La paradoja del cribado de cáncer: sobre por qué se mantienen intervenciones costosas, dañinas y sin fundamento

 

 En casi la totalidad de los sistemas sanitarios del mundo y de buena parte de los organismos internacionales la afirmación de que prevenir es mejor que curar, y de que las actividades preventivas salvan vidas se ha convertido en un dogma incontrovertible. Sin embargo, no sólo se sabe desde hace años que dicha aseveración no está basada en pruebas suficientemente sólidas, sino  que los daños que implican a menudo (sobrediagnóstico, daños, sobretratamiento) se ignoran  en una curiosa manera de utilizar las evidencias por parte de instituciones, profesionales, sociedades científicas, medios de comunicación y organizaciones de pacientes: la evidencia se ensalza cuando va a favor de nuestras hipótesis y se oculta cuando las cuestionan. Cuando no nos gusta lo que dice el espejito mágico le damos la espalda.

Esta semana se publicó el metanálisis de Bretthauer et al en JAMA Internal Medicine,quizá el más importante realizado hasta la fecha ,sobre los beneficios (en términos de reducción de mortalidad por todas las causas y en aumento de esperanza de vida) de programas de cribado en prevención de cáncer, a partir del análisis de 18 ensayos clínicos aleatorizados que abarcan a 2 111958 individuos y diversas tipos de cribado, los más ampliamente recomendados: mamografía para el cáncer de mama, determinación del PSA para el de próstata, sangre ocultas en heces, sigmoidoscopia y colonoscopia para el de colon, o Tomografías Axial Computarizada para el de pulmón. El seguimiento osciló entre 10 años (TAC, PSA, colonoscopia) y 15 (sangre oculta en heces y sigmoidoscopia). La conclusión es contundente: no hay evidencia que sostenga la afirmación de que los programas de cribado salven vidas a través de la prolongación del tiempo de vida en ningún tipo de programa de cribado, salvo en el empleo de sigmoidoscopia para el cáncer de colon donde prolongó ésta …tres meses.

¿Cambiará eso las recomendaciones e incluso imposiciones de organismos, sociedades e instituciones? En modo alguno. El propio Bretthauer junto a Adami y Kalager del Clinical Effectiveness Research Group de Noruega y Suecia explican muy bien las razones, incluidas en ese eufemismo llamado “stakeholders”:

-          - la profesión médica tiene demasiados incentivos para seguir recomendando este tipo de procedimientos, que van desde el simple apoyo a sus creencias cultivadas a lo largo de décadas (“sostenella y no enmendalla”), hasta los beneficios económicos que obtienen por su indicación en muchos países.

-          -  Las asociaciones de pacientes y muchas sociedades científicas, bien sea por los incentivos económicos de la industria o por creencias no sustentadas en la ciencia, aunque sean bien intencionadas, aspiran a incrementar el número de pruebas y controles, y no a cuestionar una práctica que promovieron durante años.

-             --      Los políticos saben que proponer a los electores abandonar los programas de cribado es un suicidio político, prefiriendo ignorar el descomunal coste que supone para cualquier sistema de salud y los daños que implica el sobrediagnóstico.

A ellos habría que añadir otros dos actores relevantes:

-          - Los medios de comunicación, a menudo financiados también por la industria tecnológica de la salud y que saben que siempre son bien recibidos este tipo de contenidos por sus usuarios.

-         - Por último, nunca aceptarán abandonar este tipo de programas aquellos cuyo puesto de trabajo o salario o posición de poder depende de ello, ya sean ministerios, municipios o instituciones internacionales, interesados en mantener ese statu quo al precio que sea: No hay que olvidar que en algunos países se llega al extremo de penalizar a los pacientes impidiendo la atención a quienes no se someten a los controles anuales.Si el problema actual es grave, aun lo va ser más en el futuro. Ya están entrando en el mercado las “biopsias líquidas”, es decir las pruebas sanguíneas que pueden identificar DNA circulante y biomarcadores empleadas desde la identificación precoz de diferentes tipos de cáncer al seguimiento tras el tratamiento. Por no mencionar las pruebas de detección precoz de múltiples cánceres ( Multicancer Early Cancer Detection o MECD) en personas asintomáticas. En el mismo número del JAMA Internal Medicine, Dhruva,Smith-Bindman y Redberg señalan que por cada 100 test de estas características se realiza un PET-CT cuya radiación equivale a 1800 radiografías de tórax, y cada una de las cuales tiene un coste cercano a los 1000 dólares. Como consecuencia unos 35 mujeres y 25 hombres probablemente desarrollen cáncer por el efecto de la cadena diagnóstica iniciada en el MECD. Antes de su autorización debería conocerse con precisión su beneficio real, sus efectos adversos y su coste, para lo cual se necesitarían realizar ensayos clínicos aleatorizados destinados a conocer la reducción de mortalidad por todas las causas que suponen. Por el contrario, ya pueden comprarse en el mercado americano al considerarse que son pruebas desarrolladas en laboratorio (laboratory-developed test). Aunque aún no ha sido aprobado aun por la FDA, el Congreso norteamericano, (tras la aprobación de una ley al respecto en marzo), presiona a Medicare y Medicaid para incluir a los MECD entre sus prestaciones. Un coste de 100.000 millones de dólares año si se aplica en mayores de 50 años. Un negocio para algunos de 100.000 millones para el que en este caso no hay problemas de financiación. Que será muy probablemente incluido en las carteras de servicios de los sistemas sanitarios de medio mundo y recomendadas por instituciones, sociedades y expertos.

     Otra paradoja más de los servicios sanitarios: el por qué se mantienen intervenciones costas, dañinas y sin fundamento de su efectividad cuando en teoría salud y eficiencia sob objetivos irrenunciables.

El caballo de Bialystok

 “El futuro no es lo que solía ser”

Yogi Berra

 

Cuenta la leyenda que en la ciudad de Bialystok, población de cerca de 300.000 habitantes del noreste de Polonia, a unos 60 kilómetros de la frontera con Bielorrusia, vivía un campesino que se ganaba la vida paseando a los paisanos por la comarca en una calesita (que diría Borges) conducida por un caballo. Todo marchó bien hasta que un día, siguiendo los sagrados principios de la eficiencia en el uso de recursos, para maximizar sus ganancias decidió dar cada vez menos agua y forraje al penco. El noble animal aguantó durante una buena temporada, durante la cual el campesino presumió ante sus vecinos de su eficiente gestión. Hasta que un buen día…se murió. Y el campesino se lamentó entonces de que ello ocurriera cuando estaba a punto de conseguir el milagro.

Eleanor R.Menzin, médico del Hospital Infantil de Boston y de la Harvard Medical School  compara este mes la situación de los médicos de Atención Primaria a la del caballo de Bialystok en los Annals of InternalMedicine, es más se siente a sí misma como ese pobre animal. Su análisis se centra en la situación en los Estados Unidos, pero muy posiblemente sea extrapolable a cualquier país del mundo.

Escribe Menzin que cuando comenzó a trabajar en Atención Primaria su trabajo consistía en atender pacientes que se sentían mal, en su consulta o en el domicilio. Pero gracias a la Medicina basada en Pruebas, los protocolos primero y los algoritmos después, merced a ese incremento en el arsenal diagnóstico puesto a disposición de la AP tan reclamado por sus propios profesionales, su campo de juego se fue ampliando progresivamente en los últimos 15 años, convirtiéndose sin apenas darse cuenta en responsable de múltiples condiciones, intervenciones y decisiones que hasta ese momento eran responsabilidad de sus colegas hospitalarios: cirugía menor, control de anticoagulantes, colocación de métodos anticonceptivos diversos, tratamiento para el acné severo, la depresión, la insuficiencia cardiaca compleja…Aparentemente todo el mundo queda contento: el paciente que no tiene que esperar mucho tiempo para ese absceso molesto, el especialista hospitalario que deja de atender lo que consideraba una “nadería”, y el gestor que se cuelga la medalla de su “incremento en eficiencia y capacidad de resolución”. Sin contar, por supuesto, el aumento en la satisfacción de los propios médicos de familia, orgullosos de su utilidad, de su continuo aprendizaje, del incremento en la confianza que genera en sus pacientes.

Pero siento todo eso cierto, a la Dra.Menzin esta situación le genera un inevitable resentimiento: por una parte por esa insultante consideración de que esa ampliación de habilidades y prestaciones es lo que hace a la Atención Primaria “avanzada”, puesto que facilita que el especialista hospitalario puede por fin dejar de atender lo que “no es relevante”, como si todo el resto que lleva haciendo desde hace décadas no fuera igual de “avanzado”. Pero aún más resentimiento le genera esa impasibilidad generalizada (de ciudadanos, colegas, gestores y políticos) ante el aumento descomunal de trabajo y tiempo empleado en la atención a sus pacientes que esa ampliación de funciones supone. Escribe  Menzin: “Los sistemas de atención de salud se regocijan de su capacidad en exigir a los médicos de atención primaria que realicen una lista interminable de condiciones en un período de tiempo finito, sin darse cuenta de que el caballo está a punto de reventar”. En Boston, en Londres, en Amsterdam, o Sevilla. En México, Montevideo o Brasilia. La saturación del trabajo de los médicos de AP es ya un fenómeno tan universal como su hartazgo. En Harvard el programa de residentes destinado a formar especialistas para la Atención Primaria quedó vacío. La situación en la última convocatoria MIR en España es conocida por todos. La tendencia a abandonar la profesión antes de tiempo, huyendo no hacia alternativas prestigiosas sino a cualquier otra cosa, es cada vez más frecuente (el 42% de los médicos generales británicos estaban pensando abandonar la profesión en los próximos 5 años, según un estudio de este año del Royal College of General Practitioners).Como señala Menzin “ a todo el mundo le encanta el caballo de Bialystok, pero nadie quiere serlo”.

Asombrosamente la alternativa que se plantea por parte de instituciones internacionales, políticos de todo signo y color y orates varios no es cuidar al caballo, alimentarle adecuadamente, aligerarle la carga. Es hacer viajes virtuales, seguir azotándole, y cuando ya no haya ninguno disponible, sustituirle por otra clase de animales, quizá no tan adecuados para la tarea, pero que puedan pasear al personal a cualquier precio y de cualquier forma. De nuevo Menzin: “ como comunidad, necesitamos repensar lo que preguntamos, lo que pagamos y cómo hablamos de Atención Primaria. Podríamos comenzar eligiendo otro tipo de idioma: llamarle a esto atención primaria “ampliada” y no “avanzada”, utilizar palabras que reconocen el precioso valor del tiempo de cada médica. Para alentar a los jóvenes brillantes a dirigirse hacia atención primaria, se precisa respeto, horarios humanos y reembolso económico que justifique tanto esfuerzo”. El dinero sólo ya no es suficiente. Problema tan complejo no es solucionable con estrategias de Perogrullo propias de Yogi Berra.

Si no se cambia de rumbo, los caballos de Bialystok  se convertirán en una especie en extinción. Y frente a ello convendría tener en consideración lo que escribía ayer en Twitter Margaret McCartney: “ Solía pensar que era bueno defender  el ser amable en los servicios de salud. Ahora creo que se utiliza para evitar que la gente hable, un lenguaje policial, para hacernos sentir mal por decir lo que vemos/oímos. Ser verdaderamente amable también puede implicar el negarse a obedecer”.

Para no reventar.