reconocmiento Erasmus Mundus para un título nuestro, el Europubhealth, Máster europeo de Salud Pública que organizamos de forma coordinada con otras cinco universidades europeas: L'Ëcole d' Hautes Etudes en Santé Publique francesa, la Universidad de Rennes, la de Sheffield (SCHARR), el Instituto de Salud Pública de Copenhagen y la Universidad de Cracovia. Erasmus Mundus es el más alto reconocimiento europeo a un titulo de postgrado. Solo se otorgaron 110 en cualquier ámbito del conocmiento en la primera convocatoria, menos de la mitad de ellos en la segunda. La Universidad de Granada alcanzó 4,en la primera, el primero de los cuales fue el nuestro. La de Sevilla solo tiene uno. Da idea de la dificultad de conseguirlo.

Hace unos días se celebró la entrega de título en Rennes de la tercera promoción de nuestro máster.El año pasado ya dimos noticia de la graduación de la segunda promoción: alumnos de cinco continentes, de más de veinticinco países distintos .

En la Liga de escuelas de salud pública no somos el Madrid ni el Barsa. Pero tampoco hemos bajado nunca a segunda. Aunque no tenga apenas repercusión en los medios, ni se hagan grandes fastos, tan habituales en otras circuntasncias, a mi me parece que es motivo ( discreto) de celebración.

New Kids in Town

There's talk on the street; it sounds so familiar
Great expectations, everybody's watching you
People you meet, they all seem to know you
Even your old friends treat you like you're something new
Johnny come lately, the new kid in town
Everybody loves you, so don't let them down

 New Kid in Town. 

(Glenn Frey,Don Henley, JD Souther. 1976)

Tenemos " New Kids in town" en los sistemas sanitarios europeos. De la mano de David Cameron y Nick Clegg entra en la escena de la política sanitaria europea un nuevo gobierno conservador con nuevos bríos, para delicia de seguidores del mismo signo. ¿Y que promete? Pues como decía el Gorilla Maguila, "aumentar el cacahuete". Y el cacahuete en las reformas conservadoras suele ir aparejado de ese mantra llamado " aumentar la capacidad de elección del CUC (ciudadano/usuario/cliente)" .

En su intento de reforma radical del NHS (radical shake up of the NHS) ,formalizado en un nuevo Health White Paper ( ¡como les gustan a los políticos los libros blancos¡, será influencia de los Beatles), Andrew Lasley,Health Secretary, promete aumentar la capacidad de elección del especialista hospitalario por parte de los CUC, según informaba el Telegraph el día 12. Como se ve, al fin y al cabo lo importante del sistema sigue siendo el "especialista hospitalario". Si no fuera porque es un simil políticamente muy incorrecto,podríamos decir que el papel fundamental del médico general debería ser " poner bien en suerte al CUC ante el consagrado especialista para que este realice la faena adecuada." Como botón de muestra  de este nuevo enfoque sirvan las declaraciones en Diario Médico del 14 de julio de Javier Fernández-Lasquetty, actual Consejero de Sanidad del también conservador gobierno de la Comunidad de Madrid: " Los médicos de primaria serán los vehículos idóneos para catalizar la demanda y conducir al paciente hasta el especialista que necesita en nuevo modelo, que pasa de una organización territorial a otra funcional". Aparte de que humildemente no entiendo muy bien lo que quiere decir tan ilustre consejero, hasta ahora no se había utilizado el simil de vehículo catalizador para los médicos de primaria; que sobrepasa ampliamente símiles arcaicos del tipo de porteros, alguaciles o puertas de entrada para referirse a los médicos del primer nivel (¿ o sería mejor decir de tercer nivel?).

Pues bien el nuevo gobierno inglés en su intento de "transferir el poder a las manos de los pacientes, pondrá a disposición de éstos, información sobre las "tasas de éxito" de los hospitales en un amplio rango de enfermedades a lo largo de todo el territorio británico, para que puedan elegir a conciencia el especialista que más les conviene.

Pero el problema no es disponer de más información, objetivo sin duda loable, sino si esa información es fiable.Y al respecto, alguien como Peter Pronovost, cuya competencia en materia de calidad y seguridad es poco discutible, publicaba hace apenas dos meses un excelente análisis en el BMJ,en el que señalaba que "utilizar las tasas de mortalidad hospitalaria para juzgar el desempeño de un hospital es simplemente una mala idea que no puede seguir adelante". y al respecto Nick Black en la editorial en la que comenta este artículo señalaba que " las medidas utilizadas para evaluar la calidad deben tener suficiente validez y fiabilidad". Por ejemplo, en las comparaciones con ajustes del case mix a menudo no se tiene en cuanta la influencia de la comorbildad en buena parte de los pacientes, que influyen de manera determinante en los resultados.

Antes de "quitar el poder de decisión a los médicos generales para dárselo a los pacientes " como parece pretender el NHS convendría empezar por construir información fiable y comparable.

Karate Kid

Pues sí, al final hubo suerte;y en cierta forma algo de "justicia poética".

Como la prensa, la radio y la televisión local en estos casos sirve de bien poco ( al riesgo de hacer leña del árbol caído que tiene perder, se opone el de creer que ganar simplemente un campeonato de fútbol puede cambiar un país). Pero si uno revisa la prensa internacional parece unánime la idea de que, por una vez y sin que sirva de precedente, se acabó imponiendo la justicia y ganó el mejor.

En la interesante colección de imágenes del Mundial que incluye The Guardian se incluye el anuncio de la nueva versión de Karate Kid , protagonizada por el incomensurable actor holandés Nigel de Jong.

Pero la cuestión no es que a este buen hombre no se le ocurriera forma más acrobática de parara a Xavi Alonso, sino la inefable respuesta del presidente de la FIFA, Joseph Blatter disculpando la actuación del árbitro del partido, calamitosa para la mayor parte de los críticos europeos.

Para Blatter el problema es que el partido era " muy difícil". Indiscutible razón. Como también debié serlo el partido en que Alemania venció a Inglaterra gracias a que el árbitro ignoró un gol que entré más de medio metro, o aquel en que Argentina ganó a Mexico con un gol en clamoroso fuera de juego. 

Equivocarse es humano. No corregirlo ni reconocerlo es estúpido. Es lamentablemente frecuente en que según se avanza en la escala de mando, sea cual sea la organización, disminuye la capacidad de ejercer una sana autocrítica: los culpable siempre son los demás, y para nuestros errores siempre hay razones. Como que los partido son  difíciles. En ese caso qué mejor recurso que aprender a jugar a King fu en los partidos de fútbol como señala este bonito video del Guardian

Hoy es el día

If you can dream–and not make dreams your master,
If you can think–and not make thoughts your aim;
If you can meet with Triumph and Disaster
And treat those two impostors just the same;
If you can bear to hear the truth you’ve spoken
Twisted by knaves to make a trap for fools,
Or watch the things you gave your life to, broken,
And stoop and build ‘em up with worn-out tools:
If. Rudyard Kipling.

El primer recuerdo que tengo de un campeonato del mundo de fútbol creo que fue el de Méjico en 1970.. Era yo muy pequeño, y veía a mi abuela quedarse hasta muy tarde viendo la televisión  y lamentar la injusticia de que hubiera sido eliminada la Alemania de Beckembauer y Gerd "Torpedo" Müller.En aquella final en casa íbamos con Italia, algo que nunca entendí bien ( el otro finalista era el Brasil de Pelé). Pero ya desde entonces me aficioné a los equipos que nunca ganaban: el encanto del perdedor. Y sucesivamente fui con la Holanda de Cruyff ( que nunca ganó un Mundial), la Francia de Platini, el Brasil de Sócrates, hasta la Francia de Zidane en el último, aquel en que el villano Materazzi le sacó de quicio.

Tal vez el fútbol sea de los pocos deportes en que se recuerda a menudo al perdedor. Hoy será otra buena ocasión para ello : Es delgada la línea que separa el fracaso del éxito, como bien se ve en el magnífico video que hizo Iñarritu para este Mundial. Si gana España seremos la demostración del éxito de una genercaión predestinada. Si perdemos aparecerán los culpables: el error de Casillas, el fallo de Torres, el mal planteamiento de del Bosque.

Pero lo que es evidente es que nadie les podrá negar el trabajo regular y serio.

Algo que no hacen, en cambio, algunos responsables futbolísticos, que actúan a mercer de impulsos y caprichos, del que el presidente del Madrid es buen ejemplo. En ese sentido, los modelos imperantes de gestión sanitaria tienen muchas similitudes con su estilo: presidentes que quita ny ponen entrenadores, cambia ntácticas y jugadores cada dos por tres, , o hacen  a los demás responsables de los resultados adversos...

Que haya suerte.

Los poderes secretos del Tiempo

Ticking away the moments that make up a dull day
You fritter and waste the hours in an offhand way.
Kicking around on a piece of ground in your home town
Waiting for someone or something to show you the way.
Tired of lying in the sunshine staying home to watch the rain.
You are young and life is long and there is time to kill today.
And then one day you find ten years have got behind you.
No one told you when to run, you missed the starting gun.
So you run and you run to catch up with the sun but it's sinking
Racing around to come up behind you again.
The sun is the same in a relative way but you're older,
Shorter of breath and one day closer to death.
Every year is getting shorter never seem to find the time.
Plans that either come to naught or half a page of scribbled lines
Hanging on in quiet desperation is the English way
The time is gone, the song is over, Thought I'd something more to say.

Time. Pink Floyd. 1973.

Érase una vez dos chavales inmigrantes que estudiaban en un instituto del Bronx;  uno judío, el otro italiano. No tuvieron una infancia fácil ni cómoda,pero acabaron convirtiendose los dos en prestigiosos psicólogos sociales. El primero se llamaba Stanley Milgram, el segundo Phillip Zimbardo.

Zimbardo realizó un famoso experimento piscológico, el experimento de Stanford. Asignó aleatoriamente a un grupo de alumnos voluntarios a representar por un tiempo el papel de carcelero o preso. Lo que resultó fue la demostración de que los chicos buenos pueden hacer cosas malas, si el ambiente es favorable a ello.

Zimbardo publicó recientemente The Time Paradox, en la que reflexiona sobr la influencia que tienen en nuestras vidas, y en definitiva en los modelos sociales , la manera en que nos relacionamos con el tiempo.

Mi amigo y compañero Alberto Fernandez, que sabe de mi interés por el tiempo y su gestión, me enseña  las reflexiones sobre este libro, siguiendo la metodología de comunicación del RSA, que ya comentamos hace unos días.

En esta última, Zimbardo revisa los ocultos poderes que tiene nuestra percepción del tiempo, algo habitualmente minusvalorado: nunca fue tema de estudio en las carreras universitarias, ni en los cursos de especialización de directivos.

Para él la gente vive generalmente en una de las 6 zonas de relación con el tiempo: dos están centradas en el pasado, dos en el presente y dos en el futuro.Los que viven anclados en el pasado lo pueden hacer en la parte "positiva" de éste ( cualquier tiempo pasado fue mejor) o en los malos ratos (el mundo es y siempre fue un desastre). Los que se centran en el presente lo pueden hacer en los aspectos hedonistas que tiene la vida ( como disfrutar más sin tener en cuenta sus consecuencias), o bien los que consideran que el destino  juega a las cartas con sus pequeñas vidas ( los predestinados). Para Zimbardo los países católicos estamos orientados hacia el pasado, mientras que los países protestantes se orientan hacia el futuro . Compartir las perspectivas respecto al paso del tiempo determina como son las naciones a la larga.

Robert Levine publicó The Goegraphy of time hace más de diez años. En él intentaba medir el "ritmo de vida " que llevaban los sujetos de estudio, la percepción de duración de los sucesos que nos acontecen. Y según el país al que pertenezcas, tendrás una diferente sensación del ritmo del tiempo. Y aquellos que tienen una percpeción más rápida del tiempo tienen mayor tasa de eventos coronarios. 

En un estudio que él comenta publicado en USA Today más de la mitad de los americanos se consideraban muy ocupados, lo que significaba sacrificar familia, amigos y vida personal por el trabajo. Pero lo asombroso es que si se les preguntaba que harían si tuvieran un día más a la semana, la mayoría lo dedicaría acontinuar trabajando.Otra pequeña muestra: en 20 años el porcentaje de familias americanas que comparten el rato de la comoida o la cena se ha reducido en un 40%.

¿Somos nosotros distintos' Me temo que no.

Zimbardo considera que buena parte de los puzzles a los que nos enfrentamos en la vida dependen de nuestra forma de entender y utilizar el tiempo. No creo que esté muy equivocado.Sobre todo cuando se comprueba como desperdiciamos buena parte de nuestro tiempo en tonterías que nos hacen sentir importantes y descuidamos algo tan sencillo como jugar al parchís un día con nuetros hijos.

La importancia de las redes

La fuerza de la costumbre nos lleva a repetir una y otra vez lo que hacemos, aunque existan dudas razonables sobre su utilidad. Algo de eso ocurre con los métodos y técnicas formativas, muchas de las cuales han demostrado ser muy poco efectivas para producir cambios reales en el desempeño profesional ,pese a lo cual seguimos utilizándolas sin medida. Por ejemplo, las revisiones sistemáticas de la   Cochrane , y en especial el famoso trabajo de Bero y cols hace más de 10 años, nos permitieron saber  que las clases tradicionales ( en las que el alumno se limita a escuchar) o la mera diseminación de materiales impresos  ( guías,protocolos,algoritmos...)  son estrategias generalmente inefectivas para producir cambio. Pese a la "evidencia", clases y protocolos siguen siendo instrumentos ampliamente utilizados en todas las organizaciones.
Otra estrategia de moda ha sido la llamada formación en cascada o Formación de Formadores.Es decir, formar a unos expertos para que a su vez formen a otros profesionales de la organización,. En un precioso trabajo publicado hace unas semanas en el Social Science and Medicine por el grupo holandés de Erik Jippes de la Univeridad de Groningen, deciden comparar el efecto de un programa intensivo de Formación de formadores con el que tiene la mera estructura de las redes sociales ( fuertes y débiles )  de los médicos a la hora de implantar una determinada innovación,. En este caso se trata de una innovación educativa,  como es la realización de la evaluación de las competencias profesionales  de los residentes y el correspondiente feed back a los mismos.

Las conclusiones del estudio son interesantes: el factor que más influye en la diseminación en la organización de una nuevas técnica ( en este caso la evaluación y feed back a los residentes) es el entramado de redes socilaes ( fuertes, pero también débiles) que existen entre los profesionales.En mayor grado que la formación : un curso reglado de 2 a 6 días de Formación de Formadores no consigue producir el mismo efecto, aunque aumente los conocmientos y habilidades de los participantes.

Una cosa es realizar un curso, que sirva además para la carrera y los puntos de las oposiciones, y otro bien distinta, que eso sirva para cambiar nuestra conducta profesional. Y para ésto la influencia que tienen nuestros pares, con los que formamos redes informales y a menudo inconscientes de lo que llaman los autores " amigos y enemigos", pueden ser mucho más decisivas a la hora de que al final implantemos o no una dteeerminada innovación.

No es un problema menor si analizamos las cifras de dinero invertido en formación. 

Buzzwords (esa ridícula jerga)

" Un hombre puede comenzar a beber porque considere que es un fracasado, 
y entonces acabe fracasando completamente porque bebe...
la lengua inglesa degenera en una lengua fea  y errónea 
porque nuestros pensamientos son disparatados,
pero el descuido en el uso del idioma 
nos facilita cada vez más tener pensamientos disparatados"
George Orwell. 1946.

Posiblemente hablar del lenguaje sea un tema extraño si lo que analizamos es el sistema sanitario y su gestión. Como decía Homer Simpson " ¿Inglés? ¿quien lo necesita? ¡Yo nunca voy a Inglaterra¡"

Nigel Hawkes es un periodista "freelance" que escribe en el BMJ desde 2007. Ante la llegada de un nuevo gobierno al Reino Unido lanzó su particular mensaje al mismo, bajo el titular de " Message to new government: ban buzzwords". Buzzwords es una palabra dificil de traducir, híbrido entre el buzz que hacen los insectos pesados tipo moscardón, y las words que empleamos en nuestras conversaciones. The  American Heritage Dictionary la traduce como " palabra o frase relacionada con un campo especializado que generalmente suena importante o técnica, y se usa fundamentalmente para impresionar a los legos en la materia". 

La cosa no parece que sea solo una preocupación de seguidores tarados de Lázaro Carreter ( en este caso británicos); de hecho hay hasta una web ( The OfficeLife) empeñada en elaborar un interesante diccionario  sobre tan curiosa materia( The Ridicolous Business Jargon Dictionary).

De la inmesa riqueza en buzzword que ha ido generando el NHS y los diferentes responsables,Hawkes selecciona algunas como las siguientes: 

- Stakeholder, de creciente y entusiasta uso en España, especialmente entre calidólogos, aunque se use inadecuadamente.

- Service User, el equivalente del usuario- cliente-ciudadano al que tan aficionados nos hemos vuelto ("pero ¿desde cuando se ha estigmatizado la palabra paciente?", se pregunta Hawkes) .

- Investment , también conocido por gasto, según Hawkes, generalmente se usa para colocar dinero público en algo que tarde o temprano nos retornará. Pero en su opinión, " la paradoja estriba en que si estás hablando de la atención sanitaria de la misma forma que de la inversión en un vehículo, conseguirás un mejor retorno si no inviertes en el sistema,que si lo haces"

- Clinical Governance ( cuyo uso ha tenido muchas similitudes con el término de gestión clínica en España). Dice Hawkes " todo el mundo sabe lo que significa, pero sin estar  lo bastante seguros de ello, por lo que gira a nuestro alrededor continuamente; pero somos demasiado tímidos como para preguntar que significa. Eso sí, aunque nunca he captado su significado estoy seguro de que es una gran idea".

Pero donde se ceba especialmente Hawkes es en el uso de términos como "Our NHS" ( "Nuestro NHS".) , , expresión entusiasta de los políticos británicos para ponderrar las excelencias de su sistema ( aquí podría ser asimilable a la bonita expresión " nuestro sistema sanitario está entre los cuatro mejores del mundo"). Como bien dice Hawkes " el NHS es solamente un medio para dar asistencia sanitaria, no una religión".

Prohibir el uso de la jerga ridícula debería ser la primera prioridad del nuevo gobierno británico. Y aqui no nos vendría mal una reflexión semejante, así como un Diccionario de uso de palabras cursis y ridículas en el sistema sanitario. ¿Alguien se anima?

Autonomía, maestría, propósito

Comentábamos hace unos días el trabajo de Helen Lester, profesora de Atención Primaria ( ¿para cuando aqui?), en el NHR School for Primary Care Research en Manchester, relativo a los efectos que supone retirar incentivos a determinados objetivos en materia de desempeño clínico: analizando lo ocurrido en un periodo de diez años ( 1997 a 2007) en 35 práctica clínicas que atendían a algo más de dos millones y medio de pacientes, se comprobó que cuando los incentivos económicos desaparecían , el desempeño en los indicadores ligados a incentivación ( el llamado pay for performance) disminuía en un 3% anual, en el caso del cribado para retinopatía diabética, y 1.6% anual, en el caso del cribado del cáncer de cervix.

Dan Pink es un conocido experto en análisis de empresa, columnista regular en el New York Times o en Daily Telegraph, habitual colaborador de  Wired y Harvard Business Review. Obtuvo un gran éxito con  su Drive, libro en el que repasaba el estado del arte de los últimos 50 años en materia de motivación. Lleva  más de seis meses en la lista del New York Times.

Por su parte la Royal Society for encouragement of Arts, Manufactures and Commerce (RSA) en su campaña "21 Century Enlightment" ha desarrollado un brillante software para transmitir ideas a partir de dibujos y caricaturas grabados en video y reproducidos a velocidad rápida.

La unión de ambos talentos ( Pink & RSA) produce una interesante reflecxión, en apenas 10 minutos ,de lo que se sabe sobre la motivación  humana. Y aporta conclusiones interesantes: los incentivos financieros funcionan para tareas repetitivas y mecánicas ( no hay que olvidar que clicar una casilla en una historia electrónica, lo que se hace con muchos indicadores clínicos, lo es), pero en cambio no funciona para tareas creativas .

Como dice Pink, la ciencia es un poquito freaky. De ella se deduce, que en el fondo, no somos tan manipulables y predecibles como podríamos creer. En varios estudios del MIT en los que se pagaba a los estudiantes por hacer determianadas tareas, se conseguía mayor rendimiento con dinero si las tareas eran mecánicas o repetitivas ( memorizar listas de números, resolver puzzles,), es decir cunado se requerían habilidades cognitivas rudimentarias. El palo y la zanahoria sirve en estos casos, pero parece que SOLO en estos casos.

La mala noticia es que en el resto de los casos ( cuando el reto al que nos enfrentamos es complejo, y requiere imaginación y creatividad)  el dinero no es suficiente.. Pero la buena noticia es que  los instrumentos a los que hay que recurrir no son costosos, ni  especialmente complejos,: en estos casos lo que funciona es algo tan sencillo como la Autonomía ( el deseo de ser autodirigido y tener margen de maniobra para hacer el trabajo), el dominio de la disciplina ( la aspiración a hacer cada vez mejor las cosas y contribuir a la mejora de algo casi siempre por el simple placer de hacerlo) y el tener claro el propósito por el que hacemos las cosas ( y que no es solamente el de ganar  más dinero).

No parece difícil de hacer. Pero ninguna institución trabaja en serio en ello.